Оцінка ефективності віддалених результатів хірургічного лікування хвороби гіршпрунга у дітей методом первинного анастомозу - Диссертация

Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментом комплексної теми “Розробити та впровадити в практику охорони здоровя методи діагностики часткової непрохідності органів кишкового апарату в дітей” (реєстраційний № 01.860018070) та фрагментом науково-дослідних робіт кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця “Порушення прохідності дистального відділу кишечника в дітей грудного віку” (реєстраційний № 0197U 006122). Вивчені особливості клінічного перебігу віддаленого періоду в дітей різних вікових груп, а також чинників ризику, які мають безпосередній вплив на функціональний стан аноректальної ділянки після хірургічного лікування дітей з ХГ методом первинного анастомозу. Всіх обстежуваних дітей було розділено на 2 групи: перша група - 152 (76,4%) пацієнтів - без функціональних порушень і друга група склала - 47 (23,6%) дітей, які мали клінічні та функціональні порушення, а саме - каломазання - 18 (9,0%), рецидив запору - 21 (10,6%) і ентероколіт (ЕК) - 8 (4,0%). У 124 (81,6%) із 152 дітей першої групи впродовж перших 6 міс. після операції наступила повна нормалізація функції зведених відділів товстої кишки і заднього проходу. У 3 дітей після субтотальної резекції товстої кишки були ознаки компенсаторного розширення залишеної товстої і термінального відділу здухвинної кишок при добрих функціональних результатах радикальної операції.В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання - покращення результатів лікування дітей з хворобою Гіршпрунга у віддалені строки після операції ендоректального зведення ободової кишки методом первинного анастомозу шляхом обєктивної оцінки морфо-функціонального стану зведеної кишки і заднього проходу та удосконалення ранньої діагностики ускладнень. 1.Функціональний стан зведеної ободової кишки у віддаленому періоді після радикальної операції в дітей залежить від методу хірургічного втручання і вторинних змін у стінці оперованої кишки. Виявлені зміни у зведених відділах кишки сприяють порушенню функції сформованої прямої кишки та заднього проходу, а тому навіть бездефектна хірургічна корекція хвороби Гіршпрунга, без кропіткої реабілітації не гарантує стовідсоткового видужання пацієнта. 2.Нова методика резекції товстої кишки з ендоректальним зведенням і накладанням первинного колоректального анастомозу в своїй основі має оптимальні анатомічні принципи реконструкції прямої кишки в порівнянні з іншими методами хірургічного лікування хвороби Гіршпрунга у дітей і має стати альтернативною відомим операціям. 4.Розроблений комплекс обстежень, що включає загальноклінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, функціональні, бактеріологічні та гістохімічні методи діагностики, дозволяє у кожного пацієнта визначити морфо-функціональний стан зведеної кишки, достовірно виявити причини ускладнень та функціональних порушень сформованої прямої кишки і заднього проходу.

В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання - покращення результатів лікування дітей з хворобою Гіршпрунга у віддалені строки після операції ендоректального зведення ободової кишки методом первинного анастомозу шляхом обєктивної оцінки морфо-функціонального стану зведеної кишки і заднього проходу та удосконалення ранньої діагностики ускладнень.

1.Функціональний стан зведеної ободової кишки у віддаленому періоді після радикальної операції в дітей залежить від методу хірургічного втручання і вторинних змін у стінці оперованої кишки. Патологічні зміни тривалий час зберігаються в 1/3 оперованих дітей. Дисбіотичні процеси сприяють формуванню або підтримці запальної реакції у зведених відділах товстої кишки. Виявлені зміни у зведених відділах кишки сприяють порушенню функції сформованої прямої кишки та заднього проходу, а тому навіть бездефектна хірургічна корекція хвороби Гіршпрунга, без кропіткої реабілітації не гарантує стовідсоткового видужання пацієнта.

2.Нова методика резекції товстої кишки з ендоректальним зведенням і накладанням первинного колоректального анастомозу в своїй основі має оптимальні анатомічні принципи реконструкції прямої кишки в порівнянні з іншими методами хірургічного лікування хвороби Гіршпрунга у дітей і має стати альтернативною відомим операціям.

3.Основними причинами нетримання калу після ендоректального зведення є: порушення умовно-рефлекторних звязків між сформованою прямою кишкою та анальним каналом; зниження величини тиску вольового скорочення анальних сфінктерів і базального тиску внутрішнього анального сфінктера та підвищенням ендоректального тиску. Причинами рецидиву запору після корекції хвороби Гіршпрунга були: нерадикальне видалення агангліозу, ахалазія внутрішнього анального сфінктера, стеноз колоректального анастомозу. Ентероколіт у віддаленому періоді зумовлений вторинними запальними змінами в стінці оперованої кишки і дисбіотичними порушеннями вмісту кишки.

4.Розроблений комплекс обстежень, що включає загальноклінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, функціональні, бактеріологічні та гістохімічні методи діагностики, дозволяє у кожного пацієнта визначити морфо-функціональний стан зведеної кишки, достовірно виявити причини ускладнень та функціональних порушень сформованої прямої кишки і заднього проходу.

5. Функціональні розлади прямої кишки у віддаленому періоді зумовлені післяопераційними ускладненнями, втратою рефлексу на дефекацію, обширними резекціями товстої кишки, вторинними змінами стінки кишки, дисбактеріозом кишечника, супутнім ураженням ЦНС. Ці патологічні стани є обтяжливим фоном для нормального розвитку компенсаторно-пристосувальних механізмів у залишених відділах товстої кишки.

6. Рецидив запору у віддалені терміни потребує застосування повторних операцій. При залишених ділянках агангліозу, коротших пяти сантиметрів, операцією вибору є сфінктероміектомія за Лінном або сфінктероміектомія із сакрального сагітального доступу. При довших ділянках ураження товстої кишки необхідна повторна операція зведення ободової кишки з первинним колоректальним анастомозом ручним способом або з використанням степлера.

7.Впроваджена програма реабілітації адаптована до конкретного пацієнта і включає рефлексотерапію, лікувальне харчування, загальну та місцеву медикаментозну терапію, лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапевтичні процедури, яка дозволила зменшити кількість ускладнень віддаленого періоду: каломазання - до 7,5%, періодичного запору - до 2,5% та ентероколіту - до 1,0%. Високу ефективність цієї програми підтверджено добрими функціональними результатами у 89,0% пацієнтів і задовільними - у 11,0 %. Незадовільних результатів не було.

1.Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Алмаший Г.Г., Устюжанин Ю.Ф., Сорока В.П. Хирургическое лечение болезни Гиршпрунга методом одномоментной резекции ободочной кишки с наложением первичного анастомоза // Клинич. хирургия. -1986. -№6. -С.49-52 (аналіз літератури, патентний пошук, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

2.Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Устюжанин Ю.Ф., Рытикова Н.В., Сорока В.П., Мун В.А. Непосредственные и отдаленные результаты лечения болезни Гиршпрунга с формированием колоректального анастомоза. Протокол №954 заседания научного общества хирургов г. Киева и Киевской области от 18.01.89г. // Клинич. хирургия.-1989. - №11. -С.75 (аналіз літератури, патентний пошук, обстеження, статистична обробка, оформлення).

3.Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Алмаший Г.Г., Сорока В.П., Мун В.А. Ректальная миэктомия при лечении хронических запоров у детей // Клинич. хирургия. -1990. -№6. -С.24-26 (аналіз літератури, патентний пошук, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

4.Кривченя Д., Сорока В., Грегуль В., Притула В., Хурсін В. Гнійно-запальні ускладнення при лікуванні вад розвитку товстої і прямої кишки у дітей // Галицький лікарський вісник. -1999. -Т.6, Число 2. -С.42-45 (аналіз літератури, патентний пошук, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

5.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В., Притула В.П., Хурсін В.М., Заєць О.М. Колостомія на етапах лікування хвороби Гіршпрунга у дітей раннього віку // Науковий вісник Ужгородського державного університету, Серія ”Медицина”, Вип.8, 1999. -С.26-28. (аналіз літератури, патентний пошук, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

6.Сорока В., Притула В. Відновлення цілості кишечника у дітей раннього віку з колостомою при хворобі Гіршпрунга // Науковий вісник Ужгородського державного університету, Серія “Медицина”, Вип.10, 1999. -С.178-179 (аналіз літератури, дослідження, статистична обробка, оформлення).

7.Сорока В.П. Діагностика та результати хірургічного лікування рецидивів запору у дітей з хворобою Гіршпрунга // Галицький лікарський вісник. -1999. -Т.6, Число 3. -С.76-77. (аналіз літератури, патентний пошук, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

8.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Притула В.П. Довгі форми агангліозу кишечнику у дітей // Клініч. хірургія. -2000. -№1. -С.42-46 (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

9.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В., Сільченко М.І., Притула В.П., Хурсін В.М. Хвороба Гіршпрунга у дітей: 20-річний досвід лікування // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Вип.10., Кн.1. -Київ, 2001. -С.138-144 (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

10.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В.,Сільченко М.І., Притула В.П., Бутусова К.О. Клінічно-рентгенологічна характеристика ентероколіту при хворобі Гіршпрунга у дітей раннього віку // Шпитальна хірургія. -2001. -№1. -С.54-56 (аналіз літератури, клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

11.Диагностика и хирургическое лечение болезни Гиршпрунга у детей: Метод. рекомендации /Киев. НИИ ПАГ: Э.А.Степанов, Д.Ю.Кривченя, Н.И.Юрченко, Г.Г.Алмаший, Н.Д.Шумов, Ю.Ф.Устюжанин, В.П.Сорока, Н.В.Рытикова). -Киев, 1988. -20 с. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

12.Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Алмаший Г.Г., Мун В.А., Сорока В.П., Устюжанин Ю.Ф. Сравнительная оценка методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей // Материалы IV Республ. научно-пруктической конференции детских хирургов. - Алма-Ата, 1990. -С.139-142 (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

13.Юрченко Н.И., Устюжанин Ю.Ф., Грегуль В.В., Сорока В.П., Мун В.А. Профилактика гнойно-септических осложнений как фактор риска при операциях на толстом кишечнике и аноректальной зоне у детей // Сб. научных трудов под ред. проф. И.Н.Ломаченко. - Смоленск, 1991.- С.28-32 (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

14.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В. Рецидив запоров у детей с болезнью Гиршпрунга после эндоректального низведения с наложением первичного анастомоза // Юбилейный сб. научных трудов под редакцией проф. А.Е.Соловьева. - Запорожье, 1995. -С.54-55 (аналіз літератури, клінічно-інструментальні обстеження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

15.Krivchenya D.U., Soroka V.P., Gregul V.V., Prytula V.P. The treatment of Hirschsprung”s disease in children by endorectal pull-through of colon with primary anastomosis // Surg. Child. Intern. -1997. -Vol.V, №3. -P.161-165 (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

16.Сорока В.П., Грегуль В.В., Притула В.П., Хурсін В.М. Ентероколіт як небезпечне ускладнення хвороби Гіршпрунга у дітей // ІІ Конгрес хірургів України: Зб. наук. робіт.- Київ; Донецьк: Клініч. хірургія, 1998. -С.430-432 (аналіз літератури, клінічно-інструментальні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

17.Кривченя Д., Сорока В., Грегуль В., Притула В. Обширні резекції кишечника при лікуванні хвороби Гіршпрунга у дітей // Українські медичні вісті. -1998. -Т.2, Число 1-2. -С.38 (клінічні спостереження, статистичний аналіз, оформлення).

18.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В., Притула В.П., Хурсін В.М. Колостографія при діагностиці хвороби Гіршпрунга у дітей раннього віку // Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології та гематології. Збірник наукових праць. - К., 1999. -С.114-118 (аналіз літератури, клінічно-інструментальні спостереження, узагальнення результатів, оформлення).

19.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В., Сільченко М.І., Притула В.П., Хурсін В.М., Заєць О.В. Хвороба Гіршпрунга та ентероколіт: проблеми і результати // Проблемы Медицины. -1999. -№1-2. -С.14-16 (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичний аналіз, узагальнення результатів, оформлення).

20.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Притула В.П. Діагностика гострих форм хвороби Гіршпрунга у новонароджених і дітей раннього віку // Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених /Матеріали наук.-практичної конференції. -Київ, 2001. - С.131-135 (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичний аналіз, узагальнення результатів).

21.Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Сільченко М.І., Грегуль В.В., Притула В.П., Хурсін В.М. Новий спосіб лікування хвороби Гіршпрунга у дітей // Матеріали XIX зїзду хірургів України: Зб. наукових статей. -Харків: Контраст, 2000. -С.246-248 (патентний пошук, клінічні і інструментальні спостереження, статистичний аналіз, узагальнення результатів, оформлення).

22.Krivchenya D.Y., Soroka V.P., Prytula V.P., Khursin V.N. Hirschsprungs disease: only primary colorectal anastomosis, hand sewn or stapled // Fourth European Congress of Peadiatric Surgery: Abstracts. -Budapest, Hungary, 2001. -P.101 (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичний аналіз, узагальнення результатів, оформлення).

Список винаходів за темою дисертації

1.Патент України №25492А МКВ (6): А61В17/11. Спосіб лікування хвороби Гіршпрунга /Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В., Притула В.П. (Україна). Заявл. 04.11.97., Опубл. 25.12.98. // Пром. власність. -Бюл.№6. -С.3.1.42 (патентний пошук, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення отриманих результатів, оформлення).

2.Деклараційний патент України №33945 МКВ (6): А61В17/11. Спосіб формування однодульної кінцевої колостоми у дітей /Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В., Притула В.П. (Україна). Заявл. 30.04.99., Опубл. 15.02.2001, Бюл.№1 (патентний пошук, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

3.Деклараційний патент України №35944 МКВ (6): А61В17/11. Спосіб ліквідації однодульної кінцевої колостоми у дітей /Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Грегуль В.В., Притула В.П. (Україна). Заявл. 07.05.99., Опубл. 16.04.2001, Бюл.№3 (патентний пошук, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

4.Деклараційний патент України №34272 МКВ (6): А61В17/11. Спосіб лікування хвороби Гіршпрунга у дітей /Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Притула В.П., Хурсін В.М. (Україна). Заявл. 21.06.99., Опубл. 15.02.2001, Бюл.№1 (патентний пошук, аналіз літературних джерел, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).

5.Деклараційний патент України №35174 МКВ (6): А61К31/04, А61К35/74. Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику у дітей /Кривченя Д.Ю., Сорока В.П., Притула В.П., Грегуль В.В. (Україна). Заявл. 27.08.99., Опубл. 15.03.2001, Бюл.№2 (патентний пошук, аналіз літературних джерел, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення отриманих результатів, оформлення).