Хирургическое лечение острого варикотромбофлебита методами эндовидеохирургии. Критерии оценки флотирующего тромба. Роль венозного рефлюкса в развитии и прогнозировании острого варикотромбофлебита. Лечение атипичных форм острого варикотромбофлебита.
При низкой оригинальности работы "Острый варикотромбофлебит: диагностика и хирургическое лечение", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) стоит на первом месте и является главным, наиболее распространенным осложнением варикозной болезни поверхностных вен нижних конечностей (F. Распространенность тромбоза глубоких вен на фоне тромбофлебита поверхностных вен на основе ЦДС составляет от 10% (Савельева В.С., 2001) до 30% (Barrellier M.T., 1993; Jorgensen J.O., 1993; Bilancini S., 1994; Gillet J.L., 2001). После купирования тромботического процесса и кроссэктомии требуется хирургическое лечение варикозной болезни (Макарова Н.П., 2006), которая после перенесенного ОВТФ прогрессирует (Яблоков Е.Г., 1999; Хмельникер С.М., 2005). Нет критериев, позволяющих четко определить степень активности тромбообразования при флеботромбозах и, следовательно, с их помощью определить эмболоносное состояние, тактику и лечение (Ивченко А.О., 2006). Улучшить результаты лечения больных с острым варикотромбофлебитом путем повышения качества ультразвуковой диагностики с учетом влияния факторов флебогемодинамики на тромбообразование и применения активной хирургической тактики на основе внедрения и развития срочного радикального хирургического лечения методами эндовидеохирургии и малоинвазивных технологий с оценкой их эффективности.
Список литературы
По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, перечень которых приводится в библиографическом указателе. Соавтор двух версий мультимедийного курса лекции по факультетской хирургии «Хроническая венозная недостаточность», куда вошли результаты работы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Разработанные методы диагностики и хирургического лечения острого варикотромбофлебита применяются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, а материалы исследований используются в учебном и научном процессе на хирургических кафедрах ВОЛГМУ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 27 диаграммами, 54 рисунками, 54 таблицами, 3 схемами. Библиографический указатель содержит 537 источников: 314 - отечественных и 213 - иностранных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены клинические наблюдения, цветное дуплексное сканирование вен нижних конечностей и хирургическое лечение 264 больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной острым варикотромбофлебитом (ОВТФ). Исследование проведено в период с 1994 по 2004 год в клинике факультетской хирургии ВОЛГМУ на базе МУЗ КБ № 7 и № 4 г. Волгограда. За этот период обследовано и оперировано 680 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Из них ОВТФ составил 38,8%. Первую группу больных составили 227 пациентов с ОВТФ большой подкожной вены, из них 195 пациентов с распространенным ОВТФ ствола БПВ и 32 больных с атипичными формами (локальный, притоковый). Вторая группа представлена 37 больными с ОВТФ малой подкожной вены, 6 из которых были с атипичными формами. Из всего количества анализируемых случаев (264) атипичные формы ОВТФ составили 38 человек (14,4%).
Наибольшее количество больных с ОВТФ наблюдалось в возрасте от 40 до 70 лет (65,5%). В 23,1% он возник в возрасте 20-40 лет, чаще у женщин при беременности и в послеродовом периоде.
ОВТФ среди всех включенных в исследование больше распространен среди женщин: соотношение числа женщин и мужчин составляет 2,5 : 1. Левая конечность была поражена у 179 (67,8%), правая - у 85 (32,2%).
При оценке тяжести венозной патологии по Международной классификации заболеваний вен нижних конечностей CEAP (1994) больные с ОВТФ распределены следующим образом (Таблица № 1).
Таблица № 1
Оценка тяжести венозной дисфункции у больных с варикозной болезнью поверхностных вен нижних конечностей, осложненной ОВТФ по международной классификации CEAP
Острый варикотромбофлебит
Стадия СЕАР Ствола БПВ Ствола МПВ Атипичные формы (БПВ и МПВ) распространенный локальный, притоковый
C2 11 (5,6%) 18 (58,1%) 10 (26%)
С3 60 (30,8%) 11 (35,5%) 23 (61%)
С4 89 (45,6%) 2 (6,4%) 5 (13%)
С5 35 (18%) - -
Всего: (n=264) 195 (100%) 31 (100%) 38 (100%)
Особенностями анализа больных с ОВТФ по классификации СЕАР являлись: 1) при оценке клинических проявлений заболевания - (С) - все больные имели симптомы (В); 2) особенностью количественной оценки симптомов ХВН при ОВТФ является отсутствие безболевых форм, все больные с ОВТФ имели разной степени выраженности болевой синдром; 3) в клинической шкале (VCSS) оценивалась выраженность 7 симптомов хронических заболеваний вен, а не 10, поскольку больных с открытыми трофическими язвами не было (VI класса), 4) недостаточные перфорантные вены не всегда имеют рефлюкс, поскольку перекрыты тромботическим процессом в поверхностной вене.
В работе использовалась также классификация восходящего варикотромбофлебита, которую предложили F. Verrel, F. Stollman et al. (1997). Контингент больных по этой классификации ОВТФ представлен в Таблице №2.
Таблица № 2
Типы ОВТФ по классификации F. Verrel, F. Stollman
Острый варикотромбофлебит
Тип Распространенный Атипичные формы ствол БПВ ствол МПВ
I 161(82,56%) 12 (38,7%) 32 (84,2%)
II 11 (5,64%) 16 (51,6%) -
III 6 (3,08%) 1 (3,2%) -
IV 17 (8,72%) 2(6,5%) 6 (15,8%)
Всего: (n=264) 195 (100%) 31 (100%) 38 (100%)
Мы выделяем атипичные формы ОВТФ, которые встречались при разных классах венозной недостаточности. Основной принцип их выделения - отсутствие восходящего, распространенного тромбофлебита ствола БПВ и МПВ. При исследовании атипичных форм ОВТФ с помощью ЦДС в нашей работе выявлено, что в ряде случаев рефлюкса по стволу БПВ не наблюдалось или он был локальным, не доходящим до притока. При этом имел место ОВТФ притоков БПВ или коллатералей.
К атипичным формам ОВТФ были отнесены пациенты: 1) с локальным тромбозом ствола БПВ и МПВ; 2) изолированным тромбозом варикозно- измененных притоков БПВ и МПВ и коллатералей с МПВ (без патологии магистральных стволов); 3) сочетанием изолированного тромбоза притоков БПВ и коллатералей с МПВ с локальным тромбофлебитом магистрального ствола; 4) локальным тромбозом поверхностной вены локальным тромбозом глубокой вены («грибовидная» форма ОВТФ, тромбоз в виде «запонки»).
Совместное использование классификации F. Verrel, F. Stollman и Международной классификации СЕАР нам представляется наиболее целесообразным, поскольку первая оценивает и определяет стратегию лечения ОВТФ, а вторая - тактику: объем и радикальность оперативного вмешательства при варикозной болезни.
Проведено изучение гемодинамики, разработана тактика хирургического лечения и выполнены операции на основе гемодинамического подхода у 32 больных с атипичными формами в бассейне БПВ, которые разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа - связанные с рефлюксом по БПВ (15); 2 подгруппа - нет рефлюкса по БПВ, а есть недостаточные непрямые перфоранты на бедре и голени (8); 3 подгруппа - имеется связь с недостаточными прямыми перфорантами (9). Всем больным с ОВТФ выполнено цветное дуплексное сканирование при поступлении на ультразвуковом сканере «Aloka» SSD 2000 с линейными датчиками 7,5 Мгц и 3,5 Мгц, а также контрольные исследования через 3 месяца после операции, в отдаленном периоде через год, 3 и 5 лет после нее.
Изучение флебогемодинамики на бедре и динамики тромбообразования в стволе БПВ проведено с помощью ЦДС в течение суток 83 пациентам с ОВТФ БПВ (Схема № 1). Этой группе больных выполнены: 1- оценка тяжести ХВН по классификации СЕАР (1994), а тип варикотромбофлебита по классификации Verrel F. - Stollmann F. (1996); 2- ультразвуковой мониторинг проксимальной границы тромбоза в стволе БПВ и степень обструкции вены с помощью ЦДС; 3- изучение состояние венозной стенки ствола БПВ перед верхушкой тромба - увеличение диаметра (Д) вены в ортостазе с пробой Вальсальвы (стандартизирована - 10 сек) - индекса «эластичности», и взаимоотношение ее с верхушкой тромба; 4- исследование флебогемодинамики при ОВТФ путем диагностики протяженности венозного рефлюкса как поверхностного по БПВ, так и глубокого - по бедренной вене и влиянии его на развитие и прогнозирование ОВТФ; 5- определение влияния коллатерального кровотока и перфорантного сброса (при возникновении порочного круга венозной циркуляции на бедре) на тромбообразование.
Изучая венозный рефлюкс в глубоких венах нижней конечности, мы исходили из того, что физиологический рефлюкс крови по бедренной вене в положении лежа составляет 1,5 с, а стоя - 0,5 с. В работе использована классификация рефлюксов в зависимости от распространения по Суковатых Б.С. (2003). Следует отметить, что наличие тромботического процесса в БПВ не позволяло выявлять субтотальный и тотальный рефлюксы по ней.
В нашем исследовании было принято положение, что распространенный рефлюкс - это рефлюкс, доходящий до места тромбоза - до н/з бедра или до в/з голени.
Подробное ультразвуковое исследование флотирующей части тромба осуществлено с помощью ЦДС 17 больным при поступлении и заключалось в оценке длины и локализации флотирующей части, эхогенности тромба, влиянии на него венозного рефлюкса, характера внешнего контура, степени подвижности тромботических масс, соотношения диаметра поперечного сечения тромба с диаметром вены в положении стоя.
Исследовано качество жизни в динамике с помощью специфического вопросника для ХВН CIVIQ у 160 пациентов с ОВТФ до и после срочного радикального хирургического лечения в течение 5 лет: при поступлении, через 6 мес., через год, 3 и 5 лет. При оценке отдаленных результатов кроме определения качества жизни, также проводилось количественная оценка венозной дисфункции по классификации СЕАР через 6 месяцев, 1, 3 и 5 лет.
Статистическая анализ результатов медицинских исследований выполнен с использованием программы STATISTICA (версия 6) компании STATSOFT с помощью методов параметрической и непараметрической статистики и корреляционного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика острого варикотромбофлебита
В основу диссертации положен опыт 264 ультразвуковых исследований с помощью ЦДС на базе которого строилась стратегия и тактика хирургического лечения пациентов с ОВТФ. До настоящего времени диагностика ОВТФ при ЦДС организовывалась на: 1) выявлении флотирующих тромбов и 2) определении уровня его проксимальной границы. Безусловно, это два важнейших вопроса диагностики, но они отражают статичность процесса. Третьей главной целью ЦДС, с нашей точки зрения, являлся поиск симптомов, которые бы говорили о динамике и активности процесса тромбообразования.
Подробно исследованы ультразвуковые характеристики флотирующей части тромба в БПВ у 17 пациентов (13,5%). На основании полученных результатов разработан ряд новых сонографических критериев, детализированы некоторые известные признаки. При ЦДС на базе их нами выявлена группа симптомов, указывающих на рост тромба, активность тромбообразования: симптом «эхонегативности верхушки тромба»; симптом «капюшона»; наличие «камеры тромбообразования»; признак неполного сжимания просвета вены при отсутствии включений в просвете вены; протяженный венозный рефлюкс достигающий верхушки тромба; неровный, «изъеденный» внешний контур тромба; его гетерогенная структура; «истинная» и продольная флотация тромба. Эти признаки наблюдались у большинства больных с восходящей формой ОВТФ. Данная информация говорит о прогрессирующем, развивающемся эмболоопасном тромбозе и является показанием к экстренной операции.
Другая группа ультразвуковых симптомов: четкий контур тромба, гомогенная его структура, «ложная» флотация, наличие рядом тромбированных вариксов, локальный венозный рефлюкс по БПВ, симптом «потери округлости тромба», отсутствие пристеночного кровотока вокруг него указывают, что тромб старый, фиксированный, не развивающийся, не эмболоопасен. Они отсутствовали при восходящей форме ОВТФ.
Результаты нашего исследования показывают, что достоверное ультразвуковое заключение о наличии флотирующего тромба и его эмболоопасности может быть сделано только на основе полипроекционного ЦДС на всем протяжении флотирующей части тромба в продольной и обязательно в поперечной плоскости. Наше исследование расширило количество признаков эмбологенного тромбоза и детализировало некоторые из них. Получены новые сведения о том, что группа больных с эмбологенным тромбозом неоднородна. В ней выделены группы симптомов отражающие развитие тромбофлебита, степень активности тромбообразования, что продвинуло вперед наши знания по этой проблеме, определило новый вектор развития диагностики ОВТФ, оказало существенное влияние на стратегию и тактику его лечения, повысило обоснованность и эффективность срочного хирургического вмешательства. Чувствительность ЦДС при ОВТФ по нашим данным составила 96,8%, специфичность 100%.
Среди 83 комплексно обследованных больных с ОВТФ (I тип по классификации Verrel F. - Stollmann F) распространенный венозный рефлюкс по БПВ выявлен у 57 пациента (68,7%), локальный - у 26 (31,3%); у 8 обнаружен распространенный рефлюкс по бедренной вене (9,6%). У 3 больных с ОВТФ в в/з голени (3,6%) имел место сочетанный характер рефлюксов. Всего распространенный венозный рефлюкс обнаружен у 74,7% больных.
В I группе больных (47) тромб полностью обтурировал просвет вены. У 2 пациентов выявлен пристеночный тромбоз. При ультразвуковом мониторинге через сутки окклюзионная форма тромбофлебита оставалась без изменений.
Мы исследовали состояние (растяжение, эластичность) стенки вены над верхушкой тромба и вокруг ее в ранний период тромбообразования до 5 суток. Индекс эластичности БПВ у данной группы составил 1,28. Наши исследования показали, что при тромбофлебите на участке «свежего», недавно сформированного тромба, обычно отсутствуют изменения стенок вены.
У пациентов с локальным венозным рефлюксом (1-а и б подгруппы) как в I, так и во II группах (26 пациентов; 31,3%) при возвращении в горизонтальное положение диаметр вены вернулся к исходному, что говорит о сохранении строения, «эластичности», тонуса и способности венозной стенки к сокращению. Изменения диаметра вены при проведении гидродинамической пробы Вальсальвы были в пределах 2,2 -2,3 мм. Индекс эластичности в первых подгруппах составил 1,28.
Наши исследования показали, что локальные рефлюксы приводят лишь к частичному поражению мышечной оболочки вен, вызывая умеренное расширение их просвета. Такие тонико-эластические свойства венозной стенки, как: сократимость, способность к спазму перед верхушкой тромба сохранялись. Венозный тонус обжимает верхушку тромба, способствуя формированию окклюзивного тромбоза. Вот почему нет флотирующих тромбов при тромбофлебитах в локтевой ямке после инъекций.
Исследуя в I и II группах больных с локальным рефлюксом по поверхностным и глубоким венам состояние перфорантных вен в н/з бедра (1-а подгруппа) тромбоза и недостаточности их не выявлено. Это говорит об отсутствии возможности перехода тромбоза на перфоранты и далее на глубокие вены у этой категории больных.
Ультразвуковой мониторинг проксимальной границы тромбоза в течение суток при локальном венозном рефлюксе по БПВ показал, что при отсутствии влияния венозного рефлюкса рост границы тромбоза отмечен лишь у 3 больных из 26 больных, 2 с тромбозом в н/з бедра и 1- в в/з голени, в среднем на 13,0±2 мм и 12,0 мм соответственно, т.е. без воздействия венозного рефлюкса на верхушку тромба восходящий характер ОВТФ у данной группы больных встречается только в 11,5% случаев, а скорость тромбообразования была небольшой.
Коллатеральный кровоток у пациентов 1 подгруппы зарегистрирован у 5 больных в в/з бедра. Наличие его не влияло на скорость тромбообразования.
Анализ результатов исследования 2-а подгруппы I и II групп (51 пациент; 61,4%) как наиболее многочисленной и часто встречающейся, когда имел место распространенный рефлюкс по БПВ достигающий верхушки тромба, показал, что при проксимальной границе тромбоза в н/з бедра (2-а подгруппа I группы) среди 30 пациентов индекс эластичности составил - 1,41. Полученные результаты показывают снижение эластичности, выраженное повреждение мышечной оболочки вен, снижение ее тонуса, что отражается на ее сократительной способности. При этом тромбированная вена достигает большого диаметра, особенно в области вариксов, стенка которых наиболее структурно разрушена. По результатам исследования диаметр БПВ коррелирует с величиной рефлюкса - чем выраженнее рефлюкс, тем больше диаметр вены. При исследовании перфорантов н/з бедра во 2-а подгруппе I группы (30) перфорантного рефлюкса не выявлено, поскольку кровоток по БПВ в н/з бедра был перекрыт тромботическими массами. Диаметр перфорантов более 4 мм обнаружен у 3 больных.
При контрольном ультразвуковом исследовании проксимальной границы тромба в н/з бедра через сутки при распространенном рефлюксе обнаружен рост тромба у 25 (83,3%) больных. Прогрессирование тромбофлебитического процесса по стволу БПВ у данной группы пациентов составило 33,1±3,0 мм/сут (t<0,001). При распространенном рефлюксе по БПВ, достигающим верхушки тромба, по сравнению с результатами в других группах, наблюдалась наибольшая скорость тромбообразования (Таблица № 3).
У 11 пациентов данной группы в в-с/з бедра выше уровня проксимальной границы тромбоза имелись варикозно-расширенные притоки БПВ. При ЦДС обнаружен интенсивный ретроградный кровоток в них. Исследование динамики проксимальной границы тромбоза у этой группы больных показало, что за сутки она увеличилась на 23,4±3,6 мм (t=0,0027).
У 19 пациентов без варикозно-измененных притоков БПВ скорость тромбообразования составила 38,0±4,05 (t=0,00002) мм.
Таблица № 3
Скорость тромбообразования в большой подкожной вене в зависимости от протяженности венозного рефлюкса и коллатерального кровотока у больных с восходящим ОВТФ
Поверхностный венозный рефлюкс по БПВ Проксимальная граница тромба (колво б-х*) Скорость тромбообразования в мм/сут (M±m; t) н/з бедра в/з голени н/з бедра в/з голени
*- ( ) колво больных с ростом тромба; t - критерий Стьюдента для независимых выборок.
Сравнивая этот показатель роста тромба с результатами исследования его у других пациентов этой же группы без коллатерального кровотока, мы приходим к заключению о влиянии коллатерального кровотока на скорость тромбообразования, а именно - коллатеральный кровоток выше проксимальной границы тромбоза уменьшает скорость его развития. При исследовании взаимосвязи венозного рефлюкса со скоростью тромбообразования с помощью параметрического метода корреляционного анализа по Пирсону нами установлено наличие между ними отрицательной прямой статистической связи. В группе больных с протяженным рефлюксом по БПВ, достигающим верхушки тромба в н/з бедра и коллатеральным сбросом, обнаружена сильная обратная корреляция: r= -0,93; р=0,0003, без коллатерального кровотока - r= -0,95; р < 0,0001. Однако скорость тромбообразования в последней группе больше. У больных с ОВТФ в в/з голени при наличии такой связи - r= -0.95; р=0,0026. Чем короче рефлюкс на бедре, чем ближе к своему началу, чем выше уровень тромбофлебита, тем больше скорость тромбообразования. Такая обратная корреляция получена только при достижении протяженного венозного рефлюкса верхушки тромба.
У больных 1-а,б подгрупп обеих групп, т.е. у больных с локальным венозным рефлюксом по БПВ симптомов «капюшона» и «розетки» не наблюдали. Они выявлены только у больных с распространенным рефлюксом достигающим верхушки тромба, что указывает на участие венозного рефлюкса в ее формировании. В большинстве исследований симптом «капюшона» обнаружен у 9 пациентов с распространенным рефлюксом по БПВ без коллатерального кровотока и с восходящей формой варикотромбофлебита.
Результаты нашего исследования показывают, что отделяя стенку вены от тромба, венозный рефлюкс предотвращает слипание их и, тем самым, способствует развитию эмбологенного тромбоза. Таким образом, становится очевидным факт влияния распространенного венозного рефлюкса на верхушку тромба. Он участвует в механизмах формирования флотирующих тромбов.
На основании результатов нашего исследования можно утверждать, что имеется особый, отдельный механизм формирования флотирующих тромбов на всем протяжении ствола БПВ и ее притоках. Важным характерным отличием его является рост тромбообразования навстречу венозному рефлюксу достигающему верхушки тромба. Выявленный нами механизм - локальный, специфичный, действующий в варикозно расширенных венах, обусловлен гемодинамическим ударом по верхушке тромба, источником которого является распространенный венозный рефлюкс.
Среди 21 пациента с тромбофлебитом в в/з голени и распространенным
Рефлюксом по БПВ (2-а подгруппа II группы) по международной классификации ХВН СЕАР у 2 пациентов установлена С3 стадия, у 17 - стадия С4, у 2- С5. Индекс эластичности составил -1,39, т.е. стенка теряла эластичность, тонус и способность к спазму. Скорость тромбообразования во 2-а подгруппе 2 группы составила 17,1±2,35 мм/сут (t=0,0006) (Таблица № 3). Количество пациентов с восходящей формой тромбофлебита в этой подгруппе составило 16 (76,2%). Рост проксимальной границы тромбоза у 9 больных без варикозно-расширенных притоков составил 26,8±6,18 мм/сут (t=0,00001), а у 13 с коллатеральным рефлюксом - 16,2±3,5 (t= 0,0001) мм/сут (Таблица № 3). Меньшую скорость тромбообразования по сравнению с предыдущей группой (2-а подгруппа I группы) мы объясняем «сбросом» венозной крови через перфоранты Додда, Гунтера и притоки, и таким образом уменьшением мощности рефлюкса и его воздействия на верхушку тромба. Флотации верхушки тромба в стволе БПВ на уровне в/з голени не наблюдали. Варикозно-расширенные притоки на бедре встретились у 8 пациентов. Симптом «капюшона» обнаружен у двух пациенток. У больных с протяженным поверхностным венозным рефлюксом на бедре при проксимальной границе тромба в в/з голени (2-а подгруппа II группы) у 9 из 21 пациентов (42,9%) обнаружена недостаточность перфорантов в н/з бедра. Диаметр их был 6,4±1,1 мм. При этом формировался порочный круг циркуляции венозной крови на бедре, вызывая гипертензию в бедренной вене с нормальным направлением тока крови в ней. За счет избыточного объема венозной крови в нем возникала относительная клапанная недостаточность бедренной вены.
Анализ результатов нашего исследования показывает, что при распространенном венозном рефлюксе, достигающим верхушки тромба, количество пациентов с восходящей формой варикотромбофлебита в 5,8 раза превышает количество больных с локальным рефлюксом в БПВ при локализации тромбофлебита в н/з бедра и в 6,3 раз при локализации в в/з голени, скорость тромбообразования в 3 и 2,7 соответственно.
При обнаружении проксимальной границы тромбофлебита в в/з голени у 2 пациенток вне зоны патологического круга циркуляции рост тромба был небольшим - 18 и 19,5 мм/сут, недостаточные перфоранты в н/з бедра были Д 4-5 мм, что давало возможность задержаться с операцией. Однако при следующем контрольном ЦДС обнаружено увеличение скорости. У одной больной он увеличился на 4,5 см, у другой на 6 см, причем уровень проксимальной границы тромбоза оказался выше места впадения перфорантов, которые остались не тромбированными. Следует отметить, что развитие ОВТФ осуществлялось по стволу БПВ, а не в сторону недостаточных перфорантов, которые еще сохраняли нормальный ток крови, способность к спазму, неразрушенные клапаны и были относительно небольшого диаметра.
Исходя из полученных результатов, мы заключаем: при устранении патологического круга венозной циркуляции, перекрытии перфорантного сброса тромботическими массами в н/з бедра, а также коллатералей БПВ на бедре, увеличивается воздействие на верхушку тромба распространенного венозного рефлюкса по БПВ, что приводит к увеличению скорости тромбообразования.
При проведении ультразвукового ангиосканирования верхушки тромба в в/з голени мы не обнаружили ее флотацию ни в одном случае. Симптом «капюшона» найден у 6 пациентов. У данной группы больных, когда рефлюкс доходил до верхушки тромба, в 5 случаях отмечен симптом «завьюживания».
В нашем исследовании восходящий характер тромбообразования имел место только там, где венозный рефлюкс достигает верхушки тромба (59 больных - 71,1%). Следовательно, прослеживается прямая связь -распространенный венозный рефлюкс ускоряет рост тромба.
Венозный рефлюкс играет одну из ведущих ролей не только в развитии ВБВНК, но и в формировании ОВТФ. Весь предыдущий клинический опыт и практика ультразвукового исследования, а также наши данные указывают на то, что тромб в БПВ растет навстречу рефлюксу, т.е. рефлюкс определяет направление тромбообразования. О мощности венозного рефлюкса свидетельствует не только его распространенность, что связано с разрушением клапанов, но и диаметр вены. Можно говорить о том, что он создает путь для продвижения тромба, расширяя вену и освобождая от преград. Если тромб возник вне зоны действия рефлюкса, он развивается медленно. Как только верхушка тромба достигает уровня и области рефлюкса, развитие его ускоряется, т.е. от величины рефлюкса зависит скорость тромбообразования. Более того, чем мощнее рефлюкс, тем больше скорость тромбообразования, тем быстрее нужна неотложная хирургическая помощь. При рефлюксе поток крови, ударяясь о верхушку тромба и расширяя диаметр вены перед ней и вокруг нее, препятствует фиксации его к стенке, способствуя формированию флотирующего тромба. Следовательно, рефлюкс определяет в той или иной степени эмбологенность тромба, участвует в его развитии. Варикозно-измененные притоки БПВ и сброс крови по перфорантным венам уменьшают рефлюкс через сафено-феморальное соустье, тем самым снижают скорость тромбообразования в магистральном стволе. Чем ближе верхушка тромба к началу рефлюкса, где его мощность самая большая, тем он более эмболоопасен, чаще флотирует верхушка тромба, больше скорость тромбообразования. Отсюда экстренность операции при локализации тромбоза у сафено-феморального и сафено-подколенного соустьев, а также варикозно-трансформированных перфорантных вен. При наличии ОВТФ в притоке БПВ, впадающего в ее верхнюю треть, с рефлюксом по ее стволу есть реальная угроза перехода процесса на ее ствол, а затем на сафено-феморальное соустье и глубокие вены. Если имеются два рефлюкса (через устье и перфоранты), то тромбообразование идет навстречу к большему рефлюксу, т.е. в сторону более гемодинамически и энергетически значимого (более выраженного). Нисходящий характер прогрессирования ОВТФ обнаружен при рефлюксе по ЗББВ и перфорантам в н/з голени и восходящем характере, достигающим дистальной границы ОВТФ (“клюшкообразный” вариант рефлюкса).
Результаты изучения венозного рефлюкса при ОВТФ позволяют сделать вывод о том, что эволюция его стала более предсказуемой.
Его исследование необходимо обязательно включить в диагностический алгоритм, так как он является одним из ключевых элементов, влияющих на тромбообразование и определяющих тактику лечения варикозной болезни, осложненной ОВТФ.
При обнаружении распространенного глубокого венозного рефлюкса по бедренной вене у 8 пациентов (1-б и 2-б подгруппы обеих групп) во всех случаях выявлено расширение диаметра перфорантов в н/з бедра до 6-9 мм. Во II группе 1-б подгруппы - у 1 пациентки с локальным венозным рефлюксом через сафено-феморальное соустье и распространенным по бедренной вене движение вверх проксимальной границы тромбоза за сутки достигло 5 см, что было связано с недостаточным перфорантом Додда в н/з бедра («штыкообразный» вариант венозного рефлюкса на уровне н/з бедра), что и предопределило срочное хирургическое вмешательство.
Анализ 1-б подгрупп обеих групп показал, что распространенный венозный рефлюкс по глубоким венам вызывает выраженную недостаточность перфорантных вен: увеличивается диаметр перфорантов, разрушаются клапаны, извращается кровоток в них с возникновением рефлюкса в перфорантах. При аналогичной протяженности рефлюкса по БПВ диаметр перфорантов меньше, рефлюкса в них и разрушения клапанов нет. Все это сказывается на направлении движения тромбообразования по ним.
Таким образом, на частоту их тромбоза влияет не только частота выявления и степень выраженности диаметра перфорантных вен, но и венозный рефлюкс в них. Более того, мы считаем его определяющим фактором, формирующим несостоятельный перфорант и его тромбоз.
Наше исследование показывает, что глубокий венозный рефлюкс, связанный с недостаточным перфорантом, также может служить причиной восходящего характера ОВТФ по стволу БПВ, тем самым, являясь прогностически неблагоприятным фактором возможного их тромбоза и распространения ОВТФ на глубокие вены.
Анализируя 2-б подгруппу I и II групп, следует отметить, что это были больные с наиболее тяжелыми формами ХВН. По классификации СЕАР 6 человек с IV классом и 2 - с V классом ХВН. При ОВТФ в н/з бедра (2-б подгруппа I группы) индекс эластичности составил 1,49. При ОВТФ в в/з голени (2-б подгруппа II группы) индекс эластичности равнялся 1,45. Разбор этих данных показывает, что стенка БПВ имеет выраженные структурные изменения, эластичность ее снижена, способность к сокращению просвета практически отсутствуют.
Ультразвуковой мониторинг проксимальной границы ОВТФ у больных 2-б группы I и II групп выявил, что восходящий характер тромбообразования зарегистрирован у всех 6 пациентов. Анализ результатов показал, что при воздействии сочетанного венозного рефлюкса на верхушку тромба в н/з голени без коллатерального кровотока зарегистрирована наибольшая скорость тромбообразования -54 мм/сут. При отсутствии коллатерального кровотока рост проксимальной границы тромбофлебита был больше, чем без него: в н/бедра - 46,5±8,5 (t=0,05) и 30 мм соответственно, в в/з голени 54 мм и 36,5±9,5 мм (t=0,03). У всех пациентов выявлены недостаточные перфоранты в н/з бедра Д до 6-8 мм и рефлюкс в них. Во II группе 1-б подгруппе диагностированы при динамическом ультразвуковом исследовании 2 тромбированных перфоранта.
Из полученных результатов следует, что группа больных, имеющих распространенный венозный рефлюкс, одновременно по БПВ и бедренной вене является наиболее опасной в плане перехода тромбофлебита на глубокие вены через перфоранты. При тяжелых формах ХВН, чем выше класс венозной дисфункции по классификации СЕАР, чем протяженнее венозный рефлюкс, тяжелее степень клапанной недостаточности, больше недостаточных перфорантов и их диаметр, тем чаще диагностируются тромбированные перфоранты.
Таким образом, изучение распространенного венозного рефлюкса на основе ЦДС в поверхностных и глубоких венах позволяет предвидеть дальнейшее течение тромботического процесса и адекватно, на основе топического диагноза построить тактику и стратегию его лечения.
Хирургическое лечение острого варикотромбофлебита большой подкожной вены
На основании полученных в исследовании результатов о влиянии распространенного венозного рефлюкса, контактирующего с верхушкой тромба, на скорость тромбообразования нами по-новому сформирован алгоритм стратегии хирургического лечения ОВТФ. Оказывая влияние на формирование флотирующих тромбов и проксимальную границу тромбофлебита, протяженный венозный рефлюкс претендует на роль ведущего патогенетического фактора развития ОВТФ.
Создавая свой, специфичный, локальный механизм тромбообразования при ОВТФ, именно при нем учитываются системные факторы (одно из мест лабораторной диагностики), наличие которых ускоряет выполнение срочной и отсроченной операций.
Схема Алгоритм формирования стратегии хирургического лечения острого варикотромбофлебита
Консервативная терапия ОВТФ возможна при локальном венозном рефлюксе, отсутствии недостаточных перфорантов и должна носить вынужденный характер при наличии противопоказаний к операции.
В клинике факультетской хирургии ВОЛГМУ лечение ОВТФ осуществляли с помощью активной и радикальной хирургической тактики, считая главными стратегическими задачами: 1) устранение угрозы перехода тромбоза с поверхностных вен на глубокие; 2) ликвидацию флотирующих тромбов любой локализации; 3) предупреждение перехода изолированного ОВТФ притоков БПВ на ее неизмененный ствол.
Задачи оперативного лечения решали экстренно с помощью: 1) кроссэктомии и тромбэктомии; 2) открытой субфасциальной резекции или экстирпации несостоятельных и тромбированных перфорантов в н/з бедра и на голени из мини-доступа; 3) SEPS; 4) отсечения тромбированного, варикозноизменен-ного притока у места его впадения в нормальный ствол БПВ.
Варианты, объем операций и их количество при ОВТФ БПВ по классификации F. Verrel, F. Stollman et al. (1997) представлены в Таблице № 4.
Таблица № 4
Стратегия и тактика лечения, вид и количество операций в зависимости от типа варикотромбофлебита в бассейне БПВ по классификации F. Verrel, F. Stollman
Тип II КЭ КСТР операция Нарата. КЭ тромбэктомия КСТР операция Нарата SEPS. КЭ флебэктомия. КЭ флебэктомия SEPS. КЭ тромбэктомия. 2 1 3 1 2
Всего: 9
Тип III КЭ тромбэктомия. КЭ тромбэктомия КСТР операция Нарата. 5 3
Всего: 8
Тип IV РКФ мини-Линтон с резекцией перфоранта экстирпацией перфоранта с тромбэктомией в н/з бедра. РКФ SEPS открытая экстирпация, тромбированного перфоранта на голени с тромбэктомией. РКФ SEPS с резекцией тромбированного перфоранта. Иссечение вены Леонардо резекция тромбированного перфоранта, экстирпация тромбированного перфоранта. КЭ КСТР открытая экстирпация перфоранта из мини-доступа, тромбэктомия из перфоранта с резекцией его из мини-доступа. Сегментарная флебэктомия тромбэктомия из перфоранта с резекцией его из мини-доступа. 3 1 1 8 1 1 2 2 1 1 2 4
Всего: 23
*- флебэктомия = полный стриппинг операция Нарата
С 1994г. по 2004г. в клинике факультетской хирургии ВМУ исследованы и выполнены операции у 227 больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной ОВТФ в бассейне БПВ.
С позиции решения стратегических задач все больные разделены на 4 группы: 1 группа - с флотирующими тромбами в глубоких и поверхностных венах и тромбированными перфорантами, которым проводились операции, по удалению тромбов из глубоких вен и устраняющие угрозу ТЭЛА; 2 группа - больные, у которых уровень проксимальной границы тромбофлебита был близок к устью и недостаточным перфорантам и которым сделаны операции, упреждающие переход тромбофлебита на глубокие вены; 3 группа - пациенты с восходящей формой ОВТФ и протяженным венозным рефлюксом по стволу БПВ достигающим верхушки тромба; 4 группа - больные без прогрессирования ОВТФ и без угрозы перехода его на глубокие вены, с локальным рефлюксом по БПВ.
Пациентам первой группы - 44 (19,5%) с эмбологенной формой ОВТФ, т.е. почти каждому пятому, в регионе БПВ независимо от длительности заболевания выполнена экстренная операция. Учитывая разные тактические решения, они разделены на 2 подгруппы в зависимости от необходимости выполнения тромбэктомии из глубоких вен и перфорантов. 1 подгруппу составили пациенты с флотирующими тромбами в глубоких венах - 6 (2,6%) и тромбированными перфорантами- 23 (10,2%). Во 2 подгруппу вошли пациенты с флотирующими тромбами в БПВ (34,1%): в стволе от коленного сустава до в/з бедра - 7 (3,1%), ее притоках - 4 (1,8%), в сафено-феморальном соустье - 4 (1,8%), (Таблица № 5).
Таблица № 5
Показания и объем экстренного хирургического вмешательства у больных с эмбологенной формой ОВТФ в бассейне БПВ, устраняющих угрозу тромбоэмболических осложнений (1 группа)
Показания к экстренной операции при ОВТФ БПВ Объем операции Число больных
Флотирующие тромбы в стволе БПВ Кроссэктомия (КЭ) короткий стриппинг (КСТР) операция Нарата. 7 (3,1%)
Анализ этой группы показал низкий по сравнению с другими исследованиями процент флотирующих тромбов в сафено-феморальном соустье- 1,8% , общей бедренной и подвздошной венах- 2,6%, что обусловлено активной хирургической тактикой. Второй момент - бoльший процент обнаруженных тромбированных перфорантов (10,2%), что находит объяснение в применяемой нами тактике с целенаправленным поиском их с помощью эндоскопической визуализации субфасциального пространства и ЦДС.
Результаты нашей стратегии и тактики привели к выводу о том, что переход ОВТФ на глубокие вены через перфоранты имеет значительно бoльшее распространение (в 3,8 чаще), чем через СФС.
Вторую группу
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
