Післяопераційний рецидивний зоб: причини, шляхи попередження, лікування - Автореферат

Незважаючи на майже вікову історію хірургії щитоподібної залози і набутий значний досвід багато питань, що стосуються рецидиву зоба після операції ще не знайшли свого вирішення (Шулутко А.М. и соавт., 2000; Акинчев А.Л., 2003; Воскобойников В.В. и соавт., 2000; Erbil Y. et al., 2006; Snook K.L. et al., 2007). Термінологічна невизначеність поняття післяопераційного рецидивного зоба є причиною значних розбіжностей у літературі, якщо йдеться про структуру, клінічну і морфологічну характеристики рецидивного зоба (Черкасов В.А. и соавт., 2004; Заривчацкий М.Ф., 2000; Rios У проблемі післяопераційного рецидивного зоба невивченими залишаються питання структури, частоти і причин розвитку рецидивів зоба після операції загалом, і кожної з його нозологічних форм зокрема (Laszlo Hegedus et al., 1999; Zelmanovitz T. et al., 1995; Thomusch O. et al., 2003; Peter E. Відсутні єдині погляди на діагностику післяопераційного рецидивного зоба, зокрема не визначено місце і значення в ній ультрасонографії, морфологічних, функціональних, рентгенологічних, радіологічних досліджень (Кондратьева Т.Т. и соавт., 2007; Эпштейн Е.В. и соавт., 2004; Евтюхина А.Н. и соавт., 2007). Мета дослідження: покращити лікування хворих на післяопераційний рецидивний зоб шляхом вивчення причин його виникнення, вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики.Показаннями до госпіталізації були ознаки рецидиву зоба, зоба і тиреотоксикозу або тиреотоксикозу. Перша операція на ЩЗ у 135 хворих була виконана з приводу ВКЗ; у 14 - ВТЗ; у 39 - ДТЗ; у 13 - аденом ЩЗ різної структури без ознак гіперфункції; у 15 - АІТ. Першу групу склали 105 хворих із рецидивом ВКЗ, другу - 14 хворих із рецидивом ВТЗ, третю - 33 хворих із рецидивом ДТЗ, четверту - 14 пацієнтів із рецидивом АІТ і пяту - 50 хворих із НЗТЗ. Розміри зоба виділяли за ступенями збільшення ЩЗ згідно класифікації, запропонованої ВООЗ (2001 р.) яка передбачає: 0 ступінь - залоза або її залишок після операції не збільшені; І ступінь - зоб пальпується, але не видимий при нормальному положенні шиї; ІІ ступінь - зоб чітко видимий на відстані при нормальному положенні шиї. У пацієнтів, у яких ПРЗ був представлений вузлом або вузлами, завданням передопераційних морфологічних досліджень було визначити - рак це чи не рак.У дисертації наведено результати теоретичного та клінічного опрацювання проблеми післяопераційного рецидивного зоба. Запропоновано і впроваджено технології виконання повторних операційних втручань, методи попередження травм поворотних гортанних нервів і післяопераційного гіпопаратиреозу та профілактики повторних рецидивів зоба. Серед післяопераційних рецидивів зоба у 76,85 % випадків рецидивує первинне захворювання й у 23,15 % - розвивається нове захворювання тиреоїдного залишку. Нове захворювання тиреоїдного залишку розвинулося у 30 із 135 (22,2 %) пацієнтів після операцій з приводу вузлового колоїдного зоба, у 6 із 39 (15,4 %) - після дифузного токсичного зоба, у 1 із 15 (6,7 %) - з приводу автоімунного тиреоїдиту й у всіх 13 хворих після операцій з приводу аденом різної структури. Злоякісні новотвори розвинулися в 11 (36,6 %) із 30 випадків нових захворювань після операцій з приводу вузлового колоїдного зоба, у 5 (83,3 %) із 6 - після дифузного токсичного зоба, у 7 (53,8 %) із 13 - після операцій з приводу аденоми і в одному - після операції з приводу автоімунного тиреоїдиту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено результати теоретичного та клінічного опрацювання проблеми післяопераційного рецидивного зоба. Розпрацьовано і структуризовано причини розвитку післяопераційного рецидивного зоба, фактори прогнозування можливих рецидивів зоба, показання до хірургічного лікування та вибір обсягу операцій. Запропоновано і впроваджено технології виконання повторних операційних втручань, методи попередження травм поворотних гортанних нервів і післяопераційного гіпопаратиреозу та профілактики повторних рецидивів зоба.

1. Серед післяопераційних рецидивів зоба у 76,85 % випадків рецидивує первинне захворювання й у 23,15 % - розвивається нове захворювання тиреоїдного залишку. У структурі рецидивів первинного захворювання вузловий колоїдний зоб становить 63,2 %, вузловий токсичний - 8,4 %, дифузний токсичний - 19,9 %, автоімунний тиреоїдит - 8,5 %. Нове захворювання тиреоїдного залишку розвинулося у 30 із 135 (22,2 %) пацієнтів після операцій з приводу вузлового колоїдного зоба, у 6 із 39 (15,4 %) - після дифузного токсичного зоба, у 1 із 15 (6,7 %) - з приводу автоімунного тиреоїдиту й у всіх 13 хворих після операцій з приводу аденом різної структури.

2. У структурі нових захворювань тиреоїдного залишку у 26 (52 %) хворих діагностовано доброякісні захворювання (аденоми - 15, вузловий зоб - 7, автоімунний тиреоїдит - 4) й у 24 (48 %) - злоякісні (папілярний рак - 17, фолікулярний рак - 4, медулярний рак - 1, лімфома - 2). Злоякісні новотвори розвинулися в 11 (36,6 %) із 30 випадків нових захворювань після операцій з приводу вузлового колоїдного зоба, у 5 (83,3 %) із 6 - після дифузного токсичного зоба, у 7 (53,8 %) із 13 - після операцій з приводу аденоми і в одному - після операції з приводу автоімунного тиреоїдиту.

3. У діагностиці післяопераційного рецидивного зоба найбільш інформаційними є результати ультрасонографії, тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії, показники рівнів тиреотропного гормону, тироксину та трийодтироніну, антитіл до тиреоїдної пероксидази і трансформуючого фактору росту ?-1. Для визначення лікувальної тактики й обсягу операційного втручання провідними є клінічні симптоми, результати ультрасонографії, гормональних досліджень і тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії.

4. Виділяємо три групи причин виникнення післяопераційного рецидивного зоба: морфологічні, тактичні і технічні та реабілітаційні. Морфологічною основою рецидивів вузлового колоїдного та токсичного зоба є структурні зміни у щитоподібній залозі на ґрунті йододефіциту, а дифузного токсичного зоба та автоімунного тиреоїдиту - специфічні для цих захворювань структурні й функціональні зміни в щитоподібній залозі автоімунного генезу. Тактичні і технічні причини включають неадекватний обсяг операції стосовно наявної клінічної ситуації та технічні помилки її виконання. Відсутність або неповноцінність медичної реабілітації хворих після операцій на щитоподібній залозі є однією з провідних причин продовження і прогресування захворювання у тиреоїдному залишку і виникнення післяопераційного рецидивного зоба. Причини виникнення нових захворювань у тиреоїдному залишку остаточно не встановлені. Є обґрунтовані і вагомі підстави вважати, що нові захворювання тиреоїдного залишку є продовженням розвитку поєднаного (супровідного) захворювання, недіагностованого при першій операції.

5. Прогностичними чинниками, що спричиняють рецидив вузлового колоїдного зоба, є наявність множинних вузлів, похилий вік пацієнта, вираженість стромально-паренхімних змін за даними ультрасонографії; дифузного токсичного зоба - супровідна тиреотоксична офтальмопатія, високий рівень антитіл до тиреоїдної пероксидази та трансформуючого фактору росту ?-1; вузлового токсичного зоба - цитологічні ознаки проліфераційної і функціональної активності, низький рівень апоптозу. За наявності цих чинників слід обирати радикальний обсяг операції - тиреоїдектомію.

6. Абсолютними показаннями до операції у хворих на післяопераційний рецидивний зоб є компресія органів шиї зобом, підозра на рак, злоякісні новотвори, рецидив токсичного зоба. Відносними показаннями вважаємо косметичні дефекти шиї, викликані післяопераційним рецидивним зобом, дискомфорт у ділянці шиї при наявності зоба. Операції з приводу післяопераційного рецидивного зоба є технічно складними і супроводжуються значною кількістю ускладнень: частота ранньої гіпокальціємії становила 5,7 % при операціях на одній частці і 10,5 % при операціях на обох частках щитоподібної залози, а постійною залишилася у 4 хворих (1,85 %). Травми поворотних гортанних нервів спричинили парези гортані у 21 (9,7 %) пацієнта, (29 нервів): транзиторних 14 (6,5 %) та постійних 7 (3,2 %) - (відповідно 19 і 10 пошкоджених нервів). Пошкодження верхніх гортанних (голосових) нервів були у 28 (19,6 %) із 143 обстежених хворих. У випадках операцій з приводу повторних рецидивів зоба частота постійних парезів гортані і гіпокальціємій відповідно становила 15,4 % та 7,7 %.

7. Розпрацьовані алгоритм і технологія виконання операційного втручання у хворих на післяопераційний рецидивний зоб дозволили зменшити кількість специфічних ускладнень операцій на щитоподібній залозі: постійних травм поворотних гортанних нервів у 2,3 раза, верхніх гортанних (голосових) нервів - більше ніж у 2 рази, постійних гіпокальціємій - у 2,6 раза.

Сироїд О. М. Оперативне лікування токсичного зобу у пацієнтів різних вікових груп / О. М. Сироїд, І. М. Павловський // Одеський медичний журнал. - 2001. - № 4 (66). - С. 31-33. (Здобувач провів вибірку групи із 182 пацієнтів на токсичний зоб, зробив аналіз результатів їх хірургічного лікування, сформулював висновки).

Особливості діагностики і хірургічного лікування гіпертиреоїдних пацієнтів із вузлами у щитоподібній залозі / М. П. Павловський, О. М. Сироїд, В. І. Коломійцев, І. М. Павловський // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2002. - № 1 (1). - С. 81-84. (Здобувач провів пошук і аналіз літератури, узагальнив результати дослідження, підготував статтю до друку).

Павловський І. М. Післяопераційний рецидивний зоб / І. М. Павловський // Acta Medica Leopoliensia. - 2003. - Vol. 9, № 1. - С. 115-121.

Хірургічне лікування пацієнтів із післяопераційним рецидивним токсичним зобом / І. М. Павловський, В. І. Коломійцев, О. М. Сироїд, М. П. Павловський // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С. 29-31. (Участь здобувача у написанні роботи є основною і полягає в аналізі літератури, відборі пацієнтів, опрацюванні результатів дослідження, оформленні статті до друку).

Хірургічне лікування пацієнтів різних вікових груп із тиреоїдною патологією / В. І. Коломійцев, О. М. Сироїд, І. М. Павловський, М. П. Павловський // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2007. - № 3 (20). - С. 27-29. (Здобувач виконав вибірку пацієнтів середньої вікової групи з хірургічними захворюваннями щитоподібної залози, провів їх клінічне обстеження, узагальнив результати хірургічного лікування вказаної групи хворих шляхом проведення статистичного аналізу, сформулював висновки).

Павловський І. М. Післяопераційний рецидивний вузловий колоїдний зоб. Причини розвитку, прогнозування і профілактика / І. М. Павловський // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 4. - С. 91-94.

Макар Р. Дифузний токсичний зоб / Р. Макар, І. Павловський // Практична ендокринологія / О. О. Сергієнко, Р. Д. Макар. - К., Львів : Видавництво Українського інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, 1997. - С. 196-219. (Здобувач провів пошук і аналіз літератури, обґрунтував на клінічному матеріалі і визначив тактику лікування пацієнтів із дифузним токсичним зобом, окреслив показання і критерії приготування до хірургічного лікування вказаної групи пацієнтів, шляхи профілактики і принципи невідкладної допомоги при тиреотоксичному кризі).

Павловський І. М. Рецидивний зоб / І. М. Павловський // Тиреоїдна хірургія / [за ред. С. Й. Рибакова, В. О. Шідловського, І. В. Комісаренка, М. П. Павловського]. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2008. - С. 255-273.

Вузлова тироїдна автономія як причина тиротоксикозу / В. І. Коломійцев, І. М. Павловський, О. М. Сироїд, М. П. Павловський // Науковий Вісник Ужгородського державного університету. Серія „Медицина”. - 1999. - Вип. 8. - С. 66-67. (Участь здобувача полягала у відборі хворих із вузлами у щитоподібній залозі на фоні тиротоксикозу, аналіз результатів їх обстеження та хірургічного лікування, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

Павловський І. М. Післяопераційний рецидивний зоб / І. М. Павловський // Пленум Асоціації ендокринологів України, присвячений 25-річчю кафедри ендокринології Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького, та підсумкова нарада головних ендокринологів обласних управлінь охорони здоровя держадміністрацій України, 22-23 травня, 2003 р. : матеріали пленуму. - Львів, 2003. - С. 74-75.

Павловский И. М. Особенности течения, диагностики и хирургического лечения послеоперационного рецидивного зоба / И. М. Павловский // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 11-й (13-й) Российский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии, 15-18 июля 2003 г. : материалы симп. - Санкт-Петербург, 2003. - Т. 1. - С. 170-171.

Павловський І. М. Повторні операції у пацієнтів із доброякісними захворюваннями щитоподібної залози / І. М. Павловський, О. М. Сироїд, В. І. Коломійцев // ХХІ зїзд хірургів України, 5-7 жовтня 2005 р. : матеріали зїзду. - Запоріжжя, 2005. - С. 256-258. (Здобувач виконав набір клінічного матеріалу, оперував і приймав участь в операціях більшості хворих на рецидивний зоб, провів узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).