Патогенетичні аспекти зниження толерантності до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет - Автореферат

Відомо, що від 30% до 80% хворих на ЦД мають підвищений артеріальний тиск, а артеріальна гіпертензія серед хворих на ЦД 2 типу зустрічається в 50% випадків [Тронько М.Д., Корпачев В.В., 2004; Сиренко Ю., 2004]. Наявність серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД викликає необгрунтоване обмеження фізичної активності, між тим згідно Європейських методичних рекомендацій по профілактиці серцево-судинних захворювань (2003) у цих пацієнтів має підтримуватись відповідний рівень фізичної активності з обовязковим визначенням толерантності до фізичних навантажень. Окрім серцево-судинних порушень у 75% хворих на ЦД має місце патологія вегетативної нервової системи, яка є причиною розвитку діабетичної автономної нейропатії серця (ДАНС), що призводить до різкого коливання артеріального тиску, зниження варіабельності серцевого ритму (ВРС), появи аритмій, розвитку раптової смерті, атипових форм ІХС, порушення вагусної регуляції дихання і легеневої дисфункції, змін бронхіальної реактивності та раптової зупинки дихання в нічний час. Роботу виконано в Інституті ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України як фрагмент планової науково-дослідної теми №406 діабетологічного відділу, лабораторії функціональної діагностики “Вивчити патогенез хронічних ускладнень цукрового діабету і розробити адекватні методи їх лікування з метою профілактики, зниження інвалідності і подовження життя хворих” (№ Державної реєстрації 0100U003650). Оцінити вегетативну регуляцію серцево-судинної системи при фізичних навантаженнях у хворих на цукровий діабет залежно від його типу і рівня ТФН шляхом вивчення ВРС методом кардіоінтервалографії в умовах ортостатичної проби і при велоергометрії.Робота базується на обстеженні 133 пацієнтів з цукровим діабетом, серед яких 84 пацієнти були з 1 типом (63,2%) і 49 пацієнтів (36,8%) - з 2 типом. Контрольну групу для хворих на ЦД 1 типу склали 20 здорових осіб у віці до 40 років, для хворих на ЦД 2 типу - 7 осіб у віці від 40 років. У 8,2% хворих на ЦД 2 типу до обстеження була верифікована ІХС (постінфарктний кардіосклероз, коронарографічно підтверджений стенозуючий коронаросклероз) на відміну від 1 типу. При дослідженні динаміки гемодинамічних показників виявили, що у хворих на ЦД 1 типу на пороговому навантаженні має місце більший приріст ЧСС (?ЧСС), ніж при 2 типі, і дорівнює відповідно 56,1±2,3 скорочень за хвилину і 45,0±3,6 скорочень за хвилину; P0,1), що нижче від контрольної групи в обох випадках. У хворих на ЦД 2 типу в стані спокою було зафіксовано зниження величини показника HF майже у 2 рази і у 1,5 рази (відповідно) при порівнянні з 1 типом і контрольною групою, що вказує на послаблення парасимпатичних впливів на регуляцію серцевої діяльності у хворих цієї групи.При комплексному клініко-інструментальному обстеженні хворих на ЦД 1 і 2 типів виявлено порушення адаптивно-компенсаторних механізмів, які реалізуються за рахунок змін гемодинамічних, вегетативних і респіраторних реакцій, інтенсивності газообміну та рівня глікемії в умовах фізичних навантажень. На основі ВЕГ у хворих на цукровий діабет 1 і 2 типів зафіксовано різні рівні толерантності до фізичних навантажень: низький - відповідно у 25,0% і 38,8%, середній - 28,6% і 36,7%, високий - у 46,4% і 24,5% обстежених. Зниження толерантності до фізичних навантажень в умовах ВЕГ-тесту обумовлено приєднанням до порушень вегетативної регуляції серцевої діяльності за рахунок зниження симпатичної реактивності зменшення коронарного і міокардіального резервів, розвитком безбольової ішемії міокарда та дихальної недостатності. Гемодинамічні зміни при фізичних навантаженнях у хворих на ЦД 1 і 2 типів полягають у зниженні хронотропного резерву серця та енергетичних можливостей міокарда, визначених на основі динаміки показника подвійного добутку. При 2 типі ЦД у вихідному стані встановлено зниження вагусного впливу на регуляцію серцевого ритму, яке поєднується після ортопроби і ВЕГ-тестування із зниженням активності симпатичної і нейроендокринної складових.

Основний зміст роботи

1. При комплексному клініко-інструментальному обстеженні хворих на ЦД 1 і 2 типів виявлено порушення адаптивно-компенсаторних механізмів, які реалізуються за рахунок змін гемодинамічних, вегетативних і респіраторних реакцій, інтенсивності газообміну та рівня глікемії в умовах фізичних навантажень. Визначено роль стану статодинамічної опірності у зниженні толерантності до ФН, а також гемодинамічних і вегетативних порушень у виникненні безбольової ІХС і серцево-судинної гіперреактивності.

2. На основі ВЕГ у хворих на цукровий діабет 1 і 2 типів зафіксовано різні рівні толерантності до фізичних навантажень: низький - відповідно у 25,0% і 38,8%, середній - 28,6% і 36,7%, високий - у 46,4% і 24,5% обстежених. Зниження толерантності до фізичних навантажень в умовах ВЕГ-тесту обумовлено приєднанням до порушень вегетативної регуляції серцевої діяльності за рахунок зниження симпатичної реактивності зменшення коронарного і міокардіального резервів, розвитком безбольової ішемії міокарда та дихальної недостатності.

3. Гемодинамічні зміни при фізичних навантаженнях у хворих на ЦД 1 і 2 типів полягають у зниженні хронотропного резерву серця та енергетичних можливостей міокарда, визначених на основі динаміки показника подвійного добутку. Значимого впливу змін інотропного резерву серця на рівень ТФН нами не виявлено.

4. При 2 типі ЦД у вихідному стані встановлено зниження вагусного впливу на регуляцію серцевого ритму, яке поєднується після ортопроби і ВЕГ-тестування із зниженням активності симпатичної і нейроендокринної складових. У хворих на ЦД 1 типу збережена вегетативна регуляція серцевого ритма у вихідному стані сполучена з порушенням активності холінергічного відділу вегетативної нервової системи при ортостазі і ФН.

5. Безбольова ішемія міокарда, яку виявлено у 6,0% обстежених при 1 типі ЦД і у 22,4% - при 2-ому, споріднена з порушенням вегетативної регуляції серцевої діяльності переважно за рахунок симпатичної і нейроендокринної складових і є суттєвою складовою зниження ТФН.

6. Порушення порогу толерантності до фізичних навантажень при обох типах ЦД зумовлює дихальна недостатність різного ступеня вираженості (гіпервентиляція, гіпоксія). Особливістю змін стану зовнішнього дихання і легеневого газоообміну при 1 типі ЦД є наявність альвеолярної гіповентиляції, при 2-ому - зниження інтенсивності метаболізму.

7. Зниження толерантності до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет 1 і 2 типів супроводжується за даними показника Амах, стабілографічно визначеного, порушенням статодинамічної опірності. Встановлено прямий кореляційний звязок між Амах і ІН у хворих зі зниженою вегетативною реактивністю, що свідчить про недостатність координуючого впливу сенсомоторної регуляції опорно-рухового апарату.

8. У хворих на цукровий діабет виявлено різницю у динаміці глікемії при фізичних навантаженнях в залежності від типу захворювання. Зниження рівня цукру крові при 2 типі ЦД спостерігається на порозі навантаження, при 1-ому ця реакція відстрочена і реєструється після 4-5 хвилини по його закінченні.

Практичні рекомендації

1. Хворим на ЦД ВЕГ-тестування доцільно проводити комплексно з оцінкою стану кардіогемодинаміки, зовнішнього дихання, легеневого газообміну, вегетативної регуляції серця з метою визначення стану ТФН і призначення адекватних фізичних навантажень.

2. При проведенні велоергометрії хворим на цукровий діабет слід оцінювати адекватність динаміки глікемії на проведене фізичне навантаження, що дасть можливість уникнути серцево-судинних ускладнень, викликаних гіпо- або гіперглікемієй.

3. Безбольова ішемія міокарда і серцево-судинна гіперреактивність у хворих на цукровий діабет можуть розглядатись як показання для обстеження методом кардіоінтервалографії з ортопробою з метою виявлення діабетичної автономної кардіонейропатії і призначення адекватної терапії.

4. Призначення кінезотерапії хворим на ЦД 1 і 2 типів повинно проводитись з урахуванням толерантності до фізичних навантажень на основі велоергометрично визначеного %НМВК, динаміки глікемії поруч з типом захворювання, наявністю ускладнень і станом компенсації.

1. Зубкова С.Т., Варгатий С.Я. Роль порушень вегетативної регуляції ритму серця та коронарного кровообігу у зниженні толерантності до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет // Ендокринологія. 2001. Т. 6, №1. С. 31-36.

Здобувачем самостійно проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку та узагальнення результатів.

2. Варгатий С.Я., Юхно Ю.О., Зубкова С.Т. Стабілографічне дослідження стану стійкості тіла хворих на цукровий діабет при визначенні їх толерантності до фізичних навантажень // Український журнал медичної техніки і технології. 2001. №2. С. 33-7.

Здобувачем самостійно висунуто ідею даного дослідження. Аналіз літератури, комплексне клініко-інструментальне обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення результатів проводились авторським колективом.

3. Варгатий С.Я., Зубкова С.Т. Роль порушень стану кардіореспіраторної системи у зниженні толерантності до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет // Ендокринологія. 2002. Т.7, № 1. С. 21-26.

Здобувачем самостійно проведено аналіз літератури, клініко-інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку та узагальнення результатів.

4. Варгатий С.Я. Толерантність до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет залежно від його типу // Ліки України. 2003. №12. С. 84-86.

5. Варгатый С.Я., Зубкова С.Т. Алгоритм диагностики физического состояния больных сахарным диабетом в условиях дозированных физических нагрузок // Матеріали Української науково-практичної конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (26-28 травня 1999 р.).Київ, 1999. С. 59-60.

6. Варгатый С.Я., Зубкова С.Т. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности при физических нагрузках у больных сахарным диабетом // Матеріали YI Конгресу кардіологів України (18-21 вересня 2000 р). Київ, 2000. С. 34-35.

7. Варгатый С.Я. Особенности вегетативного обеспечения сердечной деятельности у геронтологических больных сахарным диабетом 1 типа // Тез. Доповідей ІІІ Національного Конгресу геронтологів і геріатрів України (26-28 вересня 2000 р.). Київ, 2000. С. 94-95.

8. Варгатий С.Я., Зубкова С.Т. Роль вегетативної регуляції та коронарного кровообігу у зниженні толерантності до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет // Матеріали YI зїзду ендокринологів України, присвяченого 10-річчю незалежності України (23-25 травня 2001 р.) / Ендокринологія. Т.6., Додаток. С. 43.

9. Варгатий С.Я. Патогенез зниження толерантності до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет та напрямки її поліпшення // Матеріали І Науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 95-річчю з дня народження академіка Василя Павловича Комісаренка “Актуальні проблеми клінічної і експериментальної ендокринології” (2002 р.). С. 130.

10. Зубкова С.Т., Варгатий С.Я. Механізми зниження толерантності до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет // Материалы I Международной научной конференции “Анализ вариабельности сердечного ритма в клинической практике” (24-25 октября 2002 г.). С. 45-46.

11. Зубкова С.Т., Варгатий С.Я. Можливості велоергометрії в діагностиці ІХС при цукровому діабеті // Матеріали Пленуму Правління Українського наукового товариства кардіологів. Тези наукових доповідей. Київ, 2003. С. 75-76.