Роль нарушений в системе кроветворения и иммунитета в развитии недостаточности противоинфекционной резистентности при сочетанной травме, сопровождающейся шоком. Значимость показателей костномозгового кроветворения и иммунитета для диагностики сепсиса.
При низкой оригинальности работы "Патогенетическое и диагностическое значение нарушений кроветворения и иммунитета в развитии осложнений сочетанной травмы", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Таким образом, изучение влияния факторов патогенеза сочетанной травмы, сопряженной с развитием шока средней или тяжелой степени, на количественный и качественный состав клеток иммунной системы как в крови, так и в костном мозге, и поиск нарушений в гемопоэзе необходимы для разработки новых способов ранней диагностики гнойных осложнений при травматической болезни. В то же время другими исследователями были получены результаты, подтверждающие возможность прогнозирования развития острой респираторной недостаточности при травме и сепсисе на основании концентрации TNF? в сыворотке крови (Eichacker P.Q. et al., 2001), прогрессивного повышения концентраций IL-6, IL-8 и С3а-компонента комплемента в крови (Pape H.C. et al., 2003). (2001) продемонстрировали, что показатели IL-1? и TNF? коррелируют с исходом тяжелой сочетанной травмы и риском развития сепсиса только в поздние сроки после травмы, а информативными являются тяжесть состояния по шкале ISS, уровень лактата в крови, парциальное напряжение кислорода и количество лейкоцитов крови в первые 2 дня после травмы. Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена необходимостью поиска ранних маркеров развития гнойных осложнений при сочетанной травме на основе различных иммунологических критериев (концентрация медиаторов воспаления, изменение количественного состава и функциональных характеристик клеток крови и костного мозга), что будет способствовать своевременной диагностике сепсиса и тяжелого сепсиса у данной категории больных и началу адекватной терапии. Впервые показано, что у пострадавших с сочетанной травмой до 5 суток после травмы в костном мозге сохраняется нормальное или повышенное количество ранних предшественников гемопоэза при одновременном нарушении созревания клеток эритроидного и миелоидного ростков кроветворения (нормоцитов и миелоцитов), прямо ассоциированном с уровнем смешанной гипоксии.Из исследования исключали пострадавших с травмой, несовместимой с жизнью (умерших в первые 48 часов), с декомпенсированной соматической патологией, с тяжелым ушибом головного мозга, имеющих в анамнезе хронический гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, эндокринные и аутоиммунные заболевания (сахарный диабет I типа, системную красную волчанку, склеродермию, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром). И.И.Джанелидзе (Цибин Ю.Н., 1975), отражающего длительность периода нестабильной гемодинамики, в зависимости от тяжести травматического шока пострадавшие были разделены на 2 группы: 1) с шоком II степени степени (продолжительность шока более 7 часов) (n=46) и 2) с шоком III степени (пострадавшие с прогнозируемым летальным исходом) (n=42), которые в последствии, в зависимости от исхода заболевания, были разделены на подгруппы выживших (1a, 2a) и умерших(1b, 2b). Исследование крови пострадавших проводили при поступлении в противошоковое отделение, через 24 часа, на 3, 5, 10 сутки после травмы. В зависимости от тяжести травматического шока пострадавшие были разделены на 2 группы: 1) с шоком II степени (n=46) и 2) с шоком III степени (n=42), которые в зависимости от исхода заболевания, были разделены на подгруппы выживших (1а и 2а) и умерших (1b и 2b) пациентов (табл.2) У 19 пострадавших (42%) с шоком II степени в течение 3-5 суток после травмы на фоне ССВО развились гнойные осложнения или, по классификации Bone, сепсис и у 12 пациентов (26%) - тяжелый сепсис (табл.4).В патогенезе развития сепсиса и тяжелого сепсиса у пострадавших с сочетанной травмой, сопряженной с шоком II и III степени тяжести, определяющую роль играют нарушение созревания клеток иммунной системы в костном мозге с последующими изменениями функциональной активности иммуноцитов в периферической крови, тяжесть которых прямо коррелирует с тяжестью травмы и шока. Развитие системного воспаления у пострадавших с сочетанной травмой с шоком III степени и с шоком II степени, осложнившимся тяжелым сепсисом, уже в первые сутки после травмы сопровождается значительным повышением содержания в крови воспалительных (IL-18 - в 10 раз по сравнению со средним значением нормы, IL-6 - в 20 раз) и противовоспалительных цитокинов (IL-10 - в 30 раз, IL-4 - в 5 раз, IL1ra - в 8 раз) и развитием оксидантного стресса, что обусловлено усилением продукции активных форм кислорода в 3 раза и уменьшением антиоксидантного потенциала крови в 1,5 раза. В течение 24 ч после травмы формируются изменения костномозгового кроветворения, степень которых зависит от тяжести травмы и уровня кислорода в крови. В течение 5 суток после травмы количество как ранних предшественников (CD34 , CD117 ) в костном мозге сохраняется у пострадавших с шоком II степени и возрастает при шоке III степени. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у пострадавших с сочетанной травмой носят транзиторный характер, о чем свидетельствует снижение количества CD4 Т-лимфоцитов в 2 раза, уменьшение содержания в крови иммуноглобулинов в 1,5 - 2 раза в течение 3 суток после травмы и восстановление показателей на 5 сутки.
План
Основное содержание работы
Вывод
1. В патогенезе развития сепсиса и тяжелого сепсиса у пострадавших с сочетанной травмой, сопряженной с шоком II и III степени тяжести, определяющую роль играют нарушение созревания клеток иммунной системы в костном мозге с последующими изменениями функциональной активности иммуноцитов в периферической крови, тяжесть которых прямо коррелирует с тяжестью травмы и шока.
2. Развитие системного воспаления у пострадавших с сочетанной травмой с шоком III степени и с шоком II степени, осложнившимся тяжелым сепсисом, уже в первые сутки после травмы сопровождается значительным повышением содержания в крови воспалительных (IL-18 - в 10 раз по сравнению со средним значением нормы, IL-6 - в 20 раз) и противовоспалительных цитокинов (IL-10 - в 30 раз, IL-4 - в 5 раз, IL1ra - в 8 раз) и развитием оксидантного стресса, что обусловлено усилением продукции активных форм кислорода в 3 раза и уменьшением антиоксидантного потенциала крови в 1,5 раза. При этом в крови пострадавших отмечаются низкие уровни гемопоэтических цитокинов - IL-1?, IL-2, IL-3, GM-CSF.
3. У пострадавших с сочетанной травмой отмечается нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, которое проявляется увеличением содержания в крови белка S100? в 6 раз. Концентрация белка S100? коррелировала с тяжестью травмы и развитием гнойных осложнений.
4. В течение 24 ч после травмы формируются изменения костномозгового кроветворения, степень которых зависит от тяжести травмы и уровня кислорода в крови. В течение 5 суток после травмы количество как ранних предшественников (CD34 , CD117 ) в костном мозге сохраняется у пострадавших с шоком II степени и возрастает при шоке III степени. Содержание дифференцированных клеточных предшественников эритроидного и миелоидного ростков кроветворения снижается у всех пациентов с сочетанной травмой в 7-8 раз.
5. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у пострадавших с сочетанной травмой носят транзиторный характер, о чем свидетельствует снижение количества CD4 Т-лимфоцитов в 2 раза, уменьшение содержания в крови иммуноглобулинов в 1,5 - 2 раза в течение 3 суток после травмы и восстановление показателей на 5 сутки. Одновременно в костном мозге пострадавших число предшественников и зрелых Т- и В-лимфоцитов сохранялось на нормальном уровне.
6. Важнейшими факторами развития гнойных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой являются функциональная недостаточность нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. В течение первых 3 суток количество дефензин-положительных гранулоцитов снижалось в 2,5 раза, что отражало нарушение созревания гранулоцитов в костном мозге. У всех пациентов также снижалось содержание моноцитов, экспрессирующих TLR (CD14 клеток), и только у пострадавших без осложнений количество CD14 клеток восстанавливалось до уровня нормы к 5 суткам после травмы
7. Повышение содержания в крови IL-10 более 130 пг/мл, IL1ra более 1885 пг/мл, а также снижение содержания в крови дефензин-положительных гранулоцитов до 17% и ниже в первые 24 часа после травмы достоверно коррелирует с уровнем органной дисфункции и риском развития тяжелого сепсиса. Увеличение содержания в крови HLA-DR клеток выше 1,25*109/л на 5 сутки после травмы является высокочувствительным тестом бактериальной диссеминации у пациентов с тяжелым сепсисом.
Практические рекомендации
1. У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, поступающих в реанимационное отделение стационаров скорой помощи, рекомендовано исследование в крови содержания IL-10 и IL1ra и количества в крови Def нейтрофильных гранулоцитов в первые 24 часа после травмы с целью раннего прогнозирования развития тяжелого посттравматического сепсиса.
2. В отделениях сочетанной травмы и отделениях по лечению сепсиса и тяжелого сепсиса стационаров скорой помощи для диагностики бактериемии у пострадавших с сочетанной травмой рекомендуется использовать анализ содержания в крови HLA-DR мононуклеаров. Повышение показателя выше 1,25•109/л на пятые сутки после травмы является высокочувствительным диагностическим тестом развития бактериемии.
Список литературы
Статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации
2. Сокорнов, И.А. Анестезиологическое пособие и послеоперационный стресс / И.А. Сокорнов, В.Н. Лапшин, Б.Н. Шах, Д.Б. Смирнов, М.Е. Малышев // Эфферентная терапия.- 2011.- Т. 17, № 4.- С. 105-106.
3. Багненко, С.Ф. Содержание цитокинов в сыворотке крови пациентов с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком / С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, А.Е. Чикин, А.С. Ганин // Скорая медицинская помощь.- 2011.- Т.12, № 4.- С. 62-67.
4. Малышев М.Е. Иммунологические маркеры воспаления и сепсиса при сочетанной механической травме / М.Е. Малышев, С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, А.Е. Чикин, А.С. Ганин // Инфекции в хирургии.- 2012.-Т. 10, № 1.- С. 22-27.
5. Багненко, С.Ф. Использование иммунологических показателей для определения степени тяжести острого деструктивного панкреатита и вероятности развития гнойных осложнений / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, В.Г. Двойнов, Д.А. Дымников, Е.В. Батиг // Инфекции в хирургии.- 2012.-Т. 10, № 1- С. 11-15.
6. Багненко, С.Ф. Влияние смешанной гипоксии на развитие синдрома системного воспалительного ответа при сочетанной травме и острых отравлениях / С.Ф. Багненко, В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, В.А. Лукин, И.В. Осипова, О.Б. Арискина // Скорая медицинская помощь.-2012.- Т. 13, № 3.- С. 51-56.
7. Страхов, И.В. Влияние рексода на оксидантную и антиоксидантную активность крови у пострадавших с травматическим шоком / И.В. Страхов, О.Б. Арискина, И.А. Сокорнов, М.Е. Малышев // Скорая медицинская помощь. - 2012- Т. 13, № 3 - . С. 61-65.
8. Малышев, М.Е. Бактериальная транслокация в системный кровоток у пострадавших с сочетанной травмой / М.Е. Малышев, Д.Ш. Саъдулаев, О.Б. Арискина, Л.Н. Попенко // Вестник Авиценны - Таджикистан.- Душанбе.-2012.- № 4 (53). - С. 50-56.
9. Шилов, В.В. Диагностика и прогнозирование тяжелого сепсиса у пациентов с острыми отравлениями опиатами / В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, В.А. Лукин, М.Е. Малышев, И.В. Осипова, О.Б. Арискина, Л.Н. Попенко // Вопросы наркологии. .-2012.-№ 6.- С. 28-34.
10. Малышев, М.Е. Функциональная недостаточность нейтрофильных гранулоцитов при сочетанной механической травме / М.Е. Малышев, С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова // Инфекции в хирургии.-2013.-№ 1.- С. 26-30.
11. Малышев, М.Е. Состояние гранулоцитопоэза у пациентов с тяжелым сепсисом, развившимся после сочетанной механической травмы / М.Е. Малышев, С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова // Инфекции в хирургии.-2013.-№ 1.- С. 44-48.
12. Пивоварова, Л.П. Особенности клеточного иммунитета у пациентов с тяжелой ожоговой травмой до и после свободной аутодермопластики / Л.П. Пивоварова, И.В. Шлык, Ю.В. Юрова, И.В. Осипова, О.Б. Арискина, М.Е. Малышев // Инфекции в хирургии.-2013.- № 1.-С. 30-34.
13. Пивоварова, Л.П. Развитие Т-лимфоцитопении у пострадавших с сочетанной травмой / Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, И.В. Осипова //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.-Т. 5, № 1.- С. 121-125.
14. Малышев, М.Е. Состояние моноцитопоэза и функциональная активность моноцитов при сочетанной травме / М.Е. Малышев, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, Т.Г. Хабирова // Инфекции в хирургии.- 2013.-Т.10, № 3. - С. 19-22.
16. Ильина, В.А. Клинико-морфологические особенности сепсиса у пострадавших с тяжелой термической травмой / В.А. Ильина, М.М. Ермолаева, Р.В. Вашетко, О.Д. Ягмуров, М.Е. Малышев // // Инфекции в хирургии.- 2013.-Т.10, № 3. - С. 39-41.
Статьи, тезисы докладов и статей, научные издания, методические руководства
17. Пивоварова, Л.П. Иммунная реактивность пострадавших с шокогенной ожоговой травмой / Л.П. Пивоварова, Н.А. Кладухина, И.В. Шлык, М.П. Логинова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина // Материалы конференции хирургов Украины. - 2002. -С 585.
18. Пивоварова, Л.П. Особенности иммунной реактивности пострадавших с шокогенной ожоговой травмой / Л.П. Пивоварова, Н.А. Кладухина, И.В. Шлык, М.П. Логинова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина // Тезисы докл. 5 конгресса "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии". - Москва, 2002.- Т. II. - С. 110
19. Арискина, О.Б. Взаимосвязь иммунной реактивности, эндотоксикоза и исхода шокогенной травмы / О.Б. Арискина, Л.П. Пивоварова, И.В. Осипова, М.П. Логинова, Н.А. Кладухина, М.Е. Малышев // Материалы 7-ой Всероссийского научного форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге". Медицинская иммунология. - 2003.-Т.5, № 3-4. - С. 390.
20. Пивоварова, Л.П. Влияние перфторана на функциональную активность моноцитов крови пострадавших с ожоговой травмой / Л.П. Пивоварова, Н.А. Кладухина, И.В. Шлык, М.П. Логинова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев // Материалы I Всероссийской конференции по иммунотерапии с международным участием. - Сочи, 2003. - С. 53
23. Пивоварова, Л.П. Корригирующее влияние препарата «Деринат» на функциональную активность фагоцитов крови и уровень секреторного IGA у больных с гнойными заболеваниями придатков матки / Л.П. Пивоварова, М.И. Громов, Е.И. Новиков, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.П. Логинова, К.Ю. Бобров, М.Е. Малышев, Е.Ф. Лимантова, Е.В. Сорокина // Медицинская иммунология. - 2005. - Т. 7, № 2-3. - С. 455-456
24. Пивоварова, Л.П. Иммунопрофилактика инфекционных осложнений у пациентов группы риска при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.П. Логинова, М.Е. Малышев, С.В. Хрыпов, Д.В. Прютц //Тезисы на конференции. VII Всеармейская международная конференция. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции».- Москва, 2007. - С.205.
25. Лобзин, Ю.В. Опыт долгосрочного криохранения костного мозга // Ю.В. Лобзин, В.Н. Александров, Ш.М. Багаутдинов, А.Н. Гребенюк, Л.П. Пивоварова, И. В. Осипова, М.Е. Малышев, А.Н. Богданов, В.П. Румакин, Л.И. Колюжная // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008. -№ 1(21).- С. 104-107.
26. Пивоварова, Л.П. Оксидантная и антиоксидантная активность крови у пострадавших с травматическим шоком / Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, М.Е. Малышев, И.В. Осипова, В.Н. Лапшин, И.В. Страхов, И.А. Сокорнов // Российский иммунологический журнал -2008. - Т. 2 (11), № 2-3 - С. 183.
27. Крылов, К.М. Прогнозирование, диагностика и лечение инфекционных осложнений и сепсиса у пострадавших с шокогенной механической и ожоговой травмой. Пособие для врачей. / К.М. Крылов, Л.П. Пивоварова, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова, И.В. Шлык, О.Б. Арискина, М.Е. Малышев, И.В. Осипова - Санкт-Петербург.-2008. - 58с.
28. Пивоварова, Л.П. Содержание секреторного IGA в крови как показатель активности воспаления при остром панкреатите / Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, В.Р. Гольцов, Д.А. Дымников // Аллергология и иммунология . - 2009. - Т.10, №2.- С.264
29. Пивоварова, Л.П. Бактерицидная активность лейкоцитов и содержание ИЛ-4, ИЛ-6 и СРБ в крови больных острым панкреатитом / Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, В.Р. Гольцов, Д.А. Дымников //Материалы X конгресса по аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. - Казань, 2009.- С.112
30. Шилов, В.В. Экспресс-диагностика системного воспалительного ответа у пациентов с острым отравлением наркотическими веществами опийной группы. / В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, В.А. Лукин, И.В. Осипова, О.Б. Арискина, М.Е. Малышев //Нейроиммунопатология: Материалы Шестой Российской конференции. Москва - Патогенез. - 2010. - Т. 8., №1.-С. 64-65.
31. Пивоварова, Л.П. Бактериальная транслокация в системный кровоток у пострадавших с сочетанной травмой/ Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, А.Е. Чикин, Л.Н. Попенко, Д.Ш. Саъдулаев // Материалы XIV Всероссийского научного Форума «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» Тезисы доклада. - Медицинская иммунология.- 2011.- Т.13, № 4-5.- С. 488.
32. Шанин, С.Н. Корреляционные взаимоотношения между показателями активности защитных функций и тяжестью посттравматического состояния пациентов с тяжелой сочетанной травмой и острой кровопотерей / С.Н. Шанин, О.Д. Чесноков, И.А. Козинец, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, Л.П. Пивоварова, Е.Г. Рыбакина // Тезисы докладов III Международный симпозиум «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии».- Санкт-Петербург, 2011.- С.159.
33. Горанчук, Д.В. Диагностика тяжести повреждений головного мозга в раннем посттравматическом периоде / Д.В. Горанчук, И.В. Осипова, Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, Ю.А. Щербук //Материалы всероссийской науч.-практич. конф.» «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с науч.-практич. конф. «Скорая медицинская помощь 2011». - Санкт-Петербург, 2011.- С.58-59.
34. Малышев, М.Е. Иммунологические критерии развития сепсиса при тяжелой механической травме / М.Е. Малышев, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, А.Е. Чикин, А.А. Афанасьев // Материалы всероссийской науч.-практич. конф.» «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с науч.-практич. конф. «Скорая медицинская помощь 2011». - Санкт-Петербург, 2011.- С.143-144.
35. Пивоварова, Л.П. Критерии развития тяжелого сепсиса при острых отравлениях азалептином. / Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, В.А. Лукин, И.В. Осипова, О.Б. Арискина // Материалы VII Конференции по нейроиммунопатологии (с международным участием), Москва.- Патогенез. - 2012. - Т. 10. № 3.-С. 62-63.
36. Сочетанная механическая травма. Руководство для врачей / Коллектив авторов. Под ред. Тулупова А.Н..- СПБ.:ООО «Стикс», 2012.- 393с.
37. Пивоварова, Л.П. Прогностическое значение белка S100? для течения тяжелой сочетанной травмы / Л.П. Пивоварова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина // Материалы IV международного симпозиума «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии».- Санкт-Петербург, 2013.- С.130-131.
38. Шилов, В.В. Применение препарата на основе аминобензойной кислоты у больных с отравлениями нейролептиками, сопровождающимися гиперпротеолизом / В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, В.Ю. Ковтун, Саноцкий В.И., В.А. Лукин, М.Е. Малышев // Профилактическая и клиническая медицина.- 2013.- №1(46).- С.52-56.
39. Пивоварова, Л.П., Ранние маркеры нарушения нейроиммуноэндокринных взаимодействий при тяжелой ожоговой травме / Л.П. Пивоварова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, И.В. Шлык, О.В. Орлова // Российский иммунологический журнал. - Т.7 (16), №2-3.- 2013.- С.168.
40. Шилов, В.В. Лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции и тяжелого сепсиса у пациентов с острыми отравлениями веществами наркотического действия / В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, В.А. Лукин, М.Е. Малышев // Материалы 2 съезда врачей неотложной медицины.- Москва, 2013.- С.122.
41. Lobzin, Yu.V. Experience of longterm criogenic bone marrow storage. Hemopoietic stem cells transplantation / Yu.V. Lobzin, V.N. Alexandrov, Sh.M. Bagautdinov, A.N. Grebeniuk, L.P. Pivovarova, I.V. Osipova, M.Ye. Malyshev, A.N. Bogdanov, L.I. Koluzhnaia // Abstracts of international meeting dedicated to the memory of Raisa Gorbacheva. - Saint-Peterburg, 2007. - P. 25.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
