Оцінка ступеня тяжкості шоку та адекватності інтенсивної терапії при опіковій травмі - Автореферат

Незадоволення комбустіологів і анестезіологів високими показниками летальності хворих у гострому періоді опікової хвороби, особливо у дітей та осіб похилого віку, недостатні знання патогенезу опікового шоку та гострої опікової токсемії підтримують постійну увагу до даної проблеми. Останніми роками по Україні відзначається зниження кількості опіків з 27,7 до 15,5 на 10000 населення (в 2001 р. вже спостерігається стабілізація показників) - при збільшенні тривалості стаціонарного лікування у 1,2-1,6 рази і зростанні летальності у 2,6 рази (Повстяний М.Ю., 2002). Однією з найбільш частих причин смерті при опіковій травмі є опіковий шок та поліорганна недостатність, що виникає за умови неадекватного надання допомоги у ранні терміни після отримання опіку. Водночас методики, що оцінюють вегетативну регуляцію і гемодинаміку, не впроваджені досить широко у клінічну практику, тому розробка нових методів оцінки ефективності й адекватності інтенсивної терапії опікової хвороби, зокрема опікового шоку, оцінка ступеня тяжкості хвороби, визначення тактики інтенсивної терапії мають велику актуальність. Робота виконувалася в рамках планової наукової тематики кафедри анестезіології й інтенсивної терапії Одеського державного медичного університету сумісно з Управлінням Державної пожежної охорони МВС України в Одеській області “Дослідження і рекомендації по взаємодії ДПО (Державна пожежна охорона) і служби швидкої медичної допомоги при проведенні рятувальних робіт під час пожеж”, номер державної реєстрації по МВС України - 18-98, робота виконана в 1998-2000 р.р.Групу 1 (контрольну) становили 92 хворих обох статей віком 18 років і старше, які проходили лікування по більшості в 1996-1998 роках, в них вивчали зміни клініко-функціональних та біохімічних показників в динаміці перших трьох діб опікового шоку, визначали найбільш інформативні показники для діагностики тяжкості шоку та адекватності інтенсивної терапії. Дослідження клініко-функціональних та лабораторних показників в групах хворих (1 і 2) з опіковим шоком І ступеня тяжкості протягом перших трьох діб після отримання травми дозволили встановити таку динаміку. До кінця 3-ї доби всі показники, за винятком пульсу, ЦВТ, SO2 наближаються до норми; зміни значень показників були невірогідні порівняно з нормою (окрім пульсу і ЦВТ в 1 добу). В цілому, також як і в групі хворих в І ступенем шоку, порівняно з нормою, зміни значень клініко-функціональних показників були невірогідними, за виключенням значень пульсу в 1-у добу, ЦВТ на протязі 3-х діб, артеріальної сатурації кисню в 1-у добу. У хворих з ІІІ ступенем шоку з контрольної та основної груп спостерігались: виражена тахікардія - зміни показників вірогідно збільшені в перебігу трьох діб порівняно з нормою, систолічний артеріальний тиск знижений - вірогідно в 1-у і 2-у добу, ЦВТ - негативний.Зміни клініко-функціональних та біохімічних показників у динаміці опікового шоку не завжди дозволяють обєктивно оцінити тяжкість стану хворих, прогноз захворювання та ефективність наданої інтенсивної терапії. Гемодинамічні показники з усіх клінічних загальноприйнятих, а саме - СІ, УО, УІ, УЕЛШ - є найбільш інформативними і дозволяють оцінити стан серцево-судинної системи, тип гемодинаміки (гіпер-та гіподинамічний) залежно від ступеня тяжкості ураження. Показники варіабельності серцевого ритму мають високу інформативність щодо визначення ступеня тяжкості ураження при опіковій травмі, прогнозування перебігу захворювання. Комплексна оцінка клініко-функціональних показників, гемодинаміки і стану вегетативної регуляції серцевої діяльності дозволяє намітити оптимальну інтенсивну терапію хворих: при нормальному артеріальному систолічному тиску і помірній тахікардії з гіпердинамічним типом кровообігу, на фоні зменшення s в 2-3 рази, a LFA - в 7-8 разів, VLF-в 6-7 разів, Hfa - в 25-30 разів і підвищення в 2-3 рази LF/HF призначають b-адреноблокатори (вискен по 0,4-0,5 мг/кг або корданум по 2 мг/кг на добу); при нормотонії або помірній гіпотензії і тахікардії з гіподинамічним типом кровообігу, при вищеперелічених, але більш значних змінах показників варіабельності серцевого ритму, призначають добутамін (5-15 мкг/кг /хв); при вираженій гіпотензії, гіподинамічному типу кровообігу, при зменшенні s в 4-5 разів, LFA в 10-11 разів, VLF в 9-10 разів, HFA в 70-80 разів, підвищенні в 4-5 разів LF/HF хворим призначають допамін (8-10 мкг/кг /хв). Поряд з лабораторними і клініко-функціональними методами, такими як вимір артеріального і центрального венозного тиску, пульсу, добового діурезу, артеріальної сатурації кисню для оцінки стану гемодинаміки і вегетативної регуляції добре зарекомендували себе методики багатофункціональної інформаційно-диагностичної системи “Аларм - Хірург” та дослідження показників варіабельності серцевого ритму.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Зміни клініко-функціональних та біохімічних показників у динаміці опікового шоку не завжди дозволяють обєктивно оцінити тяжкість стану хворих, прогноз захворювання та ефективність наданої інтенсивної терапії. Найбільш інформативними є показники гематокриту, АСТ, ШОЕ, ЦВТ, ЧСС чи їх зміни в перебігу лікування.

2. Гемодинамічні показники з усіх клінічних загальноприйнятих, а саме - СІ, УО, УІ, УЕЛШ - є найбільш інформативними і дозволяють оцінити стан серцево-судинної системи, тип гемодинаміки (гіпер- та гіподинамічний) залежно від ступеня тяжкості ураження.

3. Показники варіабельності серцевого ритму мають високу інформативність щодо визначення ступеня тяжкості ураження при опіковій травмі, прогнозування перебігу захворювання. Найбільш інформативними є середньоквадратичне відхилення тривалості інтервалів R-R (s, мс), потужність варіабельності спектра у високочастотному діапазоні (HFA), потужність варіабельності спектра у наднизькочастотному (VLF) і співвідношення активності симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи (LF/HF).

4. Для оцінки адекватності інтенсивної терапії найбільш інформативними - електрофізіологічними маркерами - є s, LFA, VLF, HFA і LF/HF. Низькі показники s, зниження LFA і VLF (особливо в перебігу лікування - на 3-ю добу опікового шоку) свідчать про несприятливий перебіг захворювання.

5. Комплексна оцінка клініко-функціональних показників, гемодинаміки і стану вегетативної регуляції серцевої діяльності дозволяє намітити оптимальну інтенсивну терапію хворих: при нормальному артеріальному систолічному тиску і помірній тахікардії з гіпердинамічним типом кровообігу, на фоні зменшення s в 2-3 рази, a LFA - в 7-8 разів, VLF- в 6-7 разів, Hfa - в 25-30 разів і підвищення в 2-3 рази LF/HF призначають b-адреноблокатори (вискен по 0,4-0,5 мг/кг або корданум по 2 мг/кг на добу); при нормотонії або помірній гіпотензії і тахікардії з гіподинамічним типом кровообігу, при вищеперелічених, але більш значних змінах показників варіабельності серцевого ритму, призначають добутамін (5-15 мкг/кг /хв); при вираженій гіпотензії, гіподинамічному типу кровообігу, при зменшенні s в 4-5 разів, LFA в 10-11 разів, VLF в 9-10 разів, HFA в 70-80 разів, підвищенні в 4-5 разів LF/HF хворим призначають допамін (8-10 мкг/кг /хв).

Практичні рекомендації

Поряд з лабораторними і клініко-функціональними методами, такими як вимір артеріального і центрального венозного тиску, пульсу, добового діурезу, артеріальної сатурації кисню для оцінки стану гемодинаміки і вегетативної регуляції добре зарекомендували себе методики багатофункціональної інформаційно-диагностичної системи “Аларм - Хірург” та дослідження показників варіабельності серцевого ритму.

Зниження адаптації синусового вузла серця, особливо виявленого в перебігу лікування - на 3-ю добу опікового шоку - що клінічно проявляється порушеннями ритму (аритмії), падінням артеріальної сатурації кисню (нижче 90%) тощо, і супроводжується зміною s < 8 м2, вимагає продовження оксигенотерапії та інфузійної терапії з препаратами, поліпшуючими микроциркуляцію.

При артеріальному систолічному тиску не менше 110 мм рт ст., частоті серцевих скорочень 90 і більше, СІ - більше 3,0 лхв/м2, КІ - більше 9,2 ум.од, ЗПОС - більше 1400 динхсхсм5, на фоні зменшення s - до 16,46 1,22 мс; LFA - до 127,66 13,79 мс2; VLF - до 119,09 11,07 мс2; HFA - до 29,09 8,25 мс2 і підвищення LF/HF до 4,91 0,58 призначають b-адреноблокатори - вискен по 0,4-0,5 мг/кг або корданум по 2 мг/кг на добу.

4. При артеріальному систолічному тиску не менше 90 мм рт ст., СІ - менше 2,4 лххв/м2, УО - менше 43 мл/уд, КІ - більше 9 ум.од і ЗПОС - більше 1400 динхсхсм5, при більш значних змінах показників варіабельності серцевого ритму - зменшенні s - до 16,63 1,66 мс; LFA - до 167,01 16,03 мс2; VLF - до 113,02 12,02 мс2; HFA - до 30,52 3,33 мс2 і підвищення LF/HF до 5,71 0,63 призначають призначають добутамін (5 - 15 мкг/кг /хв).

При зниженні систолічного артеріального тиску до 70 мм рт ст і нижче, КІ більше 16 ум.од і ЗПОС менше 700 динхсхсм5, зменшенні s - до 13,13 1,58 мс; LFA - до 95,91 9,77 мс2; VLF - до 77,53 8,02 мс2; HFA - до 12,02 1,29 мс2 і підвищення LF/HF до 8,59 0,84 хворим показано введення допаміну в дозі 8-10 мкг/кг /хв.

Методика оцінки варіабельності серцевого ритму дозволяє визначати прогностично несприятливі для життя хворих критерії, що характеризуються децентралізацією ПАСВ на фоні значного зниження загальної активності симпатичної і папасимпатичної відділів ВНС; значне пригничення адаптивності синусового вузла в незалежності від співвідношення LF/HF і підвищення LF/HF більше 6,8 за умови пригничення адаптаційних можливостей синусового вузла.

Методика оцінки варіабельності серцевого ритму дозволила визначити прогностично сприятливі для життя хворих критерії, що характеризують адекватний рівень центральної регуляції: ПАСВ ( VLF > 231 мс2 ), адекватну симпатичну (LFA = 495 - 148 мс2) і парасимпатичну ( HFA = 176 - 408 мс2) активність; ще одна група сприятливих кластерів: адекватна адаптація синусового вузла (s>21 м) і LF/ HF<6,8, що містять у собі незначну парасимпатикотонію, нормотонію й адекватну симпатикотонію.

Впровадження у клінічну практику комплексної методики обстеження хворих дозволило знизити летальність від шоку у хворих з II ступенем шоку - на 2,35 %, з них від гострої серцево-судиної недостатності - на 2,39 %; у хворих з -III ступенем шоку знизити летальність від шоку на 5,42 %, з них від гострої серцево-судиної недостатності - на 6,86 %.

Сиворіг Л.О. Патогенез й інтенсивна терапія опікового шоку // Одеський медичний журнал, 1999.- №5.-С.82-85.

Чуев П.Н., Брусницина М.А., Сиворог Л.А., Гладких И.В. Первая помощь при тяжелой ожоговой травме // Вісник морської медицини, 1999.- №3.-С.112-116.

Здобувач приймав участь у розробленні системи надання першої допомоги при тяжкій опіковій травмі, брав участь у підготовці та написанні статті.

Чуєв П.М., Брусницина М.О., Гладких І.В., Сиворіг Л.О. Невідкладна допомога при опіковій травмі // Одеський медичний журнал, 1999.- №4.-С.38-41.

Здобувач приймав участь у розробленні системи надання першої допомоги при тяжкій опіковій травмі, брав участь у підготовці та написанні статті.

Чуев П.Н., Брусницина М.А.,Сиворог Л.А., Гладких И.В. Биохимические аспекты патогенетической терапии ожогового шока //Біль, знеболювання та інтенсивна терапія: Матеріали ІІІ Національного конгресу анестезіологів Украіни.-2000.-№ 1.-С.189-192.

Здобувач брав участь у наборі матеріалу, у підготовці та написанні статті.

Чуєв П.М., Брусницина М.О., Сиворіг Л.О. Використання ритмокардіографії в опікових хворих у шоковому періоді // Одеський медичний журнал, 2002.- №1.-С.39 - 41.

Здобувачем здійснено набір клінічного матеріалу, статистична обробка та оформлення статті.

Чуєв П.М., Брусницина М.О., Сиворіг Л.О., Манюта О.В.,Гріняєва Л.Я.,Гусєв Л.К. Надання допомоги потерпілим від пожеж // Відомча інструкція.- Одеса.-2002.- 12 с.

Здобувач приймав участь у розробленні системи надання першої допомоги при тяжкій опіковій травмі на пожежах, брав участь у підготовці та написанні статті.

Чуев П.Н., Брусницина М.А.,Сороченко Л.К., Сиворог Л.А., Гладких И.В. Раннее применение мембранного плазмафереза в комплексном лечение детей с обширными ожогами // Матеріали ХІХ зїзду хірургів України.-Харьків.-2000.-С.362-363.

Здобувач брав участь у забіру матеріалу для дослідження та у підготовці та написанні статті.

Чуев П.Н., Брусницина М.А., Козулин В.И.,Сиворог Л.А., Гладких И.В. К вопросу об организации помощи при тяжелой ожоговой травме у детей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.-Киів.- 2000.- випуск №9.-С.696-699.

Размещено на .ru