Изучение состояния врожденного и адаптивного иммунитета в крови и слезной жидкости у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки. Патогенетическое обоснование применения ретинопротекторной терапии пептидными биорегуляторами ретиналамином.
При низкой оригинальности работы "Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Учитывая перспективные возможности ретиналамина и кортексина, мы сочли необходимым исследовать патогенетическую значимость данных препаратов в сохранении зрительных функций у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки и оценить их лечебный эффект в динамике многолетних наблюдений. Изучить состояние врожденного и адаптивного иммунитета в крови и слезной жидкости у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки. Проследить, как изменяется состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также показателей прокоагулянтной и фибринолитической активности в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки. Впервые установлено значение дисбаланса про-и противовоспалительных цитокинов в крови и слезной жидкости в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки в слезной жидкости повышается содержание ТБК-активных продуктов и снижается уровень факторов антиоксидантной защиты.Наши исследования показали, что сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки носят неспецифический характер и обусловлены, в основном, тем заболеванием, на фоне которого они развились. В то же время содержание IGM при всех исследуемых видах заболевания сетчатки изменяется параллельно как в крови, так и в слезе. Концентрация IGG в слезной жидкости у больных при экссудативно-геморрагической форме МД, препролиферативной ДР, тромбозе вен сетчатки, тромбоэмболии ЦАС и с нарушением кровообращения в ДЗН по сравнению со здоровыми людьми уменьшена на 15-20%. В то же время у этих больных в слезной жидкости уровень IL-1? был ниже на 76%, IL-1? - на 86%, IL-8 - на 90%, TNF-? - на 88%, тогда как концентрация IL-4 в слезе увеличилась более чем в 2, а IL-10 - в 2, 8 раза. У больных сахарным диабетом концентрация С4 компонента комплемента в слезе по сравнению с контролем была уменьшена на 33%, в группах с тромбозами вен сетчатки и острыми нарушениями в диске зрительного нерва показатели не отличались от контроля, а у пациентов с острыми нарушениями в ЦАС содержание С4 возрастало на 33% (P<0, 05).У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки выявлены выраженные сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета, характер которых определяется заболеванием, послужившим основой для возникновения патологических изменений в сетчатке. В слезе у больных с поражением сетчатки по сравнению с группой контроля наблюдается значительное повышение концентрации IGA и IGM, что отражает состояние местного гуморального иммунитета. В слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки во всех исследуемых группах выявлено повышение концентрации фактора Н, компонента комплемента С5 и фрагментов С3а, С5а, что свидетельствует об активации альтернативного пути системы комплемента и способствует усилению пролиферативных процессов в сетчатке. Индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки резко возрастает. У всех пациентов с экссудативно-геморрагическими заболеваниями сетчатой оболочки в слезной жидкости обнаружено резкое снижение показателей антиоксидантной защиты (в 2, 2 раза) и увеличение продуктов ПОЛ (содержание ТБК-активных соединений повышено в 2, 5 раза).
Вывод
Клеточный и гуморальный иммунитет у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки
Наши исследования показали, что сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки носят неспецифический характер и обусловлены, в основном, тем заболеванием, на фоне которого они развились.
Так, при сахарном диабете 1 типа (СД-1), сопровождаемом ретинопатией, абсолютное число лейкоцитов по сравнению со здоровыми людьми снижено, в то время как абсолютное и процентное содержание лимфоцитов повышено, а общее количество Т-лимфоцитов (CD3 ) не изменено.
Абсолютное и относительное число Т-хелперов (CD3 CD4 ) при СД-1 типа увеличено, а содержание клеток, несущих маркеры CD3 CD8 , снижено. При СД-1типа возрастает соотношение CD4 /CD8 , что свидетельствует об усилении хелперной активности, а следовательно, и развитии аутоиммунной агрессии. Как абсолютное, так и относительное число Т-независимых NK-клеток (CD3-CD16 CD56 ) у больных СД-1типа умеренно снижено, а Т-зависимых - TNK (CD3 CD16 CD56 ) - не изменено.
В то же время у больных при СД-1типа резко (более чем в 1, 7 раз) увеличено содержание В-лимфоцитов (CD3-CD19 ), но уменьшена концентрация IGA и IGG (табл. 1).
Таблица 1 Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов c диабетической ретинопатией (M±SD)
Примечание: * - значимость различий между здоровыми и больными; # - значимость различий между больными СД-1 и СД-2 (P<0, 05).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при СД-1 с наличием диабетической ретинопатии имеется усиление клеточного иммунитета. При этом резко преобладает хелперная активность.
Обращает на себя внимание, что у больных с ДР при СД-1, несмотря на значительное увеличение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов А и G падает. Все это свидетельствует о несостоятельности В-клеточного иммунитета. По всей видимости, при СД-1 нарушается переход В-лимфоцитов в плазматические клетки, способные продуцировать иммуноглобулины.
При сахарном диабете 2 типа (СД-2) отмечается увеличение числа лейкоцитов при выраженном уменьшении количества лимфоцитов, включая Т-лимфоциты (CD3 ), в том числе Т-хелперы (CD3 CD4 ) и цитотоксические лимфоциты - ЦТЛ (CD3 CD8 ), а также Т-активные (CD3 HLA-DR ) клетки. В то же время у больных с тяжелыми формами ДР на фоне СД-2 не наблюдается каких-либо существенных сдвигов со стороны гуморального иммунитета.
При экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки другой этиологии в показателях клеточного и гуморального иммунитета имеются существенные отличия. Так, число лейкоцитов при всех исследуемых заболеваниях сетчатки не изменялось, тогда как количество лимфоцитов, в том числе Т-клеток при тромбозах и нарушениях кровообращения в ДЗН уменьшалось. Особенно резко при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки падало число клеток, несущих маркеры CD4 , и в меньшей степени - CD8 , что сопровождалось снижением соотношения CD4/CD8. В то же время количество В-лимфоцитов (CD19 ) у таких больных практически не изменялось.
В следующей серии исследований нами изучено, как при различных формах экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки изменяется содержание основных классов иммуноглобулинов. Эти исследования осуществлялись одновременно в крови и слезе (табл. 2).
Таблица 2 Показатели гуморального иммунитета у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки глаза (М±SD).
Группы N IGG, г/л IGA, г/л IGM, г/л сыворотка слеза Сыворотка Слеза Сыворотка слеза
Примечание: * - значимость различий по сравнению с контролем.
Как видно из представленных данных, содержание различных классов иммуноглобулинов в слезе у здоровых людей значительно меньше, чем в крови. При заболеваниях сетчатки концентрация IGA и IGM в слезе значительно возрастает. Более того, если в крови уровень IGA может не меняться (при тромботических состояниях и нарушениях кровообращения), то в слезе его концентрация увеличивается. Только при сухой и экссудативно-геморрагической форме МД наблюдается параллельное повышение уровня IGA как в крови, так и в слезе. В то же время содержание IGM при всех исследуемых видах заболевания сетчатки изменяется параллельно как в крови, так и в слезе.
Концентрация IGG в слезной жидкости у больных при экссудативно-геморрагической форме МД, препролиферативной ДР, тромбозе вен сетчатки, тромбоэмболии ЦАС и с нарушением кровообращения в ДЗН по сравнению со здоровыми людьми уменьшена на 15-20%. Между тем, у больных с пролиферативной ДР, посттромботической ретинопатией и неоваскулярной глаукомой, сопровождаемой тромбоэмболией, содержание IGG в крови не отличалась от нормы.
Полученные данные позволяют прийти к заключению, что содержание иммуноглобулинов в слезе, характеризующее состояние местного гуморального иммунитета, является более чувствительным и объективным тестом, свидетельствующим о тяжести поражения сетчатой оболочки.
Содержание про- и противовоспалительных цитокинов у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки
При непролиферативной форме ДР уровень исследуемых провоспалительных цитокинов в сыворотке превышал норму на 10-12%, а противовоспалительных - на 11-20%, тогда как в слезной жидкости он был выше на 28%. При препролиферативной форме ДР по сравнению с непролиферативной содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости возрастало в 2-4, а IL-10 - в 1, 8 раза.
Вместе с тем, у больных с пролиферативной формой ДР концентрация противовоспалительных цитокинов в сыворотке оказалась приблизительно такой же, как и в контроле. В то же время у этих больных в слезной жидкости уровень IL-1? был ниже на 76%, IL-1? - на 86%, IL-8 - на 90%, TNF-? - на 88%, тогда как концентрация IL-4 в слезе увеличилась более чем в 2, а IL-10 - в 2, 8 раза.
В слезной жидкости при экссудативной форме МД по сравнению с сухой содержание IL-1? оказалось выше на 40%, IL-1? - на 72%, IL-8 - на 50%, TNF-? - на 272% (рис. 1).
В сыворотке крови у больных с ТВС, поступивших в первые 3 дня после развития тромбоза, содержание цитокинов было незначительно повышено и соответствовало данным основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз), приведшего к осложнению. В слезной жидкости у этих больных концентрация всех исследуемых цитокинов была выше, чем у группы сравнения: IL-1? - в 2, 4, IL-1? - в 2, 1, IL-8 в 2, 5, TNF-? - в 2, 7, IL-4 - в 1, 3 и IL-10 в 1, 4 раза (р<0, 01).
У больных ТВС, поступивших в поздние сроки после тромбоза, в крови существенных отличий в содержании провоспалительных и противовоспалительных цитокинов не найдено. В слезной жидкости уровень IL-1? был уменьшен в 1, 6, IL-1? - в 1, 4, IL-8 - в 1, 4, TNF-? - в 2, 1 раза, тогда как концентрация IL-4 оказалась в 1, 5, а IL-10 - в 2 раза выше, чем в контроле (р<0, 01).
* - статистическая значимость отличий от контроля.
Рис.1 Содержание IL-1? в слезе и сыворотке крови больных ЭГ-поражениями в сетчатой оболочке.
Следует заметить, что при всех изучаемых заболеваниях сетчатки как в крови, так и в слезе нарушалось нормальное соотношение между уровнем про- и противовоспалительных цитокинов. В то время как концентрация провоспалительных цитокинов значительно росла, содержание противовоспалительных цитокинов не изменялось, или даже уменьшалось. Несомненно, такой сдвиг способствовал развитию экссудативно-геморрагических проявлений.
Полученные данные лишний раз подтверждают, что содержание цитокинов в слезе более объективно отражает тяжесть патологического процесса.
Особый интерес с позиций механизмов патогенеза экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки представляло исследование TGF-a и TGF-b, оказывающих влияние на ангиогенез, апоптоз и пролиферацию тканей (табл. 3).
Таблица 3 Содержание трансформирующих факторов роста в слезе (М±SD)
Примечание: * - значимость различий по сравнению с контролем (p<0, 05).
При неэкссудативной форме МД концентрация TGF-? в слезе по сравнению с нормой увеличивалась в 1, 6, а TGF-b - в 1, 8 раза. При сухой форме макулярной дегенерации концентрация TGF-? в слезе по сравнению с нормой увеличивалась в 1, 6, а TGF-? - в 1, 8 раза; При экссудативно-геморрагической форме поражения сетчатки уровень TGF-? возрастал в 2, 3, а TGF-? - в 1, 7 раза.
У пациентов с непролиферативной формой диабетической ретинопатии концентрация TGF-? и TGF-? в слезной жидкости практически не отличалась от нормы. При препролиферативной форме МД содержание TGF? в слезе увеличивалось в 2, а TGF-? - в 37 раз.
У больных с тромбозом вен сетчатки, поступивших на обследование в стационар в первые 3 дня, уровень TGF-? не изменялся, тогда как TGF-? повышался в 36 раз. При возникновении посттромботической неоваскулярной глаукомы концентрация TGF-? в слезной жидкости возрастала в 14, а TGF-? - в 40 раз.
В слезе больных с тромбоэмболией центральной артерии сетчатки и ее ветвей содержание TGF-?, как и TGF-? увеличивалось в 35 раз.
При остром нарушении кровообращения в диске зрительного нерва уровень TGF-? повышался в 2 раза, тогда как содержание TGF-a оставалось в пределах нормы.
Таким образом, концентрация ростовых факторов в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях повышена и находится в прямой зависимости от формы и вида заболевания.
Наши данные позволяют предположить, что по уровню ростовых факторов в слезной жидкости можно прогнозировать течение осложнений при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.
Система комплемента у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки
В слезной жидкости всех обследуемых нами больных выявлялось повышенное содержание С5 компонента комплемента и фрагментов С3а и С5а (P<0, 05). У пациентов с сахарным диабетом и с макулодистрофией концентрация С3 оказалась сниженной. В группах с острыми нарушениями в ЦАС и в диске зрительного нерва уровень С3 не отличался от показателя, характерного для клинической группы сравнения.
У больных сахарным диабетом концентрация С4 компонента комплемента в слезе по сравнению с контролем была уменьшена на 33%, в группах с тромбозами вен сетчатки и острыми нарушениями в диске зрительного нерва показатели не отличались от контроля, а у пациентов с острыми нарушениями в ЦАС содержание С4 возрастало на 33% (P<0, 05).
Концентрация фактора Н в слезе у всех без исключения обследованных нами пациентов значительно повышалась. Наиболее высокое содержание фактора Н отмечались в группе больных с макулодистрофией.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при всех изучаемых заболеваниях сетчатки глаз отмечается активация системы комплемента по альтернативному пути. Не вызывает сомнения, что эти сдвиги способствуют развитию дегенеративных процессов в сетчатке глаза.
В то же время в слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки во всех исследуемых группах выявлено повышение концентрации С1-ингибитора. Наиболее высокий уровень С1-ингибитора (по сравнению с контролем на 60%) обнаружен у пациентов с макулодистрофией (р<0, 001). Эти сдвиги следует расценивать как компенсаторные, направленные на подавление активации системы комплемента.
Система гемостаза у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки
У больных с тромбозами вен сетчатки при использовании в качестве индуктора АДФ (10-5М) индекс агрегации увеличивался больше чем в 2 раза (p<0, 001), а амплитуда агрегации возрастала в 1, 5 раза (Р<0, 05), что является одной из ведущих причин окклюзии сосудов сетчатой оболочки, обусловленной основным патологическим процессом (атеросклероз, сахарный диабет и др.).
В то же время при макулярной дегенерации, непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии мы не обнаружили в показателях тромбоэластограммы существенных отклонений от нормы. У пациентов с пролиферативной ДР, тромбозом вен и тромбоэмболией центральной артерии сетчатки время реакции (R) оказалось сокращенным на 15-18% (p<0, 05), константа тотального свертывания (k) уменьшена на 21-29% (p<0, 05), максимальная амплитуда (ma) повышена на 17-19% (p<0, 05). Вместе с тем, при исследовании коагулограммы при всех заболеваниях сетчатки обнаружены признаки явной гиперкоагуляции, о чем свидетельствует укорочение времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, АЧТВ и тромбинового времени, уменьшение концентрации АТ-III, увеличение содержания фибриногена и высокий уровень РФМК (исследовались лишь при ДР и МД). Фибринолитическая же активность крови изменялась не однотипно. При экссудативно-геморрагической форме МД, при препролиферативной ДР и у больных с нарушением кровообращения в ДЗН фибринолиз оказался ускоренным, у пациентов с сухой формой МД, непролиферативной и пролиферативной ДР, с неоваскулярной глаукомой существенно не отличался от контроля, тогда как у больных с тромбозом вен и ЦАС, а также с посттромботической ретинопатией он был значительно заторможен.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при всех исследуемых нами заболеваниях имеется усиление постоянного внутрисосудистого свертывания крови, предрасполагающего к возникновению тромбоза.
Внесение слезы здоровых людей приводило к свертыванию рекальцифицируемой плазмы за 41±5 сек. Если же слеза из интактного глаза больных с тромбозами вносилась в плазму здорового человека, то ее свертывание происходило за 42±6 сек. Иное отмечалось при внесении в плазму слезной жидкости из пораженного глаза: время рекальцификации при этом сокращалось до 26±7 сек. (Р<0, 001). Представленные факты говорят о том, что в слезе больных с тромбозами увеличена концентрация прокоагулянтов, ускоряющих свертывание крови.
В слезе больного глаза резко снижается содержание активатора плазминогена. Так, площадь растворения фибрина в контроле (слеза здоровых людей) составила 71±2, 2мм2, а в опыте (слеза из конъюнктивы глаза с ТВС) - 23±3, 9мм2 (Р<0, 001). Содержание фибринолитических агентов в слезе глаза с ТВС оказалось почти в 5 раз ниже, чем у клинических групп сравнения.
Система ПОЛ-антиоксиданты у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки
Риск свободно-радикального повреждения в сетчатке велик. Это обусловлено тем, что ткани глаза непрерывно подвергаются воздействию света, способного осуществлять фотоинициирование процесса ПОЛ и тем самым вызывать деструкцию клеточных мембран. При снижении активности каталазы в условиях фотостресса нарушаются процессы синтеза и утилизации продуктов деградации родопсина и йодопсина. Окислительный стресс, возникающий при нарушениях антиоксидантной защиты, приводит к усилению процессов альтерации и экссудации. Продукты свободно-радикального окисления липидов являются факторами поражения сетчатки, вызывающими гибель мембранных структур клеток.
У пациентов с макулярной дегенерацией обнаружено значительное угнетение антирадикальной защиты. Так, активность каталазы сыворотки у больных с сухой формой МД составила 60, 8% (p<0, 01), а экссудативно-геморрагической - 64% (p<0, 01) от показателей здоровых людей. Несомненно, снижение активности антиоксидантной защиты является неблагоприятным фактором, усугубляющим течение патологического процесса.
Изменения параметров липопероксидации в слезной жидкости у пациентов с МД имели ту же направленность, что и в крови, но были сильнее выражены: концентрация ТБК-активных промежуточных продуктов ПОЛ при сухой форме МД повышалась на 188% (p<0, 001), а при экссудативно-геморрагической - на 292% (p<0, 01). Антиоксидантная активность составила при сухой форме 57%, а при экссудативно-геморрагической - 42% от показателей, характерных для здоровых людей. Содержание каталазы при сухой форме соответствовало 77%, а при экссудативно-геморрагической - 55%.
Для повышения точности прогнозирования течения МД (переход неэкссудативной фазы в экссудативную) нами предложена следующая методика: высчитывают отношение концентрации ТБК-активных продуктов в слезе у больных с макулярной дегенерацией к содержанию ТБК-активных продуктов в слезной жидкости здоровых людей. При индексе больше 2, 0 следует ожидать прогрессирование дистрофических процессов в макулярной области сетчатки глаза, а также усиление экссудативно-геморрагических проявлений.
Предложенный способ позволяет повысить точность прогнозирования течения макулярной дегенерации, а также своевременно назначить курсы профилактического лечения, что особенно актуально для пациентов молодого возраста с высокими зрительными функциями. Данная методика является высокоинформативной и малоинвазивной и не требует дорогостоящих препаратов. Точность прогнозирования по нашим данным составляет 72%.
У пациентов с диабетической ретинопатией содержание ТБК-активных продуктов в сыворотке крови почти в 2 раза превышало таковые у здоровых людей, тогда как компоненты антирадикальной защиты находились в состоянии угнетения: АОА составляла 73-80%, а активность каталазы - 56-62% от контроля.
Концентрация ТБК-активных продуктов в слезе при ДР оказалась значительно выше, чем у здоровых людей: при непролиферативной форме она равнялась 130% (p<0, 01), при препролиферативной - 293% (p<0, 01), а при пролиферативной стадии - 314% (p<0, 01). В то же время общая антиокислительная активность (АОА) слезной жидкости оказалась значительно сниженной. Каталазная активность была ниже контроля на 22% при непролиферативной, на 47% - при препролиферативной и на 52% - при пролиферативной форме ДР.
В крови при ТВС содержание ТБК-активных продуктов увеличивалось и достигало 192% от нормы. В слезе концентрация ТБК-активных продуктов равнялась 296%. В то же время у больных с ТВС тесты, характеризующие АОА, были снижены до 68%, в том числе активность каталазы - до 78, 2%. При посттромботической ретинопатии активность каталазы равнялась 76%, а у больных с посттромботической неоваскулярной глаукомой - 69% от контроля.
В первые сутки после тромбоэмболии ЦАС в крови уровень ТБК-активных продуктов оказался в 2 раза выше, чем у группы сравнения, а в слезной жидкости был увеличен на 85%.
Представленные данные свидетельствуют о том, что нарушение баланса в системе ПОЛ-антиоксиданты играет существенную роль в патогенезе экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки.
Морфофункциональные изменения у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки
Оптическая когерентная томография (ОКТ) проведена у больных с экссудативными изменениями на глазном дне. Контрольная группа (40 человек) набиралась из пациентов, не имеющих видимой патологии сетчатки и постоянно проживающих на территории Забайкальского края.
По данным оптической когерентной томографии при экссудативной стадии макулярной дегенерации у 28% пациентов выявлены изолированные серозные отслойки пигментного эпителия. Интраретинальная аккумуляция жидкости и интраретинальные кисты сочетались с классической хориоидальной неоваскулярной мембраной в 27% случаев. Скрытая хориоидальная васкуляризация в 4% случаях сочеталась с сокращением отека по высоте. Эпиретинальные мембраны и эпиретинальный фиброз зарегистрированы у 7% больных. Средняя толщина сетчатки превышала норму в 1, 5-2 раза, что свидетельствует о глубокой ишемии.
ОКТ проведена у 90 пациентов с различными формами диабетической ретинопатии. Вертикальные тракции выявлены у 4% больных с непролиферативной и у 16% - с препролиферативной формой ДР. У 43% обследуемых с препролиферативной и пролиферативной формами отмечено увеличение толщины и объема сетчатки преимущественно за счет отека наружных слоев, а также дефрагментация пигментного эпителия. Диффузный макулярный отек регистрировался у 13% обследуемых больных с препролиферативной стадией ДР. Локальный макулярный отек с множественными кистозными изменениями зарегистрирован у 21% больных препролиферативной ДР. При пролиферативной ДР обнаружены грубые кистозные изменения в макуле: у 38% - участки новообразованных сосудов, у 14% - выраженные витриоретинальные тракции и связанная с ними отслойка сетчатой оболочки.
При ТВС увеличение толщины сетчатки происходило у 69% пациентов в результате интраретинальных кровоизлияний с нарастанием зон гипоксии. В 10% случаев отмечалось нарастание кистозных изменений в фовеолярной области. Отек в фовеолярной области у больных с тромбозами вен сетчатой оболочки достигал 700 мкм. Вследствие гипоксических процессов регистрировались участки неоваскуляризации пораженных зон. У пациентов с острыми нарушениями в центральной артерии сетчатки и передними ишемическими оптикопатиями анализ когерентных томограмм выявил резкое увеличение толщины внутренних и внешних слоев сетчатки за счет интраретинального отека и обширных зон ишемии, достигавших 600 мкм, а также отслойки нейроэпителия в течение первых 10 дней. Затем регистрировалось снижение отека и прогрессирующая гибель ганглиозных клеток сетчатки, что вело к вторичной атрофии зрительного нерва.
Оптическая когерентная томография при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки позволяет установить начальные признаки патологических изменений в виде отека в слое фоторецепторов и пигментного эпителия, а также зоны ишемии.
Оценка функционального состояния сетчатки проводилась с помощью методов визоконтрастометрии и электроретинографии (ЭРГ).
Амплитуда волны «а» оказалась ниже контроля при экссудативно-геморрагической форме МД на 27% (р <0, 05), а волны «в» - на 16% (р <0, 05).
При препролиферативной ДР определяется низкая амплитуда волны «а», составляющая 36%, и волны «в», равная 60% от контроля. При препролиферативной ДР за счет отека страдают наружные слои сетчатки, что подтверждается низкой амплитудой волны «а». Снижение амплитуды волны «в» показывает, что отек распространяется и на наружный плексиформный слой сетчатки. Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется выраженными поражениями всех слоев сетчатки. У части пациентов выявлены нерегистрируемые ЭРГ изза распространения пролиферации на плексиформный слой сетчатой оболочки.
У пациентов с острыми нарушениями кровообращения в центральных сосудах сетчатки тесты ЭРГ не регистрировались, что указывает на выраженную гипоксию и морфологические нарушения в нейроэпителии.
Учитывая выявленные изменения в системе иммунитета, гемостаза и морфофункциональные нарушения в сетчатой оболочке, в состав терапии были введены пептидные биорегуляторы.
Влияние ретинопротекторной терапии на отдаленные клинико-биохимические показатели больных с поражениями сетчатки
У пациентов с макулярной дегенерацией через месяц после курса ретиналамина и кортексина содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости снизилось на 32-39% (р<0, 05). Кроме того, у больных с тяжелыми формами препролиферативной и пролиферативной ДР отмечено уменьшение дисбаланса в содержании про- и противовоспалительных цитокинов (р<0, 01). Совместное применение ретиналамина и кортексина у больных с тромбозами вен сетчатки привело к незначительному повышению уровня противовоспалительных цитокинов в слезе (р<0, 05).
На фоне терапии ретиналамином и кортексином во всех клинических группах отмечено повышение АОА на 22-68% (р<0, 001). После второго курса терапии добавочное повышение АОА составило от 7 до 21% (р<0, 01). Одновременно наблюдалось снижение ТБК-активных продуктов в слезной жидкости на 37-62% (р<0, 01). Повторные курсы терапии пептидными биорегуляторами снизили ТБК-активные продукты дополнительно на 12-19% (р<0, 05).
Нормализация в системе ПОЛ-антиоксиданты и снижение дисбаланса в содержании про- и противовоспалительных цитокинов сопровождались уменьшением отека сетчатой оболочки, повышением центрального зрения и снижением количества абсолютных скотом. Совместное применение ретиналамина и кортексина позволяет пролонгировать эффекты терапии, что привело к более высоким показателям зрительных функций.
Отдаленные исходы экссудативно-геморрагических поражений сетчатки регистрировались у 174 больных в течение 10 лет (табл. 4). Критерием исключения из групп наблюдения являлось развитие генерализованных острых сосудистых нарушений (78 человек).
Таблица 4 Центральное зрение у больных в отдаленном периоде заболевания (М±SD)
Примечание: группа 1 - больные, принимавшие традиционное лечение;
Группа 2 - пациенты, принимавшие традиционное лечение совместно с биорегуляторами; * - значимость различий с группой до лечения; # - значимость различий между 1 и 2 группой.
В первой группе с МД отмечен нестабильный, кратковременный эффект повышения центрального зрения. Затем в течение 3 лет острота зрения снизилась в среднем на 0, 01 и практически не отличалась от данных до лечения, что свидетельствует о необходимости повторной терапии через короткий промежуток времени. В дальнейшем на протяжении 10 лет от начала терапии острота зрения продолжала снижаться и оказалась значительно ниже, чем до применяемой терапии. Во второй группе (использование пептидных биорегуляторов) после проведения курса терапии острота зрения резко возросла и в течение 3 лет оставалась более высокой, чем до лечения. Через 5-10 лет она оставалась выше, чем до лечения, хотя в среднем снизилась на 0, 01. Даже спустя 10 лет острота зрения у пациентов второй группы по сравнению с первой была в 2, 5 раза выше.
Низкая острота зрения (p<0, 04) у 43, 4% пациентов с препролиферативной ДР до лечения обусловлена развитием диабетической макулопатии, экссудацией и геморрагиями. При наблюдении в течение 3-х лет в первой группе обнаружено снижение остроты зрения за счет прогрессирования патологических изменений в сетчатой оболочке и рецидивирующих гемофтальмов. Во второй группе изменений зрительных функций не произошло, хотя в обеих группах регистрировалось прогрессирование патологии хрусталика.
Под нашим наблюдением находились 57 пациентов с пролиферативными изменениями сетчатки. Основную группу составили пациенты с низкой остротой зрения (61, 2%) и с выраженными экссудативно-геморрагическими поражениями в макулярной области. В течение 3-х лет в первой группе выявлено снижение остроты зрения. В 2-х случаях у пациентов прогрессировала вторичная неоваскулярная глаукома. Во второй группе изменений остроты зрения не обнаружено и через 10 лет при повторных курсах лечения с биорегуляторами она была в 2, 5 раза выше, чем при стандартной терапии. За время наблюдения у 5 пациентов первой группы и 4-х пациентов второй регистрировалась тракционная отслойка сетчатой оболочки. Неоваскулярная глаукома выявлена у 4-х пациентов первой и у 3-х - второй группы.
Под наблюдением находились 72 пациента с посттромботической ретинопатией. Критерием исключения служило развитие неоваскулярной глаукомы в течение трех лет после тромбоза. В течение 10 лет острота зрения в первой группе уменьшилась на 57%. Снижение центрального зрения обусловлено развитием атрофических процессов в макулярной области и прогрессирующим помутнением в хрусталике. В группе с биорегулирующей терапией острота зрения была практически неизменна. В обеих группах центральное зрение было снижено от 8 до 4% от исходных значений. С острыми нарушениями в системе ЦАС и ее ветвей находилось 77 пациентов. Снижение остроты зрения в первой группе обусловлено развитием вторичной атрофии зрительного нерва. Количество нервных волокон в зрительном нерве по данным когерентной оптической томографии снизилось на 30-56%. Во второй группе в течение 3-х лет изменений не отмечено, а уменьшение количества нервных волокон составило 23-27%. Вторичная атрофия зрительного нерва после острого нарушения в артериях сетчатки привела к стойкому снижению центрального зрения. Острота зрения во второй группе оказалась намного выше, что, вероятно, связано с ретинопротекторными и антиоксидантными механизмами действия пептидных биорегуляторов (Морозов В.Г. и соавт., 2000; Малинин В.В. и соавт., 2001; Хавинсон В.Х. и соавт., 2003; Коркушко О.В. и соавт., 2006; Кузник Б.И. и соавт., 2008).
Для дополнительной оценки функционального состояния сетчатки использовали метод визоконтрастометрии. Определение пространственно-частотной характеристики - достаточно чувствительный метод, он позволяет определить изменения на том уровне, когда острота зрения еще достаточно высокая.
Исследование проводилось ахроматическим серым цветом, который дает представление о различительной способности органа зрения (рис. 2).
Рис. 2. Динамика визоконтрастометрии на серый цвет
У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки до лечения по сравнению с группой контроля наблюдалось снижение в два раза уровня контрастометрии на высоких и низких частотах. Тесты 1 - 5 характеризуют контрастное восприятие в области высоких частот и отражает функциональное состояние макулы. После проведенной терапии отмечено улучшение контрастной чувствительности в зоне высоких и низких частот во всех исследуемых группах.
При динамическом наблюдении у пациентов с экссудативно-геморрагическими процессами в сетчатой оболочке снижение остроты зрения прослеживалось при декомпенсации сахарного диабета, прогрессировании атеросклероза (значительный дисбаланс между уровнем липопротеидов низкой и высокой плотности, повышение индекса атерогенности) и гипертонической болезни, приводящих к генерализованным сосудистым осложнениям. При сравнении различных схем терапии в отдаленный период выявлено, что острота зрения и показатели визоконтрастометрии в группе пациентов, принимавших ретиналамин и кортексин, была выше, что связано с ретинопротекторными и антиоксидантными механизмами действия пептидных биорегуляторов.
Одной из задач наших исследований явилось выявление взаимоотношений между отдельными исследуемыми показателями и клинической картиной заболевания с целью прогнозирования поражения сетчатой оболочки. Для оценки степени влияния (определения независимых факторов прогноза) на развитие экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки был проведен многофакторный регрессионный анализ (табл. 5).
Таблица 5 Коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования поражений сетчатой оболочки
Показатель beta* Относительный риск (95% границы доверительного интервала) Р
Коэффициент отношения ТБК-активных продуктов в слезе больных/ТБК-активных продуктов в слезе здоровых 0, 37±0, 07 (0, 53; 0, 21) 0, 003
Величина отека более 300 мкм 0, 44±0, 06 (0, 58; 0, 34) 0, 0004
Примечание: beta* - регрессионный коэффициент.
Результаты регрессионного анализа показали, что наиболее тесно связанным с прогнозом развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки является отношение ТБК-позитивных продуктов и каталазы в слезной жидкости. Точность предсказания увеличивалась при включении индексов дисбаланса цитокинов и фрагмента комплемента С3а, данных микроморфометрических изменений сетчатой оболочки (величина отека сетчатки, признаки деструкции пигментного эпителия). При построении уравнения регрессии коэффициент детерминации R2>0, 5 и величина F-критерия составила 30, 16 с уровнем значимости р<0, 000001, что свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели. Максимальным уровнем значимости по влиянию на прогноз развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки является дисбаланс в содержании про- и противовоспалительных цитокинов, деструкция пигментного и нейроэпителия, снижение антиоксидантной активности плазмы и слезной жидкости.
Таким образом, при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатой оболочки под действием патогенных раздражителей различной этиологии наступают нарушения гуморальных защитных систем организма, что приводит к развитию тканевой гипоксии, сопровождающейся активацией процессов перекисного окисления липидов, с повышенным образованием активных форм кислорода и угнетением активности антирадикальной защиты. Активация процессов ПОЛ в сетчатой оболочке глаза усиливается под действием постоянной фотосенсибилизации. В условиях гипоксии, развивающейся при повышенной потребности в кислороде, высокое содержание продуктов ПОЛ оказывает детергентное действие на мембраны митохондрий, с развитием энергодефицита. В свою очередь это приводит к возникновению электрической нестабильности сетчатки. Наблюдаются выраженные нарушения как в общем, так и местном врожденном и адаптивном иммунитете. Одновременно регистрируется значительное увеличение концентрации провоспалительных цитокинов, возрастает уровень TGF-b. Чем тяжелее протекает патологический процесс, тем интенсивнее проявляются сдвиги со стороны исследуемых показателей в крови и слезе. Недостаточное ингибирование альтернативного комплементарного каскада нарушает связь между ПЭС и мембраной Бруха и инициирует возникновение экссудативных реакций, что приводит к нарушению функций фактора H. Активация С3 усугубляет воспаление. Кроме того, усиление тканевой гипоксии активирует выброс цитокинов, особенно TNFA, с развитием процессов неоангиогенеза и апоптоза, сопровождающихся прогрессирующим снижением зрения за счет отека сетчатки и гибели фоторецепторов (Алпатов С.А., Малышев В.В., Щуко А.Г., 2010; Edvards A., 2005; Gold B., 2006). Все это приводит к развитию процессов пролиферации с прогностически неблагоприятным снижением зрения.
Патогенетически обоснованное применение современных ретинопротекторов ретиналамина и кортексина позволяет уменьшить риск развития необратимых изменений в сетчатой оболочке глаза за счет усиления антиоксидантных процессов и нормализации дисбаланса цитокинов. Проведение повторных курсов биорегулирующей терапии позволяет таким больным сохранять зрение на протяжении многих лет.1. У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки выявлены выраженные сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммуните
Список литературы
1. Роль изменений слезной жидкости и функционального состояния сетчатки у больных с диабетической ретинопатией / С.В. Харинцева [и др.] // Бюллетень СО РАМН. - 2004. - № 1. - С. 80-82.
2. Харинцева С.В. Современные методы лечения макулярной дегенерации / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб, Н.А. Логунов // Бюллетень СО РАМН. - 2004. - № 1. - С. 74-79.
3. Харинцева С.В. Опыт применения цитомединов при заболеваниях органа зрения / С.В. Харинцева, Н.А. Логунов, Л.А. Голуб // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2005. - № 3. - С. 133-134.
5. Харинцева С.В. Световые повреждения сетчатой оболочки глаза / С.В. Харинцева // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. - 2006. - Т.11, № 5. - С. 229-230.
6. Харинцева С.В. Состояние слезной жидкости при «мониторном» синдроме / М.Г. Зимина, С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Вестник НГУ. -2006. - Т. 4, № 3. - С. 35-39.
7. Коррекция уровня цитокинов слезы при макулодистрофии у лиц молодого возраста / С.В. Харинцева [и др.] // Офтальмология. - 2009. - № 3. - С. 30-35.
8. Применение ретиналамина в комплексном лечении макулярного отека при диабетической ретинопатии / С.В. Харинцева [и др.] // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. - СПБ., 2009. - Т. 11, № 5. - С.155-157.
9. Харинцева С.В. Динамика зрительных функций в отдаленный период у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки при использовании ретиналамина и кортексина / С.В. Харинцева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 7(112). - С. 76-80.
10. Харинцева С.В. Изменение содержания цитокинов при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатой оболочки / С.В. Харинцева // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. - СПБ., 2009. - Т. 11, №5. - С. 153-155.
11. Харинцева С.В. Поражения сетчатой оболочки, как основная причина слепоты и слабовидения / С.В. Харинцева // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. - СПБ., 2009. - Т. 11, № 5. - С. 150-152.
12. Оптическая когерентная томография в диагностике нейропатии / С.В. Харинцева [и др.] // Бюллетень СО РАМН. - 2011. - № 6(82). - С. 97-100.
13. Особенности оптической когерентной томографии у больных с передней ишемической нейропатией [Электронный ресурс] / С.В. Харинцева [и др.] // ЭНИ научное издание Забайкальский медицинский вестник. - 2011. - № 1. - С. 90- 93. - Режим доступа: янв. 2011).
14. Харинцева С.В. Отдаленные результаты применения пептидных биорегуляторов у пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки глаза [Электронный ресурс] С.В. Харинцева, Л.А. Голуб //ЭНИ научное издание Забайкальский медицинский вестник. - 2011. - № 2. - С. 112-115. - Режим доступа: http: // medakadem.chita/ru/zmv. - Загл. с экр. ( Дата обращения: 6 окт.2011).
15. Харинцева С.В. Применение анти-vegf-препаратов у пациентов с вителиформной дистрофией Беста / С.Ю. Щербакова, С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 10 (88). - С. 83-85.
16. Харинцева С.В. Ретинопротекторная терапия диабетического макулярного отека у пожилых людей / С.В. Харинцева // Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 3. - С. 521-523.
17. Харинцева С.В. Трансформирующие факторы роста в слезной жидкости у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Бюллетень СО РАМН. - 2011. - № 6(82). - С. 218-221.
Работы, опубликованные в других изданиях: 18. Пат. № 2291433, Российская Федерация. Способ прогнозирования течения макулярной дегенерации / С.В. Харинцева [и др.] ; заяв. от 10.01.07.
19. Харинцева С.В. Слеза при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки / С.В. Харинцева. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2009. - 114 с.
20. Харинцева С.В. Влияние ретилина на фибринолитическую и коагуляционную активность слезной жидкости у больных с тромбозами вен сетчатки / С.В. Харинцева // Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника: тез. докл. Всерос. конф. - Чита, 1996. - С. 283-285.
21. Харинцева С.В. Поражения органа зрения и лечение в чрезвычайных ситуациях / В.А Сизоненко, С.В. Харинцева // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. - СПБ., 1999. - № 6(18). - С. 136-138.
22. Харинцева С.В. Ретиналамин в лечении световых повреждений глаз / С.В. Харинцева // Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике. - Чита, 2002. - С. 70-73.
23. Влияние вилона на электрофизиологические показатели сетчатой оболочки у больных макулярной дегенерацией / С.В. Харинцева [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - С. 327-328.
24. Изменение визоконтрастометрии у больных сахарным диабетом / С.В. Харинцева [и др.] // Клиническая эндокринология - достижения и перспективы: Всерос. науч. - практ. конф. - СПБ., 2003. - С. 121.-122.
25. Изменения контрастной чувствительности у пациентов с экссудативными поражениями сетчатки при применении ретиналамина / С.В. Харинцева [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - С. 368.
26. Применение ретиналамина в терапии диабетической ретинопатии / С.В. Харинцева [и др.] // III Всероссийский Диабетологический Конгресс. - М., 2003. - С. 458.
27. Состояние перекисного статуса слезы у студентов медицинской академии в норме и при макулярной дегенерации / С.В. Харинцева [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - С. 280-281.
28. Харинцева С.В. Антиоксидантная терапия макулярной дегенерации / Н.А. Логунов, С.В. Харинцева // Якутия - 2003: тез. докл. Х Российско-Японского международного медицинского симпозиума. - Якутск, 2003. - С. 212-213.
29. Харинцева С.В. Применение ретиналамина в лечении тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей / С.В. Харинцева // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии: I Всерос. науч. конф. - М., 2003. - С. 112.
30. Влияние ретиналамина и вилона на состояние системы ПОЛ - антиоксиданты у больных макулярной дегенерацией / С.В. Харинцева [и др.]. - Деп. в ВИНИТИ. - № 155 - В2004 от 29.01.04. -11 c.
32. Харинцева С.В. Влияние биорегулирующей терапии на функциональное состояние сетчатки у лиц молодого возраста с начальными изменениями в макулярной области / Л.А. Голуб, С.В. Харинцева. - Деп. в ВИНИТИ 19.03.04, № 455 - В2004.-15 c.
33. Харинцева С.В. Применение цитомединов в офтальмологии / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб, О.В. Серебрякова // Медицина Забайкалья: достижения и перспективы: материалы науч. - практ. конф., посвящ. 80-летию образования областной клинической больницы. - Чита, 2004. - С. 302-305.
34. Харинцева С.В. Особенности процессов липопероксидации в слезной жидкости у больных макулярной дегенерацией / Л.А. Голуб, С.В. Харинцева // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда офтальмологов. - М., 2005. - С. 386-387.
35. Харинцева С.В. Уровень TNF? в слезной жидкости у больных с диабетической ретинопатией / С.В. Харинцева // VII съезд офтальмологов России. - М., 2005. - С. 441.
36. Антиокислительная активность слезной жидкости у пациентов в Забайкалье / С.В. Харинцева [и др.] //Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. статей, посвящ. конф. им. академика Б.С. Гракова. - Красноярск, 2006. - С. 94-98.
37. Изменение слезной жидкости у пациентов с «мониторным синдромом» в Забайкалье / С.В. Харинцева [и др.] // V Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр. - М., 2006. - С. 463-468.
38. Первая помощь при заболеваниях и повреждениях глаз / С.В. Харинцева [и др.]. - Чита: И ИЦ ЧГМА, 2006. - 36 с.
39. Харинцева С.В. Изменение проангиогенных цитокинов у больных с диабетической ретинопатией в Забайкалье / С.В. Харинцева // Материалы I национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 228.
41. Новые методы диагностики диабетической макулопатии в Забайкалье / С.В. Харинцева [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 55-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2008. - С.13.
42. Применение ретиналамина и кортексина при ишемической нейрооптикопатии / С.В. Харинцева [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 55-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2008. - С.44.
43. Харинцева С.В. Состояние системы «ПОЛ-антиокслительная защита» у больных с макулярной дегенерацией / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Круглый стол. МАКУЛА 2008: Всерос. семинар. - С. 306-307.
44. Некоторые аспекты патогенеза диагностики и лечения диабетической ретинопатии / С.В. Харинцева [и др.] // Забайкальский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 47-52.
47. Новые методы диагностики диабетической макулопатии в Забайкалье / С.В. Харинцева [и др.] // Материалы ІХ съезда офтальмологов России, 2010. - С. 506.
48. Показатели локального цитокинового статуса при макулодистрофии у лиц молодого возраста / С.В. Харинцева [и др.] // Круглый стол. МАКУЛА 2010: IV Всерос. семинар. - С. 476-477.
49. Содержание компонентов комплемента и активных продуктов тиобарбитуровой кислоты в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки / С.В. Харинцева [и др.] // Материалы ІХ съезда офтальмологов России. - 2010. - С. 211-212.
50. Изменение офтальмоэргонометрических критериев в макуле при периферических дистрофиях сетчатки / С.В. Харинцева [и др.] // Забайкальский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 28-32.
51. Харинцева С.В. Изменение компонентов комплемента в слезной жидкости у пациентов с контузиями глаза / С.В. Харинцева // Тезисы второго китайско-российского конгресса. - 2011. - С. 105-106.
52. Харинцева С.В. Применение препарата «люцентис» у пациента с болезнью Беста / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб, С.Ю. Щербакова // Сборник научных трудов 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования курганского госпиталя для ветеранов войн. - 2011. - С. 107-108.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
