Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу - Автореферат

Особливо це стосується хворих з ускладненими й деструктивними формами гострого холециститу (Шалимов А.А. и соавт., 1993; Башилов В.П. и соавт., 2005; Татиков В.З. и соавт., 2005; Кустро В.И., 2006). Значною мірою складність лікування хворих на гострий холецистит зумовлена обєктивними труднощами: 60-80 % хворих - це пацієнти літнього й старечого віку (Мамчич В.И. и соавт., 1998; Тоткало И.В. и соавт., 1998; Татиков В.З. и соавт., 2005), більше 60 % - з деструктивними й ускладненими формами захворювання (Меджидов Р.Т. и соавт., 1992; Кондратенко П.Г. и соавт., 1999; Горобец Р.М., 2004; Li JC. et al., 2004), 40-60 % - мають супутню патологію, нерідко в стадії суб-і декомпенсації, більше 30 % - госпіталізуються у пізні строки від початку захворювання (Шніцер P.I., 2001; Wang YC et al., 2006). Все це позначається на результатах лікування: летальність у хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу може досягати 8-10 %, а в групі хворих літнього й старечого віку - 40 % (Борисов А.И. и соавт., 1998; Шуркалин Б.К. и соавт., 2000; MCGEE J.M. et al., 1997; Eldar S., 1998). Не до кінця вирішені питання, що стосуються доцільності застосування малотравматичних операцій у хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу, а також послідовності їхнього застосування. Таким чином, вдосконалення методів діагностики, лікувальної тактики, показань, строків та етапності застосування мініінвазивних хірургічних втручань, які дозволили б знизити летальність і число післяопераційних ускладнень, поліпшити найближчі й віддалені результати у хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу, є актуальним завданням і має велике практичне значення.Донецька на протязі 1998-2005 рр. Додатково обстежено 40 хворих: з гострим катаральним холециститом (20 хворих) і хронічним калькульозним холециститом (20 хворих), для порівняльної оцінки гістологічного дослідження біоптатів печінки й стінки жовчного міхура з даними сонографічного дослідження та ультразвукової допплерографії. За віковими категоріями хворі розподілилися в такий спосіб: хворі віком до 50 років - 146 (23,5 %), віком 51-60 років - 124 (19,8 %) хворих, 61-70 років - 169 (27,2 %) пацієнта та хворих 71 рік і старше було 185 (29,5 %). Другу (основну) групу склали 316 хворих, що перебували на лікуванні в клініці з приводу гострого деструктивного холециститу на протязі 2002-2005 рр. Жінок у цій групі було 254 (80,5 %), а чоловіків - 62 (19,5 %). Розподіл пацієнтів за віковими групами був наступним: до 50 років - 67 (21,2 %) хворих; 51-60 років - 68 (21,5 %); 61-70 років - 85 (26,9 %) і хворих старше 70 років було 96 (30,4 %). Сонографічні ознаки інфільтрації стінки жовчного міхура нами виявлені в 403 (89,1 %) хворих, а багатошаровість стінки у хворих з гострим флегмонозним холециститом шляхом ультразвукового дослідження була виявлена в 347 (76,8 %) хворих.Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової задачі, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з деструктивними та ускладненими формами гострого холециститу, шляхом розробки патогенетично обґрунтованої лікувальної тактики, методів ранньої діагностики, диференційованого підходу до вибору способу й обсягу оперативного лікування й профілактики ускладнень. Зясовано, що основними сонографічними й допплерографічними ознаками гострого деструктивного холециститу є: збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення його стінки, нерівність контуру жовчного міхура та його нечіткість або роздвоєність, інфільтрація стінки, наявність гіперехогенного вмісту (детриту) у його порожнині, наявність множинних судинних сигналів у всіх сегментах жовчного міхура, включаючи 3-й та 4-й. Одночасне застосування ультразвукового дослідження й ультразвукового кольорового допплерівського картування дозволило більше ніж у 95 % хворих точно діагностувати форму запалення в жовчному міхурі, а також його ускладнення (паравезикальний інфільтрат і абсцес). Зясовано, що у випадках гострого деструктивного холециститу має місце посилення кровотоку по загальній печіночній артерії та його зменшення по ворітній вені, а також зменшення загального обєму печіночної перфузії, що узгоджується з даними морфологічного дослідження, при якому в більшості хворих спостерігаються ознаки хронічного гепатиту з тенденцією до розвитку цирозу. Уперше за допомогою морфологічного дослідження доведена можливість та доцільність виконання черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем у хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу, яка підтверджена зменшенням набряку стінки жовчного міхура й кровонаповнення його судин, зниженням щільності лейкоцитарної інфільтрації стінки, що найвиразніше проявляється на 7-10 добу після втручання.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової задачі, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з деструктивними та ускладненими формами гострого холециститу, шляхом розробки патогенетично обґрунтованої лікувальної тактики, методів ранньої діагностики, диференційованого підходу до вибору способу й обсягу оперативного лікування й профілактики ускладнень.

1. Зясовано, що основними сонографічними й допплерографічними ознаками гострого деструктивного холециститу є: збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення його стінки, нерівність контуру жовчного міхура та його нечіткість або роздвоєність, інфільтрація стінки, наявність гіперехогенного вмісту (детриту) у його порожнині, наявність множинних судинних сигналів у всіх сегментах жовчного міхура, включаючи 3-й та 4-й. Одночасне застосування ультразвукового дослідження й ультразвукового кольорового допплерівського картування дозволило більше ніж у 95 % хворих точно діагностувати форму запалення в жовчному міхурі, а також його ускладнення (паравезикальний інфільтрат і абсцес).

2. Зясовано, що у випадках гострого деструктивного холециститу має місце посилення кровотоку по загальній печіночній артерії та його зменшення по ворітній вені, а також зменшення загального обєму печіночної перфузії, що узгоджується з даними морфологічного дослідження, при якому в більшості хворих спостерігаються ознаки хронічного гепатиту з тенденцією до розвитку цирозу. Це диктує необхідність динамічного спостереження за такими хворими в післяопераційному періоді й проведення спеціального лікування.

3. Зясовано, що деструктивні форми гострого холециститу супроводжуються дистрофічними змінами в гепатоцитах, рідше ознаками холестазу й гнійного холангіту. Виразність цих змін корелює зі ступенем деструкції стінці жовчного міхура. При цьому холецистостомія сприяє поліпшенню морфофункціонального стану паренхіми печінки, зменшенню паравезикального запального процесу і явищ холангіту.

4. Уперше за допомогою морфологічного дослідження доведена можливість та доцільність виконання черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем у хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу, яка підтверджена зменшенням набряку стінки жовчного міхура й кровонаповнення його судин, зниженням щільності лейкоцитарної інфільтрації стінки, що найвиразніше проявляється на 7-10 добу після втручання.

5. У хворих з гострим деструктивним і ускладненим холециститом хірургічне втручання найдоцільніше виконувати протягом першої доби від моменту госпіталізації до стаціонару. Операцією вибору є лапароскопічна холецистектомія. У пацієнтів з супутньою патологією в стадії зворотної нестабільної субкомпенсації, а також з тривалістю захворювання більше 5-ти діб, перевагу варто віддавати етапному лікуванню (черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомя з наступною лапароскопічною холецистектомією).

6. За наявності у хворого поєднання більше двох супутніх захворювань у стадії нестабільної субкомпенсації перевагу варто віддавати етапному лікуванню: перший етап - відкрита холецистостомія, другий етап - холецистоскопічна мукоклаза. У хворих з супутньою патологією в стадії декомпенсації варто обмежитися застосуванням лише черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем у звязку з неможливістю перенести будь-яке інше хірургічне втручання.

7. Опрацьована методика та строки виконання холецистоскопічної мукоклази у хворих на гострий деструктивний холецистит з високим ступенем операційного ризику.

8. Лікувальна тактика, в основу якої покладені сонографічна діагностика із застосуванням допплерівського картування для виявлення деструктивних і ускладнених форм гострого холециститу, диференційований підхід до вибору показань, строків, способу, обсягу й етапності виконання хірургічних втручань, а також заходи, спрямовані на зниження числа ранніх післяопераційних ускладнень, дозволила збільшити число радикально прооперованих хворих з 77,3 % до 95,6 %, знизити частоту конверсій з ЛХЕ на ВХЕ з 7,3 % до 3,6 %, ранніх післяопераційних ускладнень з 9,1 % до 4,4 %, а летальність зменшити з 1,95 % до 0,6 %.

Практичні рекомендації: Результати дослідження дають підставу рекомендувати для практичного застосування у випадках захворювання на гострий деструктивний ускладнений холецистит наступне: 1. Сонографічну діагностику із застосуванням допплерівського картування, що дозволяє в 95 % хворих до операції визначити наявність деструктивної та ускладненої форми гострого холециститу.

2. Екстрене хірургічне втручання у випадку гострого деструктивного холециститу показане у разі наявності в хворого ознак розлитого перитоніту після короткочасної передопераційної підготовки протягом 2-4-х годин. В інших хворих операцію варто виконувати в термін 5-24-х годин від моменту госпіталізації до стаціонару.

3. Операцією вибору у випадку гострого деструктивного холециститу є ЛХЕ. За наявності у хворого супутньої патології (насамперед кардіальної) в стадії субкомпенсації, доцільніше виконувати ЛХЕ під перидуральною анестезією.

4. У разі наявності в хворого супутньої патології в стадії зворотної нестабільної субкомпенсації, а також у пацієнтів з тривалістю захворювання більше 5-ти діб перевагу варто надавати етапному лікуванню: перший етап - ЧЧМХС під ультразвуковим контролем, другий етап - ЛХЕ.

5. У випадку поєднання у хворого більше ніж двох супутніх захворювань у стадії нестабільної субкомпенсації на першому етапі хірургічного лікування варто виконувати відкриту холецистостомію з літоекстракцією, а потім холецистоскопічну мукоклазу.

6. У разі наявності в хворого супутньої патології в стадії декомпенсації доцільно обмежитися застосуванням лише ЧЧМХС під ультразвуковим контролем.

7. Для профілактики гнійних ускладнень необхідно використати до й після операції антибіотики широкого спектра дії, тривалість застосування яких у післяопераційному періоді залежить від ступеня деструктивних змін у жовчному міхурі й ускладнень хвороби. Для профілактики утворення біломи або гематоми в підпечінковому просторі під час операції доцільно використовувати аргоноплазмову коагуляцію. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень необхідно поряд з ранньою активізацією хворого використовувати еластичне бинтування кінцівок у поєднанні з застосуванням низькомолекулярних гепаринів.

8. Після операції з приводу деструктивного й ускладненого гострого холециститу хворі повинні перебувати на диспансерному нагляді й одержувати спеціальну терапію, спрямовану на лікування хронічного гепатиту.

1. Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Элин А.Ф., Конькова М.В., Герасименко Е.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Одеський медичній журнал. - 2002. - №5 (73). - С. 48-50

2. Кондратенко П.Г., Васильєв О.О., Герасименко Є.О. Сучасна тактика хірургічного лікування гострого холециститу // Хірургія України. - 2003. - № 4. - С. 65-68

3. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Ускладнення лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит // Львівський медичний часопис - 2004. - №2. - С. 77-79

4. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О., Бєлозєрцев О.О Лапароскопічна холецистектомія при гострому холециститі: причини ускладнень і переходів // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. - С. 70-75

5. Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хірургія України. - 2005. - №2. - С. 77-80

6. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Застосування аргоно-плазмової коагуляції при виконанні лапароскопічної холецистектомії хворим на гострий холецистит // Шпитальна хірургія. - 2005. - №2. - С. 126-129

7. Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Малотравматичные вмешательства у больных с деструктивними и осложненными формами острого холецистита // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1. - С. 106-108

8. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Тактика застосування паліативних хірургічних втручань у лікуванні гострого холециститу // Шпитальна хірургія. - 2006. - №4. - С. 53-57.

9. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Герасименко Є.О. Стандарт хірургічного лікування гострого холециститу. // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії. Збірник матеріалів першої всеукраїнської науково-практичної конференції. - Львів. - 2004. - С. 151-152

10. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Герасименко Є.О. Застосування малоінвазивних втручань у хірургічному лікуванні гострого холециститу у хворих похилого і старечого віку // Актуальні питання геріатричної хірургії. Збірник матеріалів міжнародної науково-практичної конференції. - Тернопіль. - 2004. - С. 122-124

11. Kondratenko P.G., Konkova M.V., Gerasimenko E.A., Kondratenko D.P. Forms, complications and dangers in case of implementation the laparoscopic cholecystectomy at patients with acute cholecystitis // 12th international congress of the European association for endoscopic surgery, - Barcelona, - 2004. Р.141

12. Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Профилактика тромбоэмболических ослонений при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Проблеми сучасної торакальної хірургії / Труди та тези доповідей науково-практичної конференції. - Семеїз-Кривий Ріг, 2005. - С. 213-215