Патогенетичні механізми невиношування та його лікування при істміко-цервікальній недостатності і вагінальних інфекціях - Автореферат

Невиношування вагітності обумовлює знижування народжуваності, впливає на фізичне та психічне здоровя жінки і визначається значною частотою ускладнень вагітності та пологів (Чайка В.К., Демина Т.Н., 2001; Миронова Т.А., 2002; Сидельникова В.М., 2007; Buhimschi C.S., 2008). Серед етіологічних факторів невиношування вагітності особливе місце належить істміко-цервікальній недостатності (ІЦН), яка є одною з частих причин переривання вагітності у терміни 15-28 тижнів (Писарева С.П., Коханевич Є.В., Гойда Н.Г., 2002; Harger J.H., 2002). Вірогідність розвитку передчасних анатомічних, біофізичних та біохімічних змін шийки матки при невиношуванні є високою, тому виникає необхідність пошуку нових підходів до прогностичної їх оцінки і вибору раціональної тактики ведення вагітності при передчасному дозріванні шийки матки в умовах інфекції, що може обумовлювати реалізацію її недостатності. Одним з варіантів такого підходу може бути визначення біохімічних маркерів присутності чинників, які служать промоторами запального процесу при вагінальних інфекціях у вагітних з істміко-цервікальною недостатністю. Зниження частоти невиношування вагітності, перинатальних втрат у вагітних з істміко-цервікальною недостатністю, що ускладнена вагінозом або вагінітом, шляхом дослідження індукторів метаболічних процесів та механізмів передчасного дозрівання шийки матки, які обумовлюють реалізацію її недостатності в умовах вагінальних інфекцій та розробка ефективної тактики ведення вагітних.Відповідно до поставлених задач наукової роботи в дослідження ввійшли 154 вагітні, які становили наступні групи: 1-я група - 62 вагітні з встановленим діагнозом ІЦН та наявністю вагінозу чи вагініту; Аналізуючи терміни, в яких відбулось переривання вагітності відмічено, що в групах з ІЦН був значним відсоток як пізніх викиднів (1 група - 31,0 %, 2 група - 29,0 %, 3 група - 21,8 %), так і ранніх передчасних пологів (відповідно 27, 6 % 29,0 % та 18,2 %). З числа жінок, що народжували, ускладнення вагітності мали 76,6 % жінок 1-ої групи, 71,4 % - 2-ої групи, 69,% - 3-й групи. В попередніх вагітностях ІЦН діагностована у 17 (27,4 %) жінок 1-ої групи та у 13(40,6 %)-2-ої групи, хірургічна корекція якої проводилась у 8 (47,1 %) жінок 1-ої та у 9(69,2 %)-2-ої групи. Враховуючи, що однією з причин ІЦН може стати пологовий травматизм, проведено аналіз ускладнень в попередніх пологах, який засвідчив, що найбільш частою формою пологового травматизму були розриви шийки матки, питома вага яких серед інших форм травматизму становила в 1-й групі - 29,8 %, в 2-й групі 33,3 %, і в 3-й групі-24,1 %.У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі, що полягає у теоретичному узагальнені результатів вивчення мікробіологічних, ультразвукових, імуно-біохімічних характеристик, що обумовлюють структурні зміни шийки матки при істміко-цервікальній недостатності за наявності вагінальних інфекцій та розробці оптимальної тактики ведення вагітності для зниження частоти невиношування та перинатальних втрат. Визначено основні патогенетичні механізми реалізації ІЦН при вагінальних інфекціях. Доведено, що інфекційний процес цервіковагінального відділу статевих шляхів стимулює підвищення рівнів прозапальних цитокінів, розвиток оксидативного стресу і посилення генерації активних метаболітів азоту у цервікальному вмісті, що викликає зміну характеру метаболічного обміну колагену шийки матки, що обумовлюють передчасне дозрівання. Ультразвуковими характеристиками реалізації ІЦН при вагінальних інфекціях є зменшення довжини (? 25 мм), збільшення ширини (? 35 мм) шийки матки та позитивний трансфундальний тест, які свідчать про зміну морфологічного стану шийки матки і загрозу невиношування вагітності. Застосування етіотропної терапії, пробіотиків та антиоксидантів в комплексі лікувальних заходів вагінальних інфекцій при ІЦН призводить до пригнічення інфекційного процесу, ліквідації наслідків оксидативного стресу і попередженню метаболічних змін колагену, що сприяє передчасному ремоделюванню шийки матки в процесі її дозрівання, підвищенню ефективності хірургічної корекції ІЦН та попередженню передчасних пологів.

Основний зміст

вагітність інфекція вагіноз біохімічний

У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі, що полягає у теоретичному узагальнені результатів вивчення мікробіологічних, ультразвукових, імуно-біохімічних характеристик, що обумовлюють структурні зміни шийки матки при істміко-цервікальній недостатності за наявності вагінальних інфекцій та розробці оптимальної тактики ведення вагітності для зниження частоти невиношування та перинатальних втрат.

1. Визначено основні патогенетичні механізми реалізації ІЦН при вагінальних інфекціях. Доведено, що інфекційний процес цервіковагінального відділу статевих шляхів стимулює підвищення рівнів прозапальних цитокінів, розвиток оксидативного стресу і посилення генерації активних метаболітів азоту у цервікальному вмісті, що викликає зміну характеру метаболічного обміну колагену шийки матки, що обумовлюють передчасне дозрівання.

2. Наявність вагінальних інфекцій супроводжується змінами РН, мікробіоценозу піхви і характеризується збільшенням частоти виявлення патогенної (аната аеробної) мікрофлори, яка представлена переважно асоціаціями (до 47,0 %)

3. Ультразвуковими характеристиками реалізації ІЦН при вагінальних інфекціях є зменшення довжини (? 25 мм), збільшення ширини (? 35 мм) шийки матки та позитивний трансфундальний тест, які свідчать про зміну морфологічного стану шийки матки і загрозу невиношування вагітності.

4. Встановлено, що наявність вагінальних інфекцій супроводжується підвищенням в цервікальному вмісті рівнів метаболітів ліпідів - ДК, лейкотриєнів С 4, тромбоксану В 2, які індукують прозапальні цитокіни IL-1?, IL-8, TNF-?. Крім того, має місце підвищення в цервіко-вагінальній рідині рівнів стабільних метаболітів оксиду азоту (нітрат-аніону-NO2-, нітрит-аніону-NO3-, а також низькомолекулярних нітрозотиолів - НМНТ, що підтверджує наявність нітрозативного стресу.

5. Імуно-біохімічні маркери (рівні прозапальних цитокінів IL-1?, TNF-?, NO2- та NO3- і сечовини) в поєднанні з ультразвуковою оцінкою структурно-функціональних характеристик шийки матки дозволяють прогнозувати перебіг вагітності у жінок з ІЦН та обирати оптимальну тактику ведення вагітності.

6. Застосування етіотропної терапії, пробіотиків та антиоксидантів в комплексі лікувальних заходів вагінальних інфекцій при ІЦН призводить до пригнічення інфекційного процесу, ліквідації наслідків оксидативного стресу і попередженню метаболічних змін колагену, що сприяє передчасному ремоделюванню шийки матки в процесі її дозрівання, підвищенню ефективності хірургічної корекції ІЦН та попередженню передчасних пологів.

7. Використання комплексу поетапної консервативної терапії вагінальних інфекцій з наступною хірургічною коррекцією ІЦН підвищує ефективність хірургічної корекції в 2,2 рази, знижує кількість ускладнень в 2,8 рази, сприяє зниженню відсотка передчасних пологів в 2,7 рази, дозволяє доносити вагітність до строку у 83% жінок.

Практичні рекомендації: 1. Для своєчасного попередження передчасного дозрівання шийки матки у вагітних з обтяженим акушерським анамнезом відносно невиношування вагітності і ризику реалізації ІЦН в умовах вагінальної інфекції необхідно проведення клінічного, мікробіологічного, ультразвукового та імуно-біохімічного обстеження.

2. Ознаками реалізації ІЦН на тлі вагінальних інфекцій є збільшення в цервікальній рідині рівнів прозапальних цитокінів (IL-1??90,5 пг/мл, IL-8?480,0 пг/мл, TNF-??125,0 пг/мл) та стабільних метаболітів оксиду азоту - NO2- - (? 50,0 пмоль/мг білку) і NO3- (? 8,0 нмоль/мг білку)

3. Допоміжними діагностичними критеріями реалізації істміко-цервікальної недостатності у вагітних з вагінальними інфекціями є збільшення рівню в цервікальній рідині сечовини - маркера як синтезу оксиду азоту, так і метаболізму колагену до 21,5 нмоль/мг білку

4. Вагітним з вагінальними інфекціями при ІЦН рекомендується комплексне застосування місцевої етіотропної терапії, пробіотиків та антиоксидантів для ліквідації інфекційного процесу, зниження активності оксидативного стресу і попередження індукції метаболічних змін колагену.

1. Петренко В.А. Ультразвуковая оценка состояния шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности / В.А. Петренко, Х. Димасси, А. І. Чубатий // Український медичний альманах. - 2005. - Т. 8, № 6. - С. 212-213

2. Гнатко О.П. Роль оксида азота (NO) в формировании истмико-цервикальной недостаточности / О.П. Гнатко, Х. Димасси, А.В. Коцюруба // Імунологія та алергологія. - 2006. - № 4. - С. 72-75.

3. Гнатко О.П. Стан репродуктивної функції у жінок з істміко-цервікальною недостатністю при вагінальних захворюваннях / О.П. Гнатко, Хабіб Бен Абделуахеб Дімассі // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2006. - № 2. - С. 65-69

4. Димасси Хабиб Бен Абделуахеб. Оценка истмико-цервикальной недостаточности как причины невынашивания беременности / Димасси Хабиб Бен Абделуахеб, Е.П. Гнатко // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології : зб. наук. праць. - Київ - Луганськ - Харків, 2006. - Вип. 6 (75). - С. 286-291.

5. Гнатко Е.П. Характеристика микробиоценоза у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и вагинальными инфекциями / Е.П. Гнатко, Димасси Хабиб Бен Абделуахеб // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології : зб. наук. праць. - Київ - Луганськ - Харків, 2007. - Вип. 3-4 (78-79)- С. 278-287.

6. Гнатко Е.П. Вклад оксидативного метаболизма липидов и кислорода в развитие истмико-цервикальной недостаточности при вагинозах и вагинитах /

7. Е.П. Гнатко, Димасси Хабиб Бен Абделуахеб, А.В. Коцюруба // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології : зб. наук. праць. - Київ - Луганськ - Харків, 2007. - Вип. 5-6 (80-81). - С. 97-105

8. Гнатко Е.П. Сравнительная характеристика альтернативных путей деградации L-аргинина при невынашивании беременности, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью и вагинальными инфекциями / Е.П. Гнатко, Димасси Хабиб Бен Абделуахеб, А.В. Коцюруба // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології : зб. наук. праць. - Київ-Луганськ-Харків, 2008. - Вип. 3-4 (84-85). - С. 332-340.

9. Гнатко О.П. Влияние патогенетической терапии на окислительный метаболизм аргинина (синтез NO) у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и вагинальными инфекциями / О.П. Гнатко, Димасси Хабиб Бен Абделуахеб, А.В. Коцюруба // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології : зб. наук. праць. - Київ-Луганськ-Харків, 2010. - Вип. 1 (97). -С. 291-302.

10. Дімассі Х. Метаболічна та імуномоделююча терапія у жінок з істміко-цервікальною недостатністю на фоні бактеріального вагінозу чи вагініту / Х. Дімассі, Т. Дімассі // Матеріали І Всеукр. наук.-практ. конф. "Імунотропні препарати в клінічній практиці", (Київ, 17-18 трав. 2004 р. // Імунологія та алергологія. - 2004. - № 1. - С. 73.

11. Гнатко О.П. Перебіг істміко-цервікальної недостатності у жінок з вагінальними інфекціями / О.П. Гнатко, Х. Дімассі, А.В. Коцюруба, А. І. Чубатий // Матеріали Х конгресу Світової федерації Українських лікарських товариств, 26-28 серпня 2004 р. - Чернівці-Київ-Чикаго, 2004. - С.139