Жалобы больного на утомляемость, пониженное настроение и аппетит, отсутствие желания общаться с окружающими. Состояние больного в момент обследования. Постановка диагноза и лабораторные исследования. Дневник заболевания, лечение и прогноз для пациента.
Фамилия, имя, отчество: Хабиров Виктор Николаевич Возраст: 54 года, 15.10.1960 Место жительства: РБ, г. Место работы и должность: Не работаетЖалобы на утомляемость, упадок сил, пониженное настроение, пониженный аппетит, отсутствие желания что-либо делать и общаться с окружающими.У родителей и других членов семьи не было отмечено алкоголизма, судорожных припадков, сифилиса, туберкулеза, сахарного диабета, онкологии, генетических болезней.Родился в полной семье. Беременность и роды у матери протекали без патологии. Ходить и говорить начал вовремя. В школу пошел в 7 лет, был троечником. Место работы меняет часто, последнее место работы - машинист бульдозера.Впервые психическое состояние изменилось в 2004 году после беспробудного употребления крепких спиртных напитков в течении 3-4 лет. Начал слышать голоса, появились галлюцинации после чего был госпитализирован в РПБ, где проводилось лечение и состояние пациента нормализовалось.Аппетит снижен. Нормостеничсекий тип телосложения, кожные покровы бледно-розовой окраски, послеоперационный рубец в правой подвздошной области от аппендоктомии, татуировки на плечах. Слизистая бледно-розовая, влажная, язык не обложен, склеры глаз не инъецированы, подкожный жировой слой распределен равномерно, лимфатические узлы не пальпируются, сила, тонус мышц сохранен, костный скелет не деформирован. Дыхание везикулярное, аппетит снижен, мочеиспускание не нарушено, синдром поколачивания отрицательный, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Вазомоторные и вегетативные расстройства наблюдаются в астенической форме (склонен к нетерпеливости, резким сменам настроения, раздражительности.Диагноз: Параноидальная шизофрения, с непрерывным типом течения. Обоснование диагноза: На основании: · Жалоб больного на: O Тревогу, страхи, депрессивное состояние (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, снижение памяти. O Впервые госпитализировали в 2004 году в психиатрическую клинику, где был поставлен диагноз «Параноидальная шизофрения». · Данных объективного обследования: O У больного выявляется выраженные апатичность, подавленность, снижение настроения.Общий анализ крови 24.09.2015 Гемоглобин 138 г/л Эритроциты 4.2*1012/л Лейкоциты 5.9*109/л Биохимический анализ крови 24.09.2015В виду того, что больного отмечается значительное снижение настроения, замкнутость, подавленность, не общительность следует от дифференцировать это заболевание от депрессии, но при депрессии нет бреда и галлюцинаций, которые есть у больного (по данным анамнеза). Также следует от дифференцировать от других типов шизофрении (кататоническая, гебефреническая, простая, вялотекущая, циркулярная, и особые формы), а также с другими типами течения шизофрении (непрерывная, периодическая). Характерна нелепая дурашливость, грубое кривлянье, утрированные гримасы, нелепый хохот, «холодная эйфория», говорят неестественным голосом (патетическим тоном или сюсюкают), нецензурно бранятся, коверкают слова. Временами бывает двигательное возбуждение (бегают, кувыркаются, валяются на полу, подходя бьют других). O Кататоническая шизофрения - встречается редко, чередование кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием.Жалобы: плохо выспался, снижен аппетит. Психический статус: Бред и галлюциногенные видения отсутствуют.Режим - Б 2(1) - наблюдательная палата Clopixoli-acufazi 1,0 (50 mg в/м 1 раз в 3 дня (с антипсихотической и седативной целью)Клинический прогноз неблагоприятный (учитывая непрерывный тип течения, длительность, а так же признаки шизофренического дефекта).Жалобы: На утомляемость, упадок сил, пониженное настроение, пониженный аппетит, отсутствие желания что-либо делать и общаться с окружающими. Впервые психическое состояние изменилось в 2004 году после беспробудного употребления крепких спиртных напитков в течении 3-4 лет. Поводом для пьянства послужило увольнение с работы, со слов пациента до этого у него не было пристрастия к спиртным напиткам. Начал слышать голоса, появились галлюцинации после чего был госпитализирован в РПБ, где проводилось лечение и состояние пациента нормализовалось.Общий анализ крови 24.09.2015 Биохимический анализ крови 24.09.
Вывод
Общий анализ крови 24.09.2015
Гемоглобин 138 г/л
Эритроциты 4.2*1012/л
Лейкоциты 5.9*109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментарные 73%
Лимфоциты 19%
Моноциты 6%
Биохимический анализ крови 24.09.2015
Сахар 4.9 ммоль/л
Билирубин общий 11.5
Прям.-0
Непрям.-11.55
АСАТ 0.21
АЛАТ 0.35
Гепатит (A, B, C, D)Отр.
Туберкулез органов ДЫХАНИЯОТР.
В20Отр.
Др. инфекционные ЗАБОЛЕВАНИЯОТР.
Проведенное лечение: Режим - Б 2(1) - наблюдательная палата
1)Sol. Clopixoli-acufazi 1,0 (50 mg в/м 1 раз в 3 дня ( с антипсихотической и седативной целью)
2)Sol. Trancvizipami 1% - 2,0 в/м на ночь (с седативной целью);
дезинтаксикационная терапия: 3)Sol. Tiamini chloride 5%-2,0 в/м 10 ампул через день
4) Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-2,0 в/м 10 ампул через день.
5)Таблетки Циклодола 2 мг днем (для купирования ЭПН)
Рекомендации: Наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.
Амбулаторное лечение: Sol. Trancvizipami 1%-2,0 в/м на ночьи при ПВМ - с седативной целью
Р-р клапиксола депо 1,0 в/м 1 раз в 14 дней.
Таблетки Циклодола 2 мг днем (для купирования ЭПН)
Список литературы
1. Коркина М.В., Лакоскина Н.Д., Учебник «Психиатрия», М., Медицина 2005
