Патогенетическое обоснование и разработка оригинальных щадящих подходов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей - Диссертация

.2 Методы обследования больных3.1 Ближайшие результаты стандартных методов лечения ДГНК4.2 Организация специализированной медицинской помощи больным с СД5.1 Разработка патогенетически обоснованных методов экономных ампутаций стопы при ДС6.2 Ближайшие результаты лечения больных IV группыПрактические рекомендацииДо 30-х годов XX века проблема поражения нижних конечностей у больных СД практически не изучалась, что было связано с очень короткой продолжительностью жизни данной категории пациентов. Начиная с 1910 г., в руководствах по внутренним болезням и хирургии изменения стоп у лиц, страдающих СД, стали упоминаться под названием «диабетическая гангрена». Choyce в 1923 г. рассматривал диабетическую гангрену как старческую гангрену, возникшую в результате атеросклероза, но протекающую тяжелее изза снижения жизнеспособности тканей. Rose и Carless, подчеркивая значение нарушенной резистентности тканей к микробному воздействию, пришли к выводу, что это вызвано облитерирующим эндартериитом и поражением периферической нервной системы. Aird считал, что у молодых пациентов гангрена является результатом инфекционного поражения тканей при снижении их резистентности, а у пожилых больных основной причиной ее развития является атеросклероз.СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому эта проблема выходит за рамки сугубо медицинской и приобретает социальное значение [1, 7, 13, 14, 15, 34, 39, 148, 196, 216, 232, 254, 311, 325]. В последние годы в результате эпидемиологических исследований с использованием стандартных методов получена обширная информация о распространенности СД среди взрослого населения в мировом масштабе. Это объясняется в первую очередь увеличением средней продолжительности жизни и численности людей пожилого возраста, чаще страдающих этим заболеванием, изменением образа жизни, а также значительным улучшением ранней диагностики СД. Во всем мире, число больных, страдающих этим заболеванием, превысило 100 млн. человек, причем ежегодно эта цифра увеличивается на 5-7% и можно предположить, что через 15 лет число таких больных удвоится [50, 83, 123, 124, 132]. Таким образом, исследования, проведенные группой специалистов ВОЗ при активном участии доктора Хилари Кинг и с использованием стандартных методов исследования, рекомендованных ВОЗ, показали, что суммарная непереносимость глюкозы у обследованных лиц обеего пола составила 14%.В патогенезе развития синдрома ДС ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, макро-или микроангиопатия, инфекция [31, 44, 86, 89, 191, 250, 276]. В результате микроскопических исследований установлено, что возникновение патологических изменений в сосудах при СД обусловлено гиалинозом, утолщением базальных мембран и отложением белково-липидных веществ в стенках сосудов с последующим уменьшением, а затем облитерацией их просвета. Дегенеративные изменения в двигательных нервах ведут к прогрессирующей атрофии мышц стопы, ее деформации, смене "точек повышенного давления" на стопе, что способствует развитию повреждений и изменений мягких тканей. Все вышеизложенное позволяет утверждать, что в формировании "стопы диабетика" ангиопатия и нейропатия играют ведущую роль, так как они способствуют развитию взаимоотягощающих патологических процессов, в итоге приводящих к резкому нарушению микроциркуляции стопы. Исследования гнойно-некротического очага у больных СД показало, что в 64,7% случаев основной группой микробов, вызвавших процесс, являлись стафилококки, в 5,6% случаев - стрептококки, в 5,7% - кишечная палочка, в 22% - микробные ассоциации [271, 309, 310, 316].При выборе тактики хирургического лечения учитываются следующие факторы: общее состояние пациента и сопутствующие заболевания, объем и характер гнойно-некротического очага, анатомическая локализация, степень ишемии пораженной конечности, а также риск анестезиологического пособия. В основе хирургического лечения ГНПС у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики, включающие в себя хирургическую обработку раны, дополнительные методы физической обработки раны, местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами, ранние восстановительные операции [3, 20, 49, 53, 78, 85, 95, 112, 113, 130, 133, 152, 183, 243, 253, 273]. Некоторые авторы [68, 184, 213, 230, 236, 252, 274, 278, 331] даже предлагают в качестве операции выбора при наличии гнойно-некротических поражений стопы, осложненных абсцессами и флегмонами, ограничиться сразу после поступления больного вскрытием только гнойного очага. Следует иметь в виду, что изучение микрофлоры к настоящему времени привело к общепринятому положению о полимикробной природе гнойного очага с участием нескольких аэробных и анаэробных возбудителей, локализующегося на стопе у больных диабетом [91, 149, 157, 173, 193, 210, 238, 281, 310, 317]. Они указывали, что при внутривенном введении лекарственных веществ больным СД ожидаемый эффект не достигается вследствие распрост

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История развития проблемы

1.2 Современное состояние вопроса эпидемиологии СД

1.3 Современные аспекты патогенеза ДС

1.4 Принципы лечения ДС

1.5 Проблемы организации специализированной помощи и оценки качества жизни пациентов с синдромом ДС

Глава 2. Материалы и методы исследований

Практические рекомендации