Оцінка порушень серцевого ритму та провідності у дітей з пролапсом мітрального клапана та шляхи їх корекції - Автореферат

В сучасній структурі набутої серцево-судинної патології дитячого віку сьогодні домінують незапальні захворювання міокарду (Волосовець О.П., 1999, Острополець С.С., 2002), зокрема порушення серцевого ритму та провідності (Школьникова М.А., 2002). Найчастіше ПМК у дітей ускладнюється порушенням серцевого ритму та провідності, частота виявлення яких за даними різних авторів (Rokicki et al.,1995, Осколкова М.К., 2001, Куприянова О.О., 2003) становить 67-87%. Визначити особливості стану вегетативної нервової системи у дітей з різноманітними порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК. Вивчити стан центральної гемодинаміки, контрактильно-релаксаційної здатності міокарду та показники його енергетичного обміну у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на тлі ПМК. Вперше запропоновано схему обстеження дітей з порушенням серцевого ритму та провідності на тлі ПМК, до якої включено стандартна ЕКГ спокою, добовий моніторинг ЕКГ за Холтером з визначенням циркадних типів дизритмій, добової варіабельності ритму серця та змін частоти і характеру дизритмії в добовому циклі активності дитини та на тлі дозованого фізичного навантаження.На базі кардіоревматологічного відділення Київської міської дитячої клінічної лікарні №2 було обстежено 261 дитина віком від 10 до 18 років, з яких 211 - з порушеннями серцевого ритму та провідності на фоні ПМК, що склали основну групу, 30 дітей з ПМК, які не мали порушень серцевого ритму та провідності і складали групу порівняння та 20 здорових дітей контрольної групи. Аналізуючи взаємозвязок супутньої патології з порушеннями серцевого ритму і провідності у дітей на фоні ПМК ми виявили достовірну позитивну кореляцію останніх з хронічним декомпенсованим тонзилітом (r=0,830), гіпертиреозом (r=0,716), неврозоподібними станами (r=0,742), що підтверджує дані багатьох дослідників. Аналіз основних скарг у обстежуваних дітей в залежності від ступеню ПМК виявив, що частота зустрічаємості більшості скарг (кардіалгії, синкопе, головний біль, втомлюваність, відчуття перебоїв в роботі серця, а також ваго-інсулярні вегетативні кризи) вірогідно (р<0,05, р<0,001) вища у дітей з ПМК II ступеню ніж у дітей з I ступенем ПМК. Також при проведенні Холтеровського моніторингу ЕКГ ми спостерігали явища субендокардіальної ішемії у вигляді зміщення сегменту ST - елевацію більш як 0,2 МВ у 11,8% дітей та депресію більш як-0,1 МВ у 5,2% дітей, а також зміни полярності зубця Т в II, III, AVR, AVF та інколи в лівих грудних відведеннях, які реєструвалися у 18,0% дітей. Зниження фізичної працездатності частіше спостерігалося серед дітей з ПМК II ступеню, у порівнянні із групою дітей, що мали ПМК I ступеню: 53,84% дітей до 20,93% відповідно (р<0,01), що пояснюється основним захворюванням, на тлі якого виник вторинний ПМК, а також станом ВНС, який має більш суттєві порушення саме у дітей з ПМК II ступеню.У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у виявленні особливостей функціонального стану серцево-судинної системи у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапану і удосконаленні сучасних терапевтичних комплексів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації даного контингенту дітей. У дітей з пролапсом мітрального клапана в 75,4% випадків зустрічаються порушення серцевого ритму та провідності, серед яких переважають ектопічні порушення ритму - суправентрикулярна (67,3%) та вентрикулярна (29,8%) екстрасистолія, міграція водія ритму по передсердях (37,9%), виражена синусова аритмія (27,0%), синусова тахікардія (17,1%) та синусова брадикардія (16,1%); порушення провідності при цьому спостерігалися у вигляді атріовентрикулярної блокади I ступеню (9,9%) та синоатріальної блокади II ступеню (20,9%); життєзагрозливі дизритмії (синдром слабкості синусового вузла, вентрикулярна екстрасистолія III-IV градації (В.Lown), пароксизмальна суправентрикулярна та вентрикулярна тахікардії, трепотіння передсердь) виявлені в 2,9%. Стан центральної гемодинаміки у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на фоні ПМК має різноспрямований характер: у 62,08% дітей спостерігається нормокінетичний, у 24,17% дітей - гіпокінетичний, у 13,74% дітей - гіперкінетичний тип кровообігу, що повязано з перебігом основного захворювання при вторинному ПМК та особливостями вегетативного гомеостазу, які характеризуються гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю (66,35%) та гіперсимпатикотонічним типом вегетативного забезпечення (39,33%) на тлі переважання вихідної ваготонії (41,23%). У 63,5% дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК виявлені зміни процесів реполяризації у вигляді зниження амплітуди зубця Т (34,1%), його інверсії (10,9%), елевації сегменту ST (11,8%), подовження (4,2%) та скорочення (3,3%) інтервалу QT, при цьому у 4,73% дітей має місце ЕКГ-паттерн субендокардіальної ішемії, що підтверджено погіршенням реполяризаційних процесів при проведенні тесту з дозованим фізичним навантаженням та фармакологічної проби з пропранололо

2. Основний зміст роботи

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у виявленні особливостей функціонального стану серцево-судинної системи у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапану і удосконаленні сучасних терапевтичних комплексів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації даного контингенту дітей.

1. У дітей з пролапсом мітрального клапана в 75,4% випадків зустрічаються порушення серцевого ритму та провідності, серед яких переважають ектопічні порушення ритму - суправентрикулярна (67,3%) та вентрикулярна (29,8%) екстрасистолія, міграція водія ритму по передсердях (37,9%), виражена синусова аритмія (27,0%), синусова тахікардія (17,1%) та синусова брадикардія (16,1%); порушення провідності при цьому спостерігалися у вигляді атріовентрикулярної блокади I ступеню (9,9%) та синоатріальної блокади II ступеню (20,9%); життєзагрозливі дизритмії (синдром слабкості синусового вузла, вентрикулярна екстрасистолія III-IV градації (В.Lown), пароксизмальна суправентрикулярна та вентрикулярна тахікардії, трепотіння передсердь) виявлені в 2,9%.

2. Стан центральної гемодинаміки у дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності на фоні ПМК має різноспрямований характер: у 62,08% дітей спостерігається нормокінетичний, у 24,17% дітей - гіпокінетичний, у 13,74% дітей - гіперкінетичний тип кровообігу, що повязано з перебігом основного захворювання при вторинному ПМК та особливостями вегетативного гомеостазу, які характеризуються гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю (66,35%) та гіперсимпатикотонічним типом вегетативного забезпечення (39,33%) на тлі переважання вихідної ваготонії (41,23%).

3. У 32,7% дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК спостерігається вірогідне збільшення показника співвідношення максимальної швидкості трансмітрального кровоплину під час систоли лівого передсердя до максимальної швидкості ранньодіастолічного трансмітрального потоку крові (А/Е) (0,685±0,01), що відзеркалює наявність початкової стадії діастолічної дисфункції лівого шлуночку.

4. У 63,5% дітей з кардіальними дизритміями на фоні ПМК виявлені зміни процесів реполяризації у вигляді зниження амплітуди зубця Т (34,1%), його інверсії (10,9%), елевації сегменту ST (11,8%), подовження (4,2%) та скорочення (3,3%) інтервалу QT, при цьому у 4,73% дітей має місце ЕКГ-паттерн субендокардіальної ішемії, що підтверджено погіршенням реполяризаційних процесів при проведенні тесту з дозованим фізичним навантаженням та фармакологічної проби з пропранололом.

5. 54,97% дітей з кардіальними дизритміями на тлі ПМК мають нормальну, 27,01% - помірно знижену, 9,95% - низьку толерантність до фізичного навантаження, яка за даними багатофакторного аналізу високо корелює з наявністю мітральної регургітації (r=0,951), ознаками субендокардіальної ішемії (r=0,845), проявами вегетативної дисфункції (r=0,822) та відсутністю регулярної фізичної активності (r=0,789).

6. Діти з кардіальними дизритміями на фоні ПМК потребують диференційованого підходу до лікування в залежності від ступеню тяжкості кардіоваскулярних розладів з включенням до терапевтичних схем препаратів Коензим-композитум, Убіхінон-композитум, Кардонат та Стимол, що дозволяє зменшити частоту порушень серцевого ритму і провідності, нормалізувати енергетичний обмін в міокарді, покращити систолічну та діастолічну функції лівого шлуночка, підвищити толерантність до фізичного навантаження, та, як наслідок, поліпшити якість життя зазначеного контингенту дітей.

Практичні рекомендації

1. В комплексному обстеженні стану серцево-судинної системи дітей з пролапсом мітрального клапана рекомендовано використовувати добове монітоорування ЕКГ за Холтером з використанням проб з дозованим фізичним навантаженням, що має високу діагностичну цінність для виявлення та комплексної оцінки порушень серцевого ритму та провідності.

2. Дітям з легкими порушеннями з боку серцево-судинної системи (суправентрикулярні та вентрикулярні екстрасистоли менш як 1000 на добу, синусова тахікардія із збільшенням ЧСС на 15-25% від вікової норми, лабільна атріовентрикулярна блокада I ступеню, епізоди інверсії зубця Т до 10 на добу, зниження амплітуди зубця Т до 24-15% або її підвищення понад 50% від амплітуди зубця R) на тлі ПМК I ступеню без мітральної регургітації та міксоматозної дегенерації показано застосування, на фоні базової терапії, препаратів Коензим-композитум по 2,2 мл в/м через день курсом 10 інєкцій, з подальшим призначенням Убіхінон-композитуму по 2,2 мл в/м 2 рази на тиждень, курсом 10 інєкцій.

3. Дітям з помірними кардіоваскулярними розладами (суправентрикулярні та вентрикулярні екстрасистоли понад 1000 на добу, парні суправентрикулярні екстрасистоли понад 50 на добу, синусова тахікардія із збільшенням ЧСС понад 25% від вікової норми, синусова брадикардія, стабільна атріовентрикулярна блокада I ступеню та епізоди блокади II ступеню до 10 на добу, епізоди інверсії зубця Т понад 10 на добу, зниження амплітуди зубця Т до 15% від амплітуди зубця R, депресія/елевація сегменту ST до 5 епізодів на добу, ФВ=55-60%, А/Е=0,7-0,9) на тлі гемодинамічно не значущого ПМК I ступеню з міксоматозною дегенерацією або II ступеню за відсутності останньої рекомендовано на фоні базової терапії та препаратів Коензим-композитум, Убіхінон-композитум додатково призначати Кардонат (дітям 10-15 років - по 1 капсулі 2 рази на добу, дітям старшим за 15 років - по 1 капсулі 3 рази на добу) внутрішньо протягом 3 тижнів.

4. Дітям з тяжкими кардіоваскулярними розладами (суправентрикулярні екстрасистоли понад 10000 на добу або понад 10% від основного ритму, залпи суправентрикулярних екстрасистол, вентрикулярна екстрасистолія III-V градацій за В.Lown, суправентрикулярна та вентрикулярна пароксизмальні тахікардії, миготлива аритмія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеню, епізоди синоатріальної блокади II-III ступеню, синдром слабкості синусового вузла, тривала інверсія зубця Т, депресія/елевація сегменту ST понад 5 епізодів на добу, ФВ0,9) на тлі гемодинамічно незначущого ПМК II-III ступеню з міксоматозною дегенерацією або будь-якого ступеню з мітральною регургітацією показано на фоні базової терапії комплексне застосування Коензим-композитуму, Убіхінон-композитуму, Кардонату та препарату Стимол (по 2,0 г 2 рази на добу після їжі) внутрішньо протягом 2 тижнів.

1. Пролапс мітрального клапана у дітей: сучасний погляд на проблему // Серце і судини. - 2003. - №3. - С. 89-96. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П.). Автором проведено аналітичний огляд літератури, підготовлено статтю до друку.

2. Порушення серцевого ритму та провідності у дітей на фоні пролапсу мітрального клапану // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - №3. - С.10-13. (співавт. Волосовець О.П.). Автором самостійно виконані клініко-інструментальні дослідження дітей, зібрано та статистично оброблено клінічний матеріал, проведено аналіз отриманих результатів.

3. Стан центральної гемодинаміки у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапса мітрального клапана // Врачебная практика. - 2005. -№5. - С.12-16. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних, підготовлено статтю до друку.

4. Стан вегетативної нервової системи у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапана // Экспериментальная клиническая медицина. - 2005. - №4. - С.100-107.

5. Індивідуалізовані схеми лікування дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапана // Проблеми медичної науки та освіти. - 2006. - №1. - С. 20-28. (співавт. Волосовець О.П.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних, підготовлено статтю до друку.

6. Спосіб лікування порушень серцевого ритму у дітей з пролапсом мітрального клапана. Деклараційний патент України на винахід №9337. Заявл. 23.03.2005: опубл.15.09.2005. // Бюлетень “Промислова власність”.- 2006. - №9. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних та патентно-інформаційний пошук.

7. Пролапс мітрального клапана у дітей: діагностика, лікування, диспансеризація // Методичні рекомендації.- Київ. - 2005. -24 с. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Кузьменко А.Я., Іорданова С.В.) Автором проведено аналітичний огляд літератури, отримані та проаналізовані дані щодо аритмій у дітей з ПМК, підготовлено методичні рекомендації до друку.

8. Пролапс мітрального клапана у дітей: раціональні підходи до спостереження // Мистецтво лікування. - 2005. - №2. - С.34-39. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Кузьменко А.Я.) Автором проведено аналітичний огляд літератури, підготовлено статтю до друку.

9. Можливості холтеровського моніторування у дітей // Тези доповідей 57 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини” 17-20 вересня 2002 р., - м. Київ, - С.93.

10. Вивчення кардіальних дизритмій у дітей з пролапсом мітрального клапана методом холтеровського моніторування // Тези доповідей 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини” 28-31 жовтня 2003 р., - м. Київ, - С.109.

11. Порушення серцевого ритму у дітей з пролапсом мітрального клапану за даними холтеровського моніторування // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. - №1. - С.20. (Матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання дитячої кардіоревматології” 16-18 квітня 2003 р., м.Євпаторія).

12. Застосування антигомотоксичних препаратів в дитячій кардіології // Матеріали конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” 7-9 жовтня 2003 р., м. Київ. - С.244-245. (співавт. Кривопустов С.П., Чащева А.А., Іорданова С.В.) Автором самостійно виконані окремі інструментальні дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних та оцінено результати.

13. Досвід застосування антигомотоксичних препаратів в педіатричній кардіології // Тези доповідей науково-практичної конференції “Актуальные вопросы лечения и профилактики различных заболеваний у детей с помощью антигомотоксических препаратов”. - 25 січня 2003 року. - м. Київ. - С. 25-26. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Іорданова С.В.) Автором самостійно виконані окремі інструментальні дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних.

14. Опыт применения Angio-Injeel и Cralonin в практике детской кардиологии // Биологическая терапия (международный журнал общества биологической медицины). - 2003. - №4. - С. 11-15. (співавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Чащевая А.А., Щербинская Е.Н., Иорданова С.В.) Автором самостійно виконані окремі інструментальні дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних.

15. Екстрасистолічні дизритмії у дітей з пролапсом мітрального клапана // Таврический медикобиологический вестник. - 2004. - №3. - Т.7. - С.6 (Матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання дитячої кардіоревматології” 29-30 квітня 2004 р., м. Євпаторія). (співавт. Волосовець О.П.) Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних, підготовлено тези до друку.

16. Вивчення функціонального стану серцево-судинної системи у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапану // Таврический медикобиологический вестник. - 2004. - №3. - Т.7. - С.17 (Матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання дитячої кардіоревматології” 29-30 квітня 2004 р., м. Євпаторія).

17. Оцінка варіабельності ритму серця у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапана // Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі. Матеріали 11-го зїзду педіатрів України (7-10 грудня 2004 р., Київ). - С.132.

18. Сучасні підходи до кардіометаболічної терапії у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапана // Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування. (Матеріали науково-практичної конференції присвяченої 25-річчю створення кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО ім. П.Л.Шупика 14-15 вересня 2005 р., м. Київ). - С. 22-23. (співавт. Волосовець О.П.) Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих даних, підготовлено тези до друку.