Оцінка результатів впровадження уніфікованого клінічного протоколу з ведення хворих на цукровий діабет 2 типу на етапі первинної медичної допомоги - Статья

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ВПРОВАДЖЕННЯ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ З ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ НА ЕТАПІ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Оцінка результатів впровадження основних положень уніфікованого клінічного протоколу з надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу в Україні на етапі первинної допомоги. Оцінка впровадження протоколу здійснювалась шляхом анкетування 112 сімейних лікарів (віком 38,3±1,18 років, стаж роботи за фахом - 5,93±0,52 роки) за допомогою розробленої анкети щодо знання таефективностізастосуванняновогопротоколузведенняцукровогодіабету2типу. Досягнення цільових рівнів показників спостерігається у незначного відсотка пацієнтів. Ситуація в Україні потребує подальшого аналізу і пошуку шляхів оптимізації надання діабетологічної допомоги на первинній ланці.В сучасних умовах активного переходу системи охорони здоровя України на засади сімейної медицини диспансеризація та спостереження осіб з факторами ризику цукрового діабету, хворих із компенсованим і субкомпенсова-ним цукровим діабетом, профілактика різноманітних його ускладнень повинна здійснюватись на етапі первинної медичної допомоги - сімейними лікарями та дільничними терапевтами (Наказ МОЗ України від 27.08.2010 р. За нашою участю було створено клінічну настанову та уніфікований клінічний протокол з надання медичної допомоги хворим на ЦД 2 типу (Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу»), які визначили обсяги медичної допомоги хворим на ЦД 2 типу на первинному етапі. Впровадження створених клінічної настанови та уніфікованого клінічного протоколу повинні забезпечити стандартизацію та якість медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу в умовах реформування системи охорони здоровя на засадах сімейної медицини [5]. Одним з таких досліджень було масштабне дослідження GUIDANCE, яке оцінювало якість медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу після впровадження нових керівництв у медичній практиці шляхом аналізу електронних карток пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, задоволеності лікуванням пацієнтів та прихильності лікарів до застосування керівництв за допомогою спеціальних опитувальників серед 8 європейських країн: Бельгія, Франція, Німеччина, Італія, Ірландія, Швеція, Нідерланди, Великобританії.Дані нашого анкетування показали, що умовах реформування лікарі «Загальної практики - сімейної медицини» мають відсоток пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу біля 20,13±2,25%. Але, незважаючи на це, через рік після впровадження уніфікованого клінічного протоколу серед опитаних лікарів тільки 64 лікаря (57,1% ) ознайомились з цим документом, 36 (32,1%) вказали що не ознайомились, з них 18 (16,0%) - тому, що «не було часу» та 14 (12,5%) - тому, що «не знають про існування протоколу», і 12 (10,7%) утримались від уточнення причини. При цьому майже всі лікарі загальної практики - сімейної медицини (98,2%) вказали, що мають хороший доступ до інших фахівців і можуть забезпечити міждисциплінарну командну структуризовану допомогу за мультидисциплінарним принципом хворим на цукровий діабет 2 типу. 104 (92,9%) сімейних лікаря вказали, що пропонують навчання самоконтролю цукрового діабету пацієнтам, і 78 (69,6%) лікаря проводять це навчання. Так, лікарі вказали, що лише 51,3±3,4% пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу досягають в процесі лікування цільового рівня HBA1c?7 %; лише 37,64±2,59% пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу мають артеріальний тиск ? 140/80 мм.рт.ст., з них отримують лікування антигіпертензивними засобами 73,59±2,96% пацієнтів; рівень холестерину ?4,5 ммоль/л мають 29,94±2,38% пацієнтів, і 50,36±3,83% з них отримують гіполіпідемічні препарати.Прихильність лікарів до застосування основних поtrialь уніфікованого клінічного протоколу з надання меtrialї допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу та якість медичної допомоги, оцінені на ранній стадії впровадження протоколу в Україні, є недостатніми.

Дані нашого анкетування показали, що умовах реформування лікарі «Загальної практики - сімейної медицини» мають відсоток пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу біля 20,13±2,25%. Але, незважаючи на це, через рік після впровадження уніфікованого клінічного протоколу серед опитаних лікарів тільки 64 лікаря (57,1% ) ознайомились з цим документом, 36 (32,1%) вказали що не ознайомились, з них 18 (16,0%) - тому, що «не було часу» та 14 (12,5%) - тому, що «не знають про існування протоколу», і 12 (10,7%) утримались від уточнення причини. При цьому майже всі лікарі загальної практики - сімейної медицини (98,2%) вказали, що мають хороший доступ до інших фахівців і можуть забезпечити міждисциплінарну командну структуризовану допомогу за мультидисциплінарним принципом хворим на цукровий діабет 2 типу. 104 (92,9%) сімейних лікаря вказали, що пропонують навчання самоконтролю цукрового діабету пацієнтам, і 78 (69,6%) лікаря проводять це навчання. 58 (51,7%) лікарів вказали, що самостійно призначають пероральні цукрознижуючі препарати, але інсулінотерапію не призначає жоден сімейний лікар. Стосовно знання лікарями основних положень протоколу було відмічено, що рекомендовані протоколом цільові рівні глікозильованого гемоглобіну HBA1c ? 7% правильно вказали - 17 (15,2%) лікарів, артеріального тиску ? 140/80 мм.рт.ст. - 11 (9,8%) лікарів. Рівень досягнення цільових показників сімейними лікарями в процесі лікування також був низьким. Так, лікарі вказали, що лише 51,3±3,4% пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу досягають в процесі лікування цільового рівня HBA1c?7 %; лише 37,64±2,59% пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу мають артеріальний тиск ? 140/80 мм.рт.ст., з них отримують лікування антигіпертензивними засобами 73,59±2,96% пацієнтів; рівень холестерину ?4,5 ммоль/л мають 29,94±2,38% пацієнтів, і 50,36±3,83% з них отримують гіполіпідемічні препарати. Але виявлені нами дані не можуть свідчити про низьку якість діабетологічної допомоги, здійснюваної сімейними лікарями, оскільки у її здійсненні бере участь мультидисциплінарна команда спеціалістів. З іншого боку дані літератури щодо діабетологічної допомоги в інших країнах вказують на подібну ситуацію в досягненні цільових рівнів показників пацієнтами. Так, при порівнянні прихильності сімейних лікарів та дотримання ними нових керівництв з ведення діабету у дослідженні GUIDANCE серед сімейних лікарів 8 країн Європи було встановлено, що в середньому 77,3% хворих з цукровим діабетом 2 типу спостерігаються на первинній ланці у сімейних лікарів. Визначення HBA1c за останні 12 міс було здійснено на первинній ланці у 97,6% пацієнтів, тобто прихильність до виконання цих рекомендацій сімейними лікарями була високою. Але рівень досягнення цільових показників у пацієнтів був низьким, тільки 53,6% пацієнтів з цукровим діабетом

136

Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014

ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ

2 типу досягли в процесі лікування цільового рівня HBA1c ?7 %; лише 19,3% пацієнтів досягли рекомендованого артеріального тиску ? 130/80 мм.рт.ст. та 30% пацієнтів - рекомендованого рівня холестерину ?4,0 ммоль/л. З цих пацієнтів отримували лікування антигіпертензивними засобами 80,9% пацієнтів; і гіполіпідемічними препаратами - 67,6%, хоча варіація між результатами серед країн була значною [15].Прихильність лікарів до застосування основних поtrialь уніфікованого клінічного протоколу з надання меtrialї допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу та якість медичної допомоги, оцінені на ранній стадії впровадження протоколу в Україні, є недостатніми. Це частково пtrialано з недостатнім знанням сімейними лікарями цих положень. Отримані результати подібні до європейського досвіду щодо результатів впрtrialення нових керівництв з ведення діабету. Ситуація в Україні потребує подальшого аналізу і пошуку шляхів оптимізації. З цією метою ми розробили та видали посібник з диспансеризації і профілактики цукрового діабету 2 типу на етапі первинної допомоги, який допоможе лікарям загальної практики - сімейної trialини в проведенні більш ефективного і якісного ведення цукрового діабету 2 типу.

1. Міжнародна Діабетична Федерація (IDF), сайт. - Режим доступу: http://www.idf.org

2. Постанова Кабінету Міністрів України від 19 серпня 2009 р. № 877 «Про затвердження Державної цільової програми "Цукровий діабет" на 2009-2013 роки зі змінами, внесеними згідно з Постановами КМ № 970 від 24.10.2012, № 265 від 15.04.2013. - Режим доступу до док.: http://zakon4.rada.gov.ua /laws/show/877-2009-п/page2

3. Наказ МОЗ України від 27.08.2010 № 728 «Про диспансеризацію населення», Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 29 грудня 2010 р. за N 1396/18691. - Режим доступу до док.: http://zakon4.rada.gov.ua/ laws/show/z1396-10

4. Наказ МОЗ України від 05.08.2009 № 574 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями». - Режим доступу до док.: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20090805_574.html

5. Наказ МОЗ України від 21.12.2012 № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу». - Режим доступу до док.: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20121221_1118.html

6. Bowker S.L. Systematic review of indicators and measurements used in controlled studies of quality improvement for type 2 diabetes / Bowker S.L., Ma-JUMBARS.R.,JOHNSONJ.A.//Canadianjournalofdiabetes.-2005.-№29(3).-P.230-238. 7.AMERA. Kaissi.Assessing Chronic Illness Care for Diabetes in Primary Care Clinics / Amer A. Kaissi, Michael Parchman // Journal on Quality and Patient

Safety. - 2006. - Vol. 32, № 6. - Р. 318-323.

Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014

137

ВTRIALШНІ ХВОРОБИ

8. Comparison of National / Regional Diabetes Guidelines for the Management of Blood Glucose Control in non-Western Countries / Philip Home, Jihad Haddad, Zafar Ahmed Latif [et al.] // Diabetes Ther. - 2013. - №4. - Р. 91-102.

9. Quality of Care for Patients WITHTYPE 2 Diabetes Mellitus in the Netherlands and the United States: A Comparison of Two Quality Improvement Programs / Gerlof D. Valk, Carry M. Renders, Didi M. W. Kriegsman [et al.] // HSR: Health Services Research. - 2004. - Vol. 39, № 4, Part I. - Р. 709-726.

10. Quality of Care of Patients with Type 2 Diabetes in Eight Europian Countries. Findings from the GUIDELINEADHERENCE to Enhance Care (GUIDANCE) study / Margaret A. Stone, Guillaume Charpetier, Kris Doggen [et al.] // Diabetes Care. - Publish Ahead of Print, published online. - April 29, 2013. - Р. 1-11. - Режим доступу до журн.: http://www.care.diabetesjournals.org

11. Challenges and Opportunities for Implementing Diabetes Self-Management Guidelines / BERNARDAPPIAH,Yan Hong, Marcia G. Ory [et al.]// J.Am. Board. Fam. Med. - 2013. - № 26. - Р. 90-92.

12. Perceived barriers to the implementation of diabetes guidelines in hospitals in The Netherlands / Dijkstra R.F., Braspenning J.C., Uiters E. [et al.] // The Netherlands Journal of Medicine. - 2000. - № 56 (3). - Р. 80-85.

В.И. Ткаченко

Оценка результатов внедрения унифицированного клинического протокола поведению больных сахарным диабетом

2 типа на этапе первичной медицинской помощи Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Цель. Оценка результатов внедрения основных положений унифицированного клинического протокола по оказанию медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа в Украине на этапе первичной помощи.

Материалы и методы. Оценка внедрения протокола осуществлялась путем анкетирования 112 семейных врачей (в возрасте 38,3 ± 1,18 лет, стаж работы по специальности - 5,93 ± 0,52 года) с помощью разработанной анкеты относительно знания и эффективности применения нового протокола поведению сахарного диабета 2 типа.

Результаты. Приверженность врачей к применению протокола и качество медицинской помощи, оцененные на ранней стадии внедрения протокола, являются недостаточными. Достижение целевых уровней показателей наблюдается у незначительного процента пациентов. Это частично связано с недостаточным знанием семейными врачами протокола. Полученные результаты подобны результатам европейского опыта внедрения новых руководств поведению диабета на ранних этапах.

Выводы. Ситуация в Украине требует дальнейшего анализа и поиска путей оптимизации диабетологической помощи на первичном звене. С этой целью мы разработали и издали пособие по диспансеризации и профилактики сахарного диабета 2 типа на этапе первичной помощи.

138

Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014

ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, первичная медицинская помощь, унифицированный клинический протокол, оценка внедрения.

V.Tkachenko

Assessing the implementation of standardized clinical protocol for type 2 diabetes patients primary care

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Aim. The own data on assessment of the implementation of new clinical pro-tocolfortype2DIABETESPATIENTSPRIMARYCAREINUKRAINEAREPRESENTEDINTHEARTICLE.

Materials and methods. 112 general practitioners (age=38,3±1,18 years, employment history =5,93±0,52 years) were involved into the questionnaire study to assess the knowledge about the use of new protocol for type 2 diabetes care. Results. The adherence of the general practitioners to the use of the new clinical protocol as well as quality of care which were assessed at the early stage of protocol implementation, were found to be insufficient. Achieving the target performance levels was seen in a small percentage of patients. This is partly due to the lackofknowledgerelatedtotheprotocol.THERESULTSARESIMILARTOTHEEUROPEANEXPE-rienceoftheimplementationofnewguidelinesfordiabetesmanagement atearlystages. Conclusion. The situation in Ukraine requires further analysis and search for the ways to optimize diabetes primary care. For this purpose, we published the manual for diabetes primary care.

Key words: type 2 diabetes, primary care, standardized clinical protocol, assessment of implementation.

Відомості про автора

Ткаченко Вікторія Іванівна - доцент кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика. Адрес: Київ, вул. Дорогожицька 9, тел.: (044) 536-01-06.

УДК 616.1/.4

© Л.В. ХІМІОН, М.О. РИБИЦЬКА, 2014 Л.В. Хіміон, М.О. Рибицька

ВПЛИВ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ НА ВИРАЖЕНІСТЬ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИХ ЗМІН СОННИХ АРТЕРІЙ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ

ДІАБЕТ 2-ГО ТИПУ

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Вступ. Підвищений артеріальний тиск (АТ) зустрічається в 50-80% пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу (ЦД 2). За даним UKPDS з підвищенням АТ на кожні 10 мм.рт.ст. ризик кількості ускладнень зі сторони серцево-судинної системи (ССС) збільшується на 10%.

Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014

139