Роль преморбидных стрессогенных воздействий в ухудшении современной эпидемиологической обстановки и клинической структуры заболеваемости туберкулезом в Иркутской области. Эффективность лечения впервые выявленных больных разными формами туберкулеза.
При низкой оригинальности работы "Патогенетически направленная коррекция адаптационных реакций организма в лечении больных с вторичными формами туберкулеза легких", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Шилова, 2008), характерные для современной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в РФ, повышают актуальность изыскания новых подходов к патогенетической терапии впервые выявленных больных туберкулезом легких. Наличие взаимосвязи между состоянием адаптационных систем организма больных и характером течения туберкулеза было доказано в исследованиях И.Г.Гурьевой, Е.В.Старостенко и соавт. (И.Г.Гурьева, Е.В.Старостенко, 1973; И.Г.Гурьева и соавт., 1988; Е.В.Старостенко, 1989; 1993), определивших, что развитие специфического воспаления по экссудативно-некротическому типу сопровождается стресс-реакцией (1 тип течения туберкулеза), а фиброзно-продуктивные процессы протекают на внестрессовом фоне. Диспропорция в соотношении глюкокортикоиды (ГК)/минералокортикоиды в сторону преобладания стимулирующих воспаление минералокортикоидов, определяемая у больных с 1 типом заболевания, была обозначена как «относительная глюкокортикоидная недостаточность», которую, по мнению авторов, необходимо купировать дополнительным назначением синтетических ГК (И.Г.Гурьева, Е.В.Старостенко, 1973; И.Г.Гурьева и соавт., 1988; Е.В.Старостенко, 1989; 1993). Выяснение взаимосвязи между состоянием стресс-реализующих систем организма больных и характером течения туберкулеза, выявление и коррекция адаптационных реакций, отягощающих течение туберкулеза, могут способствовать повышению эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 18 научных статей (в том числе, 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, 2 - в зарубежной печати) и монография «Туберкулез и стресс», получено 2 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 240 страницах по традиционному плану, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, обсуждение собственных результатов, заключение, выводы, список литературы из 439 научных работ, в том числе - 203 работ зарубежных авторов, и приложения.
Результаты исследования представлены на 106 рисунках в виде графиков, схем, фотографий рентгенограмм и в 43 таблицах, а также иллюстрированы 5 клиническими примерами.
Материалы и методы исследования
Исследования проведены в Иркутском областном противотуберкулезном диспансере. Обследовано 298 впервые выявленных больных туберкулезом легких в возрасте 18-50 лет, получавших стационарный курс противотуберкулезного лечения.
В зависимости от периода наблюдения, больные были разделены на две группы: 1 - была представлена больными, выявленными в 2003-2006 гг., в период ухудшения эпидемиологии туберкулеза (группа ПУЭТ, 217 чел.), 2 -больными, лечившимися в 1987-1990 гг., в период эпидемиологической стабильности (ПЭС, 81 чел.). На обследование отбирались все поступающие в ИОПТД ранее не леченные вновь выявленные больные с вторичными формами туберкулеза легких без сопутствующей патологии.
Группы больных были сопоставимыми по возрастно-половому составу. В группе ПУЭТ у значительного числа больных определялись распространенные осложненные сочетанные процессы, включающие казеозную пневмонию. У больных группы ПЭС преобладали ограниченные инфильтративные процессы. Контрольная группа была представлена 30 здоровыми лицами того же возрастного диапазона.
Для последовательного решения задач исследования, в рамках группы ПУЭТ (217 чел.) были выделены 60 больных, у которых изучался уровень преморбидного стрессогенного фона и активность симпато-адреналовой системы - САС (1 задача исследования). Состояние САС у больных группы ПУЭТ сравнивалось с состоянием этой системы, изученной с использованием аналогичной методики, у всех больных периода эпидемиологической стабильности (81 чел.), характеризовавшегося относительно низкой стрессорной нагрузкой.
Для выявления разных типов адаптационных реакций и определения их взаимосвязи с характером течения туберкулеза легких (2 и 3 задачи исследования), у остальных 97 больных 1 группы проведено изучение преморбидного стрессогенного фона по шкале Холмса-Рейха, интегративное динамическое определение состояния САС по показателям сердечного ритма, активности ГГАС по уровню кортизола крови и оценка иммунного статуса организма.
Для сравнительной оценки эффективности лечения больных с разными типами адаптационных реакций по стандартным схемам (4 задача исследования) проанализированы результаты стационарной терапии 97 больных (Приказ №109 МЗ РФ).
В соответствии с 5 и 6 задачами исследования, 60 больных группы ПУЭТ, наряду с этиотропным лечением, получали патогенетические средства, направленные на коррекцию дистресса стресс-лимитирующими препаратами и внестрессового состояния - стресс-индуктором циклофероном. Отбор больных на коррекцию адаптационных реакций производился из соответствующих клинических групп «двойным слепым методом».
30-ти больным с казеозной пневмонией и распространенными инфильтративными процессами с тяжелым течением вместе с этиотропным лечением по режиму «2б» назначались стресс-лимитирующие препараты. Использованный в лечении больных туберкулезом комплекс стресс-лимитирующих средств (Л.С. Васильева и соавт.,1995; Е.В. Рахвалова и соавт., 1999; Ю.Н. Васильев и соавт., 2000; Л.А. Украинская и соавт., 2002) включал пероральное введение 1 раз в сутки 10,0 мл 20% натрия оксибутирата, растворенного в 100,0 мл воды, сублигнгвальное введение глицина в таблетках по 0,1 - 3 раза в сутки, пероральное применение токоферола ацетата в капсулах по 0,2 - 3 раза в сутки и подкожное введение 50% раствора даларгина по 2,0 мл - 1 раз в сутки.
Курс лечения СЛП начинался с момента поступления больных в стационар и продолжался 10 дней, после чего больным для создания в крови умеренно повышенной концентрации глюкокортикоидов, необходимой для стимуляции функциональной активности клеток очага воспаления (Л.С. Васильева и соавт., 1995; Е.В. Рахвалова и соавт., 1999), назначался преднизолон. Преднизолон вводился перорально по 20 мг в сутки с последующим еженедельным снижением дозы на 5 мг, курс лечения препаратом продолжался 1 мес.
30-ть больных с очаговыми и инфильтративными процессами, протекающими без интоксикационного синдрома с умеренно выраженными респираторными проявлениями, наряду с этиотропным лечением по режиму «1» или «3», получали в качестве стресс-индуктора циклоферон. Препарат назначался в дозе 12,5% - 4,0 мл один раз в сутки внутримышечно. Курс лечения циклофероном проводился по базовой схеме, предлагаемой в «Инструкции по применению циклоферона», и включал 11 инъекций - в 1, 2, 4, 6, 8, 14, 17, 20, 23, 26, 29 дни с момента поступления больных в стационар.
Оценка эффективности патогенетического лечения проводилась путем интегративного динамического изучения состояния САС, ГГАС, иммунного статуса организма, клинико-рентгенологических, бактериологических данных, показателей закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения у 30 больных, получавших циклоферон и у 30 больных, получавших СЛП, которые сравнивались с этими же показателями у больных с аналогичными процессами, лечившихся по стандартным схемам терапии.
В качестве контроля по оценке адаптационного и иммунного статуса организма использовались данные, характеризующие состояние адаптационных и иммунной систем, полученные при обследовании 30 здоровых лиц того же возрастного диапазона.
Обследование больных проводилось при поступлении в стационар и повторялось ежемесячно. Использованы следующие методы исследования: 1. Рентгенологические - полипозиционная рентгенография и томография органов грудной клетки, по показаниям - использовалась компьютерная томография.
2. Бактериологические - исследования мокроты больных на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посевов.
3. Гематологические - определение абсолютного и относительного количества клеток периферической крови, СОЭ и расчет показателя «лейкоцитарный индекс интоксикации» по формуле В.К. Островского и соавт. (2003) как отношение суммы миелоцитов, плазматических клеток, юных, ПЯ- и СЯ-нейтрофилов к сумме лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов периферической крови.
4.Клинические - сбор анамнеза, обследование больных физикальными методами, расчет интегративного показателя «острота течения процесса», вычисляемого как сумма баллов по предложенной нами шкале (табл. 1). Для создания алгоритма расчета показателя «острота течения процесса» был использован последовательный анализ признаков, имеющих диагностическую информативность более 85% (Е.В.Гублер, 1978).
Пути выявления и сроки обращения от начала болезни Флюорография Обращение после 6 мес. Обращение через 3-6 мес. Обращение через 1-3 мес. Обращение через < 1 мес. 1 2 3 4 5
Лейкоцитарный индекс интоксикации при поступлении 3 0 1 3 5
Дефицит массы тела Отсутствует 20 кг 0 3 5
Клиническая форма туберкулеза Очаговая Инфильтративная -1-2 сегмента Инфильтративная -3 и более сегментов Казеозная пневмония 2 3 4 5
5. Оценка преморбидного стрессогенного фона - по сумме баллов шкалы Холмса-Рейха (I. Sowinska-Glugiewich, 2005), представляющей собой перечень стрессогенных событий с балльной оценкой каждого из них. При заполнении анкеты учитывались события последних 2-х лет, предшествовавших выявлению у больных туберкулеза.
6. Оценка функционального состояния симпато-адреналовой системы - по значениям показателя сердечного ритма «индекс вегетативного равновесия» (ИВР) (метод Р.М. Баевского, 1984) в выборках из 100 кардиоинтервалов, которые регистрировались во втором стандартном отведении в ранние утренние часы. Нормотоническим величинам ИВР соответствует диапазон значений от 90 до 320, при повышении симпатического тонуса регистрируется увеличение показателя, при снижении - уменьшение.
7. Оценка глюкокортикоидной функции коры надпочечников - по концентрации глюкокортикоидов в сыворотке полученной в ранние утренние часы периферической крови больных, определяемой методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «СТЕРОИДИФА-кортизол-01» (Санкт-Петербургский ЗАО «Алкор Био»). Нормальные значения уровня кортизола в утренних порциях крови варьируют в пределах от 145 до 600 нмоль/л., в среднем составляя 406,7±43,3 нмоль/л.
8. Иммунологические - оценка иммунного статуса организма согласно рекомендациям ВОЗ (1979) и методическим рекомендациям МЗ СССР (1984), включающая определение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов (Е-РОК) с учетом их чувствительности к теофиллину, В-лимфоцитов (М-РОК), 0-лимфоцитов как разницы между общим числом лимфоцитов и суммой Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови по Манчини, уровня циркулирующих иммунных комплексов (Л.С. Косицкая, 1986), фагоцитарной активности нейтрофилов по отношению к дрожжевым клеткам (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1991), функциональной активности нейтрофилов по спонтанному и индуцированному НСТ-тесту (О.И. Бажор, 1981).
9. Эпидемиологические - анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области проводился на основании изучения уровня и динамики показателей заболеваемости, болезненности, смертности, клинической структуры заболеваемости всего населения региона, представленных в статистических отчетных формах №8 ИОПТД в период с 1987 г. по 2007 г.
Статистическая обработка результатов проводились при помощи пакета прикладных программ «STASTICA 6.0» и включала расчет средних значений, среднеквадратичного отклонения, ошибки средних величин показателей, анализ корреляционных связей между изучаемыми параметрами. Для выделения групп больных с различным функциональным состоянием адаптационных механизмов использовался метод кластерного анализа. Для оценки достоверности различий показателей использовался t-критерий Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ эпидемиологических показателей, клинической структуры туберкулеза и напряженности адаптационных механизмов у больных, выявленных в разные эпидемиологические периоды
Изучение эпидемиологии туберкулеза показало, что в Иркутской области, как и в целом по стране, тенденция к ухудшению заболеваемости, болезненности, смертности появилась в 90-х гг. прошлого века и сохраняется до настоящего времени. В 1987-2007 гг. в Иркутской области заболеваемость туберкулезом увеличилась в 3,7 раза (с 36,7о/оооо до 136,8о/оооо), болезненность в 1,3 раза (с 278,8о/оооо в 1987 г. до 373,9о/оооо в 2007 г.), смертность в 3,8 раза (с с 8,9о/оооо до 33,8о/оооо).
Клиническая структура заболеваемости вторичными формами туберкулеза органов дыхания в Иркутской области в 1987-2007 гг. характеризовалась стабильным преобладанием инфильтративного туберкулеза легких, почти двукратным снижением удельного веса ограниченных очаговых процессов и 4-х-кратным увеличением доли фиброзно-кавернозного туберкулеза, а также появлением значительного числа больных с такими остро протекающими процессами как милиарный туберкулез легких и казеозная пневмония, не выявлявшимися в период эпидемиологической стабильности (табл.2).
Таблица 2
Клиническая структура заболеваемости вторичными формами туберкулеза органов дыхания в Иркутской области в 1987 г. и 2007 г.
Клинические формы туберкулеза Удельный вес клинических форм туберкулеза (%) Межгрупповые различия
1987 г. (n=1054) 2007 г. (n=3439)
Инфильтративная 69,2±1,4 68,3±0,8 р>0,5
Очаговая 15,9±1,1 9,2±0,5 р<0,001
Диссеминированная 7,2±0,8 7,7±0,5 р>0,5
Фиброзно-кавернозная 1,3±0,3 5,4±0,4 р<0,001
Туберкулема 3,6±0,6 3,3±0,3 р>0,5
Казеозная пневмония 0 1,5±0,2
Плеврит 2,8±0,5 3,5±0,3 р>0,5
Милиарная 0 0,7±0,1
Кавернозная 0 0,4±0,1
Было выяснено, что ведущими факторами, определяющими современные эпидемиологические тенденции в регионе, является высокая концентрация учреждений пенитенциарной системы и неблагоприятная экологическая обстановка, включающие существенный, увеличивающийся в условиях современной социально-экономической нестабильности в стране, элемент стрессорной нагрузки на адаптационные системы организма человека (А.В. Наумов, 2003; S. Becker et al., 2005; С. Gar-Econ et al., 2006).
Справедливость этого положения в региональном масштабе была подтверждена результатами сравнительного анализа вариативности сердечного ритма, которые показали, что зависящая и от преморбидной стрессорной нагрузки, и от реакции адаптационных систем на туберкулез, активация симпато-адреналовой системы у больных периода 2003-06 гг. значительно выше, чем у больных, выявленных в 1987-90 гг. (табл. 3).
Таблица 3
Показатели сердечного ритма у больных групп ПЭС (1987-90 гг.) и ПУЭТ (2003-06 гг.)
3. Контроль 30 0,96±0,007 18,6±0,5 0,2±0,006 98,2±4,4
* - различия с контрольной группой достоверны, р< - различия между группами достоверны.
Оценка степени стрессогенности преморбидного фона по шкале Холмса-Рейха позволила выявить, что больные туберкулезом группы ПУЭТ до начала заболевания были подвержены значительно более высокому уровню стрессогенных воздействий, чем здоровые лица (табл. 4).
Таблица 4
Уровень преморбидных стрессогенных воздействий у больных туберкулезом группы ПУЭТ
Группа n n Уровень стрессогенных воздействий (баллы) Количество больных с разной вероятностью развития стресс-индуцированного заболевания (%)
Вероятность 50% Вероятность >90%
Больные 60 349,7±17,9* 6,7±3,2* 28,3±5,8* 65±6,2*
Контроль 30 183,9±10,5 43,3±9,1 50±9,1 6,7±4,6
*- различия с контрольной группой достоверны.
Уровень преморбидного стресса не имел различий, связанных с полом и местом проживания больных туберкулезом, но имел некоторые различия, связанные с возрастом и социальной принадлежностью больных - был достоверно меньшим, не отличающимся от аналогичного показателя в контроле, в возрастной группе 18-20 лет и среди учащихся У больных с разными клиническим формами туберкулеза уровень преморбидного стресса также различался - был достоверно более высоким у больных с казеозной пневмонией, более низким - у больных с очаговыми и инфильтративными процессами (табл. 5).
Таблица 5
Уровень преморбидных стрессогенных воздействий у больных группы ПУЭТ с разными клиническими формами туберкулеза легких
№ Клинические формы туберкулеза n Уровень стрессогенных воздействий (баллы) Количество больных с разной вероятностью развития стресс-индуцированного заболевания (%)
* - различия с контрольной группой достоверны, р< - различия между группами достоверны.
Таким образом, ухудшение эпидемиологических показателей и клинической структуры туберкулеза в Иркутской области в значительной степени обусловлено возрастанием стрессогенности социально-экономических факторов. Это положение обосновывается большей напряженностью реагирующей на стресс симпато-адреналовой системы у больных периода 2003-06 гг., чем у больных, выявленных в 1987-90 гг., а также - большей подверженностью заболеванию туберкулезом предварительно стрессированных в преморбидном периоде лиц.
Патогенетические механизмы взаимосвязи между преморбидным стрессом и характером течения туберкулеза требуют дополнительного исследования, в рамках которого необходимо изучение адаптационных реакций организма у больных и их сопоставление с клинико-рентгенологическими характеристиками заболевания.
Типы адаптационных реакций у впервые выявленных больных с вторичными формами туберкулеза легких
Для выявления больных туберкулезом с различными адаптационными реакциями организма нами была проведена статистическая обработка полученных данных методом кластерного анализа, учитывающего концентрацию кортизола крови, значения ИВР и количество лимфоцитов периферической крови у больных группы ПУЭТ. Результатом проведенного анализа явилось выделение трех групп больных (табл.6).
У больных 1 группы определялась выраженная сочетанная активация ГГАС и САС: уровень кортизола в 1,5 раза превысил верхнюю границу нормы показателя и в 2 раза - его среднее контрольное значение, величина ИВР была в 20 раз больше, чем в контроле, и в 6,5 раза выше верхней границы нормотонии (табл.6). Поскольку глубокая согласованная активация адаптационных систем является патогномоничным критерием стадии тревоги тяжелой стресс-реакции (Г. Селье, 1982; Л.С.Васильева и соавт., 1995), адаптационный статус этих больных был квалифицирован нами как стадия тревоги дистресса.
Таблица 6
Уровень кортизола крови и величины ИВР у больных ПУЭТ с разными типами активации адаптационных систем до начала лечения
Показатели Тип активации адаптационных систем Контроль (n=30)
* - различия с контрольной группой достоверны, р< - различия между группами достоверны.
У больных 2 группы определялась умеренно увеличенная концентрация кортизола крови, сочетающаяся с нормотоническим значением ИВР (табл.6). Умеренная активация ГГАС на фоне рассогласования деятельности адаптационных систем является характерной особенностью 2 стадии стресс-реакции (Р.М. Баевский и соавт, 1984), поэтому адаптационный статус больных этой группы был квалифицирован нами как стадия резистентности ОАС. Поскольку в момент выявления заболевания регистрировалась уже стадия резистентности ОАС, сменившая непродолжительную стадию тревоги, характер адаптационного синдрома у больных этой группы был определен нами как эустресс.
У больных 3 группы нормальные значения концентрации кортизола крови сочетались с нормотонической величиной ИВР, что позволило нам квалифицировать адаптационный статус больных как отсутствие стрессовой активации адаптационных механизмов (табл. 6).
Известно, что динамика стресс-реакции сопровождается стереотипными изменениями содержания форменных элементов периферической крови (В.В. Малышев, 1988; О.А. Макарова, 2003), которые были использованы нами в качестве дополнительных характеристик адаптационного синдрома у больных ПУЭТ (табл. 7). Клеточный состав периферической крови у больных 1 группы характеризовался нейтрофильным лейкоцитозом, снижением количества эозинофилови и лимфоцитопенией, являющимися классическими критериями развития стадии тревоги тяжелой стресс-реакции. У больных 2 группы определялся лимфоцитоз и нейтрофилопения, являющиеся типичными гематологическими критериями развития стадии резистентности ОАС (табл. 7). Отсутствие активации адаптационной реакции, выявленное у больных 3 группы, подтверждалось отсутствием изменений в содержании форменных элементов крови (табл. 7).
Таблица 7
Клеточный состав периферической крови у больных ПУЭТ с разными типами адаптационных реакций и у больных группы ПЭС
Показатели 1.Больные с дистрессом (n=32) 2.Больные с эустрессом (n=33) 3.Больные вне стресса (n=32) 4. Больные ПЭС (n=81) Контроль (n=30)
* - различия с контрольной группой достоверны, р< - различия между группами достоверны.
У больных группы ПЭС, как и у больных 3-ей группы ПУЭТ, не выявлялось отклонений в клеточном составе периферической крови (табл. 7), что, учитывая нормотоническое значение ИВР - 290,1±13,6 (табл. 3), позволяет квалифицировать адаптационный статус как отсутствие стресса.
Корреляционный анализ подтвердил сделанные выводы. У больных 1 группы определялась высокая положительная корреляция между уровнем кортизола крови и ИВР, что указывает на повышенное согласование деятельности ГГАС и САС, характерное для стадии тревоги стресс-реакции (Р.М. Баевский и соавт., 1984). Доминирующее влияние глюкокортикоидов и катехоламинов на систему крови, характерное для 1 стадии ОАС (В.В. Малышев, 1988; О.А. Макарова, 2003), было продемонстрировано наличием отрицательных корреляционных связей между концентрацией кортизола и относительным содержанием лимфоцитов и эозинофилов в крови, а также между уровнем ИВР и относительным числом эозинофилов (рис. 1).
У больных 2 группы положительная корреляционная связь между уровнем кортизола крови и ИВР сочеталась со значительно меньшим числом относительно слабых связей между этими показателями и содержанием лейкоцитов в крови, что характерно для стадии резистентности ОАС (П.Д. Горизонтов, 1983) (рис. 2).
Рис. 1 Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и %-ным содержанием форменных элементов крови у больных 1 группы ПУЭТ
Рис. 2 Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и %-ным содержанием форменных элементов крови у больных 2 группы ПУЭТ
Отсутствие активации адаптационных систем у больных 3 группы подтверждалось отсутствием корреляций как в системе ГГАС - САС, так и между уровнем функционирования адаптационных механизмов и системой крови (рис. 3).
Рис. 3 Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и %-ным содержанием форменных элементов крови у больных 3 группы ПУЭТ
В группе ПЭС выявлялась единственная прямая слабая корреляция между ИВР и количеством моноцитов (рис.4). Идентичность взаимосвязи между САС и лейкоцитарным составом крови у больных группы ПЭС и 3-ей группы ПУЭТ подтверждает отсутствие различий в состоянии адаптационных систем у больных этих групп.
Рис. 4 Корреляционные связи (r) между значениями ИВР и %-ным содержанием форменных элементов крови у больных группы ПЭС
Таким образом, глубокая сочетанная гиперактивация адаптационных систем, классические гематологические изменения в виде нейтрофильного лейкоцитоза, лимфопении и снижения количества эозинофилов, а также доминирующее влияние адаптационных систем на систему крови доказывают развитие у больных 1 группы ПУЭТ стадии тревоги дистресс-реакции.
Сохранение повышенного уровня активности ГГАС на фоне нормализации работы САС, гематологические изменения в виде нейтропении и лимфоцитоза и низкая степень влияния адаптационных систем на состав лейкоцитов крови доказывают наличие у больных 2 группы ПУЭТ стадии резистентности общего адаптационного синдрома (ОАС), развивающегося, судя по относительно короткой стадии тревоги, в виде эустресс-реакции.
Состояние адаптационных механизмов у больных третьей группы ПУЭТ было определено как отсутствие активации адаптационных систем на основании неизмененной продукции глюкокортикодов, нормотонического ИВР, нормальных количественных соотношений лейкоцитов крови, отсутствия взаимодействия между ГГАС и САС, резкого снижения влияния этих систем на состав периферической крови.
Представленные данные свидетельствуют о том, что в период эпидемиологической стабильности (ПЭС) туберкулез легких в Иркутской области развивался, преимущественно, на фоне отсутствия реакции адаптационных систем, тогда как в период ухудшения эпидемиологии туберкулеза (ПУЭТ) у больных выделяются три разных типа адаптационных реакций.
Показатели иммунитета у больных выделенных нами групп ПУЭТ также имели существенные различия. У больных в состоянии дистресса определялись наиболее значительные иммунологические сдвиги, проявившиеся в снижении количества Т-лимфоцитов (преимущественно за счет уменьшения численности теофиллин-резистентной субпопуляции), в резком возрастании количества 0-лимфоцитов, увеличении продукции IGA, IGG и повышении концентрации ЦИК, снижении функциональной активности нейтрофилов на фоне значительного увеличения числа НСТ-активных клеток (табл. 8). Характер корреляционных связей между концентрацией кортизола крови, ИВР и количеством в крови Т-лимфоцитов и Т-теофиллин-резистентных лимфоцитов у больных 1 группы показал, что выявленная иммунодепрессия в значительной степени обусловлена патологическим влиянием развивающейся стадии тревоги дистресс-реакции (рис. 5).
У больных в состоянии эустресса показатели клеточного и гуморального иммунитета не выходили за пределы нормы, определялась умеренная активация нейтрофильных лейкоцитов, концентрация ЦИК соответствовала уровню нижней трети нормы (табл. 8). Корреляционные связи (рис. 6) указывали на ослабление доминирующего влияния ГГАС и САС на систему иммунитета, проявившееся в уменьшении количества и прочности корреляционных связей между уровнем кортизола, ИВР и количеством иммунных клеток. Адаптивный характер эустресса отразился в стимулирующем влиянии на клеточный иммунитет - появлении умеренной прямой корреляции между уровнем кортизола и количеством Т-лимфоцитов, обратной - между ИВР и концентрацией ЦИК (рис. 6).
У больных 3 группы иммунный статус характеризовался отсутствием изменений в показателях клеточного иммунитета на фоне умеренной активации гуморальных реакций (табл.8). Обратные корреляционные связи между уровнем кортизола, ИВР и относительным содержанием иммунных клеток (рис. 7) свидетельствуют об отсутствии существенного влияния гормонов стресса на формирование противотуберкулезного иммунитета.
Таблица 7
Показатели иммунитета у больных туберкулезом ПУЭТ до лечения
Показатели Контрольная группа (n=30) Группы больных
1-дистресс (n=32) 2-эустресс (n=33) 3-внестрессовое состояние (n=32)
* - различия с контрольной группой достоверны, р< - различия между группами достоверны.
Рис. 5 Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и показателями иммунитета у больных с дистрессом
Рис. 6 Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и показателями иммунитета у больных с эустрессом
Рис. 7 Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и показателями иммунитета у больных вне стресса
К числу дополнительных критериев характера адаптационных реакций можно отнести также и комплекс динамических изменений состояния ГГАС и САС, клеточного состава периферической крови, иммунологических показателей в процессе стационарной терапии больных выделенных нами групп.
У больных в состоянии дистресса в течение 2-х месяцев стационарной терапии уровень кортизола крови и ИВР оставались на высоком уровне, что свидетельствовало о продолжении стадии тревоги ОАС (табл.9). После 2-х месяцев лечения у больных этой группы регистрировался переход ОАС в стадию резистентности, о чем свидетельствовало резкое снижение уровня кортизола и ИВР, более чем трехкратное возрастание абсолютного и относительного количества эозинофилов крови, значительное снижение числа лейкоцитов, относительного и абсолютного числа палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, нормализация содержания лимфоцитов, что, в совокупности с дальнейшими колебательными изменениями показателей, подтверждало переход ОАС в стадию резистентности. Пролонгированный иммунодепрессивный эффект высоких доз гормонов стресса у этих больных проявился в стойком снижении количества Т-лимфоцитов, уменьшении Т-теофиллин-резистентной субпопуляции, а после 2-х месяцев терапии - в уменьшении количества теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов (табл.9). Гуморальное звено иммунитета характеризовалось стабильным снижением числа В-лимфоцитов, длительным резким увеличением продукции иммуноглобулина А и концентрации ЦИК, что можно связать с действием стрессорных доз ГК, супрессирующих В-лимфоциты и стимулирующих процессы спонтанного антителогенеза (табл. 9).
Таблица 9
Динамика показателей в процессе лечения больных с дистрессом
Показатели Сроки лечения
До лечения Через 1 мес. Через 2 мес. Через 3 мес. Через 4 мес.
В процессе лечения больных в состоянии эустресса уровень кортизола соответствовал верхней границе нормы, ИВР - умеренной симпатотонии, абсолютное и относительное количество эозинофилов колебалось в диапазоне нормы, что свидетельствует о продолжении стадии резистентности ОАС (табл.10). В течение всего периода лечения у больных этой группы регистрировались характерные для 2 стадии ОАС низкоамплитудные колебания числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов, стабильное снижение количества сегментоядерных нейтрофилов и повышение числа лимфоцитов (табл.10). Количественные показатели клеточного и гуморального иммунитета на протяжении всего периода лечения больных 2 группы колебались в диапазоне нормы, при этом число теофиллин-резистентных Т-лимфоцитов было максимальным, а уровень ЦИК и концентрация Ig были минимальными по сравнению с 1 и 3 группами, что подтверждает стимулирующее влияние эустресса на развитие антигенспецифического противотуберкулезного иммунитета (табл. 10).
Таблица 10
Динамика показателей в процессе лечения больных с эустрессом
Показатели Сроки лечения
До лечения Через 1 мес. Через 2 мес. Через 3 мес. Через 4 мес.
У больных 3 группы в процессе лечения сохранялись нормальные значения концентрации кортизола, ИВР имел выраженную тенденцию к снижению, что свидетельствовало о стойкой адаптационной толерантности. Вместе с тем, количество эозинофилов после 2-3-х месяцев терапии увеличивалось с выходом за пределы нормы, что может быть связано с аллергизирующим действием противотуберкулезной терапии (табл.11). Отсутствие активации адаптационных систем у больных 3 группы в динамике проявилось незначительными колебаниями всех гематологических показателей в пределах нормальных значений (табл. 11). Содержание Т-теофиллин-резистентных и Т-теофиллин-чувствительных лимфоцитов, а также - В- и 0-лимфоцитов колебалось в диапазоне нормы. Исходно повышенное количество ЦИК быстро нормализовалось, но длительно превышало контрольное значение, что, очевидно, обусловлено не только увеличением продукции IGA, но и стойким снижением фагоцитарной активности макрофагальных клеток, осуществляющих преимущественную элиминацию иммунных комплексов (табл.11).
Таблица 11
Динамика показателей в процессе лечения больных вне стресса
Показатели Сроки лечения
До лечения Через 1 мес. Через 2 мес. Через 3 мес. Через 4 мес.
