Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, агрегации тромбоцитов, цитокинов в развитии микроциркуляторных нарушений при местной холодовой травме - Автореферат

Именно поэтому, изучение обмена цитокинов, функций иммунокомпетентных клеток, адгезивности лимфоцитов и тромбоцитов в очаге альтерации позволит углубить понимание патогенеза местной холодовой травмы. Цель исследования - оценить патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, агрегации тромбоцитов, цитокинов в развитии микроциркуляторных нарушений при местной холодовой травме Определить содержание тромбоцитов, оценить агрегационную функцию кровяных пластинок и коллагенсвязывающую активность фактора фон Виллебранда у пациентов в разные периоды местной холодовой травмы. Исследовать концентрацию цитокинов (IL-1?, IL-4, IL-8, IL-18, TNFA) в крови интактной и пораженной конечности больных в разные периоды местной холодовой травмы. В плазме больных с местной холодовой травмой возрастает коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда, прямо зависящая от массива пораженной ткани и достигающая своего пика в позднем реактивном периоде.При этом уже в дореактивном периоде травмы количество лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток возрастало относительно контроля в 1,4 раза (p<0,01), а степень адгезии - в 1,7 раза (p<0,01) (рис. Установлено, что у больных с отморожениями в раннем реактивном периоде показатель ЛТА превышал уровень здоровых людей в 2,6 раза (p<0,001), а степень адгезии - в 3,1 раза (p<0,001). Установлено, что у пациентов 2-й группы относительно контроля способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами возрастала в 1,6 раза (p<0,001), причем среднее число пластинок, которые участвовали в розеткообразовании, увеличивалось в 2,1 раза (p<0,001). У больных с максимальным объемом поражения тканей холодом по сравнению с контрольными значениями способность лимфоцитов и пластинок к адгезии усиливалась в 3 раза (p<0,001), а степень адгезии - в 3,5 раза (p<0,001). Так в РРП травмы происходило уменьшение А2 в 2,3 раза (p<0,001), А% - в 2,5 раза (p<0,01), А3 - в 1,6 раза (p<0,001), А4 - в 2,3 раза (p<0,001), MAXS - в 5,6 раза (p<0,01).Установлено, что в дореактивном периоде местной холодовой травмы содержание IL-18, IL-4 и TNFA не повышалось (p>0,05). При этом возрастала концентрация IL-1? - в 7,7 раза (p<0,01) и IL-8 - в 2,4 раза (p<0,05) по сравнению с группой контроля. При этом относительно предыдущего периода в 2,1 раза повышался уровень IL-8 (p1<0,05), в 5,8 раза - IL-4 (p1<0,01), в 2,5 раза - IL-1? (p1<0,05) и в 4 раза - TNFA (p1<0,01).Установлено, что у больных с травмой пальцев конечностей концентрация IL-1? превышает значение контроля в 4,5 раза (p<0,01). У пациентов 2-й группы по сравнению с группой здоровых людей в 6 раз увеличивалась концентрация TNFA (p<0,05), IL-1? - в 6,6 раза (p<0,01), и в 5,1 раза - IL-8 (p<0,05). У больных с максимальным массивом пораженных холодом тканей выявлено повышение содержания TNFA в 8,8 раза (p<0,001), IL-1? - в 9,7 раза (p<0,001), IL-8 - в 3,1 раза (p<0,05), IL-4 - в 4,7 раза (p<0,05). Состояние микроциркуляции и тонуса сосудов кожи оценивалось по показателю микроциркуляции, нейрогенному и миогенному тонусу сосудов, а также по колебаниям сосудистой стенки в различных диапозонах. Установлено, что в ДП показатель микроциркуляции уменьшался в 2,8 раза (p<0,01), снижалась амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне в 5 раз (p<0,01).У больных с отморожениями конечностей III-IV степени в раннем реактивном периоде уменьшается количество тромбоцитов в крови, а в позднем - превышает их число по сравнению со здоровыми лицами. В периоде гранулирования и эпителизации число кровяных пластинок в крови не отличается от контрольных показателей. В позднем реактивном периоде и в периоде гранулирования и эпителизации ускоряется спонтанная агрегация тромбоцитов. В плазме больных с местной холодовой травмой возрастает коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда, достигая своего пика в позднем реактивном периоде. В крови больных с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы максимально возрастает содержание TNFA, IL-1b, IL-4, IL-8 и IL-18, а в последующие периоды - снижается.

Содержание цитокинов у пациентов с отморожениямиСодержание цитокинов в крови больных с различной тяжестью местной холодовой травмы

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с местной холодовой травмой

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных в разные периоды местной холодовой травмы

У всех пострадавших с местной холодовой травмой отмечалось повышение адгезивной способности кровяных пластинок к лимфоцитам. При этом уже в дореактивном периоде травмы количество лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток возрастало относительно контроля в 1,4 раза (p<0,01), а степень адгезии - в 1,7 раза (p<0,01) (рис. 1).

Установлено, что у больных с отморожениями в раннем реактивном периоде показатель ЛТА превышал уровень здоровых людей в 2,6 раза (p<0,001), а степень адгезии - в 3,1 раза (p<0,001). При этом относительно предыдущего периода процент лимфоцитарно-пластиночных розеток возрастал в 1,9 раза (p1<0,001), а степень адгезии - в 1,8 раза (p1<0,001).

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия в разные периоды местной холодовой травмы

Таким образом, у больных с местной холодовой травмой возрастала адгезивность лимфоцитов и тромбоцитов, достигая максимальной выраженности в раннем реактивном периоде отморожений. Важными пусковыми моментами являлись действие холода и повышенная продукция цитокинов.

Состояние лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с местной холодовой травмой в зависимости от объема пораженных тканей

У пострадавших всех групп с холодовой травмой конечностей усиливалась способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами. У больных с отморожениями только пальцев конечностей процент ЛТА повышался в 1,3 раза (p<0,05), а степень адгезии - в 1,5 раза (p<0,05) (рис. 2).

Установлено, что у пациентов 2-й группы относительно контроля способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами возрастала в 1,6 раза (p<0,001), причем среднее число пластинок, которые участвовали в розеткообразовании, увеличивалось в 2,1 раза (p<0,001). Кроме того, по сравнению с показателями пострадавших с минимальным объемом пораженных низкими температурами тканей процент ЛТА повышался в 1,2 раза (p1<0,05), а степень адгезии возрастала в 1,4 раза (p1<0,05).

У больных с максимальным объемом поражения тканей холодом по сравнению с контрольными значениями способность лимфоцитов и пластинок к адгезии усиливалась в 3 раза (p<0,001), а степень адгезии - в 3,5 раза (p<0,001). Относительно пациентов с минимальной тяжестью отморожения процент ЛТА повышался в 2,3 раза (p1<0,001), а среднее число пластинок, участвовавших в розеткообразовании, увеличивалось в 2,3 раза (p1<0,001). Наконец, по сравнению с параметрами больных 2-й группы способность лимфоцитов к адгезии с тромбоцитами возрастала в 1,8 раза (p2<0,001), а степень адгезии - в 1,7 раза (p2<0,001).

Показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в зависимости от объема пораженных тканей

Таким образом, число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов увеличивается пропорционально массиву поврежденных холодом тканей.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов

Состояние агрегационной функции тромбоцитов у больных в разные периоды местной холодовой травмы

Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов у больных с отморожениями конечностей в разных периодах травмы мало отличались от контрольных значений.

Адреналин-индуцированная агрегация у больных с местными поражениями холодом конечностей выявила наиболее значительные изменения исследуемых показателей (табл. 1). Так в РРП травмы происходило уменьшение А2 в 2,3 раза (p<0,001), А% - в 2,5 раза (p<0,01), А3 - в 1,6 раза (p<0,001), А4 - в 2,3 раза (p<0,001), MAXS - в 5,6 раза (p<0,01). При этом время t2 удлинялось в 2,5 раза (p<0,01).

У пациентов с отморожениями конечностей в ПРП травмы при индукции агрегации адреналином отмечалось дальнейшее снижение показателей А2 - в 2,7 раза меньше группы контроля (p0,05), при этом оставались меньше данных здоровых людей А% - в 2,5 раза (p<0,01) и MAXS - в 5,3 раза (p<0,05).

Такие сдвиги, безусловно, являются неблагоприятными и в некоторых случаях могут приводить к развитию тромбозов, а также к снижению функции кровяных пластинок в реализации механизмов защиты и замедлению процессов репарации.

Таблица 1. Показатели адреналин-индуцированной агрегации агрегации тромбоцитов у больных в различные периоды местной холодовой травмы (M±SD) показатели контроль, n=30 РРП, n=25 ПРП, n=35 ПГЭ, n=35

А1, отн. ед. 0,84±0,16 0,92±0,16 p>0,05 0,83±0,21 p>0,05 0,81±0,14 p>0,05

А2, отн. ед. 8,67±0,74 3,73±0,36 p<0,001 3,27±0,32 p<0,001 4,32±0,35 p<0,001

А, % 1032±175 405±138 p<0,01 407±131 p<0,01 533±117 p<0,05

А3, отн. ед. 3,55±0,21 2,13±0,31 p<0,001 1,95±0,29 p<0,001 2,53±0,22 p<0,01

А4, отн. ед. 7,23±0,55 3,19±0,61 р<0,001 2,90±0,50 p<0,001 3,78±0,42 p<0,001

MAXS, отн. ед./мин 15,87±5,22 2,82±1,34 р<0,05 3,00±2,17 p<0,05 5,14±1,88 p<0,05 t1, мин 6,55±0,33 6,82±0,16 p>0,05 6,30±0,45 p>0,05 6,42±0,31 p>0,05 t2, мин 1,35±0,21 3,35±0,63 p0,05 1,47±0,34 p>0,05 p - достоверность разницы показателей относительно контроля.

Состояние агрегационной функции тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой в зависимости от массива пораженных тканей

Установлено, что применение в качестве индуктора агрегации тромбоцитов раствора адреналина у больных с отморожениями конечностей 1-й группы выявляло снижение показателя А2 в 1,9 раза (p<0,001), А% - в 2,4 раза (p<0,01), и А4 - в 1,6 раза (p<0,05) по сравнению с контрольной группой (рис. 3). Отклонений других исследуемых параметров агрегатограммы не регистрировалось. У пациентов 2-й группы относительно здоровых людей уменьшались показатели А2 - в 2,2 раза (p<0,001), А% - в 2 раза (p<0,05), А3 - в 1,6 раза (p<0,01) и А4 - в 2,2 раза (p<0,001). Время агрегации t2 удлинялось в 2,5 раза относительно здоровых людей (p<0,001). У больных 3-й группы регистрировалось уменьшение А2 - в 1,8 раза (p<0,01), А3 - в 1,9 раза (p<0,001), А4 - в 2,5 раза (p<0,001). Таким образом увеличение массива поврежденных тканей усугубляло сдвиги параметров агрегации кровяных пластинок.

Изменение значений максимального наклона кривой агрегатограммы в зависимости от объема пораженных тканей (отн. ед\мин).

Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда

Установлено, что в дореактивном периоде местной холодовой травмы коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда не отличалась от контроля. В раннем реактивном периоде показатель увеличивался в 2,4 раза относительно уровня здоровых лиц (p<0,01).

В плазме больных с местной холодовой травмой коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда достигала своего пика в позднем реактивном периоде, возрастала в 1,7-2,6 раза (p<0,01). Реализация процессов адгезии и агрегации кровяных пластинок сопровождалась максимальным повышением коллагенсвязывающей активности в данном периоде (рис. 4).

Снижение коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда выявляется в периоде гранулирования и эпителизации, когда активность фактора фон Виллебранда в 1,7 раз превышает значение группы контроля (p<0,01) (рис. 4).

Установлено, что в плазме крови пострадавших 1-й группы коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда возрастала в 2 раза (p0,05). Показано, что у пациентов с наибольшей тяжестью местной холодовой травмы коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда повышалась в 2,6 раза (p<0,001), причем превышала значение таковой у пациентов с отморожениями только пальцев конечностей (p1<0,05).

Увеличение массива пораженных холодом тканей сопровождалось возрастанием коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда в плазме крови больных.

Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда у больных в разные периоды местной холодовой травмы (%)1. У больных с отморожениями конечностей III-IV степени в раннем реактивном периоде уменьшается количество тромбоцитов в крови, а в позднем - превышает их число по сравнению со здоровыми лицами. В периоде гранулирования и эпителизации число кровяных пластинок в крови не отличается от контрольных показателей. Содержание тромбоцитов при холодовой травме находится в обратной зависимости от тяжести поражения.

2. В позднем реактивном периоде и в периоде гранулирования и эпителизации ускоряется спонтанная агрегация тромбоцитов. В раннем и позднем реактивных периодах понижается интенсивность, потенциал и скорость агрегации тромбоцитов. Уменьшение агрегационной функции тромбоцитов обратно пропорционально объему повреждения тканей. В плазме больных с местной холодовой травмой возрастает коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда, достигая своего пика в позднем реактивном периоде. Увеличение массива пораженных холодом тканей у пациентов сопровождается повышением коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда.

3. В крови больных с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы максимально возрастает содержание TNFA, IL-1b, IL-4, IL-8 и IL-18, а в последующие периоды - снижается. При этом концентрация IL-1? превышает контрольные значения во всех периодах холодовой травмы, а IL-18 - только в раннем реактивном периоде. В раннем и позднем реактивном периодах отморожений уровень провоспалительных цитокинов в крови, оттекающей от поврежденной конечности, больше, а IL-4 - меньше, чем в интактной конечности. У больных с местной холодовой травмой пальцев конечностей уровень всех исследуемых цитокинов в крови не отличается от значений у здоровых, а при увеличении зоны повреждения их концентрация возрастает.

4. В дореактивном периоде отморожений у больных возрастает способность к адгезии тромбоцитов к лимфоцитам и достигает наибольшей выраженности в раннем реактивном периоде. Увеличение числа ЛТА и степени ЛТА пропорционально массиву поврежденных холодом тканей.

5. У больных с местной холодовой травмой в дореактивном периоде регистрируются признаки тотального спазма сосудов пораженного сегмента конечности. В раннем реактивном периоде отморожений увеличивается приток крови из артериального русла, возрастает активность эндотелиальных факторов релаксации. В позднем реактивном периоде травмы возрастает активность миогенного и нейрогенного компонентов регуляции сосудистого тонуса, уменьшается артериальный и нутритивный кровоток.

6. При местной холодовой травме лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия коррелирует с концентрацией провоспалительных цитокинов и некоторыми показателями микроциркуляции, установлена прямая сильная корреляционная связь. Между концентрацией IL-1? и TNF? и коллагенсвязывающей активностью фактора фон Виллебранда выявляется прямая корреляционная связь средней силы, между уровнем IL-1? и TNF? и индуцированной агрегацией кровяных пластинок - обратная связь средней силы.

1. Изменения агрегационных свойств тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой / К.Г. Шаповалов [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - №4. С. - 32-34.

2. Содержание цитокинов в крови больных при местной холодовой травме / Е.А. Томина [и др.] // Мед. иммунология. - 2008. - №1. - С. - 89 - 92.

3. Влияние регионарной анестезии на динамику показателей системы гемостаза при отморожениях травмой / В.А. Сизоненко [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - №3. - С. - 341 - 342.

4. Оптимизация антикоагулянтной терапии при острой местной холодовой травме / В.А. Сизоненко [и др.] // Межобластная научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии. - Благовещенск. - 2005. - С. - 167 - 169.

5. Шаповалов К.Г. Лимфоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия у пациентов с местной холодовой травмой/ К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Заб. мед. вестник. - 2006. - №2. С. - 19 - 21.

6. Повреждение клеток эндотелия и динамика цитокинов у больных в разные периоды местной холодовой травмы / Е.А. Томина [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №1. С. - 35 - 37.

7. Состояние секреторной функции эндотелия у больных с местной холодовой травмой / В.А. Сизоненко [и др.] // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. - М. - 2008. С. - 72 - 73.

8. Шаповалов К.Г. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с местной холодовой травмой / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии - Чита: ЧГМА, 2008. - С. - 331 - 332.

9. Шаповалов К.Г. Коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда и агрегация тромбоцитов у пострадавших с отморожениями / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии - Чита: ЧГМА, 2008. С. - 332 - 333.

10. Шаповалов К.Г. Коррекция состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при отморожениях конечностей / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №3. С. - 118 - 119.

11. Шаповалов К.Г. Современные методы диагностики при местных поражениях холодом / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №3. С. - 191 - 192.

12. Влияние холодового воздействия на состояние стенки сосудов / В.А. Сизоненко [и др.] // Материалы первого Дальневосточного ангиологического форума с международным участием. - Хабаровск: ДВГМУ. - 2008. - С. - 157 - 158.

13. Шаповалов К.Г. Состояние микроциркуляторного русла и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с местной холодовой травмой при различных схемах интенсивной терапии / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко // Сб. мат. XI съезда федерации анестезиологов - реаниматологов. - С.-Пб. - 2008. - С. - 224 - 225.

14. Уровень цитокинов в крови больных с различной тяжестью местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов [и др.] // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), №2 - 3. - С. - 117.

15. Шаповалов К.Г. Состояние коагуляционного гемостаза у больных с различной тяжестью местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко // Всероссийская конференция с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС - синдром: современные подходы к диагностике и лечению». - 2008. - Т. 2 (11), №2-3. - С. - 148 - 149.

16. Содержание фактора роста фибробластов у больных с отморожениями и политравмой / К.Г. Шаповалов [и др.] // Науч. труды II съезда физиологов СНГ. - Кишинев. - 2008. С. - 161 - 162.

17. Иммунокорригирующая терапия при лечении больных с местной холодовой травмой / В.А. Иванов [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, №1. - С. - 119 - 120.

18. Современные аспекты организации помощи больным с местной холодовой травмой верхних конечностей / В.А. Сизоненко [и др.] // Травматология и ортопедия России. - Приложение 2 (48). - 2008. - С. - 88 - 89.

19. Агрегация тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой на фоне внутриартериального введения гепарина / М.И. Михайличенко [и др.] // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2008. - Вып. 1, №23. С. - 25 - 27.

20. Диагностика состояния микроциркуляторного русла у больных с холодовой травмой / В.А. Сизоненко [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №4. - С. - 4 - 5.

Размещено на .ru