Патогенетична профілактика та реабілітація при опущеннях і випадіннях внутрішніх статевих органів у жінок групи ризику - Автореферат

Висока захворюваність генітальним пролапсом, окрім поширеності в популяції, визначається також великою кількістю рецидивів після його хірургічного лікування, частота яких сягає 30%. Розробка та застосування профілактичних заходів щодо зниження захворюваності генітальним пролапсом вимагають необхідності прогнозування виникнення захворювання і розвитку рецидивів після його хірургічного лікування на основі етіопатогенетичних принципів. У той же час, в доступній літературі нам також не зустрілися узагальнюючі дослідження, направлені на вивчення причин виникнення рецидивів генітального пролапсу з урахуванням різних факторів ризику, в тому числі й тих, які лежать в основі самого захворювання. Викладені вище факти підтверджують актуальність проведення досліджень, спрямованих на визначення значущості та сполучення факторів, що призводять до виникнення захворювання та рецидивів після його хірургічного лікування, критеріїв формування груп ризику і шляхів зниження захворюваності. Розробити критерії формування групи ризику виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці та групи ризику розвитку рецидивів захворювання після його хірургічного лікування і визначити прогностичну значущість запропонованого методу бальної оцінки ступеня ризику.Враховуючи те, що показник захворюваності на генітальний пролапс формується із поширеності даної патології в популяції та кількості рецидивів після хірургічного лікування, на першому етапі дослідження було проведено два ретроспективних клініко-статистичних аналізи - причин виникнення генітального пролапсу у жінок в різні фізіологічні періоди життя та причин виникнення рецидивів після його хірургічного лікування. На другому етапі, з метою вивчення механізмів реалізації генітального пролапсу у жінок репродуктивного віку та підтвердження значення виділених для них факторів ризику в зростанні імовірності травматизації тазового дна в пологах і, внаслідок цього, розвитку трофічних порушень, які призводять до його неспроможності, було проведене вивчення післяпологових змін функціонального стану нервово-мязевого апарату тазового дна. Нормальні значення показників, що вивчаються, були отримані на основі їх визначення в групі з 30 жінок, які не народжували (контрольна група). Разом з тим відмінності між групами були встановлені в кількості органів і систем, що мають вказані зміни.Так, у жінок першої групи середня кількість органів і систем, що мають характерні зміни, які свідчать про недостатність сполучної тканини, становила 5,85 0,07, у той час як у жінок контрольної групи - 3,24 0,04 (Р<0,05). При цьому системна дисплазія сполучної тканини була визначена в другій групі у 62,5 8,6% жінок, в третій групі - у 35,16 5,0% і в четвертій - у 35,71 7,4% (в першій групі - у 71,60 5,0) (Р<0,05).Воно полягає у визначенні прогностичних критеріїв розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з провідних причин виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці, і рецидивів захворювання після його хірургічного лікування, обгрунтуванні необхідності та розробки профілактичних і реабілітаційних заходів. Ретроспективний клініко-статистичний аналіз значущості чинників, які сприяють розвитку пролапсу тазових органів, показав, що в репродуктивному віці виникнення захворювання зумовлено травматичними пошкодженнями тазового дна в пологах, чинником ризику яких є зменшення еластичності мяких тканин у вікових породіль (ВР=2,5), або при тривалому інтервалі між пологами (ВР=2,3), а також зниження опорно-механічної функції сполучної тканини в звязку з її системною дисплазією (ВР=2,57). Відносний ризик їх розвитку складає: у віці старіше за 55 років - 2,42; при наявності важких ступенів генітального пролапсу - 4,0; тривалості захворювання понад 10 років - 2,46; постгістеректомічного пролапсу - 2,79; спадкової схильності - 2,05; надмірної маси тіла - 2,83; абдомінального ожиріння - 3,23; виражених проявів дисплазії сполучної тканини - 2,27; цукрового діабету - 1,85. При цьому співвідношення показників сили скорочення мязів промежини під впливом електричного струму й сили довільного скорочення мязів свідчить про переважні порушення інервації і підтверджує значення виділених чинників ризику в зростанні імовірності травматизації нервово-мязевого комплексу тазового дна. Використання органозберігаючих технологій в хірургічному лікуванні генітального пролапсу у жінок репродуктивного і перименопаузального періодів життя сприяє зниженню абсолютного ризику розвитку пізніх рецидивів в 1,5 рази за рахунок попередження дистрофічних процесів опорних тазових структур у звязку з дефіцитом естрогенів, що викликається внаслідок порушення кровообігу в збережених яєчниках після застосування радикальних хірургічних втручань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація присвячена новому розвязанню наукової проблеми - зниженню захворюваності опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів у жінок. Воно полягає у визначенні прогностичних критеріїв розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з провідних причин виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці, і рецидивів захворювання після його хірургічного лікування, обгрунтуванні необхідності та розробки профілактичних і реабілітаційних заходів.

1. Ретроспективний клініко-статистичний аналіз значущості чинників, які сприяють розвитку пролапсу тазових органів, показав, що в репродуктивному віці виникнення захворювання зумовлено травматичними пошкодженнями тазового дна в пологах, чинником ризику яких є зменшення еластичності мяких тканин у вікових породіль (ВР=2,5), або при тривалому інтервалі між пологами (ВР=2,3), а також зниження опорно-механічної функції сполучної тканини в звязку з її системною дисплазією (ВР=2,57). У постменопаузальному періоді дистрофічні процеси опорних структур малого таза в основному зумовлені метаболічними порушеннями, повязаними з дефіцитом естрогенів, у віковій групі жінок старіше за 70 років - системною старечою атрофією.

2. Ретроспективний аналіз причин виникнення рецидивів генітального пролапсу дозволяє виділити дві групи рецидивів, що розрізнюються за клінічним перебігом і причинам виникнення - ранні і пізні. Ранні характеризуються розвитком протягом перших місяців після операції і вираженими клінічними проявами. Виникнення їх зумовлено недоліками, що допущені на різних етапах хірургічного лікування. Пізні рецидиви характеризуються повільно прогресуючим перебігом і виявляються у віддаленому періоді після хірургічного лікування. Виникнення пізніх рецидивів від якості хірургічного лікування не залежить. Відносний ризик їх розвитку складає: у віці старіше за 55 років - 2,42; при наявності важких ступенів генітального пролапсу - 4,0; тривалості захворювання понад 10 років - 2,46; постгістеректомічного пролапсу - 2,79; спадкової схильності - 2,05; надмірної маси тіла - 2,83; абдомінального ожиріння - 3,23; виражених проявів дисплазії сполучної тканини - 2,27; цукрового діабету - 1,85. Дані чинники є або причинами виникнення, або маркерами морфофункціональної недостатності сполучнотканинних структур, що використовуються для реконструкції нормального взаєморозташування тазових органів.

3. У жінок, що не мають чинників ризику виникнення генітального пролапсу, в післяпологовому періоді відмічається зниження показників функціонального стану тазового дна, відновлення яких у 92% з них відбувається через 2 місяці після пологів. У породіль з наявністю чинників ризику відновлення функції тазового дна має місце у 30% випадків, а відносний ризик розвитку тазової дисфункції становить 8,75. При цьому співвідношення показників сили скорочення мязів промежини під впливом електричного струму й сили довільного скорочення мязів свідчить про переважні порушення інервації і підтверджує значення виділених чинників ризику в зростанні імовірності травматизації нервово-мязевого комплексу тазового дна.

4. 70 % хворих на пролапс геніталій прямують для хірургічного лікування з III і IY ст. захворювання. Застійні та трофічні зміни шийки матки і піхви відмічаються у 50% пацієнток з утворенням трофічних виразок у 40% з них. Порушення підтримки переднього сегменту піхви із залученням сечового міхура є найбільш частим проявом захворювання і визначається більш ніж у 80% хворих. При цьому функціональні порушення сечовидільної системи характеризуються наявністю великої кількості залишкової сечі, що перевищує місткість цистоцеле, більш ніж у двох третин пацієнток визначаються порушення уродинаміки верхніх відділів сечовидільної системи. Вказані порушення уродинаміки верхніх і нижніх відділів системи сечовиведення сприяють розвитку висхідної інфекції, що підтверджується наявністю піурії у 75% обстежених жінок. Стресове нетримання сечі діагностоване більш ніж у третини жінок з пролапсом геніталій, при цьому у 30% випадків явище стресової інконтиненції носить прихований характер, зумовлений клапанним механізмом у звязку з опущенням сечового міхура.

5. Частота і важкість симптомів і анатомо-функціональних порушень прогресивно зростає відповідно до віку хворих, що, мабуть, повязано зі зростанням дефіциту естрогенів. У репродуктивному віці значення гормонального чинника в патогенезі розвитку захворювання підтверджується наявністю підвищеного вмісту в крові тестостерону у 62,2% хворих, кортизолу - у 59,8%, однофазного менструального циклу на фоні гіпер-або гіпоестрогенії - у 56,1%. Дані порушення підвищують ризик розвитку дезадаптації репродуктивної системи після застосування радикальних методів хірургічного лікування генітального пролапсу і сприяють подальшому прогресуванню дистрофічних процесів опорних структур тазових органів.

6. У хворих на генітальний пролапс, у порівнянні зі здоровими жінками, встановлені порушення стану імунної системи, які виявляються в достовірному підвищенні вмісту імуноглобулинів G, зниженні відсотку й абсолютної кількості Т-лімфоцитів і їх імунорегуляторних субпопуляцій. Дані порушення служать обгрунтуванням для включення імунотерапії до передопераційної підготовки хворих.

7. Передопераційна підготовка, спрямована на санацію сечостатевої системи, зменшення венозного застою і трофічних порушень у органах, що випадають, відновлення тонусу мязів промежини і сечового міхура, стабілізацію імунних реакцій, сприяє зниженню абсолютного ризику розвитку післяопераційних ускладнень гнійно-запального характеру в 4 рази, післяопераційної затримки самостійного сечовипускання - в 5,75 разів, тривалості післяопераційного перебування - в 1,5 рази.

8. Використання органозберігаючих технологій в хірургічному лікуванні генітального пролапсу у жінок репродуктивного і перименопаузального періодів життя сприяє зниженню абсолютного ризику розвитку пізніх рецидивів в 1,5 рази за рахунок попередження дистрофічних процесів опорних тазових структур у звязку з дефіцитом естрогенів, що викликається внаслідок порушення кровообігу в збережених яєчниках після застосування радикальних хірургічних втручань. При цьому відносний ризик розвитку синдрому постгістеректомії знижується в 2,75 рази, а ризик виникнення сексуальних дисфункцій - в 2,03 рази.

9. Запропонований метод прогнозування розвитку післяпологової тазової недостатності, заснований на бальній оцінці чинників ризику, має прогностичну цінність негативного результату - 96,1%, прогностичну цінність позитивного результату - 60,2%, специфічність - 50,0%, чутливість - 97,6%. Визначення критеріїв поняття «високий ризик» дозволяє підвищити прогностичну цінність позитивного результату методу до 98,5%, а специфічність - до 99,0%. Запропонований метод прогнозування виникнення пізніх рецидивів генітального пролапсу є досить інформативним і має специфічність 66,9%, чутливість - 93,2%, прогностичну цінність негативного результату - 96,7%.

10. У профілактиці акушерського травматизму і післяпологовій реабілітації функції тазового дна має потребу 62% жінок, віднесених до групи ризику, і 95% - до групи високого ризику. Застосування епізіотомії дозволяє знизити ризик розвитку тазової дисфункції в 1,3 рази, а проведення розробленої програми післяпологового відновного лікування - в 2,5 рази.

11. Застосування методів хірургічної корекції захворювання, заснованих на жорсткій фіксації внутрішніх статевих органів (крижово-остиста звязка, крижовий мис) і фасціальній реконструкції з використанням синтетичних матеріалів, у жінок з високим ризиком виникнення пізніх рецидивів дозволяє знизити відносний ризик їх розвитку в 3,4 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На етапі спостереження вагітної в жіночій консультації, з метою профілактики розвитку післяпологової недостатності тазового дна, що є провідною причиною виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці, необхідно виявлення чинників ризику пологового травматизму з визначенням ступеню ризику. Чинниками ризику є: вік жінки, що народжує вперше, старіше за 27 років, вік жінки, що народжує вдруге, старіше за 30 років, інтервал між пологами більше за 8 років, наявність зовнішніх або вісцеральних проявів дисплазії сполучної тканини на рівні чотирьох чи більше органів або систем. При наявності поєднання будь-яких з вказаних чинників вагітну потрібно відносити до групи високого ризику травматизації тазового дна. При плануванні тактики розродження таких жінок необхідно передбачати використання в пологах епізіотомії, а в післяпологовому періоді - заходів, спрямованих на реабілітацію функціонального стану тазового дна. Дані заходи повинні бути спрямовані на зниження проявів запальної інфільтрації і компресії судин і нервових стовбурів, стимуляцію розсмоктування гематом, поліпшення мікроциркуляції і процесів тканинного обміну, зменшення рубцевих змін. Кінцевою метою післяпологової реабілітації є профілактика дистрофічних процесів нервово-мязевого комплексу і усунення функціональних порушень тазового дна.

2. Хірургічне лікування генітального пролапсу вимагає комплексного підходу, що включає передопераційне обстеження, передопераційну підготовку, вибір методів хірургічної корекції захворювання і ведення післяопераційного періоду.

На етапі передопераційного обстеження необхідно визначення наявності застійних і трофічних змін піхви та шийки матки, діагностика видів і міри вираженості різних дефектів вагінальної анатомії і порушень функції сусідніх органів. При дослідженні стану сечовидільної системи доцільно активне виявлення стресового нетримання сечі з діагностикою клапанного механізму її утримання і наявності залишкової сечі, що свідчить про зниження тонусу сечового міхура.

Проведення передопераційної підготовки необхідно здійснювати у наступних основних напрямах: санація сечостатевої системи, зменшення венозного застою і трофічних порушень у випадаючих органах, відновлення тонусу мязів промежини і сечового міхура, стабілізація імунних реакцій.

Визначаючи тактику хірургічного лікування, необхідно використати принцип індивідуального вибору комбінації різних способів корекції захворювання, адекватної видам та ступеням вираженості дефектів вагінальної анатомії і порушенням функції тазових органів, з урахуванням віку пацієнтки, наявності гінекологічної і екстрагенітальної патології. У репродуктивному віці та в періоді перименопаузи доцільно застосування органозберігаючих методів лікування. При цьому з метою адекватної реконструкції порушень апікального сегменту піхви і гістероцеле необхідно використати додаткові методи зміцнення підвішуючого звязкового апарату: високу фіксацію шийки матки до крижово-маткових звязок за Мак-Колом або транспозицію підвішуючих матку звязок.

При виборі методів хірургічного лікування також необхідно прогнозування ступеню ризику виникнення рецидивів захворювання, зумовлених неспроможністю власних сполучнотканинних структур, що використовуються для фіксації внутрішніх статевих органів. Чинниками ризику виникнення рецидивів є: вік хворих старіше за 55 років, генітальний пролапс III-IY ст., тривалість захворювання понад 10 років, постгістеректомічний пролапс, спадкова схильність, надлишок маси тіла, абдомінальне ожиріння, виражені прояви дисплазії сполучної тканини, цукровий діабет. Пацієнток, що мають три та більше з даних чинників, потрібно відносити до групи підвищеного ризику розвитку рецидиву. У таких хворих при наявності дефектів апікального сегменту необхідна жорстка фіксація матки або вагінального склепіння до стінок таза (крижово-остиста фіксація, сакропексія), при наявності дефектів переднього або заднього сегментів - фасціальна реконструкція з використанням синтетичних ендопротезів.

1. Мирович Е.Д. Опыт хирургического лечения пролапса гениталий с сохранением репродуктивной функции // Медико-соціальні проблеми сімї. - 2001. - Том 6. - № 2. - С. 143.

2. Хирургическое лечение больных с выпадением матки и влагалища / А.В.Чурилов, Е.Д.Мирович, С.В.Кушнир и др. - Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2001. - Том 2. - № 1. - С.67-69.

3. Мірович Є.Д. Порушення балансу статевих гормонів у жінок фертильного віку з генітальним пролапсом // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2. - С. 218-219.

4. Мірович Є.Д. Корекція урогенітальних порушень в постменопаузі у жінок, що страждають на пролапс геніталій // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 3. - С. 20-21.

5. Мирович Е.Д. Опущения и выпадения внутренних половых органов и соединительнотканная недостаточность // Вісник проблем біології і медицини. - 2002. - № 7-8. - С. 16-21.

6. Мирович Е.Д. Течение беременности и родов у женщин с проявлениями системной недостаточности соединительной ткани // Медико-соціальні проблеми сімї. - 2002. - Том 7. - № 1. - С. 106-111.

7. Мирович Е.Д. Особенности иммунного статуса женщин, страдающих пролапсом гениталий // INTERNATIONAL JOURNAL ON IMMUNOREHABILITATION. - 2002. - Vol. 4. - Nam.1. - p.158.

8. Мірович Є.Д. Функціональний стан нервово-мязового апарата тазового дна після пологів у жінок з проявами системної дисплазії сполучної тканини // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 4. - С. 82-84.

9. Функціональний стан нервово-мязеого апарата тазового дна як критерій діагностики стресового нетримання сечі / Ю.П. Серняк, Є.Д.Мірович, О.А.Нікітина та інш. - Урологія. - 2002. - № 4. - С. 36-39.

10. Профілактика стресового нетримання сечі у жінок в пізньому післяпологовому періоді / Ю.П.Серняк, Є.Д.Мірович, О.А.Нікітіна та інш. - Медіко-соціальні проблеми сімї. - 2002. - Т. 7. - №3,4. - С. 48-51.

11. Мирович Е.Д. Современные подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений в хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов // Гематологія і переливання крові. - Київ-2002. - Випуск 31 (Матеріали міжнародного симпозіуму «Гемостаз - проблеми та перспективи»). - С.228-231.

12. Мірович Є.Д. Деякі аспекти патогенезу опущення і випадання внутрішніх статевих органів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - № 1. - С. 112-116.

13. Мірович Є.Д. Досвід хірургічного лікування опущення і випадання внутрішних статевих органів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - № 3. - С. 124-127.

14. Мирович Е.Д. Критерии контроля функционального состояния нервномышечного аппарата тазового дна // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. - Том 12. - № 2. - С. 21.

15. Мірович Є.Д. Профілактика пошкоджень нервово-мязового апарату тазового дна в пологах у жінок групи ризику розвитку тазової десценції // Вісник наукових досліджень. - 2004. - №2. - С.75-77.

16. Обоснование иммунотерапии в комплексе предоперационной подготовки больных с генитальным пролапсом / Е.Д.Мирович, А.С.Прилуцкий, В.П.Квашенко и др. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №4. - С.103-107.

17. Мирович Е.Д., Процепко А.А. Коррекция дефектов переднего сегмента влагалища с использованием проленовой сетки при пролапсе тазовых органов у женщин // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №1. - С.259-261.

18. Мирович Е.Д., Петренко С.А. Хирургическая коррекция постгистерэктомического пролапса тазовых органов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Том 6. - № 3. - С.451-455.

19. Запорожан В.Н., Мирович Е.Д. Факторы риска развития пролапса тазовых органов у женщин в различные периоды жизни // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №4. - С.139-133.

20. Мирович Е.Д. Послеродовая реабилитация женщин группы риска развития тазовой десценции // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №2. - С.54-58.

21. Мирович Е.Д., Коктышев И.В., Петренко С.А. Критерии формирования групп риска развития послеродовой недостаточности тазового дна // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №1. - С.102-106.

22. Мирович Е.Д. Результаты хирургического лечения пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения. - 2007, Том 143, часть III. - С. 174-176.

23. Мирович Е.Д. Применение органосохраняющих технологий коррекции апикального отдела влагалища при генитальном пролапсе // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - №3 (32). - С.156-159.

24. Мирович Е.Д. Анатомо-функциональное состояние мочевыделительной системы женщин с выпадениями внутренних половых органов // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: “Фенікс”, 2001. - С.438-440.

25. Мирович Е.Д., Серняк Ю.П. Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы у женщин с пролапсом гениталий // Актуальные проблемы урогинекологии (Материалы трудов 1Х Областной конференции урологов и гинекологов с международным участием). - Харьков. - 2001. - С. 50-51.

26. Мірович Є.Д. Особливості гормонального статусу жінок фертильного віку з опущенням або випадінням внутрішних статевих органів // Актуальні проблеми акушерства і гінекологіі, клінічної імунології та медичної генетики (Збірник наукових праць). - 2002. - Випуск 7. - Киів-Луганск. - С. 257-260.

27. Мирович Е.Д. К вопросу о хирургическом лечении генитального пролапса у женщин репродуктивного возраста // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: «Інтермед», 2004. - С.251-255.

28. Мирович Е.Д., Ничке С.Г. Фототерапия в комплексе реабилитационных мероприятий у родильниц группы риска развития тазовой десценции // Применение лазеров в медицине и биологии (Материалы ХХІІ Международной научно-практической конференции). - г. Ялта, 12-16 октября 2004 года. - С. 47-48.

29. Мирович Е.Д. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения генитального пролапса у женщин репродуктивного возраста // Book of Abstracts «The Events Of The Year in Gynecology and Obstetrics». - 1-st Euro-Asian Congress (Russia, Saint Petersburg). - 20-22 May 2004. - Vol.2. - P. 66.

30. Мирович Е.Д., Коктышев И.В. Обоснование необходимости реабилитации родильниц группы риска послеродовых нарушений функции тазового дна // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: «Інтермед», 2005. - С.295-297.

31. Мирович Е.Д. Прогностические критерии риска развития рецидивов после хирургического лечения генитального пролапса // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: «Інтермед», 2007. - С.453-456.

32. Деклараційний патент на винахід №38729А України, МПК7: А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування випадання внутрішніх статевих органів / Мірович Є.Д. Заявка № 2000095226 від 11.09.2000. Опубл.: Промислова власність. - 15.05.2001. - №4. - 3 с.

33. Деклараційний патент на винахід №45940А України, МПК7: А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування цистоцеле / Мірович Є.Д. Заявка № 2002010563 від 22.01.2002. Опубл.: Промислова власність. - 15.04.2002. - №4. - 2 с.

34. Деклараційний патент на корисну модель №6922 України, МПК7: А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування цистоцеле / Мірович Є.Д. Заявка № 200500859 від 31.01.2005. Опубл.: Промислова власність. - 16.05.2005. - №5. - 3 с.

Размещено на .ru