Изучение и характеристика противоишемического эффекта торакальной эпидуральной аналгезии с помощью суточного холтеровского мониторирования и эхокардиографии в остром периоде инфаркта миокарда. Исследование и анализ влияния традиционного обезболивания.
При низкой оригинальности работы "Патогенетическое обоснование торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда и оценка ее эффективности", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Летальность в остром периоде ИМ составляет 30-40%, еще 10-20% больных умирают в течение первого года после перенесенного ИМ (Браунвальд Е., 1995; Аверков О.В., 2000; Оганов Р.Г., 2001). Вместе с тем, очаг ишемического повреждения в миокарде, является источником болевой афферентации с дальнейшем формированием эмоционально-болевого синдрома (ЭБС), который наблюдается у 90-95% больных в остром периоде ИМ (А. П. Морфинная эпидуральная аналгезия (МЭА) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) эффективно купирует болевой синдром, обладает противоишемическим эффектом, улучшает клиническое течение ИМ (В. И. Необходимо раскрыть механизмы и более детально изучить сравнительную эффективность антиноцицептивной защиты традиционного обезболивания и торакальной эпидуральной аналгезии (ТЭА) у больных поступивших в клинику на отдаленных этапах острого периода ИМ. На основе исследования изменений концентрации гормонов в крови и оценки характера боли, выявить закономерности развития ЭБС у больных в остром периоде ИМ при поздних сроках поступления в стационар.Введение эпидурально морфина и наропина привело через 15 минут к полному купированию болевого синдрома у 35 (36,4%) больных (р<0,001), а через 30 минут боли купировались у 92 (95,9%) больных. Как видно из полученных результатов оценки клинических проявлений ЭБС, комбинированная ЭА уже в первые 15-30 минут у большинства больных (64-70%) полностью купирует болевой синдром, тогда как у больных с традиционным обезболиванием только в 28,7% случаев достигается полное купирование болей. На фоне эффективного и длительного эпидурального обезболивания, обладающего симпатолитическим действием, наблюдалось значительное снижение концентрации пролактина после обезболивания и в последующие сутки, по сравнению с больными, которым неоднократно с целью обезболивания вводились наркотические средства. На 10 сутки ИМ достоверных различий в концентрации инсулина, СТГ, кортизола и пролактина у больных группы сравнения и основной групп не наблюдалось. У больных основной группы на фоне эпидурального обезболивания на 2-5 сутки ИМ наблюдалось значительное снижение концентрации в крови ДК по сравнению с группой сравнения.При обезболивании путем неоднократного внутривенного введения наркотических припаратов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, в 61,6% случаев формируется выраженный и стойкий эмоционально-болевой синдром, рефрактерный к дальнейшему обезболиванию и характеризущийся многократным подъемом в крови стресс-гормонов, активацией перекисного окисления липидов и истощением резервов антиокислительной активности крови, осложнениями со стороны дыхания и кровообращения. Торакальная эпидуральная аналгезия через 30 - 90 минут у 95,9% - 100% больных полностью купирует болевой синдром. На протяжении последующих 3-х суток длительной эпидуральной инфузии наропина боли рецидивировали только у 8,6% больных, что сопровождалось меньшим подьемом уровня кортизола и пролактина (на 24,8% и 32,7% соответственно), по сравнению с больными группы сравнения. Длительная торакальная эпидуральная аналгезия уменьшает степень активации процессов перекисного окисления липидов и напряжения антиокислительных систем в виде снижения уровня диеновых коньюгатов и малонового диальдегида в крови (на 25,7% и 37,8% соответственно) по сравнению с традиционным обезболиванием, ограничивая тем самым повреждающее действие продуктов гиперлипопероксидации на миокард. У 72,1% больных на фоне длительной токаральной аналгезии процесс некротизации стабилизировался к концу 2-х суток инфаркта миокарда; масса некроза составила 42 - 51 г-экв, в то время как у большинства (65,7%) больных на фоне традиционного обезболивания процесс некротизации продолжался до 3-5 суток заболевания, а масса некроза колебалась в пределах от 64 до 69 г-экв.
Вывод
1. Формирование эмоционально-болевого синдрома у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания
При поступлении эмоционально-болевой синдром наблюдался у всех обследованных, оценивался по следующим параметрам: характеру, выраженности, распространенности. ЭБС значительно не различался у больных в группе сравнения и основной (табл. 3). У больных обеих групп в большинстве случаев (69,6% и 67,7% соответственно) доминировал выраженный болевой синдром с оценкой более 3 баллов.
Таблица 3 Динамика клинических проявлений болевого синдрома у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)
Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание
I. Выраженность боли
1) Исходно 3,14±0,17 >0,05 3,10±0,16 р 1-2 >0,05 <0,001
2) 15 минут 2,91±0,18 <0,001 1,59±0,11 р 1-3 >0,05 <0,001
3) 30 минут 2,75±0,15 <0,001 1,0±0,08 р 1-4 >0,05 -
4) 60 минут 2,48±0,15 <0,001 - р 1-5 <0,01 -
5) 90 минут 2,24±0,14 <0,01 -
II. Характер боли
1) Исходно 2,81±0,18 >0,05 2,69±0,7 р 1-2 >0,05 <0,001
2) 15 минут 2,60±0,17 <0,001 1,63±0,11 р 1-3 >0,05 <0,001
3) 30 минут 2,53±0,14 <0,001 1,0±0,08 р 1-4 >0,05 -
4) 60 минут 2,50±0,14 <0,001 - р 1-5 <0,01 -
5) 90 минут 2,19±0,12 <0,001 -
III. Распространение боли
1) Исходно 2,68±0,16 >0,05 2,56±0,15 р 1-2 >0,05 <0,001
2) 15 минут 2,43±0,16 <0,001 1,26±0,13 р 1-3 <0,01 <0,001
3) 30 минут 2,12±0,14 <0,001 1,0±0,08 р 1-4 <0,001 - р 1-5 <0,001 -
5) 90 минут 1,68±0,13 <0,001 -
IV. Моторная реакция
1) Исходно 2,18±0,18 >0,05 2,15±0,19 р 1-2 >0,05 <0,001
2) 15 минут 2,16±0,5 <0,001 0,76±0,09 р 1-3 >0,05 <0,001
3) 30 минут 1,83±0,14 <0,001 1,0±0,08 р 1-4 <0,05 -
4) 60 минут 1,71±0,14 <0,001 - р 1-5 <0,05 -
5) 90 минут 1,60±0,12 <0,001 -
Введение эпидурально морфина и наропина привело через 15 минут к полному купированию болевого синдрома у 35 (36,4%) больных (р<0,001), а через 30 минут боли купировались у 92 (95,9%) больных. Через час у них исчезло чувство страха, беспокойства, развилась седация. Только у 4 пациентов (4,1%) сохранились незначительные болезненные ощущения за грудиной, которые прошли после дополнительного эпидурального введения 2-4 мл наропина. Через 90 минут наблюдения боли полностью купировались у всех больных основной группы (рис. 1).
Рис.1. Количество больных (%) с ЭБС в первые 1,5 часа наблюдения больных группы сравнения и основной группы.
После внутривенного введения морфина в дозе 10 мг ангинозный статус полностью купировался через 30 - 60 минут только в 32,3% - 35,7% случаев (р<0,05). У 72 больных (64,2%) сохранялся болевой синдром выраженностью в 2,48±0,15 балла. Ввиду интенсивности болей у 43 больных (38,4%) этой группы повторно внутривенно вводился морфин в дозе 10 мг. В последующие часы наблюдения (рис. 2) у больных основной группы рецидивирование болей слабой интенсивности отмечено в 9,6% случаев. У 69 (61,6%) больных группы сравнения в первые 12 часов, несмотря на неоднократное введение наркотических средств и подключения инфузии нитроглицерина, сохранялся или рецидивировал болевой синдром.
Рис. 2. Случаи сохранения болевого синдрома в последующие часы и сутки ИМ у больных группы сравнения и основной группы (%).
Как видно из полученных результатов оценки клинических проявлений ЭБС, комбинированная ЭА уже в первые 15-30 минут у большинства больных (64 -70%) полностью купирует болевой синдром, тогда как у больных с традиционным обезболиванием только в 28,7% случаев достигается полное купирование болей.
В течение первых суток наркотики введены каждому больному группы сравнения от 2 до 6 раз (в среднем 3,8 раза). В основной группе суточная доза наркотических препаратов составила существенной меньшие значения.
Частые рецидивы ангинозных приступов у больных группы сравнения привели к стойкому формированию психоневротических расстройств (кардиофобия, депрессивный и ипохондрический синдром) в 37,6% случаев.
Степень ноцицептивной защиты различных методов обезболивания также оценивалась на основании гормональных нарушений, которые участвуют в механизмах формирования стресс-реакции. Динамика изменения концентрации кортизола в крови на фоне традиционного и эпидурального обезболивания, представлены в таблице 4.
Таблица 4 Динамика изменения содержания в крови кортизола (нмоль/л) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)
Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание
1) Исходное 872,3±23,9 >0,05 892,8±27,4 р 1-2 >0,05 <0,001
2) После обезболиван. 859,7±27,1 <0,001 666,5±33,0 р 1-3 >0,05 <0,001
3) 1-е сутки 824,9±21,0 <0,001 632,8±28,5 р 1-4 <0,05 <0,001
4) 2-е сутки 813,8±29,8 <0,001 627,7±17,0 р 1-5 <0,05 <0,001
5) 3-и сутки 801,2±24,5 <0,001 607,6±23,8 р 1-6 <0,001 <0,001
6) 5-е сутки 741,9±33,9 <0,001 553,8±29,6 р 1-7 <0,001 <0,001
На фоне эпидурального обезболивания уже через 2 часа, по сравнению с традиционным обезболиванием, происходит достоверно меньшее повышение содержания в плазме крови кортизола на 25,4% (р<0,01), что свидетельствует о быстром снижении реакции тревоги эмоционально-болевого стресса. У больных группы сравнения на фоне сохранения или рецидивирования болевого синдрома, значительное снижение уровня кортизола наблюдалось только на 2-е сутки острого периода ИМ. Пролонгированная методика ЭА в первые 3-х суток способствовала сохранению более низкого уровня концентрации кортизола, по сравнению с обезболиванием по требованию среднем на 24,8%.
Результаты наших исследований доказывают стресс-лимитирующий эффект длительной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных в остром периоде ИМ. При поступлении выраженный эмоционально-болевой синдром сопровождался значительным повышением концентрации пролактина в крови, который при поступлении у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием составил соответственно 1135±89,1 и 1086±72,6 МКМЕ/мл (табл. 5). На фоне эффективного и длительного эпидурального обезболивания, обладающего симпатолитическим действием, наблюдалось значительное снижение концентрации пролактина после обезболивания и в последующие сутки, по сравнению с больными, которым неоднократно с целью обезболивания вводились наркотические средства. На высоте обезболивающего эффекта и в последующие сутки, по сравнению с группой сравнения, происходило достоверное снижение концентрации пролактина на 32,7-35,9%.
Таблица 5 Динамика изменения содержания в крови пролактина (МКЕД/мл) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)
Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание
1) Исходное 1138±89,1 >0,05 1115±80,6 р 1-2 >0,05 <0,01
2)После обезболиван. 980,6±83,8 <0,05 704,6±65,1 р 1-3 >0,05 <0,01
3) 1-е сутки 976,1±86,2 <0,05 680,2±51,4 р 1-4 >0,05 <0,001
4) 2-е сутки 934,5±84,7 <0,05 624,6±49,8 р 1-5 <0,05 <0,001
5) 3-и сутки 893,6±72,4 <0,01 597,5±54,2 р 1-6 <0,05 <0,001
6) 5-е сутки 804,3±63,6 <0,01 561,7±50,5 р 1-7 >0,05 <0,001
В реализации механизмов стресс-реакции у больных ИМ важную роль играют метаболические эффекты инсулина, соматотропного гормона (СТГ). При стрессе эти гормоны обладают анаболическим действием (Шрейбер В., 1987). В эксперименте при развитии ИМ эти гормоны способствуют ускорению репаративных процессов в миокарде (Данилявичюс Ю. С., 1981).
Из данных видно, что купирование ЭБС с помощью комбинированной ЭА способствовало уже через 2 часа увеличению СТГ, в 1,7 раз от исходного уровня. Значительное повышение СТГ у больных основной группы сохранялось на протяжении первых 2-х суток эпидуральной аналгезии, при этом происходило одновременное снижение содержания кортизола в плазме крови на 29,2% (р<0,001), что свидетельствует об эффективной антиноцицептивной защите и стресс-лимитирующим эффекте эпидурального обезболивания по сравнению с традиционным обезболиванием. У больных основной группы отмечалась отчетливая тенденция к увеличению концентрации инсулина (на 21,1% - 24,5%, р<0,05) в первые сутки заболевания относительно больных группы сравнения, где в большинстве случаев рецидивировал болевой синдром.
На 10 сутки ИМ достоверных различий в концентрации инсулина, СТГ, кортизола и пролактина у больных группы сравнения и основной групп не наблюдалось.
У больных группы сравнения после неоднократного введения наркотических средств внутривенно в 17,6% случаев наблюдалось появление таких грозных осложнений, как угнетение дыхания и кровообращения. В 25% случаев развилась выраженная гипотензия, которая требовала введения плазмозамещающих растворов, а 8 больным (29,6%) проводилась инфузия дофамина в режиме инотропной поддержки.
У больных основной группы отстроченной депрессии дыхания не наблюдалось ни в одном случае, и только у 6 (5,7%) больных с инфарктом задней локализации развилась умеренная гипотензия (снижение АД ст. до 90 - 85 мм рт. ст.), которая быстро купировалась внутривенным введением плазмозамещающих растворов.
На фоне эпидуральной аналгезии у меньшего количества больных, по сравнению с традиционным обезболиванием, наблюдалась задержка мочи (20,2% и 14,8% соответственно). У 12 больных (11,5%) в первые сутки эпидурального обезболивания наблюдался кожный зуд, который эффективно купировался внутривенным введением нейролептиков (дроперидол) в малых дозах. Эти незначительные осложнения при эпидуральном обезболивании наркотическими анальгетиками общеизвестны и согласуются с литературными данными.
Таким образом, обезболивание методом длительной морфинно-наропиновой ЭА значительно эффективнее, чем внутривенное обезболивание наркотическими препаратами. Благодаря комбинированному действию на различные звенья нейрональной системы спинного и головного мозга, в виде активации опиоидной системы и фармакологической блокады корешков, достигается эффективная антиноцицептивная защита миокарда, что важно в период формирования инфаркта миокарда в остром периоде заболевания.
Осложнения, сопутствующие традиционному обезболиванию, наблюдаются значительно реже и менее выражены при торакальной эпидуральной анальгезии.
2. Исследование активации процессов пол и антиокислительной активности крови у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания
В обеих группах больных в первые сутки острого инфаркта миокарда происходило закономерное увеличение первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ с повторным пиком активности на 15-20 сутки заболевания (табл.6, 7).
Таблица 6 Динамика изменения содержания в крови диеновых конъюгатов (нмоль/л) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)
Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание
1) Исходное 1,2±0,2 >0,05 1,3±0,2 р 1-2 0,05
2) 1-е сутки 1,6±0,1 >0,05 1,5±0,1 р 1-3 0,05
3) 3-и сутки 1,9±0,2 <0,05 1,5±0,2 р 1-4 0,05
4) 5-и сутки 1,6±0,2 >0,05 1,4±0,1 р 1-5 >0,05 >0,05
5) 10-е сутки 1,5±0,2 >0,05 1,5±0,2 р 1-6 0,05
6) 15-е сутки 1,8±0,2 >0,05 1,6±0,2 р 1-7 <0,05 <0,05
У больных основной группы на фоне эпидурального обезболивания на 2-5 сутки ИМ наблюдалось значительное снижение концентрации в крови ДК по сравнению с группой сравнения. Тогда как, у больных с традиционным обезболиванием прирост ДК за этот период составил 2,1% и 40,0% по сравнению с больными основной группы (p<0,001). Эффективное эпидуральное обезболивание существенно ограничивало повышение уровня МДА в сыворотке крови в первые сутки острого периода ИМ (табл.7).
Таблица 7 Динамика изменения содержания в крови малонового диальдегида (нмоль/нл) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)
На 15 - 20 сутки заболевания в обеих группах больных наблюдалось повторное повышение первичных и вторичных продуктов ПОЛ, что согласуется с данными Голикова А.П., 1992; Давыдова Б.В., 1994.
Следовательно, снижение концентрации первичных и вторичных продуктов ПОЛ, в первые сутки ИМ, указывает на меньшую стрессорную активацию ПОЛ, т.е. высокую степень ноцицептивной защиты за счет стресс-лимитирующего эффекта комбинированной ЭА.
У больных ИМ вследствие чрезмерной активации ПОЛ наблюдается компенсаторное напряжение антиоксидантной системы. Мобилизация компонентов АОС в остром периоде ИМ находится в прямой зависимости от выраженности стресс-реакции. Стресс-лимитирующая функция антиокислительной системы состоит в предупреждении и ограничении повреждения клеток цитотоксическими продуктами ПОЛ. Установлено, что выполнение этой функции осуществляется в результате ферментативного удаления образующихся радикалов с помощью антиокислителей и ферментативного восстановления гидроперекисей липидов и других свободнорадикальных соединений (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1989; Ланкин В.З., 2000; Holban I., 2005).
Исследования в крови у больных с традиционным обезболиванием основного липидного антиоксиданта альфа-токоферола (ТФ) и антиоксидантная активность плазмы (АОП) показывают, что, начиная с первых суток заболевания, увеличивается содержание ТФ, достигая максимума на 3-и сутки (в 1,5 раза, p<0,01), а АОП максимум на 10 сутки ИМ (1,4 раза, p<0,01 (табл. 7, 8)).
На фоне эпидуральной аналгезии также наблюдалось компенсаторное увеличение выброса ТФ в кровоток и повышение антиокидантной активности плазмы на 2-е и 3-и сутки ИМ, но степень повышения был значительно ниже чем у больных с традиционным обезболиванием (табл. 8, 9).
Таблица 8 Динамика изменения содержания в крови ?-токоферрола (нмоль/нл) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)
Обобщая приведенные данные, можно отметить, что ЭБС, развившийся в остром периоде ИМ, реализуется в основном через гиперкатехоламиновый кардиотоксический эффект, приводит к значительной активации процессов ПОЛ и соответственно повреждающему действию его продуктов на миокард. Длительное сохранение болевого синдрома, способствует инициации окислительного стресса, поэтому очень важна высокая степень антиноцицептивной защиты в остром периоде ИМ. Эффективное обезболивание с помощью длительной ЭА в остром периоде ИМ значительно снижает степень активации процессов ПОЛ, по сравнению с традиционным обезболиванием. Сохранение напряжения окислительного стресса у больных ИМ, обуславливает включение в комплексную терапию лечения инфаркта миокарда антиоксиданты с целью коррекции нарушений в системе ПОЛ - АОС и улучшения клинического течения заболевания.
Таблица 9 Динамика изменения содержания в крови антиокислительной активности плазмы (усл. ед) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)
Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание
1) Исходное 13,5±0,9 >0,05 14,7±1,2 р 1-2 0,05
2) 1-е сутки 21,6±1,2 >0,05 17,2±1,4 р 1-3 0,05
3) 3-и сутки 24,3±1,7 <0,05 16,5±1,8 р 1-4 <0,01 <0,05
4) 5-и сутки 25,0±2,0 <0,05 19,8±1,7 р 1-5 <0,01 <0,05
5) 10-е сутки 22,6±1,8 >0,05 23,1±2,0 р 1-6 <0,01 <0,05
6) 15-е сутки 23,2±2,1 >0,05 21,0±1,8 р 1-7 >0,05 >0,05
3. Изменение гемодикамики у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания
Исходные показатели периферической гемодинамики при поступлении существенно не отличались у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием. Однако, уже через 30 минут после сбалансированной ЭА происходило умеренное снижение систолического и среднего артериального давления (АДС, АДСР.) по сравнению с группой сравнения на 11,2% и 15,0% (p<0,05). Через 60 - 90 минут снижение этих показателей было более значимое - на 16,4% и 18,3% .У больных группы сравнения достоверное (p<0,05) снижение АДС и АДСР. наблюдалось только через 12 часов наблюдения. У больных основной группы в первые 1,5 часа эпидурального обезболивания наблюдалось незначительное снижение АД диаст., которое значимо не отличалось от больных группы сравнения. В последующие сутки ОПИМ наблюдалась общая тенденция к снижению всех указанных гемодинамических параметров у больных обеих групп.
У больных основной группы, в первые часы проведения ЭА, наблюдалось достоверное (p0,05) по сравнению с исходным уровнем.
Таким образом, торакальная эпидуральная аналгезия, существенно не влияла на показатели периферической гемодинамики, что согласуется с данными Мороз В,В. в соавт., (2005). Тем самым, подтверждена безопасность длительной наропиновой ЭА, которая вызывает умеренную симпатическую блокаду без развития гипотензии и брадикардии, что очень важно при развитии крупноочагового инфаркта миокарда, где гемодинамика находится на грани субкомпенсации.
Торакальная эпидуральная аналгезия в первые сутки заболевания достоверно уменьшала потребление кислорода миокардом (табл. 10, 11). Через 30 минут, на высоте эпидурального обезболивания, происходило снижение двойного произведения и индекса работы левого желудочка на19,5 % и 21,3 % (p<0,05). Уменьшение работы сердца сохранялось на протяжении первых двух суток эпидуральной аналгезии, тогда как у больных с традиционным обезболиванием снижение ДП и ИРЛЖ наблюдалась лишь в конце 2 - 3 суток острого периода заболевания (табл. 10, 11). Это играет немаловажную роль во время формирования очага некроза.
При поступлении у всех больных ИМ выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ (табл. 11). В основной группе (эпидуральное обезболивание) на 30-й минуте наблюдалось достоверное (p0,05). Через 60 - 90 минут отмечалось дальнейшее увеличение пика Е и снижение пика А в среднем на 19,5 и 11%. Одновременно за этот период значительно увеличилось соотношение Е/А и уменьшилось время изоволемического расслабления ЛЖ в среднем на 26,4 и 17,3% (p<0,05).
Таблица 10 Динамика двойного произведения (усл. ед.) у больных ИМ на фоне традиционного и эпидурального обезболивания (М±m)
Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание
1) при поступлении 86,1±15,5 >0,05 89,4±14,6 р 1-2 >0,05 >0,05
2) через 30 минут 83,1±12,8 >0,05 76,2*±12,8 р 1-3 >0,05 <0,05
3) через 60 минут 85,6±14,1 <0,05 63,5±10,1 р 1-4 >0,05 <0,05
4) через 90 минут 86,3±15,2 <0,05 64,8±10,3 р 1-5 >0,05 <0,05
5) 3 часа 81,5±12,9 <0,05 67,4±9,8 р 1-6 >0,05 <0,05
6) 6 часов 83,7±14,3 <0,05 65,7±10,1 р 1-7 >0,05 <0,05
7) 12 часов 81,0±11,5 <0,05 62,6±9,3 р 1-8 >0,05 <0,05
8) 24 часа 79,4±11,7 <0,05 67,3±10,5 р 1-8 >0,05 <0,05
9) 2 суток 80,3±10,2 <0,05 65,2±9,5 р 1-9 <0,05 <0,05
10) 3 суток 74,5±11,8 <0,05 63,8±9,2 р 1-9 <0,05 <0,05
11) 5 суток 76,4±10,4 <0,05 68,3±10,7 р 1-9 <0,05 <0,05
12) 10 суток 68,9±12,6 <0,05 64,5±11,2* р 1-12 <0,05 <0,05
13) 25 суток 65,8±12,5 >0,05 67,2±10,8
Таблица 11 Динамика индекса работы левого желудочка (усл. ед.) у больных ИМ на фоне традиционного и эпидурального обезболивания (М±m)
Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание
1) при поступлении 3,9±0,9 >0,05 3,8±0,8 р 1-2 >0,05 <0,05
2) через 30 минут 3,7±0,8 <0,05 2,8±0,5 р 1-3 >0,05 <0,05
3) через 60 минут 3,5±0,8 <0,05 2,9±0,5 р 1-4 >0,05 <0,05
4) через 90 минут 3,6±0,7 <0,05 2,8±0,6 р 1-5 >0,05 <0,05
5) 3 часа 3,7±0,5 <0,05 2,8±0,7 р 1-6 >0,05 <0,05
6) 6 часов 3,5±0,6 <0,05 2,9±0,5 р 1-7 >0,05 <0,05
7) 12 часов 3,2±0,7 <0,05 2,3±0,6 р 1-8 >0,05 <0,05
8) 24 часа 2,9±0,5 >0,05 2,5±0,6 р 1-8 <0,05 <0,05
9) 2 суток 2,8±0,8 >0,05 2,6±0,5 р 1-9 <0,05 <0,05
10) 3 суток 2,6±0,7 >0,05 2,5±0,6 р 1-9 0,05
11) 5 суток 2,7±0,6 >0,05 2,8±0,5 р 1-9 0,05
12) 10 суток 2,6±0,5 >0,05 2,7±0,7 р 1-12 0,05
13) 25 суток 2,5±0,7 >0,05 2,8±0,6
Таблица 12 Динамика основных показателей диастолической функции левого желудочка (М±м)
1 Этапы исследования Основная группа Эпидуральное обезболивание (n = 27) Группа сравнения Традиционное обезболивание (n = 29)
Е, см/с А, см/с Е/А ВИР, мс Е, см/с А, см/с Е/А ВИР, мс
Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с показателем до обезболивания, **- р<0,05 по сравнению с группой сравнения.
На фоне торакальной эпидуральной аналгезии улучшение релаксационной способности ЛЖ сохранялось на протяжении первых трех суток эпидурального введения наропина. Наблюдалось увеличение показателей Е и снижение А в среднем на 17,5 % и 9,3 %, снижение ВИР в среднем на 13,3%. В группе сравнения во все сроки наблюдения достоверных изменений показателей наполнения ЛЖ не наблюдалось.
Как отмечено выше, у больных с крупноочаговым ИМ в большинстве случаев, наблюдается снижение инотропной, систолической функции ЛЖ.
Показатели систолической функции ЛЖ представлены в таблице 13.
Таблица 13 Динамика основных показателей систолической функции левого желудочка у больных ИМ с различными методами обезболивания (М±м)
1 Этапы исследования Основная группа Эпидуральное обезболивание (n = 27) Группа сравнения Традиционное обезболивание (n = 29)
МССК, м/с УИ, мл/м2 СИ, л/мин.м2 МССК, м/с УИ, мл/м2 СИ, л/мин.м2
Примечание: *- р < 0,05 по сравнению с показателем до обезболивания; **- р<0,05 по сравнению с группой сравнения.
Таким образом, у больных основной и группы сравнения на фоне эпидурального и традиционного обезболивания незначительно снижались МССК и УИ, достоверные различия между группами не отмечены. Только у больных основной группы через 30 мин наблюдалось достоверное снижение СИ (на 18,5%) благодаря уменьшению ЧСС. В последующие сутки на фоне длительного эпидурального введения наропина, сохранялось незначительное снижение по сравнению с исходным уровнем МССК и УИ, в среднем на 7,7 и 10% соответственно. При этом СИ сохранялся на уровне 3,10 - 3,18 л/мин?м?, что свидетельствует о сохранении сердечного выброса. Отмечено разнонаправленное влияние пролонгированной ЭА в зависимости от типа гемодинамики, При гиперкинетическом типе гемодинамики у 11 больных достоверно снижались показатели систолической функции, а у 13 больных с гипофункцией кровообращения наблюдалось увеличение этих показателей.
Эпидуральное обезболивание приводило к более быстрому купированию клинико-рентгенологических проявлений сердечной недостаточности. Таким образом, длительная эпидуральная аналгезия, благодаря эффективной ноцицептивной защите, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику, уменьшает показатели пред- и постнагрузки и потребление миокарда в кислороде, значительно улучшает диастолическую функцию и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию миокарда.
4. Оценка величины повреждения и некроза сердечной мышцы у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания
Тяжесть клинического течения и исходы у больных ИМ прежде всего зависят от величины очага некроза миокарда. Ограничение зоны некроза - главная стратегическая задача в комплексном лечении ИМ.
Динамическое мониторирование за некротическим процессом проводят с помощью электрофизиологических и биохимических методов исследования. С помощью электрокардиотопографии в реальном времени определяются размеры очага ишемического повреждения и некроза. Динамическое определение МВ-КФК или тропонина I в первые сутки заболевания позволяет определить массу некроза, скорость и время стабилизации некротического процесса.
Противоишемический эффект различных методов обезболивания оценивался на основании суточного мониторирования ЭКГ с помощью многофункционального монитора Life Scope 9 фирмы «Nichon Kohden» (Япония) у 27 больных группы сравнения и 30 больных основной группы, анализ ЭКГ проводили при поступлении, через 15, 30, 60 минут после обезболивания, далее через 3, 6, 12, 24 часа первых суток острого периода ИМ. Противоишемический эффект считался положительным при снижении сегмента S-T от исходного уровня более чем на 1 мм. Кроме того, на вторые сутки заболевания, для изучения противоишемического эффекта торакальной эпидуральной аналгезии проводилась эхокардиография. У этих больных, до и через 30 минут после эпидурального введения наропина в дозе 8 мг (0,2% - 4,0 мл), изучалось изменение локальной (сегментарной) сократимости пораженного участка миокарда с помощью ЭХОКГ в М- и В- режимах.
Противоишемический эффект торакальной ЭА наблюдался в зависимости от исходной степени ишемического повреждения (подъем сегмента ST) при поступлении. У 5 больных (16,6%) основной группы с исходным подъемом ST более 5 мм, ишемический эффект наблюдался отсрочено, через 3 - 6 часов, у 26 больных (83,4%) с подъемом ST менее 5 мм, снижение этого сегмента наблюдалось через 30 - 60 минут после ЭА. Тогда, как у 21 больного (77,7%) группы сравнения на фоне традиционного обезболивания и сохранения в значительной части больных болевого синдрома, значимое снижение сегмента ST наблюдалось через 6 -12 - 24 часа от поступления.
В таблице 14 представлена динамика сегмента ST у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием.
Таблица 14 Влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику сегмента ST в первые сутки ИМ (М±m)
1 Этапы исследования Сегмент ST (мм)
Группа сравнения Значение р Основная группа
2 При поступлении 4,8±0,6 >0,05 4,6±0,5
3 15 минут 4,3±0,7 >0,05 4,1±0,6
4 30 минут 4,5±0,6 >0,05 3,2±0,7
5 60 минут 5,2±0,8 <0,05 3,0±0,6
6 3 часа 4,9±0,7 <0,05 2,8±0,5
7 6 часов 4,2±0,9 <0,05 2,7±0,7
8 12 часов 4,1±0,7 <0,05 3,2±0,6
9 24 часа 3,0±0,6 >0,05 2,6±0,8
У больных после эпидуральной аналгезии через 30 минут происходило снижение сегмента ST с 4,6±0,5 мм до 3,2±0,7 мм, через 60 минут сегмент ST снизился до 3,0±0,6 (р<0,05). В последующие часы первых суток эпидурального обезболивания сегмент ST стабильно сохранялся на уровне 2,9 - 2,6 мм, тогда как, у больных группы сравнения на уровне 4,9 - 3,2 мм.
Противоишемический эффект торакальной эпидуральной аналгезии наблюдался также с помощью эхокардиографии. Необходимо отметить, что эхокардиографическое исследование проводилось на вторые сутки заболевания, на фоне полного обезболивания больных. Отмечено, что через 30 минут после эпидурального введения наропина, в 76,6% случаев (23 больных) улучшалась сегментарная сократимость в зоне поражения.
Противоишемический эффект ЭА способствовал уменьшению периинфарктной зоны и ранней стабилизации очага некроза. динамика показателей периинфарктной зоны (NST, ?SST, NT) в остром периоде ИМ. представлена на рисунках 3, 4, 5.
Площадь повреждения (n ST) составила в группе сравнения 34,5±3,6 усл. ед., в основной - 35,1±5,5 усл. ед. (p>0,05), степень повреждения (? SST) - 417,2±28,5 и 409,5±32,8 мм2 соответственно (p>0,05). Однако, в конце первых суток, на фоне эпидурального обезболивания, площадь и степень повреждения снизилась значительно (p<0,05) до 24,5±2,4 усл.ед., и 194,6±20,1 мм2 , т.е. на 27,6% и 51,3% от исходного уровня. У больных группы сравнения наблюдалось достоверное уменьшение только степени повреждения на 17,6% (рис.3). группа сравнения основная группа стандартное отклонение р между группой сравнения и основной группой
Рис.3. Динамика площади повреждения миокарда (n S-T) у больных группы сравнения и основной группы.
На 3-5 сутки заболевания площадь и степень повреждения были в среднем на 22,5% и 35% (p<0,05) меньше у больных основной группы. Повторное увеличение NST и ?SST на 2-3 сутки ИМ наблюдалось у 19 (18,2%) больных основной и 37 (34,3%) группы сравнения (p<0,01).
У больных основной группы наблюдалось более раннее формирование зоны ишемии (NT),что свидетельствует о быстром уменьшении степени повреждения миокарда (рис.4). группа сравнения стандартное отклонение основная группа р между группой сравнения и основной группой
Рис. 4. Динамика площади ишемии миокарда (NT) у больных контрольной и основной групп
При поступлении площадь ишемии у больных группы сравнения и основной группы составила 8,5±1,5 и 6,8±1,2 усл. ед. соответственно. В конце первых суток - 17,5±2,2 и 24,2±2,6 усл. ед., т.е. произошло увеличение NT на 44,8% и 75,2% (p<0,01). У больных основной группы на 2 - 3 сутки наблюдался дальнейший рост зоны ишемии за счет уменьшения степени повреждения (?S-ST) миокарда, которая оставалась значительно ниже по сравнению с больными группы сравнения (рис. 5). На 25 сутки заболевания площадь ишемии была на 21,5% (p<0,05) меньше у больных основной группы.
Таким образом, у больных на фоне длительного эпидурального обезболивания, наблюдается значительное уменьшение (в 1,5 раза) периинфарктной зоны по сравнению с группой больных, которым проводилось традиционное обезболивание.
Некротическое поражение оценивалось на основании изучения массы жизнеспособного миокарда (?SR), площади некроза (NQ QS), расчетной массы некроза в гр.-экв., динамики активности МВ-КФК в первые сутки заболевания (рис.6, 7, 8, табл.1.,). группа сравнения стандартное отклонение основная группа р между группой сравнения и основной группой
Рис. 5. Динамика степени повреждения миокарда (?SS-T, мм2) у больных группы сравнения и основной группы.
Динамика массы жизнеспособного миокарда на основании электрокардиографического показателя ?SR в мм2 представлен в таблице рис. 6. В обеих группах больных в конце первых суток происходило закономерное уменьшение массы жизнеспособного миокарда. У больных группы сравнения по сравнению с основной группой наблюдалось более значительное снижение ?SR, которое составило 57,9% и 46,4% соответственно (p<0,01).
На вторые сутки заболевания у больных основной группы произошла стабилизация этого показателя, тогда как у больных контрольной группы наблюдалось дальнейшее снижение SR до 62,1% (р,0,001). В последующие сутки течения ИМ этот показатель оставался выше у больных основной группы. группа сравнения стандартное отклонение основная группа р между группой сравнения и основной группой
Рис. 6. Динамика массы жизнеспособного миокарда (?SR) у больных контрольной и основной групп
Площадь некроза (NQ QS) при поступлении у больных группы сравнения и основной групп были сопоставимы (рис. 7). В дальнейшем этот показатель повышался в обеих группах, но в конце первых суток площадь некроза была достоверно (p<0,05) ниже у больных основной группы и составила 31,7 3,7 усл.ед., против 40,5 4,6 у больных группы сравнения (р<0,05). На 2-5-е сутки у больных группы сравнения наблюдался прирост этого показателя по сравнению с исходным уровнем на 53,8% и 50,6% (р<0,01), тогда как у больных основной группы за этот период времени этот показатель увеличился в среднем на 10,3% (рис.7).На 10 и 25 сутки площадь некроза у больных основной группы была на 29,1% и 26,8% меньше, чем в контрольной группе (p<0,05). группа сравнения стандартное отклонение основная группа р между группой сравнения и основной группой
Рис.7. Динамика площади некроза миокарда (n Q-QS) у больных группы сравнения и основной групп
В оценке некротического процесса важное значение имеют время стабилизации и конечные размеры ИМ. У большинства больных (72,1%) основной группы процесс некротизации стабилизировался в конце 2-х суток ИМ, масса некроза составила 42,2 5,8 г-экв, тогда как у большинства (65,7%) больных контрольной группы процесс некротизации продолжался до 3 - 5х суток заболевания, масса некроза колебалась в пределах 64,1 6,2 - 69,5 6,5 г-экв. (p<0,05) (рис. 8).
При стабилизации очага некроза расчетная масса в основной группе оказалась в среднем на 34,1% меньше, чем в группе сравнения, а на 10 и 25 сутки соответственно на 39,5% и 38,1% (p<0,01) (рис. 8). Обнаружено достоверное (p<0,05) увеличение числа больных с большими некрозами (более 60 г-экв) в группе сравнения по сравнению с основной. В основной группе преобладали больные с менее тяжелым поражением миокарда.
Таким образом, на фоне длительной торакальной эпидуральной аналгезии, происходит более быстрая стабилизация и ограничение зоны некроза и уменьшение конечных размеров инфаркта миокарда.
Основные факты и выводы, полученные с помощью электрокардиотопографии, подтверждаются и биохимическими методами оценки зоны некроза. группа сравнения стандартное отклонение основная группа р между группой сравнения и основной группой
Рис. 8. Динамика нарастания некроза миокарда (масса ИМ гр-экв.) у больных группы сравнения и основной групп
Учитывая, что в обследование включались больные, поступившие до 12 часов от начала ангинозного приступа, для оценки динамики активности МВ-КФК за точку “отсчета” брались 6 ч от развития заболевания.
Пиковые показатели МВ-КФК в группах регистрируются в разные сроки: в контрольной группе в среднем через 18,3 2,5 ч, а в основной - через 16,5 2,7 ч, достигая максимального значения 124,7 12,4 Е/л и 101,5 10,1 (p>0,05). Соответственно в разные сроки наступала и нормализация активности МВ-КФК, в основной группе в конце 3-х суток, в контрольной на 3-5-е сутки заболевания.
Максимальная скорость прироста МВ-КФК в контрольной группе отмечалась до 18 ч, в основной - до 14 ч (p<0,05). В период с 24 ч по 60 ч величина суммарного выброса МВ-КФК у больных на фоне длительной эпидуральной аналгезии инфузии НГ и антиоксидантной терапии была достоверно меньше (p<0,05) по сравнению с группой больных, где проводилась традиционная терапия.
Следует отметить, что наиболее характерной формой кривой активности МВ-КФК у больных основной группы являлась однопиковая кривая, тогда как у больных контрольной группы на фоне традиционного обезболивания преобладали “рецидивирующие’’ и “затяжные” ее формы.
Итак, суммируя результаты электрофизиологического и биохимического исследований, можно сделать заключение, что на фоне применения длительной эпидуральной аналгезии происходит значительное уменьшение периинфарктной зоны, стабилизация и уменьшение размеров очага некроза и частоты рецидивирующих и затяжных форм течения ИМ.
5. Особенности клинического течения инфаркта миокарда при различных методах обезболивания
Отмечены различия в группах больных и по целому ряду клинических соматических синдромов.
Так, при поступлении нарушения ритма наблюдались у подавляющего числа больных группы сравнения и основной группы (84 и 78%), из них предсердные экстрасистолы - у 37,9 и 28,7%, частая желудочковая экстрасистолия - у 45,3 и 49,0%. На основании суточного мониторирования ЭКГ частота желудочковой экстрасистолии у больных основной группы была на 31,4% меньше по сравнению с группой сравнения. Не отмечено влияние различных методов обезболивания на частоту предсердных экстрасистолий.
В конце 5 суток заболевания желудочковые экстрасистолы отмечались у 37 (37,3%) больных группы сравнения и 28 (31,4%) больных основной группы (p<0,05). На 10 сутки заболевания достоверных различий, по данным ЭКГ, у больных группы сравнения и основной не наблюдалось.
Не было значительных различий между группами в количестве больных с предсердными экстрасистолами и пароксизмами фибрилляции предсердий.
В соответствии с требованиями CONSORT были рассчитаны параметры эффективности ТЭА в плане в оценки возможности предотвращения сердечной недостаточности и рецидива ИМ на протяжении первых 5-ти суток острого периода заболевания. Учитывая малое количество случаев летальных исходов за этот период в обеих группах параметры CONCSRT не рассчитывались.
Рассматривались случаи СН II - III степени по Киллипу (Фолков Б.В., 1986). В соответствии с данной квалификацией в группе сравнения наблюдался 41 случай, а в основной группе 18 случаев СН. Снижение абсолютного риска (САР), показывающее разницу в частоте случаев СН между группами составило 20,6% (табл. 15).
Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы в частоте изучаемого исхода в группе сравнения составило 54,4%, что соответствует клинически значимому эффекту.
Показатель NNT, показы
Список литературы
1. Дзизинский А.А. применение пролонгированной морфинной эпидуральной аналгезии для купирования болевого синдрома у больных с острым инфарктом миокарда /А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак, В.П. Бидагаев // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 5. - С. 43-45.
2. Дзизинский А.А.Влияние пролонгированной морфинной эпидуральной аналгезии на клиническое течение и величину зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда / А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак, А.В. Жаткин // Тер. арх. - 1991. - № 12. - С. 35-37.
3. Тумак В.Н. Влияние длительной эпидуральной аналгезии на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда / В.Н.Тумак, О.С. Егоренко, И.В. Демин // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2000. - №3. - С. 63-66.
4. Тумак В.Н. Современные принципы обезболивания инфаркта миокарда / В.Н. Тумак // Мат. доклада на Седьмом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2000. С. 33-34.
5. Тумак В.Н. Особенности обезболивания больных с затянувшимся болевым синдромом в остром периоде инфаркта миокарда /В.Н.Тумак, И.В. Демин // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации», 2001.- С.134-135.
6. Тумак В.Н. Клинический опыт применения торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда / В.Н. Тумак // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2001.- С.136-137.
7. Тумак В.Н. Влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда /В.Н. Тумак, О.С. Егоренко // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2002.- С.136-137.
8. Демин И.В. Эпидуральное обезболивание больных пожилого возраста в остром периоде инфаркта миокарда / И.В. Демин, В.Н. Тумак // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2002.- С.136-137.
9. Егоренко О.С. Оценка эффективности традиционного и эпидурального обезболивания у больных в остром периоде инфаркта миокарда / О.С. Егоренко, В.Н. Тумак // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2002.- С.137-138.
10. Тумак В.Н. Влияние комбинированного эпидурального обезболивания на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда / В.Н. Тумак, И.В. Демин // Тезисы докладов Восьмого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - СПБ, 2002. - С. 412-413.
11. Тумак В.Н. Комбинированное эпидуральное обезболивание в лечении рефрактерной стенокардии / В.Н. Тумак, О.С. Егоренко, Л.Г. Климова // Тезисы докладов Восьмого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - СПБ, 2002. - С. 413-414.
12. Дзизинский А.А Влияние комплексного обезболивания на болевой синдром и клиническое течение острого инфаркта миокарда / А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак // Актуальные вопросы интенсивной терапии, Иркутск. - 2003. - №2. - С. 55-59.
13. Дзизинский А.А. Влияние комплексного обезболивания и антиоксидантной терапии на оксидантный стресс и клиническое течение у больных инфарктом миокарда /А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак, В.А. Петрова //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - №1. - С.107-109.
14. Дзизинский А.А.Влияние комплексного обезболивания на болевой стресс и клиническое течение острого инфаркта миокарда /А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - №1. - С.109-112.
15. Тумак. В.Н. Влияние длительной эпидуральной аналгезии на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда / В.Н. Тумак // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - №1. - С.113-116.
16. Тумак В.Н. Влияние традиционного и эпидурального обезболивания на процессы аквивации ПОЛ у больных инфарктом миокарда / В.Н. Тумак, А.А. Дзизинский // Актуальные вопросы интенсивной терапии, Иркутск. - 2003. - №5. - С. - 45-58.
17. Дзизинский А.А. Клиническое течение острого инфаркта миокарда и функция левого желудочка в условиях длительной эпидуральной анальгезии /А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак // Клиническая медицина. - 2004. - №4. - С.19-21.
Педько // Тезисы докладов Девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - Иркутск, 2004. - С. 332-330.
19. Тумак В.Н. Влияние длительной эпидуральной аналгезии на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда / В.Н. Тумак, У.В. Яворская // Сборник тезисов «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации», Иркутск.- 2004. - С.64-65.
20.Тумак В.Н. Применение длительной эпидуральной аналгезии и инфузии нитроглицерина у больных инфарктом миокарда с выраженной сердечной недостаточностью / В.Н. Тумак, А.Г. Старухиным, О.С. Егоренко, М.Ю. Педько // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации», 2004.- С.134-135.
21. Тумак В.Н.Влияние комбинированной антиоксидантной терапии на оксидантный стресс и клиническое течение инфаркта миокарда/ В.Н. Тумак, И.В. Демин, В.В. Андреева // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации», 2004. - С.135-136.
22. Тумак В. Н. Влияние длительной комбинированной эпидуральной аналгезии на болевой и окислительный стресс и клиническое течение у больных инфарктом миокарда / В.Н. Тумак, И.В. Демин // Сборник научных трудов 3-го съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Западного региона, СПБ, 2005. - С.162.
23. Тумак В.Н. Периферическая и центральная гемодинамика у больных инфарктом миокарда в условиях длительной сбалансированной эпидуральной аналгезии / В.Н.Тумак // Сборник научных трудов 3-го съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Западного региона, СПБ. - 2005. - С.163.
24. Тумак В.Н. Актуальные вопросы обезболивания инфаркта миокарда / В.Н.Тумак //Актульные вопросы интенсивной терапии анестезии и реанимации. - 2005. - №3. - С.69 - 72.
25. Андреева В.В. Влияние длительной эпидуральной аналгезии на центральную и периферическую гемодинамику у больных инфарктом миокарда /В.В.Андреева, В.Н. Тумак // Актульные вопросы интенсивной терапии анестезии и реанимации. - 2005. - №5. - С.53 - 57.
26. Тумак В.Н. Влияние длительной эпидуральной анальгезии и инфузии нитроглицерина на формирование зоны некроза и клиническое течение инфаркта миокарда / В.Н.Тумак, А.А. Дзизинский // Тер. архив.- 2004. - №8. - С.22-25.
27.Тумак В.Н. Влияние комбинированной эпидуральной аналгезии на центральную на динамику стресс-гормонов у больных инфарктом миокарда / В.Н. Тумак, Г.В. Тумак // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - №6. - С.94-97.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
