Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с разными формами фибрилляции предсердий - Автореферат

Жмеренецкого «Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях» (2009) представлены данные, указывающие на наличие изменений МЦ у пациентов с ФП. Для этого необходимо выяснить особенности развития изменений МЦ у пациентов в зависимости от формы ФП и длительности течения. Научная новизна исследования: Впервые на основе усовершенствованного метода оценки состояния МЦ при биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы с использованием системы анализа видеоизображений ВИДЕОТЕСТ-Динамика 4.0 изучено состояние МЦ при ФП с учетом ее современной классификации. Внедрение в практику результатов исследования: Разработанный подход к исследованию МЦ апробирован и внедрен в практику работы кардиологического отделения ККБ №2 города Хабаровска. Основные положения диссертации были представлены на Х Краевой конференций молодых ученых и аспирантов, секция медицинские науки (Хабаровск, 2008); на 5-м Российском аритмологическом конгрессе (Москва, 2011); на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, клинической диагностики, межкафедральной лаборатории микроциркуляции, пропедевтики внутренних болезней, терапии и профилактическолй медицины ФПК и ППС, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, нормальной физиологии, центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедр внутренних болезней, функциональной и ультразвуковой диагностики КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края «30» января 2013 года.При пароксизмальной форме ФП длительностью до 48 часов площадь эритроцитарных агрегатов оказалась в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения (рис. Зарегистрировано повышение площади плазматического кровотока в 2 раза для пациентов с продолжительностью пароксизма до 48 часов и в 2,5 раза для пациентов с продолжительностью 2-7 суток по отношению к группе сравнения. Принципиальных различий распределения по параметрам ангиоархитектоники, структуры микрососудов и барьерной функции микрососудов, а также типов состояния МЦ у пациентов с пароксизмальной ФП в сопоставлении с пациентами группы сравнения не зарегистрировано. У пациентов с персистирующей ФП площадь эритроцитарных агрегатов увеличилась в 1,96 раза по сравнению с группой сравнения (рис. Частота встречаемости “sludged blood”-синдрома 2 и 3 степеней вдвое возрастала у пациентов с постоянной формой ФП, в сравнении с пациентами пароксизмальной и персистирующей формами ФП.По данным ВБМСК, у пациентов с пароксизмальной ФП нарушения МЦ проявляются в основном внутрисосудистыми изменениями, в частности усилением агрегации эритроцитов и увеличением площади плазматического кровотока. При персистирующей ФП нарушения МЦ проявляются выраженными изменениями интравазального статуса, нарушением барьерной функции сосудов и уменьшением удельного числа функционирующих капилляров, что сопровождалось ухудшением микрогемоциркуляции. Наряду с крайне выраженной внутрисосудистой агрегацией, снижением плотности функционирующих капилляров, нарушением барьерной функции сосудов, имело место изменение ангиоархитектоники и структуры микрососудов.

Характеристика микроциркуляции у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

В ходе проведенного исследования и анализа результатов установлено, что нарушения МЦ при пароксизмальной форме ФП обусловлены, прежде всего, изменениями интравазального статуса, а именно резким усилением внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

При пароксизмальной форме ФП длительностью до 48 часов площадь эритроцитарных агрегатов оказалась в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения (рис. 1).

При продолжительности пароксизма от 2 до 7 суток индекс увеличения составил 1,7. Зарегистрировано повышение площади плазматического кровотока в 2 раза для пациентов с продолжительностью пароксизма до 48 часов и в 2,5 раза для пациентов с продолжительностью 2-7 суток по отношению к группе сравнения. Изменения калибра сосудов и удельной плотности капилляров были недостоверными. Принципиальных различий распределения по параметрам ангиоархитектоники, структуры микрососудов и барьерной функции микрососудов, а также типов состояния МЦ у пациентов с пароксизмальной ФП в сопоставлении с пациентами группы сравнения не зарегистрировано.

Рис. 1. Изменение показателей внутрисосудистых изменений МЦР конъюнктивы по данным ВБМСК у пациентов с разными формами ФП.

*- р < 0,05 по отношению к группе сравнения

# - р <0,05 по отношению к группе пациентов с пароксизмальной ФП (до 48 ч.)

Характеристика микроциркуляции у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

У пациентов с персистирующей ФП площадь эритроцитарных агрегатов увеличилась в 1,96 раза по сравнению с группой сравнения (рис. 1), что сопровождалось увеличением в 2,5 раза средней площади плазматического кровотока. Изменение калибра сосудов не было достоверным, но в тоже время плотность капилляров и посткапиллярных венул уменьшилась статистически значимо, на 37% (рис. 2).

Рис. 2. Изменение удельной плотности капилляров по данным ВБМСК у пациентов с разными формами ФП. (*- р < 0,05 по отношению к группе сравнения)

Среди пациентов с персистирующей ФП частота встречаемости нарушений МЦР выше, чем в группе сравнения. Выраженные и умеренные изменения микрогемоциркуляции встречались у 80,7% пациентов с постоянной ФП, против 58,8% у пациентов с синусовым ритмом. Периваскулярная отечность конъюнктивы отмечалась у 38,5% пациентов с ФП, в то время как в группе сравнения только у 15,6%. У 73% представителей этой группы пациентов регистрировали тяжелые варианты нарушений МЦ: ишемический и стазический, в то время как в группе сравнения таких пациентов было 51% (рис. 3).

Характеристика микроциркуляции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Средняя площадь внутрисосудистой агрегации эритроцитов при постоянной форме ФП в 2,09 раза больше по отношению к аналогичному показателю группы сравнения (рис. 1). При этом существенно изменяется распределение степеней выраженности внутрисосудистой агрегации. У 81,5 % пациентов с ФП зарегистрирована 2 и 3 степень, это значит, что эритроцитарные агрегаты присутствовали не только в посткапиллярных, но и собирательных венулах, и в артериолах. В группе сравнения частота встречаемости таких изменений составила 33,3 %. Площадь плазматического кровотока у пациентов с постоянной формой ФП в 2,75 раза была больше, чем в группе сравнения. Удельная плотность капилляров ниже на 42% (рис. 2).

У 48,1% пациентов с постоянной ФП зарегистрированы умеренные, а у 18,5% - выраженные изменения архитектоники МЦР и структурных характеристик микрососудов. У всех пациентов с постоянной ФП отмечали в той или иной степени нарушения микрогемоциркуляции и барьерной функции сосудов, представленные в 55,5% случаев не только отеком и диапедезом эритроцитов, но и микрогеморрагиями, гемосидерозом, липоидозом. Ишемический тип состояния МЦ преобладал и составил 59,3%; стазический тип - 33,3% (рис. 3). Таким образом, тяжелые расстройства МЦ, ведущие к микроциркуляторной недостаточности, были отмечены у 82,6% пациентов в данной группе.

Взаимосвязь между показателями, характеризующими состояние микроциркуляции, и формой фибрилляции предсердий.

Сравнение результатов, полученных при разных формах ФП, показало, что прогрессирование расстройств МЦ происходит с определенной закономерностью. В первую очередь усиливаются внутрисосудистые изменения, на фоне которых происходит рарефикация капилляров в сочетании с нарушениями барьерной функции сосудов.

Рис. 3. Распределение типов состояния МЦ по данным компьютерной ВБМСК у пациентов с разными формами ФП: А. Пароксизмальная форма ФП (n=28).

Б. Персистирующая форма ФП (n=52).

В. Постоянная форма ФП (n= 27).

Ведущее значение внутрисосудистой агрегации, как основного фактора ухудшения кровотока в микрососудах при возникновении ФП, подтверждается достоверным увеличением площади эритроцитарных агрегатов и плазматического кровотока при всех формах ФП, даже если фибрилляция существует всего несколько часов. Выраженность и распространенность этого процесса изменялась в зависимости от формы ФП (рис. 1).

Показатели, характеризующие внутрисосудистые изменения МЦР у пациентов с постоянной формой ФП, достоверно превышали показатели пациентов с пароксизмальной ФП, продолжительностью до 48 часов. Частота встречаемости “sludged blood”-синдрома 2 и 3 степеней вдвое возрастала у пациентов с постоянной формой ФП, в сравнении с пациентами пароксизмальной и персистирующей формами ФП.

Вероятно, длительность существования ФП играет важную роль в развитии нарушений интравазального статуса. Формирование эритроцитарных агрегатов и замедление кровотока при ФП может быть обусловлено изменением как реологических свойств крови, так и функции эндотелия. Известно, что при ФП активируется система свертывания крови, проявляющаяся повышением маркеров ее активации [Е.В. Сердечная, 2010]. Нарушение гемореологии может быть связано с развитием эндотелиальной дисфункции. В литературе имеются указания на взаимообусловленность реологических свойств крови и маркеров эндотелиальной дисфункции [Т.А. Пахрова, 2010].

Сосудистые изменения в виде вазоконстрикции и вазодилатации при всех формах ФП были недостоверными по отношению к показателям группы сравнения. Уменьшение удельной площади капилляров на статистически значимом уровне по отношению к группе сравнения была выявлена при персистирующей и постоянной формах ФП (рис. 2).

Изменения ангиоархитектоники и структуры микрососудов разной степени выраженности встречаются у пациентов пароксизмальной и персистирующей формами ФП примерно с той же частотой, что и у пациентов группы сравнения (60-65%). Среди пациентов с постоянной формой ФП структурные изменения зарегистрированы почти в 100% случаев. Нарушения барьерной функции сосудов встречались у 46% пациентов с пароксизмальной ФП, у 80% пациентов с персистирующей формой ФП и 100% с постоянной формой ФП. У пациентов группы сравнения эта цифра составляет 43%. Нарушения микрогемоциркуляции наблюдались у 64% пациентов с пароксизмальной формой ФП, у 81% пациентов с персистирующей формой ФП, у 100% пациентов с постоянной формой ФП. В то время как у пациентов с синусовым ритмом в 60% случаев.

Как видно из представленных данных, сосудистые изменения, в отличие от внутрисосудистых изменений, при пароксизмальной форме ФП не нарастают относительно группы сравнения и начинают прогрессировать у пациентов персистирующей и постоянной ФП. Вероятно, периваскулярный отек в сочетании с внутрисосудистой агрегацией эритроцитов приводит к блокаде кровотока в капиллярах при персистирующей и постоянной формах ФП.

Значительно чаще среди пациентов с персистирующей и хронической формами ФП по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой встречались такие типы состояния МЦ, как ишемический и стазический, свидетельствующие соответственно о тяжелых и крайне тяжелых нарушениях кровотока в МЦР (рис. 3).

Обнаруженное усугубление нарушений МЦ у пациентов с разными формами течения ФП позволило предположить наличие взаимосвязи между показателями состояния МЦР, формой ФП и длительностью ФП. Для проверки этого предположения был проведен анализ зависимости между некоторыми морфометрическими показателями, степенью изменений структуры МЦ, типом состояния МЦ с одной стороны и формой ФП, ее длительностью, и возрастом пациента с другой при помощи метода ранговой корреляции Спирмена. Полученные данные свидетельствуют о тесной корреляционной связи между морфометрическими показателями МЦ и формой ФП.

Указанные показатели также коррелировали с длительностью ФП, но слабо были связаны с возрастом пациентов. Аналогичная картина была обнаружена при анализе корреляционной связи формы ФП и ее длительности с изменениями структуры МЦ. Тесная связь прослеживалась между нарушениями ангиоархитектоники, гемодинамики, структурными изменениями микрососудов, их барьерной функции, нарушениями микрогемоциркуляции и формой ФП, ее длительностью. Типы состояния МЦ также тесно коррелировали с формой ФП и ее длительностью. Зависимость между нарушениями МЦ и возрастом пациентов была незначительной.

Выявленная взаимосвязь микроциркуляторных нарушений и формы ФП согласуются с данными литературы. Степень выраженности фиброза миокарда, отличающая постоянную форму ФП от пароксизмальной формы, зависит от длительности ФП и не зависит от возраста [Л.Б. Митрофанова, 2011]. При увеличении длительности ФП гемодинамические расстройства усугубляются [E. Anter, 2009].

Возможно, наряду с ремоделированием миокарда, на микроциркуляторном уровне происходят структурно-функциональные изменения, прогрессирующие по мере течения заболевания. Эти изменения вероятно касаются регуляторной функции эндотелия, что приводит к нарушению гомогенности кровотока, внутрисосудистой агрегации эритроцитов, к периваскулярным изменениям и перестройке архитектоники микрососудов. Патогенетическая взаимосвязь прогрессирования перечисленных признаков с развитием ФП требует дальнейшего изучения.

Таким образом, нарушения центральной гемодинамики при ФП сопровождают целый каскад изменений кровообращения в микрососудах, развитие которых протекает, скорее всего, по собственному «сценарию». Авторы [А.В. Максименко, А.Д. Турашев, 2009] считают, что микроциркуляторные изменения могут не полностью зависеть от системной гемодинамики. Следовательно, объективно судить о динамике изменений МЦР, ориентируясь на показатели центральной гемодинамики, невозможно. Поэтому, на наш взгляд, необходимо, наряду с исследованием функции сердца у пациентов с ФП проводить самостоятельную диагностику состояния МЦ. Ликвидация дисфункции микроциркуляции и улучшение тканевой перфузии составляет цель сопровождающей терапии при нарушениях ритма сердца [M.T. Roe, 2001]. ВБМСК, по нашему мнению, может использоваться также как метод оценки прогнозирования течения заболевания и эффективности проводимой терапии.1. По данным ВБМСК, у пациентов с пароксизмальной ФП нарушения МЦ проявляются в основном внутрисосудистыми изменениями, в частности усилением агрегации эритроцитов и увеличением площади плазматического кровотока.

2. При персистирующей ФП нарушения МЦ проявляются выраженными изменениями интравазального статуса, нарушением барьерной функции сосудов и уменьшением удельного числа функционирующих капилляров, что сопровождалось ухудшением микрогемоциркуляции.

3. При постоянной ФП выявляются не только динамические, но и морфологические изменения МЦР. Наряду с крайне выраженной внутрисосудистой агрегацией, снижением плотности функционирующих капилляров, нарушением барьерной функции сосудов, имело место изменение ангиоархитектоники и структуры микрососудов. Ведущими являлись такие типы состояния МЦ, как ишемический и стазический, свидетельствующие соответственно о тяжелых и крайне тяжелых степенях расстройств кровотока в МЦ русле.

4. Особенностью нарушения МЦ у пациентов с ФП является изменение, прежде всего, внутрисосудистых показателей, степень выраженности которых у пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП существенно выше, чем при пароксизмальной форме.

5. По данным исследования, состояние МЦ у пациентов с ФП зависит от формы и длительности течения заболевания и не зависит от возраста пациента.

Практические рекомендации

1. Предложено включать в протокол обследования пациентов с ФП проведение компьютерной ВБМСК для получения представления о характере расстройств у них МЦ во время нарушения ритма и после кардиоверсии, с целью возможной коррекции плана лечения.

2. Предлагается проводить мониторинг состояния МЦ у пациентов с ФП в практике работы кардиологических отделений стационаров.

3. Результаты исследования используются при преподавании студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам по циклам «Внутренние болезни» и «Функциональная диагностика» на кафедрах факультетской терапии и клинической диагностики ДВГМУ.

1. Крыжановский, С.А. Фибрилляция предсердий: особенности микроциркуляции по данным видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы / Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, С.А. Крыжановский // Дальневосточный медицинский журнал, 2007, № 2, С. 26-28.

2. Крыжановский, С.А. Оценка микроциркуляции методом видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы у пациентов с фибрилляцией предсердий // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 2007, С. 36-37.

3. Крыжановский, С.А. Особенности микроциркуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы / Б.З. Сиротин, С.А. Крыжановский, К.В. Жмеренецкий // Мат. 6-й междунар. конф. «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)».- Ярославль, 2007, С. 194.

4. Крыжановский, С.А. Состояние микроциркуляции у больных с фибрилляцией предсердий предсердий по данным видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы / Б.З. Сиротин, С.А. Крыжановский, К.В. Жмеренецкий // Матер. IV Всеросс. Кардиол. Конгресса - М., 2007, С. 235.

5. Крыжановский, С.А. Характеристика микроциркуляции при фибрилляции предсердий по данным видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы / К.В. Жмеренецкий, Б.З. Сиротин, С.А. Крыжановский// Сердечная недостаточность, 2008, Т. 9, № 1, С 31-32.

6. Крыжановский, С.А. Микроциркуляция при фибрилляции предсердий и в динамике восстановления ритма Б.З. Сиротин, С.А. Крыжановский, И.А. Кулакова / Сборник материалов 5-го Российского аритмологического конгресса.- Москва, 2011.- С. 125.

7. Крыжановский, С.А.Состояние микроциркуляции у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий / соавт. Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, С.Ю. Крыжановская // Дальневосточный медицинский журнал, 2012, № 4, С.6-9.

Размещено на .ru