Паліативне лікування нерезектабельного раку підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею - Автореферат

У звязку з цим, нами розпочата спроба розробити оптимальний, на наш погляд, спосіб лікування нерезектабельного раку підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею, який включає симптоматичне хірургічне втручання з подальшим хіміопроменевим лікуванням. Мета дослідження: розробити комплекс заходів, спрямованих на покращання безпосередніх результатів та якості життя хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею. Для досягнення поставленої мети сформульовані такі завдання: Вивчити існуючі варіанти лікування нерезектабельного раку підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею, та їх ефективність. Розробити комплексний підхід у лікуванні хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею. Автором розроблен новий спосіб формування холедоходуоденоанастомозу, який дозволяє покращити безпосередні результати лікування хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози за рахунок скорочення тривалості хірургічного втручання та підвищення надійності біліодигестивного соустя, а також поліпшити якість життя без погіршення віддалених результатів лікування. нерезектабельний рак підшлункова залозаУсі хворі були розділені на 3 групи залежно від способу виконаної операції. До першої, дослідної, групи увійшли 168 хворих, в яких був використаний розроблений у клініці спосіб формування холедоходуоденоанастомозу. Третю групу склали 89 хворих, яким було виконано зовнішнє дренування жовчних проток. При цьому, у 3 групі реґіонарні лімфатичні вузли були утягнені в пухлинний процес частіше, ніж у 1 групі - 85,4±2,7% і 72,0±3,6%, відповідно (р=0,005). Середня тривалість хірургічних втручань у 1-й групі склала 1,35 0,04 години, у 2-й - 1,82 0,06 години, у 3-й - 1,15 0,10 години, розходження між групами статистично значиме (р0,05), у той же час, слід зазначити, що у 3-й групі частіше, ніж у 1-й, зустрічалися дуже нетривалі за часом (45 хв. і менше) операції (розходження статистично значиме, р<0,001, за критерієм ?2).У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та наукове вирішення актуального для сучасної медицини, зокрема онкології, завдання - розробка комплексного підходу у лікуванні хворих на рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею, котрий включає поєднання нового способу формування холедоходуоденоанастомозу на заглибному дренажі з адювантними курсами променевої і хіміотерапії. Медіана виживання хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, які ввійшли до дослідної та контрольної групи, склала: після холедоходуоденоанастомозу - 9,5 місяців (95% ВІ 7,6-11,3 місяців), після холецистоєюноанастомозу - 8,7 місяців (95% ВІ 7,0-12,4 місяців) і після зовнішнього дренування - 7 місяців (95% ВІ 5,5-8,4 місяців), відповідно. Медіана виживання у хворих, в яких холедоходуоденостомія поєднувалась у з променевою терапією, склала 13,6 місяців (95% ВІ 12-16 місяців), а у випадку, коли остання не проводилася - 7,7 місяців (95% ВІ 6-11,5 місяців). Проведений аналіз отриманих результатів свідчить про відсутність ефекту при використанні хіміотерапії в монорежимі (5-фторурацил, гемцитабін) і при сполученні декількох препаратів (5-фторурацил, цисплатин, гемцитабін) у хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею (р=0,18). Середнє число госпіталізацій хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози для проведення стаціонарного лікування з приводу холангіту у хворих, після виконання холедоходуоденоанастомозу за розробленою методикою була нижчою - 1,7, ніж після холецистоєюностомії та зовнішнього дренування 4,5 та 4,2 відповідно, що забезпечує кращу якість життя пацієнтів, у яких була використана запропонована методика холедоходуоденоанастомозу.

Основний зміст роботи

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та наукове вирішення актуального для сучасної медицини, зокрема онкології, завдання - розробка комплексного підходу у лікуванні хворих на рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею, котрий включає поєднання нового способу формування холедоходуоденоанастомозу на заглибному дренажі з адювантними курсами променевої і хіміотерапії.

2. Частота післяопераційних ускладнень і летальність після формування холедоходуоденоанастомозу по за пропонованій методиці склали 1,2±1,8% і 0,6±0,6%, після холецистоєюноанастомозу - 5,2±1,8% і 2,6±1,3% та зовнішнього дренування - 10,1±3,2% і 7,9±2,9%, відповідно.

3. Медіана виживання хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, які ввійшли до дослідної та контрольної групи, склала: після холедоходуоденоанастомозу - 9,5 місяців (95% ВІ 7,6-11,3 місяців), після холецистоєюноанастомозу - 8,7 місяців (95% ВІ 7,0-12,4 місяців) і після зовнішнього дренування - 7 місяців (95% ВІ 5,5-8,4 місяців), відповідно.

4. Медіана виживання у хворих, в яких холедоходуоденостомія поєднувалась у з променевою терапією, склала 13,6 місяців (95% ВІ 12-16 місяців), а у випадку, коли остання не проводилася - 7,7 місяців (95% ВІ 6-11,5 місяців). Для хворих цієї групи, які не отримували променеву терапію, показник однорічного виживання склав 36,0% (95% ВІ 26,4% - 45,7%), трирічного - 14,4% (95% ВІ 6,7% - 22,2%), коли променева терапія проводилася - відповідно, 50,7% (95% ВІ 32,9% - 68,5%), трирічного - 35,5% (95% ВІ 17,5% - 53,5%). При цьому, проведення променевої терапії після накладання холедоходуоденостомії знижує шанси смерті хворого, ВШ=0,58 (95% ВІ 0,41-0,83)

5. Проведений аналіз отриманих результатів свідчить про відсутність ефекту при використанні хіміотерапії в монорежимі (5-фторурацил, гемцитабін) і при сполученні декількох препаратів (5-фторурацил, цисплатин, гемцитабін) у хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею (р=0,18).

6. Частота виникнення холангіту у хворих після виконання холедоходуоденоанастомозу за розробленою методикою була вірогідно нижчою, ніж після холецистоєюностомії - 1,8 1,0% і 5,3 1,8%, відповідно (р=0,040). Подібне ускладнення після холедоходуоденоанастомозу також було вірогідно нижче, ніж у пацієнтів із зовнішнім дренуванням жовчних шляхів - 1,8 1,0% і 7,3 2,9%, відповідно (р=0,019). Середнє число госпіталізацій хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози для проведення стаціонарного лікування з приводу холангіту у хворих, після виконання холедоходуоденоанастомозу за розробленою методикою була нижчою - 1,7, ніж після холецистоєюностомії та зовнішнього дренування 4,5 та 4,2 відповідно, що забезпечує кращу якість життя пацієнтів, у яких була використана запропонована методика холедоходуоденоанастомозу.

7. Отримані результати розробленого способу комбінованого лікування нерезектабельного раку підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею, свідчать про те, що він простий, не вимагає застосування спеціальних інструментів, пристроїв і може бути рекомендований для використання в усіх онкологічних закладах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При лікуванні хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею, лікування доцільно проводити у 3-4 етапи.

На першому етапі необхідно проводити детоксикаційну терапію, корекцію порушень водно-електролітного балансу, обумовлених механічною жовтяницею, пухлинним процесом і супутньою патологією протягом 1-4 днів. Для дезінтоксикаційної терапії доцільно застосовувати метод форсованого діурезу, гемодилюції і плазмоферез.

На другому етапі необхідно виконувати дренувальну операцію в обсязі холедоходуоденостомії за розробленою у Донецькому протипухлинному центрі методикою.

Третій етап включає проведення хіміопроменевої терапії. Променеву терапію необхідно проводити після зниження рівня загального білірубіну крові нижче 70 ммоль/л, а прямого - нижче 50 ммоль/л у РОД - 2,0 Гр, СОД - 40 Гр або РОД - 3,0 Гр, СОД - 30 Гр щодня з 2 спрямованих назустріч один одному - переднього і заднього - полів, розміром, у середньому, 14х10 см у стаціонарному режимі. Хіміотерапію, доцільно проводити після закінчення променевої терапії та зниження рівня загального білірубіну до 70 ммоль/л і прямого - до рівня 50 ммоль/л. При цьому показано використання 5-фторурацилу, цисплатину, гемцитабіну у стандартних дозуваннях. Для проведення хіміотерапії можливе застосування як внутрішньовенного, так і ендолімфатичного шляхів введення цитостатиків. Для проведення ендолімфатичної хіміотерапії доцільно використовувати 5-фторурацилу у дозі 0,750-1,0 г/добу протягом 5 днів. При тяжкому стані хворих від проведення 3 етапу доцільно утриматися.

На четвертому етапі, при прогресуванні пухлинного процесу, показана лише симптоматична терапія.

1. Результаты хирургического лечения больных нерезектабельным раком поджелудочной железы / Ю.В. Думанский, И.В. Халецкий, О.Е. Ефимочкин, А.Н. Заика, А.В. Рогалев, С.Ю. Паниев, И.В. Колосов, В.В. Целикова // Новоутворення. - 2007. - № 2. - С.86-93.

Автор опрацював і узагальнив матеріали з приводу оперативних втручань при захворюванні на нерезектабельний рак підшлункової залози.

2. Думанский Ю.В. Непосредственные результаты хирургического лечения больных нерезектабельным раком поджелудочной железы / Ю.В. Думанский, И.В. Халецкий, С.И. Готовкин // Харківська хірургічна школа. - 2007. - № 4. - С.82-86.

Автор проаналізував безпосередні результати лікування хірургічного лікування хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози.

3. Думанский Ю.В. Хирургическое лечение нерезектабельного рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой / Ю.В. Думанский, И.В. Халецкий // Новоутворення. - 2010. - № 5. - С.83-87.

Автор описав методику хірургічного лікування нерезектабельного раку підшлункової залози, опрацював і узагальнив матеріали з приводу оперативних втручань при захворюванні на нерезектабельний рак підшлункової залози.

4. Думанский Ю.В. Аспекты лечения нерезектабельного рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой. / Ю.В. Думанский, И.В. Халецкий // Питання експериментальної і клінічної медицини. - 2010. - T 1., Вип 14. - С.359-368.

Автор проаналізував результати паліативного лікування нерезектабельного раку підшлункової залози.

5. Деклараційний патент на корисну модель №14720 UA, МПК А61В 17/00, А61М 25/01. Спосіб паліативного лікування раку головки підшлункової залози / Ю.В. Думанський, Г.Г. Псарас, І.В. Халецький. - № u 2005 12257; заявл. 19.12.05; опубл.15.05.06, Бюл. № 5.

6. Патент на корисну модель №34402 UA, МПК А61В 17/00, А61М 25/01. Спосіб паліативного лікування раку голівки підшлункової залози / Ю.В. Думанський, Г.Г. Псарас, І.В. Халецький. - № u 2008 03090; заявл.11.03.08; опубл.11.08.08, Бюл. № 15.

7. Халецкий И.В. Результаты паллиативного лечения больных нерезектабельным раком поджелудочной железы / И.В. Халецкий, Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский // Онкохирургия. - 2008. - № 1. - С.36.

8. Думанский Ю.В. Способ паллиативного лечения нерезектабельного рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой / Ю.В. Думанский, С.И. Готовкин, И.В. Халецкий // V съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда. Ташкент, 14-16 мая 2008 г. - Ташкент. - 2008. - С.349-350.