Систематизація ультразвукових ознаків гострого холецистита. Застосування ендоскопiчних способiв дiагностики у хворих з ускладненими формами захворювання. Особливостi виконання лапароскопiї. Причини пiсляоперацiйних ускладнень i методи їх профiлактики.
Лікування хворих на гострий холецистит(ГХ), як i раніше, залишається актуальною i не до кінця вирішеною проблемою екстреної хірургії органів черевної порожнини (А.А. Як i раніше залишається досить велика кількість хворих з тяжкою супровідною патологією, з деструктивними й ускладненими формами захворювання, а також тих, які госпіталізовані у пізні строки від появи перших симптомів хвороби. Однак, не дивлячись на удосконалення техніки самої операції i тактики лікування хворих, частота ранніх післяопераційних ускладнень у пацієнтів з ГХ складає 7,5-17%, а летальність - 4-6%. Причому, у хворих похилого i старечого віку, з тяжкою супровідною патологією, при деструктивних i ускладнених формах захворювання, а також у пацієнтів, яких госпіталізовано у пізні строки від початку хвороби, ці показники значно гірші (Ю.М. Разом з тим, застосування малоінвазивних втручань дозволило не тільки приблизитись до основних вимог хірургії, але й поставило ряд суттєвих питань, таких, як: чи всім хворим можна i доцільно робити ці хірургічні операції, в якій послідовності i в які строки їх можна застосувати у хворих з обтураційною жовтяницею (ОЖ); чи слід їх застосовувати у хворих з деструктивними i ускладненими формами ГХ; які строки виконання цих втручань є оптимальними, та ряд інших.Розробити i обгрунтувати показання до застосування ендоскопічних способів діагностики i лікування у хворих з ускладненими формами ГХ. Удосконалити лікувальну тактику у хворих на ГХ. Розробити i обгрунтувати показання до застосування ЛХЕ у хворих на ГХ. Проведене дослідження дозволило вивчити i систематизувати ультразвукові ознаки ГХ, в тому числі його ускладнених i деструктивних форм, що підтверджено даними морфологічного дослідження. На основі аналізу даних ультразвукового i морфологічного досліджень, а також ендоскопічних способів обстеження i лікування удосконалено лікувальну тактику у хворих на ГХ, застосування якої дозволило значно покращити результати лікування цієї патології.Для визначення ролі УЗД в діагностиці i тактиці лікування хворих з ГХ було поставлено завдання: вивчити та систематизувати ультразвукові ознаки ГХ, а також уточнити можливості УЗД в діагностиці різноманітних форм цього захворювання. Аналіз отриманих нами даних дозволив встановити, що в ультразвуковій картині ГХ переважають такі ознаки, як збільшення розмірів ЖМ (виявлено у 97,8% хворих), потовщення його стінок більш 4 мм (у 93,7%) i ультразвуковий симптом типу Мерфі (у 82,3%). Встановлено високу точність УЗД в діагностиці гострого калькульозного холециститу (виявлено у 94,9% хворих), гострого обтураційного холециститу (у 28,5%), паравезикального інфільтрату (у 38,9% хворих), паравезикального абсцесу (виявлено у 4,7% хворих), а також патології з боку ГПХ (у 13,4% хворих). Ендоскопічні хірургічні втручання, як перший етап лікування, вдалось виконати у 92,9% хворих, в тому числі у 100% хворих з стенозуючим папілітом i у 91,1% - з холедохолітіазом. Виняток складають хворі, які поступають з клінікою перитоніту, операція яким виконується в найближчі 3-4 г від прибуття хворого, а також хворі, у яких ендоскопічні діагностичні i хірургічні маніпуляції виявились неефективними.Аналіз отриманих даних дозволив встановити, що в ультразвуковій картині гострого холециститу переважають такі ознаки, як збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення його стінок більш ніж на 4 мм i ультразвуковий симптом типу Мерфі; вивчено i систематизовано ультразвукові ознаки калькулезного, обтураційного i ускладнених форм гострого холециститу. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологією гепатикохоледоху (стенозуючий папиліт, холедохолітіаз), основним способом верифікації діагнозу є ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія; ендоскопічну папілосфінктеротомію в поєднанні з літоекстракцією чи літотрипсією слід вважати методом вибору при лікуванні даної категорії хворих. Показники до виконання хірургічного втручання i строки його виконання при гострому холециститі повинні враховувати клінічні прояви захворювання, ефективність здійснюванної консервативної терапії, а також ультразвукову характеристику стінок жовчного міхура та гепатикохоледоху. У хворих на гострий холецистит перевагу слід віддавати лапароскопічній холецистектомії, застосування якої дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень в 5,3 рази, летальність - в 14 разів, а строки стаціонарного лікування - в 2,8 рази в порівнянні з відкритою холецистектомією. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологією гепатикохоледоху, у тому числі з обтураційною жовтяницею, протягом доби з моменту госпіталізації доцільно виконати ультразвукове дослідження, ендоскопічну ретроградну холангіографію, ендоскопічну папілосфінктеротомію з літоекстракцією чи літотрипсію, а через 24-48 г після цього - лапароскопічну холецистектомію.
План
3. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
1. Аналіз отриманих даних дозволив встановити, що в ультразвуковій картині гострого холециститу переважають такі ознаки, як збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення його стінок більш ніж на 4 мм i ультразвуковий симптом типу Мерфі; вивчено i систематизовано ультразвукові ознаки калькулезного, обтураційного i ускладнених форм гострого холециститу.
2. Встановлено кореляційний звязок між ультразвуковою характеристикою стінки жовчного міхура та морфологічними змінами в ній, що дає можливість до операції прогнозувати форму гострого холециститу.
3. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологією гепатикохоледоху (стенозуючий папиліт, холедохолітіаз), основним способом верифікації діагнозу є ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія; ендоскопічну папілосфінктеротомію в поєднанні з літоекстракцією чи літотрипсією слід вважати методом вибору при лікуванні даної категорії хворих.
4. Показники до виконання хірургічного втручання i строки його виконання при гострому холециститі повинні враховувати клінічні прояви захворювання, ефективність здійснюванної консервативної терапії, а також ультразвукову характеристику стінок жовчного міхура та гепатикохоледоху.
5. Виявлено особливості виконання лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі, які необхідно враховувати під час проведення цього втручання.
6. У хворих на гострий холецистит перевагу слід віддавати лапароскопічній холецистектомії, застосування якої дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень в 5,3 рази, летальність - в 14 разів, а строки стаціонарного лікування - в 2,8 рази в порівнянні з відкритою холецистектомією.
7. Зменшенню кількості ряду післяопераційних ускладнень (гнійні ускладнення, пневмонія та ін.) сприяє застосування до i після втручання антибіотиків широкого спектру дії, натрію гіпохлориту, а також крізьшкірної лазеротерапії.
Практичні рекомендації
Результати проведеного дослідження дають підставу рекомендувати для практичного застосування при гострому холециститі слідуюче: 1. Ультразвукову характеристику гострого холецсититу i, перш за все, його деструктивних i ускладнених форм.
2. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологією гепатикохоледоху, у тому числі з обтураційною жовтяницею, протягом доби з моменту госпіталізації доцільно виконати ультразвукове дослідження, ендоскопічну ретроградну холангіографію, ендоскопічну папілосфінктеротомію з літоекстракцією чи літотрипсію, а через 24-48 г після цього - лапароскопічну холецистектомію.
3. Екстрену операцію при гострому холециститі слід виконувати в найближчі 2-4 г від поступання хворого в звязку з клінікою перитоніту після проведення короткотермінової передопераційної підготовки.
4. Показниками до виконання операції в найближчі 24 г від поступання хворого (рання відстрочена операція) вважаємо: неефективність консервативної терапії, гострий обтураційний холецистит, паравезикальний абсцес, а також якщо за даними ультразвузвукового дослідження стінка жовчного міхура нерівномірно потовщена (10 мм i більше), з нерівним контуром, розрихлена, багатошарова, навіть в тих випадках, коли больовий синдром практично повністю ліквідовані.
5. Протягом 25-72 г від прибуття (пізня відстрочена операція) оперативне втручання показано, якщо: зберігається помірний локальний біль i помірне захисне напруження мязів черевної стінки в правому підреберї без проявів перитоніту, пальпується дно жовчного міхура чи інфільтрат в його проекції, за даними ультразвукового дослідження - стінки жовчного міхура потовщені від 7 до 9 мм з наявністю єхонегативної смуги.
6. Ранню планову операцію доцільно виконувати за умов стихання болю та відсутності усіх вищеперерахованих симптомів не пізніше 72 г від поступання хворого.
7. У хворих на гострий холецистит перевагу слід віддавати лапароскопічній холецистектомії. Протипоказниками до її виконання є: тотальний перитоніт, виражений спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини, неусунена ендоскопічна чи лапароскопічна патологія з боку гепатикохоледоху, інфільтрат камянистої щільноті навколо жовчного міхура, неможливість протягом години ідентифікувати міхурну протоку та гепатикохоледох.
8. Для профілактики ускладнень до i після виконання ЛХЕ доцільно застосовувати антибіотики широкого спектру дії, натрію гіпохлориту i крізьшкірну лазеротерапію. Тривалість їх застосування в післяопераційному періоді залежить від ступеню запальних змін в ЖМ та оточуючих його органах.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ, ЯКІ ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНИЙ
1. Лапароскопічна холецистектомія - операція вибору у хворих на гострий холецистит // Клінічна хірургія. - 1996 - N9. - С.7-10. (співавт. П.Г.Кондратенко, В.А.Хараберюш, А.Ф.Елін, Є.Є.Раденко, М.В.Конькова).
2. Хірургічне лікування гострого холециститу у хворих похилого та старечого віку // Арх. клін.експ.мед. - 1997 - Т.5. - N.3 - С.8-10. (Співавт. П.Г.Кондратенко, М.В.Конькова. А.Ф. Елін, Є.Є.Раденко).
3. Малоінвазивні втручання у хірургічному лікуванні хворих з уск ладненими формами жовчокамяної хвороби // Архів клін. i експ.медицини (Додаток). - 1998 - Т.7, N 2. - С.7-9. (Співавт.Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Стукало О.А., Елін А.Ф., Конькова М.В., Васильєв О.О.).
4. Малотравматичні втручання у хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит // Архів клін. i експ.медицини (Додаток). - 1998 - Т.7, N 6, - С.10-11. Співавт. П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елін, О.О. Васильєв, М.В. Конькова, Є.Є.Раденко, О.А.Стукало).
5. Малоінвазивні втручання у хірургічному лікуванні доброякісних захворювань жовчного міхура i жовчних протоків // Анал.хірург.гепатології. Сучасні проблеми хірургічної гепатології / /Матеріали четвертої конференції хірургів-гепатологів. - Тула,1996. - С.49-50. (Співавт. П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елін, Є.Є. Раденко).
6. Особливості виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит // Малоінвазивні втручання в хірургії. / Зб.наук.пр. - Москва, 1996. - С.35-40. (Співавт. П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елін, Є.Є. Раденко, М.В.Конькова).
7. Лапароскопічна холецистектомія у хворих з гострим деструктивним холециститом // 2-й Московський міжнародний конгрес по ендоскопічній хірургії / Зб.тез. під ред.проф.Ю.I. Галлінгера. - Москва, 1997. - С.48-50 (Співавт. П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, А.Ф. Елін).
8. Малоінвазивні втручання в хірургічному лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею доброякісної етіології // 2-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії / З.тез. під ред.проф. Ю.I. Галлінгера. - Москва, 1997. - С.292-293 (Співавт. П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко, М.В. Конькова, А.Ф. Елін, О.О. Васильєв).
9. Доцільність i ефективність застосування лапароскопічної холецистектомії у хворих з гострим холециститом // Тез.допов. Українсько-Американського конгресу з ендоскопічної хірургії . - Одеса, 1997. - С.5-6 (Співавт.П.Г. Кондратенко, А.Ф.Елін, О.О. Васильєв, М.В. Конькова, Є.Є. Раденко, О.А. Стукало).
10. Шляхи зменшення кількості ранніх ускладнень після лапароскопічної холецистектомії у хворих з гострим холециститом // Тез.допов. Українсько-Американського конгресу з ендоскопічної хірургії. - Одеса, 1997. - С.7-8. (Співавт. П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елін, О.О.Васильєв).
11. Лапароскопічнні та ендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні хворих з гострим холециститом // Нові технології в хірургії. Зб.наук.робіт, присвячений 75-річчю кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Під загальною редакцією проф.В.I. Мамчича. - Київ: Арт Графік, 1997. - 53 с. (Співавт. П.Г. Кондратенко, В.А. Хараберюш, А.Ф. Елін, О.О. Васильєв, М.В. Конькова, Є.Є. Раденко, О.А.Стукало).
12. Лапароскопічна холецистектомія у хворих з гострим холециститом // Питання експериментальної i клінічної медицини. Збірник статтей. - Донецьк, 1997. - 22 с.
