Патогенетическое обоснование нового подхода в комплексном лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области - Автореферат

Вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, остаются наиболее актуальными для современной стоматологии (Неделько Н.А. с соавт., 2001; Шаргородский А.Г., 2001; Бондаренко Н.А. с соавт., 2002;Тер-Асатуров Г.П., 2005; Робустова Т.Г., 2006). При лечении гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области главным является комплексная терапия, состоящая из адекватного оперативного вмешательства и противовоспалительного лечения. Исходя из этого, настоящая работа посвящена разработке новых, более эффективных методов диагностики с использованием неинвазивных исследований ротовой жидкости и новой стратегии комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с включением методов иммуностимуляции и иммунокоррекции. Цель исследования: Разработать новые методы диагностики и дифференциальной диагностики гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области по результатам неинвазивных исследований макро-и микроэлементов ротовой жидкости, обосновать и внедрить в клиническую практику программу комплексного лечения с коррекцией неспецифической резистентности и иммунитета. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный метод исследования ротовой жидкости и дана дифференцированная оценка ее составляющих при различных проявлениях гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, позволяющая улучшить диагностику и обосновать дифференциальную диагностику патологических процессов.

По теме диссертации опубликовано 47 печатных научных работ, в том числе 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 9 патентов РФ на изобретение (№2129865, №2132068, №2232029, №2232008, №2232025, №2221252, №2230327, №2210378, №2276368).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 6 приложений. В диссертации 28 таблиц и 77 рисунков. Библиографический указатель содержит 286 источников (200 отечественных и 86 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования

Всего обследовано 247 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, в возрасте от 18 до 68 лет. Из них с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями - 162 человека: острый одонтогенный гнойный периостит - 26 человек; острый одонтогенный остеомиелит - 33 человека; острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом, - 20 человек; острый одонтогенный остеомиелит, осложненный флегмоной, - 59 человек; одонтогенная аденофлегмона - 24 человека.

Было проведено обследование 85 пациентов с неосложненным и осложненным воспалительным процессом переломом нижней челюсти: перелом нижней челюсти - 13 человек; перелом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны - 25 человек; перелом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны и флегмоной - 22 человека; травматический остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной - 25 человек.

В качестве контроля исследовали 23 здоровых человека в возрасте от 20 до 27 лет.

Проводили общеклиническое исследование крови, в том числе с использованием гематологического анализатора AVL, с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, тромбоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в 1 эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) и лейкоцитарной формулы. Для оценки выраженности эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определение которого проводили по упрощенной формуле, предложенной В.К. Островским с соавт, 1983.

Забор биологической пробы ротовой жидкости проводился через 2-3 часа после завтрака (10-11 часов утра) в хорошо освещенном помещении. Перед сбором, обследуемые, в течение 5 мин, тщательно прополаскивали рот бидистиллированной водой в количестве 50 мл, а затем 2-3 раза сплевывали в раковину. После чего в течение 10-15 мин способом сплевывания собирали ротовую жидкость в сухие чистые полиэтиленовые пробирки в количестве 2,0 мл для атомно-абсорбционной спектроскопии и 20 мл - для атомно-эмиссионной спектроскопии. При этом обследуемые сидели, дышали через нос, не разговаривали и не курили.

Атомно-абсорбционную спектроскопию проводили на спектрометре AAS-30 с графитовым атомизатором ЕА-3 фирмы "Carl-Zeiss-Yena" (Германия). Ротовая жидкость отбиралась микропипеткой объемом 10 - 20 мкл и вводилась в кювету атомно-абсорбционного спектрометра. Регистрировался сигнал атомной абсорбции соответствующего элемента. Условия регистрации: спектрометр предварительно градуировался по растворам фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка с известной концентрацией. Результат выдавался сразу в единицах концентрации. Полное время анализа (от момента взятия пробы у пациента до получения результата анализа) по одному элементу составлял 2 минуты.

Атомно-эмиссионную спектроскопию с индуктивно-связанной плазмой на спектрометре Optima 2000DV PERKINELMER (США). Ротовая жидкость отбиралась у пациента в стерильный чисто вымытый флакон объемом около 20 мл. Спектрометр предварительно градуировался путем распыления в индуктивно связанную плазму образцов ротовой жидкости с известными добавками определяемых элементов в виде водных растворов солей. Спектрометр регистрировал интенсивность спектральных линий элементов, возбуждаемых в плазме за счет высокой температуры. Интенсивность пропорциональна концентрации элемента в распыляемом растворе. Затем распыляли исследуемые пробы. Результат анализа выдавался в единицах концентрации. Полное время регистрации одного элемента составляло 5-10 секунд.

У здоровых людей (контрольная группа) в ротовой жидкости провели сравнительный анализ концентрации (мкг/мл) фосфора, кальция, кремния, стронция, цинка и соотношения P/Ca, Ca/Si Ca/Sr Zn/Sr методом атомно-абсорбционной спектроскопии и атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой. Было обнаружено отсутствие статистически значимых различий между показателями концентраций исследуемых элементов в зависимости от метода проводимого анализа. Это указывает на факт лабораторного согласия при определении элементного спектра биологических проб с использованием методов атомно-абсорбционной спектроскопии и атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой. Это позволяет считать, что исследование элементного состава биологических проб ротовой жидкости с применением обоих методов может быть использовано для решения поставленных задач.

В целях исследования фармакологической модуляции неспецифической резистентности и иммунной реактивности организма у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области провели сравнительный анализ лечебного действия на очаг воспаления следующих методов иммуностимулирующего и иммунокорригирующего лечения: 1) Синтетический комбинированный поливитаминный препарат с макро- и микроэлементами «Поливит». Режим дозирования: по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5-7 дней.

2) Комбинированный поливитаминный препарат с макро- и микроэлементами растительного происхождения «Компливит». Режим дозирования: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5-7 дней.

3) Модулятор иммунной системы растительного происхождения «Иммунал». Режим дозирования: по 1 таблетке, содержащей 80 мг высушенного сока эхинацеи пурпурной, 3 раза в день в течение 7 дней; или по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости.

4) Синтетический модулятор иммунной системы «Димефосфон». Режим дозирования: 15% водный раствор по 1 мл разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят струйно внутривенно 1 раз в день в течение 7-10 дней; или же препарат принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды.

5) Физический метод иммунокоррекции - экстракорпоральное ультрафиолетовое облучения крови, которое осуществлялось с использованием аппарата МД73-М «Изольда» в количестве от 2 до 3 процедур. Облучение крови проводили в режиме без фильтра на длине волны 254 нм дважды при эксфузии и возврате со скоростью 12-18 мл/мин и дозой облучения крови 1-3 мл на 1 кг веса тела больного. В качестве сосудистого доступа использовали промежуточную вену локтя (v. intermedia cubiti). Экстракорпоральный контур моделировался из кюветы и системы для переливания крови однократного применения. Для стабилизации аутокрови в качестве антикоагулянта использовали раствор, содержащий 50,0 мл физиологического раствора и 5000 ед. гепарина.

6) Комплексный иммунокорригирующий препарат растительного и животного происхождения, изготовленного из перги, «Винибис». Нижегородское областное фармацевтическое управление опубликовало 21.01.1998г. («В аптеках города и области» №15 от 21.04.98г.) сообщение о внесении в Государственный реестр этого препарата. Кроме того, получено Регистрационное удостоверение Р№000410/01-2001 от 28.05.2001 на лекарственное средство «Винибис». Режим дозирования: при остром одонтогенном гнойном периостите - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным абсцессом - применяли суточную дозу 1,95г, что соответствовало 3 таблеткам по 0,65г каждая 3 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным флегмоной - применяли суточную дозу 1,95г, что соответствовало 3 таблеткам по 0,65г каждая, 3 раза в день в течение 5 дней. При одонтогенной аденофлегмоне - применяли суточную дозу 3,25г, что соответствовало 5 таблеткам по 0,65г каждая, по 1 таблетке 5 раз в день в течение 5 дней. При травматическом переломе нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны, - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 7 дней. При травматическом переломе нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны и флегмоной, - применяли суточную дозу 2,6г, что соответствовало 4 таблеткам по 0,65г каждая, 4 раза в день в течение 5 дней. При хроническом травматическом остеомиелите, осложненным флегмоной, - применяли суточную дозу 2,6г, что соответствовало 4 таблеткам по 0,65г каждая, 4 раза в день в течение 5 дней.

Статистическую обработку результатов исследования провели с помощью методов вариационной статистики (Вахитов Ш.М., 1988; Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Определяли среднюю арифметическую величину (М) и ее ошибку (±m). Оценка достоверности различий сравниваемых средних (относительных величин) проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для малых выборок. Измерение связи осуществляли с вычислением коэффициента корреляции (r) Пирсона, а его достоверность определялась при малом числе наблюдений по Л.С. Каминскому. Все цифровые результаты исследования обработаны с использованием универсальной инструментальной среды для обработки таблиц (Excel 7.0 для Windows).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Среди обследованных пациентов с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями мужчин (59%) было больше, чем женщин (41%). Наибольшее число заболевших составили пациенты в возрасте 35-44 лет (30%), а всего в возрасте 21-40 лет составили 74%. Пациентов в возрасте 45 и старше было меньше (26%). На ранних сроках от начала заболевания (2-3 и 4-5 сутки) госпитализировано 74% больных, на поздних (6-7 сутки) - 17%, на очень поздних сроках (8-14 сутки) - 9%.

У жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 1996 по 2005 г.г. при всех видах патологии наблюдалось значительное (p0,05) при одонтогенной флегмоне, при которой число пациентов составило для флегмон 2-х локализаций - 0,02±0,0070/000, а для 3-х - 0,02±0,0040/000; при одонтогенной аденофлегмоне, соответственно при поражении 2-х областей - 0,01±0,0030/000, а при 3-х - 0,008±0,0040/000; и при травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, - 0,02±0,0080/000 и 0,004±0,0030/000.

Нами установлено значительное изменение картины воспалительных заболеваний лица, шеи, челюстей. На современном этапе у пациентов преобладает гипергический тип воспалительной реакции, на долю которого приходилось (72%); значительно меньшее число пациентов протекает при нормергическом типе (16,5%) и гиперергическом типе (11,5%) течения. Это согласуется с установленными изменениями иммунитета и обменных процессов, отмеченное рядом авторов (Фомичев Е.В., 1999, Тарасенко С.В, 2002). Причем, как указывает Е.В. Фомичев, 1999, наиболее часто атипичное течение на фоне гипергии наблюдается при флегмонах локализующихся в одной из областей лица и шеи.

Установлено снижение уровня заболеваемости жителей г. Казани в период с 2001 по 2005 г.г. по сравнению с периодом с 1996 по 2000 г.г. при одонтогенной остеофлегмоне для локализации в области 2-х клетчаточных пространств с 0,17±0,010/000 до 0,06±0,020/000 (p<0,05) и 3-х - с 0,08±0,0030/000 до 0,02±0,0040/000 (p<0,001).

При анализе распространенности одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний у жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 1996 по 2000 г.г. и с 2001 по 2005 г.г. было выявлено значительное увеличение (p<0,05) числа больных с острым одонтогенным периоститом - с 0,7±0,010/000 до 1,0±0,040/000, одонтогенным абсцессом - с 0,23±0,010/000 до 0,32±0,020/000, и снижение с острым одонтогенным остеомиелитом, осложненным флегмоной, - с 1,19±0,080/000 до 0,82±0,070/000. В то же время без достоверно значимых изменений осталось число пациентов с одонтогенной флегмоной - 0,23±0,050/000 и 0,2±0,010/000, аденофлегмоной - 0,13±0,020/000 и 0,11±0,010/000, острым одонтогенным остеомиелитом - 1,37±0,20/000 и 1,45±0,170/000, в том числе при его осложнении абсцессом - 0,24±0,040/000 и 0,14±0,010/000. Преимущественной формой у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 г.г. являлся острый одонтогенный остеомиелит челюстей - 1,41±0,120/000, в том числе осложненный флегмоной - 1,01±0,050/000; значительно реже наблюдались острая одонтогенная аденофлегмона - 0,12±0,010/000, острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом, - 0,19±0,020/000 и одонтогенная флегмона - 0,21±0,020/000.

Таким образом, изменения в сторону уменьшения числа больных с тяжелыми формами одонтогенных воспалительных заболеваний соответствуют улучшению социального положения населения на современном этапе и совершенствованию медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. В то же время, установлено увеличение числа пациентов с острым одонтогенным периоститом челюсти и одонтогенным абсцессом. Нами отмечено изменение клинической симптоматики этих заболеваний, трудности их диагностики и дифференциальной диагностики.

При воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти среди обследованных пациентов мужчин было больше (86%), чем женщин (14%). Наибольшее число больных с травмой составили пациенты в возрасте 25-34 лет (30%), а всего в возрасте 18-44 лет было 86%. Пациентов в возрасте 45 и старше было меньше (14%).

При неосложненой травме нижней челюсти в ранние сроки (до 3 суток) поступили все пациенты - 100%. Пациенты с воспалительными осложнениями перелома нижней челюсти поступали в поздние сроки, когда травма осложнялась нагноением костной раны и околочелюстной флегмоной. Именно все пациенты поступили в сроки до 3-х недель. При этом наибольшее число пациентов поступали через 2-3 недели после травмы. При переломе нижней челюсти с развитием травматического остеомиелита, в том числе осложненного флегмоной, все пациенты поступили через 2 недели после травмы, когда наблюдалась картина хронического остеомиелита или причиной госпитализации было развитие околочелюстной флегмоны. Таким образом, основное число пациентов госпитализировалось в сроки более 29 суток от момента получения травмы. Нами отмечено, что поздняя обращаемость пациентов при травме и как следствие - запоздалая иммобилизация отломков челюстей, относятся к факторам риска развития воспалительных осложнений перелома нижней челюсти.

Подводя итог травматизма костей лицевого черепа и непосредственно нижней челюсти нами отмечено, что у жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 2001 по 2005 г.г. по сравнению с периодом с 1996 по 2000 г.г. установлено уменьшение числа воспалительных осложнений перелома нижней челюсти в виде нагноения костной раны, осложненной флегмоной, - с 0,22±0,020/000 до 0,11±0,030/000 (p0,05), и с травматическим остеомиелитом - 0,29±0,030/000 и 0,28±0,010/000 (p>0,05). Установлено значительное снижение уровня заболеваемости нагноением костной раны, осложненным флегмоной с локализацией в области 2-х клетчаточных пространств - с 0,04±0,0070/000 до 0,006±0,0040/000 (p<0,05), и 3-х - с 0,006±0,0020/000 до 0 (p<0,05). Исходя из этого, следует, что при травме значительно улучшилась, оказываемая медицинская помощь, и уменьшилось число воспалительных осложнений. Последние наблюдаются при позднем обращении пациентов, когда уже развились - нагноение костной раны, травматический остеомиелит, образовались гнойные очаги (абсцесс, флегмона) в околочелюстных мягких тканях. Это еще раз подчеркивает важность ранней иммобилизации отломков челюстей и профилактику воспалительных осложнений.

Вместе с тем диагностика и дифференциальная диагностика различных одоногенных воспалительных заболевания, воспалительных осложнений переломов нижней челюсти остается трудной, особенно на догоспитальном этапе. В настоящее время в хирургической стоматологии отсутствуют простые и неинвазивные методы лабораторной диагностики на ранних стадиях заболеваний и травм, позволяющие верифицировать воспалительные процессы, решать вопросы госпитализации и планировать лечение.

Разработка нами неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементов слюны показала большую перспективу их показателей для диагностики, дифференциальной диагностики и создания дифференцированных программ лечения воспалительных заболеваний и осложнений травмы в хирургической стоматологии. Данные спектрального метода можно получить в первые минуты поступления больного, как в поликлинику, так и в стационар. Нами установлена корреляция этих данных с общепринятыми исследованиями крови, которые мы получаем значительно позже в поликлинике и в стационаре.

В нашем исследовании получены достоверные данные по разным количественным и качественным показателям макро- и микроэлементов ротовой жидкости, позволяющие диагностировать раннее проявление некроза костной ткани, возможную распространенность гнойного процесса и верифицировать воспалительные одонтогенные заболевания и осложнения травмы.

Как указывают Зайчик В.Е. с соавт., 1994, остаются неясными причины изменений электролитного и микроэлементного состава смешанной слюны при пародонтопатиях. Согласно результатам, полученным Хамитовым Ф.С., 1985, исследования минерального обмена в слюне и крови больных хроническими остеомиелитами челюстей свидетельствуют, что показатели их изменений не соответствуют между собой и представлены в разных количественных соотношениях. При проведении нами исследований (патент РФ №2132068), было обнаружено, что при остеофлегмоне изменения в ротовой жидкости определялись поступлением ионов меди (Cu2 ) и железа (Fe3 ) из патологического очага. Кроме того, к предпосылкам проникновения элементов из патологического очага способствуют механизмы воспалительной реакции (Серов В.В. с соавт., 1995). В то же время, как отмечает Вайс С.И., с соавт., 1980, общая концентрация минеральных составных частей в слюне ниже, чем в плазме крови, то есть слюнные железы выделяют гипотоническую жидкость. Причем согласно данным Боровского Е.В. с соавт., 1991, в слюне кальция содержится в 2 раза меньше, а неорганического фосфата, наоборот, в 2-10 раз выше, чем в сыворотке крови. Как указывает Ю.А. Петрович с соавт., 2001, при воспалении и травме наблюдается высокая селективность выделения более 20 различных соединений и ионов из крови слюнными железами (гемато-саливарного барьера). Эти механизмы создают условия для диффузии макро- и микроэлементов в ротовую полость из интерстициальной жидкости в очаге воспаления. Следовательно, о состоянии воспаления и динамике лечения можно судить не только по состоянию крови, но и по макро- и микроэлементному составу ротовой жидкости. Этот вывод нашел подтверждение в проведенных нами исследованиях концентрации P, Ca, Si, Sr, Zn и соотношений P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr, Zn/Sr в ротовой жидкости.

Исследование концентрации кальция в ротовой жидкости показало, что в контроле она составила 52,16±2,19 мкг/мл и была такой же, как при абсцессе, при котором имеется ограниченный очаг воспаления. Однако по сравнению с другими исследуемыми нозологическими формами, для которых было характерно разлитое воспаление, в 1-ые сутки госпитализации она была значительно ниже. Достоверное увеличение кальция было особенно выражено при воспалении костной ткани, а именно: при остеомиелите - до 82,22±4,62 мкг/мл и при осложнении данной патологии флегмоной - до 91,01±2,1 мкг/мл; по сравнению с его содержанием у пациентов с периоститом - 61,6±3,96 мкг/мл и аденофлегмоной - 62,05±3,32 мкг/мл. Такая же закономерность была выявлена при хроническом травматическом остеомиелите с флегмоной, при котором его концентрация составила 84,75±3,64 мкг/мл, и была значительно выше по сравнению с нагноением костной раны (61,79±2,49 мкг/мл).

Таким образом, по концентрации кальция в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях травматического повреждения нижней челюсти можно оценивать состояние очага воспаления в костной ткани. Это позволяет дифференцировать периостит, абсцесс, аденофлегмону от остеомиелита, в том числе при его осложнении флегмоной, и нагноение костной раны от хронического травматического остеомиелита с флегмоной.

Концентрация кремния в 1-ые сутки госпитализации незначительно увеличивалась при периостите, остеомиелите, абсцессе, аденофлегмоне. В то же время, при остеофлегмоне его концентрация существенно повышалась до 0,9508±0,1447 мкг/мл по сравнению с контролем, в котором она составила 0,4562±0,0742 мкг/мл (p<0,01). Увеличение концентрации данного элемента в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях обусловлено поступлением кремния из соединительной и костной ткани. При остеофлегмоне данные структуры наиболее подвержены патологическому воздействию, что определяет высокое содержание кремния по сравнению с контролем, а также с показателями при других нозологических формах. Это позволяет использовать показатели такого исследования как диагностический критерий и обоснование для дифференциальной диагностики.

Такие же изменения по сравнению с контролем были обнаружены при переломе нижней челюсти - 0,9652±0,23 мкг/мл (p0,05), при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, - 0,2566±0,0237 мкг/мл (p<0,05). Это показывает, что концентрация кремния была снижена при обоих патологических процессах относительно показателей контроля, что указывает на нарушение гемодинамики и функциональных нарушениях соединительной ткани при травме, которые снижаются до крайних цифр при развитии осложнений перелома нижней челюсти.

Следовательно, по анализу содержания кремния в ротовой жидкости можно судить о состоянии очага воспаления при остеофлегмоне, переломе нижней челюсти, нагноении костной раны, хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной. При исследовании нами данного элемента получена возможность дифференцировать остеофлегмону от периостита и остеомиелита челюсти, абсцесса, аденофлегмоны. Концентрация кремния в ротовой жидкости позволяет проводить диагностику и дифференциальный диагноз при переломе нижней челюсти, а также прогнозировать нагноение костной раны, травматический остеомиелит, в том числе осложненных околочюстной флегмоной.

Определенные корреляции получены нами при исследовании стронция в ротовой жидкости. Содержание стронция при поступлении пациентов при периостите составило - 0,0368±0,0049 мкг/мл; при остеомиелите - 0,1174±0,0149 мкг/мл; при остеофлегмоне - 0,0344±0,0027 мкг/мл; при аденофлегмоне - 0,2315±0,0409 мкг/мл. Вместе с тем как в контроле она составила 0,021±0,0035 мкг/мл. Исключением оказалась группа пациентов с абсцессом (0,0242±0,0021 мкг/мл), при которых показатели стронция соответствовали таковым в контрольной группе.

Стронций преимущественно содержится в костной ткани. Причем его изменения в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях были аналогичны таковым для кальция. Таким образом, увеличение концентрации стронция связано с поступлением его из очага воспаления. Однако определялось достоверное увеличение концентрации данного элемента при остеомиелите по сравнению с периоститом, абсцессом, остеофлегмоной (p<0,001). Еще более значительным было увеличение стронция при аденофлегмоне, (p<0,001), в том числе по сравнению с одонтогенным остеомиелитом (p<0,05). Это видимо закономерно, так как лимфатические узлы и костная ткань представляют органы иммуногенеза и именно при этих процессах они отражают иммунологическую недостаточность. Поэтому зависимость нозологической формы заболевания от концентрации стронция в ротовой жидкости является диагностическим и прогностическим признаком одонтогенного воспалительного процесса.

Вместе с тем было выявлено отсутствие зависимости нозологической формы воспалительных осложнений перелома нижней челюсти от содержания в ней стронция, в том числе по отношению данного элемента к кальцию.

Таким образом, концентрация стронция в ротовой жидкости позволяет судить о состоянии очага воспаления и проводить дифференциальную диагностику только при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях, а именно между остеомиелитом и аденофлегмоной, между остеомиелитом, аденофлегмоной и периоститом, абсцессом, остеофлегмоной.

Анализ содержания фосфора в ротовой жидкости не позволяет достоверно судить о состоянии очага воспаления и проводить дифференциальную диагностику при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти. Так же как и исследование соотношения P/Ca в ротовой жидкости пациентов с периоститом, абсцессом, аденофлегмоной, у которых при поступлении отсутствовали изменения этих показателей по сравнению с контролем (3,47±0,23). Это свидетельствует о том, что костная ткань не вовлечена в воспалительный процесс и характерно для изменений при периостите и аденофлегмоне. Такой же результат соотношения P/Ca при остром одонтогенном остеомиелите, осложненном абсцессом, вызван наличием отграничения очага воспаления, что препятствует свободной диффузии элементов в ротовую жидкость (патент РФ №2221252).

В то же время, у пациентов с остеомиелитом соотношения P/Ca составило - 2,33±0,09, а с остеофлегмоной 2,04±0,06, что было значительно ниже по сравнению, как с контролем и показателями при периостите челюсти, абсцессе, аденофлегмоне (p<0,001). Снижение соотношения P/Ca свидетельствует об увеличении концентрации кальция в ротовой жидкости вследствие воспаления костной ткани.

Подобные изменения наблюдались при воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти. Значительное снижение соотношения Р/Са, изза увеличения концентрации кальция, были обнаружены при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, до 2,18±0,16 по сравнению, как с контролем (p<0,001), так и показателями при переломе нижней челюсти, нагноении костной раны, или при ее осложнении флегмоной (p<0,01).

Таким образом, соотношение Р/Са при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области позволяет как оценивать состояние очага воспаления, так и дифференцировать остеомиелит от периостита, абсцесса, аденофлегмоны, а также хронический травматический остеомиелит, осложненный флегмоной от перелома с нагноением костной раны и образования флегмоны в мягких тканях.

Важные диагностические и прогностические критерии нами установлены при исследовании в ротовой жидкости кремния и его соотношения с кальцием. Так при периостите (190,52±27,17) и аденофлегмоне (171,41±30,07) у пациентов в 1-ые сутки госпитализации наблюдалось незначительное повышение соотношения Ca/Si относительно контроля (142,35±14,63), в отличие от пациентов с абсцессом, у которых данные показатели соответствовали контролю. В то же время этот показатель значительно увеличивался при одонтогенном остеомиелите и составил соответственно - 203,03±24,01, а при его осложнении флегмоной - 192,4±23,03 (p<0,05). Это явилось следствием значительного и достоверного увеличения выхода из кости кальция, при умеренном увеличении кремния, поступающего из очага воспаления в ротовую жидкость.

У пациентов с переломом нижней челюсти наоборот наблюдалось незначительное снижение соотношения Ca/Si до 105,83±20,97 по сравнению с контролем (p>0,05). В отличие от группы пациентов с переломом нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, у которой данное соотношение было существенно ниже - до 29,97±3,4, как относительно контроля (p<0,001), так и по сравнению с переломом и нагноением костной раны, осложненного флегмоной (p<0,001) и при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной (p<0,001). Это явилось следствием увеличения концентрации кремния в ротовой жидкости. Однако данное соотношение наоборот значительно увеличивалось при нагноении костной раны, осложненной флегмоной, - 264,73±22,01 и при хроническом травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, - 388,56±35,15, по сравнению с контролем, переломом и нагноением костной раны (p<0,001). Такое снижение концентрации кремния на фоне увеличения содержания кальция свидетельствует о воспалении кости и выходе кальция в полость рта. Причем, в случае развития хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной, данные изменения были более существенны по сравнению с нагноением костной раны, осложненной флегмоной (p<0,01). Этот факт отражает не только воспалительный процесс в кости, но и отсутствие демаркации, когда гной распространяется в прилежащие мягкие ткани и развивается флегмона. Тяжелая клиническая картина воспалительного заболевания коррелирует с показателями содержания кальция и кремния и их соотношений в ротовой жидкости.

Следовательно, метод определения соотношения Ca/Si в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях можно использовать для диагностики и дифференциальной диагностики между абсцессом и остеомиелитом, в том числе при его осложнении флегмоной. Оно позволяет верифицировать перелом и его осложнения - нагноение костной раны, и при развитии флегмоны, хронический травматический остеомиелит, осложненный флегмоной; а также нагноение костной раны с развитием околочелюстной флегмоны от хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной. Таким образом, соотношение Ca/Si является важным диагностическим и прогностическим критерием нозологических форм одонтогенного воспаления и осложнений травмы челюсти.

Как отражение сложных обменных процессов в организме и очаге воспаления, иммунной реактивности, ее недостаточности или дисбаланса свидетельствует содержание кальция и стронция в ротовой жидкости и их соотношения. Незначительное снижение в ротовой жидкости соотношения Ca/Sr при поступлении наблюдалось у пациентов с периоститом (2488±305), абсцессом (2417±209) и остеофлегмоной (3755±298) по сравнению с контролем (4214±965) (p>0,05). При остеомиелите данное соотношение было существенно ниже (1149±150), как относительно контроля, так и по сравнению с абсцессом и остеофлегмоной (p<0,001). Наиболее значительно изменялась соотношения Са/Sr у пациентов с аденофлегмоной (460±60). Среднее значение этого показателя было меньше относительно всех исследуемых нозологических форм одонтогенных воспалительных заболеваний (p<0,01), изза значительного увеличения концентрации стронция в ротовой жидкости (патент РФ №2230327).

При всех воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти нами в ротовой жидкости существенных изменений соотношения Ca/Sr не установлено. Но, при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях соотношение Ca/Sr в ротовой жидкости позволяло дифференцировать периостит, абсцесс, остеофлегмону от остеомиелита, аденофлегмоны. Иначе говоря, соотношение Ca/Sr четко ориентирует нас на диагностику ограниченных форм гнойного воспаления и дает критерии для обоснования диагноза, когда поражается костная ткань челюсти и лимфатическая система лица и шеи, то есть органов иммунитета.

При поступлении больных исследование концентрации цинка в ротовой жидкости не позволяло достоверно судить о характере и форме воспалительного процесса и проводить дифференциальную диагностику при всех исследуемых нозологических формах. Но было обнаружено снижение соотношения Zn/Sr при периостите (12,7±1,82), абсцессе (13,52±1,36) и остеофлегмоне (13,37±1,57). Однако оно было незначительным относительно показателей контроля (19,07±3,75). Значительное снижение данного соотношения нами отмечено только при остеомиелите - (3,51±0,52) (p<0,01) и аденофлегмоне - (1,92±0,27) (p<0,001). При этом в случае развития аденофлегмоны снижение этих показателей были более существенны, в том числе и по сравнению с остеомиелитом челюсти (p<0,05).

При всех воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти нами в ротовой жидкости существенных изменений соотношения Zn/Sr не установлено.

Следовательно, определение соотношения Zn/Sr в ротовой жидкости при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях можно использовать для дифференциальной диагностики между периоститом, абсцессом, остеофлегмоной и остеомиелитом, аденофлегмоной, а также для оценки отграниченного или распространенного гнойного очага, поражении иммунных органов - лимфатической системы и костного мозга.

В динамике изменений при различных видах воспалительных заболеваний определяется идентичность соотношений Ca/Sr и Zn/Sr. Следовательно, данные показатели в большей степени зависят от изменений содержания стронция, чем кальция или цинка.

Таким образом, изменения концентрации Ca, Si, Sr и соотношения P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr и Zn/Sr является индивидуальным для каждой нозологической формы острых одонтогенных воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений перелома нижней челюсти, и зависят от структуры тканей, вовлеченных в патологический процесс и их роли в иммуногенезе.

Сравнивая достоверные показатели макро- и микроэлементов в ротовой жидкости с анализом общеклинического исследования крови нами установлено, что гемограмма отражала преимущественно степень эндогенной интоксикации организма, но не несла информации о характере и тканевой специфичности очага воспаления в отличие от показателей макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, которые имели объективные критерии содержания Ca, Si, Sr, P, Zn и их соотношений, определяющих тканевую локализацию воспаления и его характер - ограниченный или распространенный.

Проведенная нами сравнительная оценка показателей макро- и микроэлементов ротовой жидкости с общепринятыми данными клинического исследования крови показала корреляцию между ними и достоверным отражением клинических особенностей воспалительных заболеваний. Вместе с тем показатели гемограммы, лейкоцитограммы, СОЭ и ЛИИ были не всегда так информативны, особенно при тяжелых формах воспалительных заболеваний, как показатели макро- и микроэлементов в ротовой жидкости.

Сравнительная оценка показателей ротовой жидкости и клинического анализа крови установила, что при остром одонтогенном периостите челюсти имеется достоверная обратная связь r=-0,464 (p<0,05) между концентрацией кальция в ротовой жидкости и количеством моноцитов в периферической крови. Известно, что моноциты относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров, которые в тканях дифференцируются в органо- и тканеспецифические макрофаги (Назаренко Г.И. с соавт., 2000). При этом клеточный иммунитет имеет особое значение в тех случаях, когда реакции фагоцитоза оказываются несостоятельными, вследствие чего возникает персистенция патогенных бактерий, формируется скопление лимфоидных клеток и макрофагов (Караулов А.А., 2002), что наблюдается при хроническом периодонтите. В то же время, как указывают L.A. Sewon et al, 1995, концентрация кальция увеличивается в слюне при периодонтитах, которые в 95-99% случаях являются причиной одонтогенного воспалительного заболевания (Бажанов Н.Н. с соавт., 1997).

Таким образом, зависимость между концентрацией кальция в ротовой жидкости и количеством моноцитов в периферической крови при остром одонтогенном гнойном периостите указывает на возможность определения элементного состава ротовой жидкости для оценки состояния очага воспаления и иммунитета организма.

При остром одонтогенном остеомиелите обнаружена достоверная обратная (p<0,05) связь между концентрацией цинка и количеством лейкоцитов r=-0,393, и сегментоядерными нейтрофилами r=-0,366, а также достоверная прямая связь r=0,362 (p<0,05) между цинком в ротовой жидкости и количеством лимфоцитов в периферической крови. Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза (Назаренко Г.И. с соавт., 2000). При этом цинк способствует нормальному функционированию иммунореактивных систем, а его дефицит сопровождается значительным уменьшением массы лимфоидных органов, особенно тимуса (Суркина И.Д. с соавт., 1982).

Кроме того, при остром одонтогенном остеомиелите установлена достоверная прямая связь r=0,381 (p<0,05) между концентрацией кальция и количеством палочкоядерных нейтрофилов. Известно, что при данной патологии в ротовой жидкости увеличивается содержание элементов, которые преимущественно содержатся в костной ткани (патент на изобретение №2132068). Причем, кальций является основным структурным элементом костей скелета и зубов человека: 99% кальция содержится в костной и хрящевой ткани (Бабков А.В. с соавт., 1985).

Следовательно, наличие связи между концентрацией кальция и цинка в ротовой жидкости и показател