Клинико-статистический анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов, а так же психологических особенностей беременных с плацентарной недостаточностью различного генеза. Исследование морфофункциональных изменений в плацентах родильниц.
При низкой оригинальности работы "Оценка диагностических возможностей дистанционного мониторирования состояния плода в динамике третьего триместра беременности", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Плацентарная недостаточность - ключевая проблема акушерства, неонтологии, патологии анте-и перинатального периодов, поскольку функциональная несостоятельность плаценты приводит к угрозе прерывания беременности, отставанию роста и развития плода, либо к его гибели (Доброхотова Ю.Э.,2007). Плацентарная недостаточность - не только синдром, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной, и метаболической функций плаценты, ведущих к развитию неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмом матери и плода, но и острая социальная проблема современного общества (Орлов В.И.,2008). Антенатальные мероприятия, направленные на диагностику и лечение плацентарной недостаточности, особенно суб-и декомпенсированных ее форм, реализующихся в задержке роста плода, требуют инновационных подходов (Евсеева З.П.,2008). Применение компьютеров в перинатальной медицине позволяет дать количественную объективную оценку многочисленных показателей, отражающих состояние плода, оценить информативность этих показателей, выделить новые показатели за счет математического моделирования (Chung D.Y., 2001). В настоящее время одним из широко внедренных в клиническую практику методов диагностики состояния плода на основе регистрации сердечной деятельности является компьютерная кардиотокография, позволяющая устранить субъективизм оценки и повысить точность диагностики, что, в конечном счете, определяет эффективность принимаемых клинических решений (Демидов В.Н., 2008).
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 1 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 137 источников, из которых 71 отечественный и 66 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В исследование были включены 97 пациенток с одноплодной беременностью в сроке от 32 до 41 недели с первичной и вторичной плацентарной недостаточностью, 30 новорожденных, 83 последа. Способ отбора пациенток в исследование - слепое рандомизированное проспективное контролируемое исследование.
В зависимости от способа контроля состояния внутриутробного плода все пациентки были разделены на две группы: Основная группа - 52 пациентки, которым проводился контроль состояния внутриутробного плода при помощи дистанционной кардиотокографии в амбулаторных условиях в сроке гестации 32-41 неделя.
Контрольная группа - 45 пациенток, состояние внутриутробного плода которых контролировалось традиционным способом, при помощи стационарной кардиотокографии (в условиях стационара) в сроке беременности 32-41 неделя.
Деление пациенток на группы проводилось по принципу слепой рандомизации методом конвертов.
Критерии включения пациенток в исследование
1. Срок беременности 32-41 нед., одноплодная беременность.
2. Верифицированная компенсированная и субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность различного генеза.
3. Информированное согласие пациентки на участие в исследовании
С целью определения диагностической ценности дистанционой и стационарной кардиотокографии было проанализировано состояние здоровья 90 новорожденных на момент их рождения и морфофункциональное состояние 83 последов, составивших следующие группы (Схема дизайна исследования): В зависимости от методики кардиотокграфии новорожденные были разделены на 2 группы: · Новорожденные основной группы (n=45) - дети от матерей, которым во время беременности проводился дистанционный мониторинг состояния внутриутробного плода в амбулаторных условиях.
· Новорожденные контрольной группы (n=45) - дети от матерей, мониторинг состояния внутриутробного плода которых проводился в условиях стационара.
С целью морфологической оценки состояния фетоплацентарного комплекса последы родильниц так же были разделены на 2 группы в зависимости от варианта регистрации кардиотокграмм: · 38 последов от пациенток, которым во время беременности проводился дистанционный мониторинг состояния внутриутробного плода в амбулаторных условиях.
· 35 последов от пациенток, мониторинг состояния внутриутробного плода которых проводился в условиях стационара.
Схема дизайна исследования
В исследовании приняли участие пациентки, проживающие на территории города Екатеринбурга или Свердловской области со средним, высшим, либо неоконченным высшим уровнем образования. Средний возраст пациенток в основной и контрольной группе составил 28±0,3 лет. (P>0,05)
При проведении сравнительного анализа анамнестических данных, особенностей течения настоящей беременности, а так же данных клинико-лабораторных исследований, статистически значимых отличий между пациентками основной и контрольной группы выявлено не было. (P>0,05)
Из основной и из контрольной группы было выбрано по 20 пациенток, которым проводилось клиническое интервью и анкетирование до и после проведения фетомониторинга. Подведение итогов опроса позволило сделать выводы о качестве жизни и психоэмоциональном состоянии пациенток до проведения фетомониторинга, и во время мониторирования.
Анкетный опрос пациенток исследуемых групп проводился с целью определения уровня ситуативной (реактивной) тревожности. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию. В качестве стрессовой ситуации в нашей работе рассматривается констатация факта наличия осложнения беременности (наличие плацентарной недостаточности), и необходимость его терапии и дальнейшего наблюдения.
С целью определения уровня ситуативной тревожности использовалась авторская модифицированная методика Спилбергера-Ханина (1992). Ответ «совершенно верно» оценивался 4 баллами, ответ «верно» оценивался 3 баллами, ответ «пожалуй так» оценивался 2 баллами, ответ «нет» оценивался 1 баллом.
После заполнения анкеты, реактивная тревожность рассчитывалась по специальной формуле.
РТ= Z - G 35
Где: где Z - сумма отмеченных цифр на бланке теста по вопросам №3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18;
G - сумма остальных зачеркнутых цифр (вопросы 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20)
При интерпретации показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов - низкая; 31 - 44 балла - умеренная; 45 и более - высокая.
Очень высокая тревожность (> 46) расценивалась нами как наличие невротического конфликта, эмоциональными срывами и с психосоматическими заболеваниями.
Низкая тревожность (<12), характеризовала состояние как депрессивное, неактивное, с низким уровнем мотиваций.
Следует отметить, что до проведения фетомониторинга оценка уровня тревожности была высокой (P>0,05).
В основной и в контрольной группе кардиотокограммы регистрировались в динамике третьего триместра беременности однократно, в два сеанса (до и после приема пищи) в утреннее время (до 11.30) в положении пациентки лежа на боку. Третий сеанс регистрации кардиотокограммы (в дневное время в 13.00, до приема пищи) проводился в случае получения «подозрительного» типа утренней кардиотокограммы. При получении «патологического» типа кардиотокограммы в ходе одного из сеансов регистрации, врач-оператор станции рекомендовал уточнить состояние плода при помощи других методов диагностики (ультразвуковое исследование), после чего определялась дальнейшая тактика.
В основной группе кардиотокограммы регистрировались амбулаторно (в домашних условиях) на переносном аппарате «Dopplex Assist Range», сохранялись в его памяти, после чего, при помощи 3G модема кардиотокограмма отправлялась на центральный сервер, установленный в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ, в отделении функциональных и лучевых методов исследования для проведения компьютерного анализа. При «удовлетворительном» результате регистрации кардитокограммы пациентке было показано дальнейшее динамическое наблюдение в амбулаторных условиях. При «сомнительном» результате пациентке был показан повторный сеанс кардиотокографии. При «патологическом» результате врач-оператор центральной станции связывался с пациенткой, информировал о неудовлетворительных результатах и рекомендовал явиться в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства.
В контрольной группе кардитокография проводилась в условиях стационара на стационарном мониторе Sonic Aid team Care и по внутрибольничной компьютерной сети передавалась на центральный сервер «Dopplex Centrale», установленный в отделении функциональных и лучевых методов исследования. После расшифровки кардиотокограммы компьютерной программой, врач-оператор оценивал кривую как «удовлетворительная», «сомнительная» или «патологическая» и давал рекомендации относительно дальнейшей тактики ведения пациентки.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате ультразвуковом медицинском диагностическом "ACUSON Antares premium edition" .
Морфологическое исследование последов включало их макроскопическое описание и органометрию (форма, размер, масса), гистологическое изучение срезов, стереоморфометрию.
В ходе оценки морфофункционального состояния плацент производилось сопоставление гистологических данных с результатами эхографии и допплерометрии.
Клиническая оценка состояния здоровья новорожденных на момент рождения проводилась по следующим критериям: - оценка Ph пуповинной крови новорожденных;
- оценка состояния новорожденных на момент рождения (шкала Апгар);
- оценка физического развития новорожденных (оценочные таблицы Г.М. Дементьевой 1980г.);
- оценка степени зрелости новорожденного по совокупности клинико-функциональных показателей (шкала Ballard);
Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, Статистика 6,0. Для количественных показателей определяли M - среднее арифметическое, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Проверку на нормальность распределений проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. При этом были учтены ограничения критерия: ni>2>50, упорядочение разрядов признака по нарастанию или убыванию. Различия считались достоверными при р < 0,05.
При нормальном распределении достоверность различий между сравниваемыми группами определялась по парному критерию Стьюдента, различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Использовались методы корреляционного анализа (расчет линейного коэффициента корреляции Пирсона, предназначенного для расчета силы и направления линейной зависимости между переменными исследования с нормальным законом распределения, ранговой корреляции Спирмена), дискриминантного анализа (распознавания образов) для получения обобщенных (по совокупности признаков) параметров состояния здоровья.
Для математической обработки данных с целью выведения математического решающего правила использовался метод дискриминантного анализа. Метод реализован в пакете прикладных программ Статистика 6,0 и «Квазар».
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе нашего исследования мы попытались доказать, что методика дистанционной кардиотокграфии пациенток группы высокого риска, как сегмент телемедицины, не только не уступает методике стационарной кардиотографии, но и имеет ряд важных преимуществ.
При сравнительной оценке результатов кардиотокографии (как обобщенных, так и отдельно взятых утренних и дневных сеансов) пациенток исследуемых групп, статистически значимых отличий выявлено не было (P>0,05)
В ходе проведенного анализа результатов кардиотокографии у пациенток исследуемых групп по наличию или отсутствию акцелераций и децелераций значимых отличий выявлено не было (P>0,05). В основной и контрольной группе в 90% и в 88% случаев соответственно определялось наличие акцелерации. Децелерации определялись лишь в 5% случаев в основной группе, в группе контроля в 2% случаев, что в сочетание с остальными показателями при кардиотокографии, не выходящими за рамки нормы, свидетельствуют об удовлетворительном состоянии внутриутробных плодов.
Средняя частота сердечных сокращений плодов пациенток исследуемых групп в ходе мониторирования не отличалась (P>0,05), и не выходила за границы нормы (120-160 ударов в минуту) ни в основной, ни в контрольной группе. В основной группе средняя частота сердечных сокращений плодов составила 135,61±1,22 ударов в минуту, в контрольной группе 136,07±1,33 ударов в минуту. Можно предположить, что представленные технологии фетомониторинга в одинаковой степени способны выявлять патологию частоты сердечных сокращений плода. Однако возможность непрерывного использования переносного монитора в течение длительного промежутка времени, увеличивает шансы выявления тахикардии и брадикардии при помощи данной технологии.
Средний процент потери ультразвукового сигнала при регистрации кардиотокограммы в исследуемых группах статистически не отличался (P>0,05), и не превышал 3%. Следует отметить, что исследования ряда авторов доказали обратнопропорциональную связь между величиной процента потери ультразвукового сигнала при кардиотокографии и достоверностью полученных результатов проведенного сеанса мониторирования. При увеличении процента потери ультразвукового сигнала в ходе регистрации достоверность полученных данных уменьшается. В случае если процент потери ультразвукового сигнала превышает 30%, данные сеанса кардиотокографии считаются необъективными. В свою очередь, при изучении литературных источников по исследуемой нами теме, мы не встретили данных, подтверждающих зависимость величины процента потери ультразвукового сигнала от выбранного метода фетомониторинга. Качество ультразвукового сигнала зависит от среды, в которой распространяется ультразвуковая волна. При регистрации кардиотокогрммы в амбулаторных и в стационарных условиях применяются ультразвуковые датчики одного типа. Средний показатель вариабельности сердечного ритма плодов пациенток исследуемых групп в ходе мониторирования статистически не отличался (P>0,05). В основной группе он составлял 8,96±0,80Мс, в группе контроля 10,90±1,39Мс. Труды ряда авторов доказали, что вариабельность сердечного ритма плода является показателем состояния его вегетативной нервной системы. В нашем случае показатели вариабельности сердечного ритма плодов пациенток исследуемых групп свидетельствуют об отсутствии метаболических нарушений, экстремальных воздействий, неврологических аномалий, а так же об отсутствии врожденных пороков развития сердца и проводящей системы как при стационарном, так и при дистанционном фетомониторинге.
Более того, в сочетание с периодическим увеличением частоты сердечных сокращений на 15 уд/мин и более (акцелерациями) нормальная величина вариабельности сердечного ритма плода служит информативным индикатором его хорошего состояния. Признаком активного шевеления плода считается регистрация 3 и более шевелений плода в час. В нашем исследовании шевеления плодов регистрировались автоматически, ультразвуковым датчиком, а так же вручную, самими пациентками. В основной группе в 47% случаев было зафиксировано активное шевеление плода, в группе контроля активное шевеление плода регистрировалось в 56% случаев. Статистически значимых отличий выявлено не было, что еще раз указывает на одинаковую диагностическую ценность технологий (P>0,05).
Плацентарная недостаточность, верифицированная в ходе проведенных сеансов ультразвуковых исследований в исследуемых группах пациенток, имела исходы в синдром задержки развития плода I и II степени, а так же в нарушение маточно-плацентарного кровотока I и II стадии. Несмотря на то, что в основной группе в 76±5% случаев, а в контрольной группе в 80±5% случаев, при проведении ультразвукового исследования плода и плаценты, верифицировалась субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности, признаков страдания внутриутробных плодов по данным стационарной и дистанционной кардиотокографии выявлено не было.
В ходе проведенного исследования был разработан математический алгоритм, позволяющий проводить отбор беременных пациенток для проведения одного из двух вариантов мониторинга (стационарный, либо амбулаторный).
При математической обработке данных, с учетом наиболее информативных параметров, было сформировано решающее правило отбора пациенток группы высокого риска формирования перинатальной патологии, путем вычисления прогностического индекса R: R = - 1,59К1 - 0,96К2 1,33К3 - 0,6К4 - 1К5 - 0,009К6 0,003К7 - 0,03К8 - 0,007К9- 0,04К10 4,78
Где: К1 - Новообразования придатков - наличие - 1, отсутствие - 0
К2 - Цитомегаловирус - наличие - 1, отсутствие - 0
К3 - Преэклампсия - наличие - 1, отсутствие - 0
К4 - Синдром задержки роста плода Іст. - наличие - 1, отсутствие - 0
К5 - Синдром задержки роста плода II ст. - наличие - 1, отсутствие - 0
К6 - WBC - количество лейкоцитов в общем анализе крови (*103/мм3)
К7 - Tr - количество тромбоцитов в общем анализе крови (*103/мм3)
К8 - Общий белок - количество общего белка в биохимическом анализе крови (г/л)
К9 - Tr - количество тромбоцитов в коагулограмме (*103/мм3)
К10 - АПТВ - активированное частичное тромбопластиновое время (сек.) в коагулограмме
4,78 - константа
Далее установлено, что при R0 риск формирования перинатальной патологии считается низким, и за этой группой пациенток возможно динамическое наблюдение в амбулаторных условиях.
Чувствительность метода составляет 77%, специфичность равна 75%, эффективность = 76%.
Исходы беременностей пациенток исследуемых групп были проанализированы после разделения их на группы, с учетом срока и способа родоразрешения. Следует отметить, что при сравнении фетометрических показателей новорожденных от пациенток основной группы и контрольной группы статистически-значимых отличий выявлено не было (P>0,05). Все показатели находились в пределах допустимой нормы.
На фоне одинаковых антропометрических показателей новорожденных пациенток исследуемых групп, морфологический субстрат плацентарной недостаточности плацент, при их морфологическом изучении, был неоднороден. В основной и в контрольной группе встречались разные комбинации проявления плацентарной недостаточности по морфологическим признакам. Однако важным в данном случае является то, что соотношение выявленной компенсированной и субкомпенсированной форм плацентарной недостаточности в исследуемых группах не отличалось (P>0,05). Это еще раз подтверждает отсутствие исходных отличий между пациентками исследуемых групп.
Как показали морфологические исследования, в основной и в контрольной группе отсутствовали плаценты с декомпенсированной формой плацентарной недостаточности. Таким образом, стационарная и дистанционная кардиотокграфия позволяют установить нарастание признаков плацентарной недостаточности и своевременно обеспечить пациенткам адекватное патогенетическое лечение.
Таблица
Основные антропометрические параметры детей, рожденных от пациенток исследуемых групп, в сроке гестации 37-41 неделя
Параметр Основная группа (n=33) Контрольная группа (n=31) P
Оценка по шкале Апгар на 1ой минуте 7,00±0,15 7,10±0,10 P>0,05
Оценка по шкале Апгар на 5ой минуте 7,81±0,08 8,00±0,10 P>0,05
Рост (см) 48,91±0,35 49,07±0,47 P>0,05
Вес (г) 2869,91±66,08 2841,90±65,05 P>0,05
Ph метрия 7,27±0,01 7,31±0,02 P>0,05
Выписка на какие сутки 6,94±0,77 7,28±0,78 P>0,05
Статистически-достоверных различий по антропометрическим параметрам детей, рожденных от пациенток основной и контрольной группы в сроке гестации 37-41 неделя, не выявлено (Р>0,05).
Подводя итог вышесказанному, после проделанной научно-исследовательской работы, был сделан вывод о том, что диагностическая ценность методик дистанционной и стационарной кардиотокографии одинакова. Однако, амбулаторное мониторирование имеет ряд социальных, психологических и экономических преимуществ, что мы так же доказали в ходе выполненной работы.
В ходе исследования нами было доказано, что пациентки, мониторируемые в домашних условиях, были меньше подвержены воздействию стрессовых факторов, имели более благоприятную (умеренную) оценку ситуативной тревожности. В связи с этим пациентки данной группы были более эмоционально стабильны и способствовали поддержанию нормальной социоэмоциональной атмосферы в семье. Благоприятная социоэмоциональная атмосфера в семье, в свою очередь, способствует более эффективному преодолению «первого семейного кризиса», без негативных последствий для взаимоотношений внутри ее.
В ходе нашей работы мы также доказали экономическую эффективность применения методики дистанционной кардиотокографии, которая выражается в экономии средств, выделяемых ТФОМС на стационарное лечение пациенток. Это особенно актуально в условиях глобальной мировой экономической рецессии, а так же в условиях проводимых реформ в области здравоохранения. Внедрение в медицинскую практику передовых и инновационных лечебно-диагностических технологий, таких как дистанционный фетомониторинг пациенток группы высокого риска, способствует реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», одной из основных целей которого является «Повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (направление 3). Использование в клинико-диагностических целях информационных технологий, в том числе и телемедицинских, соответствует концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, а так же концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации.
ВЫВОДЫ
1. Амбулаторный и стационарный фетомониторинг имеют одинаковую диагностическую ценность, что подтверждается клинико-статистическим анализом течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток исследуемых групп, а так же результатами допплерометрических исследований кровотоков в сосудах фетоплацентарного комплекса.
2. Психологическое состояние пациенток с плацентарной недостаточностью характеризуется высоким уровнем эмоциональной лабильности с преобладанием тревожности в следствие осложнения беременности. При этом у пациенток, мониторируемых амбулаторно, психоэмоциональный статус характеризовался большей стабильностью и уравновешенностью.
3. Патоморфологическое исследование плацент родильниц исследуемых групп подтвердило формирование у них компенсированной и субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности. Характер и степень тяжести морфологических изменений в плацентах родильниц исследуемых групп не имели существенных различий.
4. Диагностический алгоритм дистанционного мониторинга состояния плода, включающий в себя решающее правило прогноза формирования перинатальной патологии и алгоритм действий медицинского персонала и пациенток, обеспечивает высокую эффективность выявления патологии плода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Методика дистанционной кардиотокографии может быть рекомендована для динамического наблюдения за состоянием плода при проявлении клинико-лабораторных признаков плацентарной недостаточности в динамике третьего триместра беременности, начиная с 32 недель гестации.
2. С целью осуществления отбора пациенток для проведения амбулаторного мониторирования рекомендуется применение математического решающего правила прогноза формирования перинатальной патологии. При низком риске формирования перинатальной патологии пациентке показан фетомониторинг в амбулаторных условиях.
3. В амбулаторных условиях пациенткам рекомендуется регистрация кардиотокограмм в течение одной рабочей недели, в утреннее время после приема пищи, лежа на боку, однократно, в течение 30 минут.
4. При получении «сомнительных» результатов кардиотокографии рекомендуется повторить сеанс регистрации с проведением одного из «нестрессовых» тестов (например, пальпация головки плода), через 30 минут.
5. При повторном получении «сомнительных» результатов кардиотокографии рекомендуется проведение диагностики состояния плода, в том числе ультразвукового исследования в амбулаторно-поликлинических условиях.
6. При получении «патологической» кардиотокограммы рекомендуется проведение расширенной диагностики состояния плода в условиях стационара.
2. Сивов Е.В. Диагностические возможности дистанционного мониторинга состояния плода в динамике III триместра беременности / Е.В. Сивов, В.В. Ковалев // Сборник материалов, посвященный 25-летию кафедры ФУВ акушерства и гинекологии УРГМА, Екатеринбург, 2011г., с.135-138
3. Сивов Е.В. Перспективы дистанционного фетального мониторинга в диагностике состояния плода / / Е.В. Сивов, В.В. Ковалев // Материалы всероссийского конгресса акушеров-гинекологов с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы», Москва 2011г., с.371-372.
4. Сивов Е.В. Возможности дистанционного фетального мониторинга в диагностике состояния плода при плацентарной недостаточности // Е.В. Сивов, В.В. Ковалев // Материалы XIII всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва 2012г., с.167-168.
6. Сивов Е.В. Морфофункциональная характеристика последов родильниц, проводивших во время беременности дистанционный и стационарный КТГ мониторинг // Сивов Е.В., Ковалев В.В., Цывьян П.Б., Шабунина-Бассок Н.Р. // Материалы научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка», Екатеринбург 2012г., с.57-59.
7. Сивов Е.В. Дистанционный фетальный мониторинг в диагностике состояния плода при плацентарной недостаточности // Сивов Е.В., Ковалев В.В., Цывьян П.Б. // Материалы научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка», Екатеринбург 2012г., с.59-60.
На правах рукописи
Сивов Евгений Васильевич
ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В ДИНАМИКЕ ТРЕТЬЕГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМННОСТИ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск - 2013
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
