Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, агрегации тромбоцитов, цитокинов в развитии микроциркуляторных нарушений при местной холодовой травме - Автореферат

Именно поэтому, изучение обмена цитокинов, функций иммунокомпетентных клеток, адгезивности лимфоцитов и тромбоцитов в очаге альтерации позволит углубить понимание патогенеза местной холодовой травмы. Цель исследования - оценить патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, агрегации тромбоцитов, цитокинов в развитии микроциркуляторных нарушений при местной холодовой травме Определить содержание тромбоцитов, оценить агрегационную функцию кровяных пластинок и коллагенсвязывающую активность фактора фон Виллебранда у пациентов в разные периоды местной холодовой травмы. Исследовать концентрацию цитокинов (IL-1?, IL-4, IL-8, IL-18, TNFA) в крови интактной и пораженной конечности больных в разные периоды местной холодовой травмы. В плазме больных с местной холодовой травмой возрастает коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда, прямо зависящая от массива пораженной ткани и достигающая своего пика в позднем реактивном периоде.При этом уже в дореактивном периоде травмы количество лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток возрастало относительно контроля в 1, 4 раза (p<0, 01), а степень адгезии - в 1, 7 раза (p<0, 01) (рис.1). Установлено, что у больных с отморожениями в раннем реактивном периоде показатель ЛТА превышал уровень здоровых людей в 2, 6 раза (p<0, 001), а степень адгезии - в 3, 1 раза (p<0, 001). Установлено, что у пациентов 2-й группы относительно контроля способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами возрастала в 1, 6 раза (p<0, 001), причем среднее число пластинок, которые участвовали в розеткообразовании, увеличивалось в 2, 1 раза (p<0, 001). У больных с максимальным объемом поражения тканей холодом по сравнению с контрольными значениями способность лимфоцитов и пластинок к адгезии усиливалась в 3 раза (p<0, 001), а степень адгезии - в 3, 5 раза (p<0, 001). Так в РРП травмы происходило уменьшение А2 в 2, 3 раза (p<0, 001), А% - в 2, 5 раза (p<0, 01), А3 - в 1, 6 раза (p<0, 001), А4 - в 2, 3 раза (p<0, 001), MAXS - в 5, 6 раза (p<0, 01).Установлено, что в дореактивном периоде местной холодовой травмы содержание IL-18, IL-4 и TNFA не повышалось (p>0, 05). При этом возрастала концентрация IL-1? - в 7, 7 раза (p<0, 01) и IL-8 - в 2, 4 раза (p<0, 05) по сравнению с группой контроля. При этом относительно предыдущего периода в 2, 1 раза повышался уровень IL-8 (p1<0, 05), в 5, 8 раза - IL-4 (p1<0, 01), в 2, 5 раза - IL-1? (p1<0, 05) и в 4 раза - TNFA (p1<0, 01).Установлено, что у больных с травмой пальцев конечностей концентрация IL-1? превышает значение контроля в 4, 5 раза (p<0, 01). У пациентов 2-й группы по сравнению с группой здоровых людей в 6 раз увеличивалась концентрация TNFA (p<0, 05), IL-1? - в 6, 6 раза (p<0, 01), и в 5, 1 раза - IL-8 (p<0, 05). У больных с максимальным массивом пораженных холодом тканей выявлено повышение содержания TNFA в 8, 8 раза (p<0, 001), IL-1? - в 9, 7 раза (p<0, 001), IL-8 - в 3, 1 раза (p<0, 05), IL-4 - в 4, 7 раза (p<0, 05). Состояние микроциркуляции и тонуса сосудов кожи оценивалось по показателю микроциркуляции, нейрогенному и миогенному тонусу сосудов, а также по колебаниям сосудистой стенки в различных диапозонах. Установлено, что в ДП показатель микроциркуляции уменьшался в 2, 8 раза (p<0, 01), снижалась амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне в 5 раз (p<0, 01).У больных с отморожениями конечностей III-IV степени в раннем реактивном периоде уменьшается количество тромбоцитов в крови, а в позднем - превышает их число по сравнению со здоровыми лицами. В периоде гранулирования и эпителизации число кровяных пластинок в крови не отличается от контрольных показателей. В позднем реактивном периоде и в периоде гранулирования и эпителизации ускоряется спонтанная агрегация тромбоцитов. В плазме больных с местной холодовой травмой возрастает коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда, достигая своего пика в позднем реактивном периоде. В крови больных с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы максимально возрастает содержание TNFA, IL-1b, IL-4, IL-8 и IL-18, а в последующие периоды - снижается.

Содержание цитокинов у пациентов с отморожениямиСодержание цитокинов в крови больных с различной тяжестью местной холодовой травмы

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с местной холодовой травмой

У всех пострадавших с местной холодовой травмой отмечалось повышение адгезивной способности кровяных пластинок к лимфоцитам. При этом уже в дореактивном периоде травмы количество лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток возрастало относительно контроля в 1, 4 раза (p<0, 01), а степень адгезии - в 1, 7 раза (p<0, 01) (рис.1).

Установлено, что у больных с отморожениями в раннем реактивном периоде показатель ЛТА превышал уровень здоровых людей в 2, 6 раза (p<0, 001), а степень адгезии - в 3, 1 раза (p<0, 001). При этом относительно предыдущего периода процент лимфоцитарно-пластиночных розеток возрастал в 1, 9 раза (p1<0, 001), а степень адгезии - в 1, 8 раза (p1<0, 001).

Рис. 1. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия в разные периоды местной холодовой травмы.

Таким образом, у больных с местной холодовой травмой возрастала адгезивность лимфоцитов и тромбоцитов, достигая максимальной выраженности в раннем реактивном периоде отморожений. Важными пусковыми моментами являлись действие холода и повышенная продукция цитокинов.

Состояние лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с местной холодовой травмой в зависимости от объема пораженных тканей

У пострадавших всех групп с холодовой травмой конечностей усиливалась способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами. У больных с отморожениями только пальцев конечностей процент ЛТА повышался в 1, 3 раза (p<0, 05), а степень адгезии - в 1, 5 раза (p<0, 05) (рис. 2).

Установлено, что у пациентов 2-й группы относительно контроля способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами возрастала в 1, 6 раза (p<0, 001), причем среднее число пластинок, которые участвовали в розеткообразовании, увеличивалось в 2, 1 раза (p<0, 001). Кроме того, по сравнению с показателями пострадавших с минимальным объемом пораженных низкими температурами тканей процент ЛТА повышался в 1, 2 раза (p1<0, 05), а степень адгезии возрастала в 1, 4 раза (p1<0, 05).

У больных с максимальным объемом поражения тканей холодом по сравнению с контрольными значениями способность лимфоцитов и пластинок к адгезии усиливалась в 3 раза (p<0, 001), а степень адгезии - в 3, 5 раза (p<0, 001). Относительно пациентов с минимальной тяжестью отморожения процент ЛТА повышался в 2, 3 раза (p1<0, 001), а среднее число пластинок, участвовавших в розеткообразовании, увеличивалось в 2, 3 раза (p1<0, 001). Наконец, по сравнению с параметрами больных 2-й группы способность лимфоцитов к адгезии с тромбоцитами возрастала в 1, 8 раза (p2<0, 001), а степень адгезии - в 1, 7 раза (p2<0, 001).

Рис. 2. Показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в зависимости от объема пораженных тканей.

Таким образом, число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов увеличивается пропорционально массиву поврежденных холодом тканей.

Состояние агрегационной функции тромбоцитов у больных в разные периоды местной холодовой травмы

Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов у больных с отморожениями конечностей в разных периодах травмы мало отличались от контрольных значений.

Адреналин-индуцированная агрегация у больных с местными поражениями холодом конечностей выявила наиболее значительные изменения исследуемых показателей (табл. 1). Так в РРП травмы происходило уменьшение А2 в 2, 3 раза (p<0, 001), А% - в 2, 5 раза (p<0, 01), А3 - в 1, 6 раза (p<0, 001), А4 - в 2, 3 раза (p<0, 001), MAXS - в 5, 6 раза (p<0, 01). При этом время t2 удлинялось в 2, 5 раза (p<0, 01).

У пациентов с отморожениями конечностей в ПРП травмы при индукции агрегации адреналином отмечалось дальнейшее снижение показателей А2 - в 2, 7 раза меньше группы контроля (p0, 05), при этом оставались меньше данных здоровых людей А% - в 2, 5 раза (p<0, 01) и MAXS - в 5, 3 раза (p<0, 05).

Такие сдвиги, безусловно, являются неблагоприятными и в некоторых случаях могут приводить к развитию тромбозов, а также к снижению функции кровяных пластинок в реализации механизмов защиты и замедлению процессов репарации.

Таблица 1 Показатели адреналин-индуцированной агрегации агрегации тромбоцитов у больных в различные периоды местной холодовой травмы (M±SD) показатели контроль, n=30 РРП, n=25 ПРП, n=35 ПГЭ, n=35

А1, отн. ед. 0, 84±0, 16 0, 92±0, 16 p>0, 05 0, 83±0, 21 p>0, 05 0, 81±0, 14 p>0, 05

А2, отн. ед. 8, 67±0, 74 3, 73±0, 36 p<0, 001 3, 27±0, 32 p<0, 001 4, 32±0, 35 p<0, 001

А, % 1032±175 405±138 p<0, 01 407±131 p<0, 01 533±117 p<0, 05

А3, отн. ед. 3, 55±0, 21 2, 13±0, 31 p<0, 001 1, 95±0, 29 p<0, 001 2, 53±0, 22 p<0, 01

А4, отн. ед. 7, 23±0, 55 3, 19±0, 61 р<0, 001 2, 90±0, 50 p<0, 001 3, 78±0, 42 p<0, 001

MAXS, отн. ед./мин 15, 87±5, 22 2, 82±1, 34 р<0, 05 3, 00±2, 17 p<0, 05 5, 14±1, 88 p<0, 05 t1, мин 6, 55±0, 33 6, 82±0, 16 p>0, 05 6, 30±0, 45 p>0, 05 6, 42±0, 31 p>0, 05 t2, мин 1, 35±0, 21 3, 35±0, 63 p0, 05 1, 47±0, 34 p>0, 05 p - достоверность разницы показателей относительно контроля.

Состояние агрегационной функции тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой в зависимости от массива пораженных тканей

Установлено, что применение в качестве индуктора агрегации тромбоцитов раствора адреналина у больных с отморожениями конечностей 1-й группы выявляло снижение показателя А2 в 1, 9 раза (p<0, 001), А% - в 2, 4 раза (p<0, 01), и А4 - в 1, 6 раза (p<0, 05) по сравнению с контрольной группой (рис. 3). Отклонений других исследуемых параметров агрегатограммы не регистрировалось. У пациентов 2-й группы относительно здоровых людей уменьшались показатели А2 - в 2, 2 раза (p<0, 001), А% - в 2 раза (p<0, 05), А3 - в 1, 6 раза (p<0, 01) и А4 - в 2, 2 раза (p<0, 001). Время агрегации t2 удлинялось в 2, 5 раза относительно здоровых людей (p<0, 001). У больных 3-й группы регистрировалось уменьшение А2 - в 1, 8 раза (p<0, 01), А3 - в 1, 9 раза (p<0, 001), А4 - в 2, 5 раза (p<0, 001). Таким образом увеличение массива поврежденных тканей усугубляло сдвиги параметров агрегации кровяных пластинок.

Рис. 3. Изменение значений максимального наклона кривой агрегатограммы в зависимости от объема пораженных тканей (отн.ед\мин).

Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда

Установлено, что в дореактивном периоде местной холодовой травмы коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда не отличалась от контроля. В раннем реактивном периоде показатель увеличивался в 2, 4 раза относительно уровня здоровых лиц (p<0, 01).

В плазме больных с местной холодовой травмой коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда достигала своего пика в позднем реактивном периоде, возрастала в 1, 7-2, 6 раза (p<0, 01). Реализация процессов адгезии и агрегации кровяных пластинок сопровождалась максимальным повышением коллагенсвязывающей активности в данном периоде (рис. 4).

Снижение коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда выявляется в периоде гранулирования и эпителизации, когда активность фактора фон Виллебранда в 1, 7 раз превышает значение группы контроля (p<0, 01) (рис. 4).

Установлено, что в плазме крови пострадавших 1-й группы коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда возрастала в 2 раза (p0, 05). Показано, что у пациентов с наибольшей тяжестью местной холодовой травмы коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда повышалась в 2, 6 раза (p<0, 001), причем превышала значение таковой у пациентов с отморожениями только пальцев конечностей (p1<0, 05).

Увеличение массива пораженных холодом тканей сопровождалось возрастанием коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда в плазме крови больных.

Рис. 4. Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда у больных в разные периоды местной холодовой травмы (%).1. У больных с отморожениями конечностей III-IV степени в раннем реактивном периоде уменьшается количество тромбоцитов в крови, а в позднем - превышает их число по сравнению со здоровыми лицами. В периоде гранулирования и эпителизации число кровяных пластинок в крови не отличается от контрольных показателей. Содержание тромбоцитов при холодовой травме находится в обратной зависимости от тяжести поражения.

2. В позднем реактивном периоде и в периоде гранулирования и эпителизации ускоряется спонтанная агрегация тромбоцитов. В раннем и позднем реактивных периодах понижается интенсивность, потенциал и скорость агрегации тромбоцитов. Уменьшение агрегационной функции тромбоцитов обратно пропорционально объему повреждения тканей. В плазме больных с местной холодовой травмой возрастает коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда, достигая своего пика в позднем реактивном периоде. Увеличение массива пораженных холодом тканей у пациентов сопровождается повышением коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда.

3. В крови больных с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы максимально возрастает содержание TNFA, IL-1b, IL-4, IL-8 и IL-18, а в последующие периоды - снижается. При этом концентрация IL-1? превышает контрольные значения во всех периодах холодовой травмы, а IL-18 - только в раннем реактивном периоде. В раннем и позднем реактивном периодах отморожений уровень провоспалительных цитокинов в крови, оттекающей от поврежденной конечности, больше, а IL-4 - меньше, чем в интактной конечности. У больных с местной холодовой травмой пальцев конечностей уровень всех исследуемых цитокинов в крови не отличается от значений у здоровых, а при увеличении зоны повреждения их концентрация возрастает.

4. В дореактивном периоде отморожений у больных возрастает способность к адгезии тромбоцитов к лимфоцитам и достигает наибольшей выраженности в раннем реактивном периоде. Увеличение числа ЛТА и степени ЛТА пропорционально массиву поврежденных холодом тканей.

5. У больных с местной холодовой травмой в дореактивном периоде регистрируются признаки тотального спазма сосудов пораженного сегмента конечности. В раннем реактивном периоде отморожений увеличивается приток крови из артериального русла, возрастает активность эндотелиальных факторов релаксации. В позднем реактивном периоде травмы возрастает активность миогенного и нейрогенного компонентов регуляции сосудистого тонуса, уменьшается артериальный и нутритивный кровоток.

6. При местной холодовой травме лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия коррелирует с концентрацией провоспалительных цитокинов и некоторыми показателями микроциркуляции, установлена прямая сильная корреляционная связь. Между концентрацией IL-1? и TNF? и коллагенсвязывающей активностью фактора фон Виллебранда выявляется прямая корреляционная связь средней силы, между уровнем IL-1? и TNF? и индуцированной агрегацией кровяных пластинок - обратная связь средней силы.

1. Изменения агрегационных свойств тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой / К.Г. Шаповалов [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - №4. С. - 32-34.

2. Содержание цитокинов в крови больных при местной холодовой травме / Е.А. Томина [и др.] // Мед. иммунология. - 2008. - №1. - С. - 89 - 92.

3. Влияние регионарной анестезии на динамику показателей системы гемостаза при отморожениях травмой / В.А. Сизоненко [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - №3. - С. - 341 - 342.

4. Оптимизация антикоагулянтной терапии при острой местной холодовой травме / В.А. Сизоненко [и др.] // Межобластная научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии. - Благовещенск. - 2005. - С. - 167 - 169.

5. Шаповалов К.Г. Лимфоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия у пациентов с местной холодовой травмой/ К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Заб. мед. вестник. - 2006. - №2. С. - 19 - 21.

6. Повреждение клеток эндотелия и динамика цитокинов у больных в разные периоды местной холодовой травмы / Е.А. Томина [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №1. С. - 35 - 37.

7. Состояние секреторной функции эндотелия у больных с местной холодовой травмой / В.А. Сизоненко [и др.] // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. - М. - 2008. С. - 72 - 73.

8. Шаповалов К.Г. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с местной холодовой травмой / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии - Чита: ЧГМА, 2008. - С. - 331 - 332.

9. Шаповалов К.Г. Коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда и агрегация тромбоцитов у пострадавших с отморожениями / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии - Чита: ЧГМА, 2008. С. - 332 - 333.

10. Шаповалов К.Г. Коррекция состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при отморожениях конечностей / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №3. С. - 118 - 119.

11. Шаповалов К.Г. Современные методы диагностики при местных поражениях холодом / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №3. С. - 191 - 192.

12. Влияние холодового воздействия на состояние стенки сосудов / В.А. Сизоненко [и др.] // Материалы первого Дальневосточного ангиологического форума с международным участием. - Хабаровск: ДВГМУ. - 2008. - С. - 157 - 158.

13. Шаповалов К.Г. Состояние микроциркуляторного русла и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с местной холодовой травмой при различных схемах интенсивной терапии / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко // Сб. мат. XI съезда федерации анестезиологов - реаниматологов. - С.-Пб. - 2008. - С. - 224 - 225.

14. Уровень цитокинов в крови больных с различной тяжестью местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов [и др.] // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), № 2 - 3. - С. - 117.

15. Шаповалов К.Г. Состояние коагуляционного гемостаза у больных с различной тяжестью местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко // Всероссийская конференция с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС - синдром: современные подходы к диагностике и лечению». - 2008. - Т. 2 (11), № 2-3. - С. - 148 - 149.

16. Содержание фактора роста фибробластов у больных с отморожениями и политравмой / К.Г. Шаповалов [и др.] // Науч. труды II съезда физиологов СНГ. - Кишинев. - 2008. С. - 161 - 162.

17. Иммунокорригирующая терапия при лечении больных с местной холодовой травмой / В.А. Иванов [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. - 119 - 120.

18. Современные аспекты организации помощи больным с местной холодовой травмой верхних конечностей / В.А. Сизоненко [и др.] // Травматология и ортопедия России. - Приложение 2 (48). - 2008. - С. - 88 - 89.

19. Агрегация тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой на фоне внутриартериального введения гепарина / М.И. Михайличенко [и др.] //Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2008. - Вып. 1, №23. С. - 25 - 27.

20. Диагностика состояния микроциркуляторного русла у больных с холодовой травмой / В.А. Сизоненко [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №4. - С. - 4 - 5.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

IL - интерлейкин

TNF - фактор некроза опухолей

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

ДП - дореактивный период

РРП - ранний реактивный период

ПРП - поздний реактивный период

ПГЭ - период гранулирования и эпителизации

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

Размещено на .ru