Оцінка відновлення міокардіальної функції лівого шлуночка у хворих із ІХС, постінфарктним кардіосклерозом, після аортокоронарного шунтування поєднаного із аневризмектомією лівого шлуночка - Автореферат

Доцільне вивчення та використання нових методик, що дозволять діагностувати тяжкість порушень діастолічної та систолічної функцій ЛШ, особливо у пацієнтів з вираженим ремоделюванням і дилатацією ЛШ, порушенням реґіонарної скоротливості. Проте, отримано суперечливі результати у пацієнтів із особливими клінічними станами, такими як гостра СН, пацієнти із імплантованим кардіовертером-дефібрилятором та з ресинхронізуючою терапією, в яких показники фракції викиду (ФВ) ЛШ не корелюють із показниками систолічних швидкостей отриманих методом ТД. У хворих із аневризмою ЛШ, як правило, спостерігається виражене ремоделювання і дилатація ЛШ, порушення реґіонарної скоротливості, що призводить до помилок при визначенні ФВ. Отже, вивчення та використання нових методик, зокрема використання ЕХОКГ із ТД, у діагностиці порушень діастолічної та систолічної функції ЛШ, оцінці відновлення міокардіальної функції ЛШ у хворих із ІХС, постінфарктною аневризмою ЛШ у післяопераційному періоді, а також дослідження прогнозу хворих після операції АКШ із аневризмектомією (АКШ АЕ) ЛШ за кінцевими точками (кардіоваскулярна смерть, прогресування СН), виявлення негативних предикторів - мають важливе практичне, наукове та економічне значення, що обумовлює проведення даного наукового дослідження і підкреслює актуальність даної проблеми. Визначити діагностичну цінність та провести порівняльну оцінку методів діагностики аневризми та тромбу ЛШ, використовуючи дані мультиспіральної компютерної томографії (МСКТ), корнаровентрикулографії (КВГ) та ЕХОКГ у хворих із ІХС, постінфарктним кардіосклерозом.Шупика в період з 2006 по 2011 роки було включено 148 хворих (основна група), до та після операції АКШ АЕ, які перенесли ІМ, із постінфарктною аневризмою ЛШ, верифікованою за даними ЕХОКГ, МСКТ з контрастуванням, та КВГ. Операцію АКШ АЕ було проведено в НДІССХ ім. Всім пацієнтам окрім загально-клінічних обстежень було проведено ЕХОКГ (SONOACE 9900, Medison, Південна Корея) до операції АКШ АЕ, та через 7-10 днів, 6 місяців та 1 рік після оперативного лікування. Усім пацієнтам проводився тест із 6-ти хвилинною ходою до операції та після 6 місяців та 1 року після проведення АКШ АЕ, а також ХМ ЕКГ. Достовірно зменшилися показники піку S" в ділянці ЗСЛШ (7,7 ± 2,2 порівняно із 7,24 ± 1,25, р = 0,029), в ділянці ПСЛШ (7,14 ± 2,24 порівняно із 6,31 ± 2,09, р = 0,0011), в ділянці МШП (6,50 ± 1,83 порівняно із 6,01 ± 2,14, р = 0,035) на 7 - 10 день обстеження після операції.В дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання кардіології: підвищена оцінка ефективності неінвазивної діагностики аневризми та тромба ЛШ у хворих із ІХС, постінфарктним кардіосклерозом і аневризмою ЛШ; покращено оцінку міокардіальної функції ЛШ та її відновлення після операції АКШ із аневризмектомією ЛШ на підставі ЕХОКГ, ТД; визначено клінічні та ЕХОКГ показники, які впливають на прогноз захворювання, що дозволяє оптимізувати тактику ведення даної групи пацієнтів. Доведено, що у пацієнтів із ІХС дані МСКТ і ЕХОКГ мають високу чутливість та специфічність для діагностики постінфарктної аневризми та тромбу ЛШ, що дозволяє застосовувати їх у виявленні даної патології. Виявлено, що збільшення ФВ ЛШ достовірно залишається протягом року спостереження (до операції ФВ (%) 38,31 ± 8,49, через 12 міс - 45,83 ± 10,66, р<0,0001); середні систолічні показники отримані при використанні ТД погіршуються в ранній післяопераційний період. Спостерігається виражена позитивна динаміка при оцінці розмірів порожнини ЛШ через 1 рік дослідження при порівнянні із передопераційними даними (КДІ ЛШ мл/м2 до операції 115,03 ± 21,86 (n = 148), через 6 міс - 92,52 ± 25,0, р<0,0001 (n = 142), через 1 рік - 88,78 ± 33,18, р<0,0001 (n = 137). При спостереженні протягом 1 року відмічено покращення клінічного стану хворих (зменшення скарг на біль за грудиною (у 88,4%), задишку (у 83,1%)), покращення параметрів фізичної активності за даними тесту з 6-ти хвилинною ходою (до операції 285 ± 20,2, через 1 рік 423 ± 21,9, р <0,0001), зменшення ФП (на 7,4% ), ШТ (на 20,9%) по даним ХМ ЕКГ.

Основний зміст

В дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання кардіології: підвищена оцінка ефективності неінвазивної діагностики аневризми та тромба ЛШ у хворих із ІХС, постінфарктним кардіосклерозом і аневризмою ЛШ; покращено оцінку міокардіальної функції ЛШ та її відновлення після операції АКШ із аневризмектомією ЛШ на підставі ЕХОКГ, ТД; визначено клінічні та ЕХОКГ показники, які впливають на прогноз захворювання, що дозволяє оптимізувати тактику ведення даної групи пацієнтів.

1. Доведено, що у пацієнтів із ІХС дані МСКТ і ЕХОКГ мають високу чутливість та специфічність для діагностики постінфарктної аневризми та тромбу ЛШ, що дозволяє застосовувати їх у виявленні даної патології. При визначенні ФВ ЛШ показники неінвазивних методів візуалізації - ЕХОКГ, МСКТ, високо корелюють з показниками КВГ (ЕХОКГ із КВГ r = 0,80, із МСКТ r = 0,71, МСКТ із КВГ r = 0,73, р<0,05).

2. Після проведення операції АКШ АЕ спостерігається збільшення ФВ ЛШ, зменшення обєму порожнин ЛШ та ЛП. Виявлено, що збільшення ФВ ЛШ достовірно залишається протягом року спостереження (до операції ФВ (%) 38,31 ± 8,49, через 12 міс - 45,83 ± 10,66, р<0,0001); середні систолічні показники отримані при використанні ТД погіршуються в ранній післяопераційний період. Встановлено, що відновлення систолічної функції після операції за даними ТД відбувається через півроку.

3. До проведення операції АКШ АЕ виявлена пряма кореляційна залежність (r=0,57) показників систолічного піку S" МШП із величиною глобальної скоротливості ФВ. Встановлено, що швидкість S" фіброзного кільця в ділянці МШП відображає стан повздовжньої скоротливості ЛШ із чутливістю 82 % і специфічністю 72 % ( PV = 90,7 %, -PV = 61,9 %).

4. Спостерігається виражена позитивна динаміка при оцінці розмірів порожнини ЛШ через 1 рік дослідження при порівнянні із передопераційними даними (КДІ ЛШ мл/м2 до операції 115,03 ± 21,86 (n = 148), через 6 міс - 92,52 ± 25,0, р<0,0001 (n = 142), через 1 рік - 88,78 ± 33,18, р<0,0001 (n = 137). Виявлено, що після проведення операції АКШ АЕ у ранній післяопераційний період спостерігається збільшення показників жорсткості міокарда та збільшення тиску наповнення ЛШ.

5. При спостереженні протягом 1 року відмічено покращення клінічного стану хворих (зменшення скарг на біль за грудиною (у 88,4%), задишку (у 83,1%)), покращення параметрів фізичної активності за даними тесту з 6-ти хвилинною ходою (до операції 285 ± 20,2, через 1 рік 423 ± 21,9, р <0,0001), зменшення ФП (на 7,4% ), ШТ (на 20,9%) по даним ХМ ЕКГ.

6. Хворі із вираженим зниженням систолічної функції мають у 2,3 рази достовірно вищу кардіоваскулярну смерть ніж із легкою та помірною систолічною дисфункцією. Достовірними чинниками, які впливають на частоту виникнення кінцевих точок (кардіоваскулярна смерть, прогресування СН) після операції АКШ із аневризмектомією ЛШ є: анамнез ІХС > 5 років, вік старше 60 років, ФВ 15, швидкість S" МШП?5 см/с, DT<140 мс. Такі пацієнти потребують проведення операції АКШ АЕ у більш ранній термін.

Практичні рекомендації

1. Рекомендовано у пацієнтів із швидкістю S" МШП?5 см/с, за даними ТД, розглянути необхідность проведення операції АКШ АЕ до маніфестації симптомів СН через більший відносний ризик кардіоваскулярної смерті, прогресування СН.

2. Рекомендовано проведення операції АКШ АЕ у більш ранній термін хворим з анамнезом ІХС > 5 років, віком старше 60 років, ФВ 15, швидкість S"?5 см/с, DT<140 мс, внаслідок погіршення прогнозу у даної групи хворих.

3. Рекомендовано використовувати показники систолічного піку S", виміряного у базальних відділах МШП при визначенні систолічної функції ЛШ у пацієнтів із ІХС, постінфарктним кардіосклерозом та аневризмою ЛШ за допомогою ТД, до операції АКШ АЕ, внаслідок високої чутливості 82 % і специфічності 72 % ( PV = 90,7 %, -PV = 61,9 %).

4. Рекомендовано для неінвазивної діагностики аневризм ЛШ різної локалізації, виявлення тромбозу постінфарктних аневризм ЛШ, оцінки ФВ ЛШ застосовувати методи ЕХОКГ та МСКТ, як високочутливі та специфічні.

5. Рекомендовано перед оперативним втручанням у пацієнтів з ІХС, постінфарктним кардіосклерозом використовувати метод МСКТ при незадовільній візуалізації під час двомірної ЕХОКГ, для неінвазивої діагностики аневризми та тромбу ЛШ.

1. Носенко Н. М. Оцінка даних глобальної систолічної функції лівого шлуночка при визначенні амплітуди повздовжньої кінетики міокарда у пацієнтів із післяінфарктною аневризмою / Н. М. Носенко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. - К., 2009. - Вип. 18, кн. 3. - С. 679-688.

2. Долженко М. Н. Изменение миокардиальной функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом, по данным тканевой допплеровской визуализации после аортокоронарного шунтирования, комбинированного аневризмектомией левого желудочка / М. Н. Долженко, А. В. Руденко, С. В. Поташев, С. А. Руденко, Н. Н. Носенко, Т. В. Симагина, М. Л. Сарбаш, О. А. Шараевський // Серце і судини. - 2008. - № 2 (22). - C. 34-41. (Дисертантом самостійно проведено ЕХОКГ дослідження, клінічне обстеження хворих, пошук літературних джерел, зроблено літературний огляд, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, клінічні спостереження, статистична обробка результатів дослідження).

3. Долженко М. Н. Диагностическая ценность современных методов визуализации сердца у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка

/ М. Н. Долженко, А. В. Руденко, С. В. Поташев, Н. Н. Носенко, С. А. Руденко, О. А. Шараевский, И. Л. Сарбаш // Серце і судини. - 2009. - № 1. - С. 74-80. (Самостійно виконано ЕХОКГ дослідження, клінічне обстеження хворих, статистична обробка результатів дослідження, оформлення).

4. Долженко М. М. Оцінка систолічної функції лівого шлуночка у хворих після аортокоронарного шунтування з аневризмектомією / М. М. Долженко, Н. М. Носенко // Сімейна медицина. - 2009. - № 4. - C. 23-25. (Проведено клінічне обстеження хворих, самостійно виконано ЕХОКГ дослідження, пошук літературних джерел, написання першого варіанта статті, клінічні спостереження, статистична обробка результатів дослідження).

5. Долженко М. М. Проспективне дослідження міокардіальної функції лівого шлуночка після операції аортокоронарного шунтування, поєднаного з аневризмектомією, за даними тканинного допплера / М. М. Долженко, Н. М. Носенко // Укр. кардіол. журнал. - 2011. - № 3. - С. 26-31. (Підбір хворих, проведення ЕХОКГ дослідження, пошук літературних джерел, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, написання першого варіанта статті, клінічні спостереження, статистична обробка результатів дослідження, оформлення).

6. Долженко М. Н. Аневризма левого желудочка: неужели все так безнадежно? / М. Н. Долженко, С. А. Руденко, С. В. Поташев, Т. В. Симагина, Н. Н. Носенко // Мистецтво лікування. - 2006. - № 9. - С. 9-13. (Пошук літературних джерел, зроблено літературний огляд, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, оформлення).

7. Шараевський О. А. Мультиспиральная компьютерная томография: применение в кардиологии / О. А. Шараевський, Н. Н. Носенко, С. В. Поташев, М. Л. Сарбаш, М. Н. Долженко // Внутрішня медицина. - 2007. - № 5. - C. 113-120. (Дисертант здійснила пошук літературних джерел, літературний огляд, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, написання першого варіанта статті, клінічні спостереження, оформлення).

8. Носенко Н. Н. Тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография: возможности и ограничения метода / Н. Н. Носенко, С. В. Поташев, Т. В. Симагина, Н. А. Перепельченко, М. Н. Долженко // Внутрішня медицина. - 2007. - № 6. - C. 68-74. (Виконано пошук літературних джерел, літературний огляд, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, написання першого варіанта статті, оформлення).

9. Долженко М. М. Стратегія і тактика ведення хворих з постінфарктною аневризмою лівого шлуночка / М. М. Долженко, Н. М. Носенко // Мистецтво лікування. - 2009. - № 3. - C. 15-18. (Пошук літературних джерел, зроблено літературний огляд, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, написання першого варіанта статті, оформлення).

10. Долженко М. М. Сучасна діагностика післяінфарктної аневризми лівого шлуночка / М. М. Долженко, Н. М. Носенко // Здоровя України. - 2009. - № 9. - C. 70-72. (Пошук літературних джерел, зроблено літературний огляд, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, написання першого варіанта статті, оформлення).

11. Dolzhenko M. N. Left ventricle diastolic function in the patients after coronary arteries bypass graft combined with lift ventricle aneurismectomy according to tissue doppler imaging: one year followup / M. N. Dolzhenko, S. A. Rudenko, S. V. Potashev, T. V. Simagina, N. N. Nosenko, T. G. Kravchenko // Postgraduate medical journal. - 2007. - Vol. 83, N 979. - P. 320-324. (Дисертантом самостійно проведено ЕХОКГ дослідження, клінічне обстеження хворих, пошук літературних джерел, клінічні спостереження, статистична обробка результатів дослідження, оформлення).

12. Dolzhenko M. N. Left ventricle postinfarction aneurism: comparison between diagnostic value of different methods of visualization / M. N. Dolzhenko, S. V. Potashev, N. N. Nosenko // Establishing better standards of care in Doppler echocardiography, computed tomography and nuclear cardiography. - 2011. - P. 123-132. (Дисертантом самостійно здійснено підбір хворих, статистична обробка результатів дослідження, оформлення).

13. Патент на корисну модель № 54985 МПК (2009) А61В5/00. Спосіб оцінки систолічної функції у хворих із післяінфарктною аневризмою / М. М. Долженко, А. В. Руденко, Н. М. Носенко, С. В. Поташев, Т. В. Сімагіна ; заявник та власник НМАПО ім. П. Л. Шупика. - Заявл. 18.03.10 ; опубл. 12.05.10, Бюл. № 9. (Особисто дисертантом виконане наукове обґрунтування ідеї винаходу, проведення ЕХОКГ, відбір хворих, узагальнення результатів, підготування роботи до друку).

14. Долженко М. М. Вплив аортокоронарного шунтування з аневризмектомією на преднавантаження лівого шлуночка за даними тканинної міокардіальної допплерехокардіографії / М. М. Долженко, С. В. Поташев, Н. М. Носенко // Регіональна конференція лікарів південно-східної України «Диференціація підходів до лікування ішемічної хвороби серця». - Запоріжжя, 2007 - С. 122-123. (Дисертантом самостійно проведено ЕХОКГ дослідження, клінічне обстеження та відбір хворих, пошук літературних джерел, зроблено літературний огляд, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, клінічні спостереження, статистична обробка результатів дослідження, оформлення).

15. Долженко М. Н. Сравнительный анализ применения эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии сердца при оценке сократительной функции миокарда с выраженным ремоделированием левого желудочка / М. Н. Долженко, Н. Н. Носенко, С. В. Поташев // VII наук.-практ. конф. «Сучасні досягнення клінічної кардіології». - Донецьк, 2008. - С. 10. (Дисертантом самостійно проведено ЕХОКГ дослідження, клінічне обстеження хворих, клінічні спостереження, статистична обробка результатів дослідження).

16. Долженко М. М. Вплив АКШ з аневризмектомією на міокардіальну функцію ЛШ за даними тканинної міокардіальної допплерехокардіографії / М. М. Долженко, С. В. Поташев, Н. М. Носенко // Матеріали VIII Національного конгресу кардіологів України. - К., 2007. - С. 195. (Дисертант самостійно виконувала ЕХОКГ дослідження, клінічне обстеження хворих, статистична обробка результатів дослідження, оформлення, написання тез).