Острый ишемический инсульт на догоспитальном этапе (клиника, особенности терапии) - Автореферат

Вне зависимости от ведущей этиопатогенетической причины инсульта, летальность и инвалидизация, обусловленные им, напрямую зависят от локализации и объема первичного поражения вещества мозга, а также от сроков начала и адекватности терапии, проводимой на разных этапах лечения. церебральный инсульт недифференцированая терапия Несмотря на то, что концепция терапии острого инсульта на догоспитальном этапе широко описана в литературе, ее клиническая реализация происходит, главным образом, при тяжелом инсульте и не всегда строго соблюдается при оказании медицинской помощи, у других категорий больных . Нет исследований, отражающих уровень системных расстройств у больных с острым инсультом разной тяжести к моменту госпитализации. Практически нет исследований, посвященных анализу частоты и эффективности использования методов лечения у больных с инсультом различной тяжести на догоспитальном этапе и их влияния на течение и исходы острого ишемического инсульта.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования доложены на Всероссийских конференциях: «Неотложные состояния в неврологии» в г. Москве, 2009; «Нарушения мозгового кровообращения: патофизиология, клиника, диагностика, лечение, в г. Барнауле, 2009; «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение, в г. Пятигорске 2010.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, включает 47 таблиц, 37 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 279 источников, из них 127 - отечественных и 152 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Настоящее исследование было разделено на 3 этапа, представленные на диаграмме № 1.

Диаграмма №1. Этапы исследования

На первом этапе был проведен ретроспективный анализ 2740 карт вызова СП к больным с острым инсультом с оценкой тяжести состояния и качества терапии, проведенной на догоспитальном этапе по специально составленной регистрационной карте. Во всех случаях диагноз острого инсульта, поставленный на этапе СП, был подтвержден после госпитализации в стационар данными клинического обследования и методами нейровизуализации (МРТ/КТ) в период с 1-е по 3-и сутки от момента госпитализации. Также проведен анализ данных карты вызова СП. Данные представлены в таблице №2.

Таблица № 1.

№ Параметры оценки состояния больных в карте вызова СП

1. Уровень сознания

2. Положение и поведение пациента

3. Состояние кожных покровов и видимых слизистых

4. Оценка ЧДД

5. Оценка системной гемодинамики: АД, ЧСС, наличие нарушений сердечного ритма

6. Органы пищеварительной и мочеполовой систем

7. Наличие неврологических симптомов

8. Сроки вызова СП с момента появления для острого инсульта жалоб

9. Сроки доезда машины СП до пациента с острым инсультом

10. Длительность транспортировки пациента с острым инсультом до стационара

11. Перечень и кратность выполненных бригадой СП действий: однократное измерение АД или его мониторинг на этапе транспортировки

12. Мониторинг ЧСС

Кроме того, по данным карты вызова СП оценивали: сроки вызова скорой помощи (СП) от момента появления характерных для острого инсульта жалоб, сроки «доезда» машины СП до пациента, длительность транспортировки до стационара. Проводилась оценка перечня и кратности выполненных бригадой СП действий: однократное измерение АД и/или его мониторинг в процессе транспортировки, мониторинг ЧСС, оценка ЧДД, минимальная оценка фонового состояния и динамики неврологического статуса, вид и объем терапии на догоспитальном этапе с оценкой представленных в картах вызовов СП способов введения и дозировок лекарственных препаратов различных групп. Проведен анализ частоты: использования гипотензивных препаратов разных групп; применения оксигенотерапии; антиаритмиков различных групп; инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами; применения салуретиков и осмотических диуретиков, применения нейропротекторов (мексидола в/м, в/в струйно, в/в капельно; глицина (сублингвально), семакса (интраназально)).

Суммация клинических симптомов, постоянно отмечаемых в картах вызова СП на догоспитальном этапе, позволила сформировать 3 группы больных с разной тяжестью. В ходе исследования были выделены наиболее значимые клинические симптомы, наличие которых у больных, после проведения корреляционного количественного анализа, позволило выделить различные степени тяжести инсульта на догоспитальном этапе. Эти симптомы представлены в таблице № 3.

Таблица №2. Клиничевские критерии оценки тяжести больных с острым инсультом на догоспитальном этапе.

Степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелые Крайне тяжелые

Клинические симптомы тяжести

Нет расстройств сознания

Нарушение дыхания

Кома

Сопор

Оглушение

АД выше 220\120 мм.рт.ст.

АД не выше 220\120 мм.рт.ст.

АД не выше 200\110 мм.рт.ст.

АД не выше 180\100 мм.рт.ст.

АД не выше 160\90 мм.рт.ст.

Минимальная общемозговая симптоматика

Выраженная общемозговая симптоматика

Нарушения сердечного ритма

Гемипарез

Гемиплегия

На втором этапе исследования проводился анализ данных 270 историй болезни пациентов, госпитализированных в неврологические отделения ГКБ № 15 после вызова СП и проведения на догоспитальном этапе лечения разного вида и объема. Истории болезни больных на втором этапе исследования были выбраны из общей когорты в 2740 историй из группы больных средней тяжести).

Диаграмма № 2. Диаграмма № 3.

Кома была выявлена у 3,8% больных, сопор у 11,5% пациентов, оглушение у 13,1% больных, по данным диаграмм №2 и №3. Также отмечено, что у 71,6% пациентов, т.е. у 1961 пациента нарушений сознания не выявлено.

Диаграмма №4. Диаграмма №5.

Согласно диаграммы №4, преимущественным видом расстройств системной гемодинамики у больных с острым инсультом на догоспитальном этапе было повышение АД. Выше цифр 220\120 мм.рт.ст. АД было повышено у 7,4% больных; до 220\120 мм.рт.ст. - у 11,3%больных; до 200\120 мм.рт.ст. у 9,7% пациентов; до 180\100 мм.рт.ст - у 34,7% больных; до 160\80- у 6,9% пациентов. Однако, в коррекции АД нуждаются только больные, у которых параметры АД в острейшем и остром периоде превышают 200/110 мм.рт.ст.

По данным диаграммы №5, у больных с церебральным инсультом в 60,2% случаев отсутствовала общемозговая симптоматика.

Диаграмма №6. Диаграмма №7.

На диаграммах №6 и №7 показаны соотношения гемипареза и гемиплегии у пациентов при поступлении в стационар.

Диаграмма №8. Диаграмма№9.

По данным диаграммы №8, нарушения сердечного ритма на догоспитальном этапе были зарегистрированы у 750 пациентов с церебральным инсультом, что составляет 27,4% от общего числа больных, взятых в исследование. Выявлено, у больных с церебральным инсультом наиболее часто встречалась мерцательная аритмия в 25,4% случаев, желудочковая экстрасистолия у 1,8% больных, другие нарушения сердечного ритма регистрировались в 0,2% случаев.

Из данных диаграммы №9 следует, что в первые 3 часа с момента развития клинических симптомов острого инсульта в стационар были госпитализированы 20,1% пациентов, т.е.551 человек; в первые 6 часов с момента развития заболевания - 33,0 %, т.е. 905 человек; в период до 12 часов от развития инфаркта мозга 19,6 %, т.е. 538 человек, в период до 24 часов - 15,8 %, т.е. 433 человека; в период более 48 часов - 11,5 %, т.е. 313 человека. Как следует из данных таблицы 4.1, в стационар 46,9% ,т.е., 1284 человека были доставлены в стационар вне периода терапевтического окна.

Диаграмма№10. Диаграмма №11.

Выявлено, (диаграмма №10) что в ходе ретроспективного анализа 2740 историй болезни пациентов с церебральным инсультом выявлено, что в первые 30 минут с момента развития клинических симптомов острого инсульта в стационар были госпитализированы 1,0% пациентов (5 человек); в первые 60 минут с момента дебюта заболевания - 54,1 %, т.е. 298 человек; в период до 90 минут от развития инфаркта мозга 39,6 %, т.е., 219 человек, в период 90-120 минут 4,5 %, т.е. 25 человек; в период 120 - 180 минут 0,9 %, т.е., 4 человека.

По данным анализа карт вызова бригад скорой неотложной медицинской помощи следует, что в 24,1% случаев больные с церебральным инсультом, длительность транспортировки которых до стационара составила 90 и более минут, были доставлены не из Восточного округа и Юго-Восточного округов города Москвы. В настоящее время число госпитализаций больных с церебральным инсультом из других округов города Москвы существенно уменьшилось.

По данным диаграммы №11 в 85,1% случаев измерение АД проводилась один раз. Повторное измерение артериального давления на этапе «03» проводилось в 35% случаев, а трекратное измерение артериального давления осуществлялось в 0,07%.

Диаграмма №12. Диаграмма №13.

На диаграмме №12 представлено распределение пациентов в зависимости от вида гипотензивной терапии на догоспитальном этапе.

Коррекция нарушений сердечного ритма у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе проводилась в 27,4% случаев. У 10,47% больных применялся дигоксин, в 16,2% случаев использовались ?-блокаторы, а электроимпульсная терапия проведена у 0,73% пациентов с церебральным инсультом. Результаты коррекции нарушений сердечного ритма представлены на диаграмме №13.

Диаграмма №14. Диаграмма №15.

На диаграмме №14 отражено проведение внутримышечных инъекций.

Согласно диаграммы № 15, инфузионная терапия проводилась в 8,0% случаев от общей группы исследования. В основном пациенты на догоспитальном этапе получали физиологический раствор - 4,3% случаев. Несколько меньше пациентов получили трисоль - 2,6%. Другие виды кристаллоидных растворов получили - 1,1% больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе.

Диаграмма №16. Диаграмма №17.

В результате проведенного анализа стандартных скриннинговых параметров, позволяющих оценить такие составляющие системы гомеостаза, как уровень тканевой гипоксемии (по данным КОС крови), показатели, характеризующие уровень гемоконцентрации (по параметрам гемоглобина и гематокрита), состояние биохимических показателей крови.

В ходе исследования у больных средней степени тяжести, т.е. у пациентов без грубых расстройств сознания, без расстройств системы внешнего дыхания, без грубых колебаний АД и даже без фонового повышения температуры, уже к моменту госпитализации имеют место грубые нарушения системы гомеостатического равновесия. Эти расстройства реализуются в виде гемоконцентрации, тенденции к лактатацидозу и гипергликемии, что свидетельствует о необходимости максимально ранней коррекции вышеуказанных расстройств, которая должна быть начата немедленно, т.е. на догоспитальном этапе.

На диаграммах №16 и №17 представлены показатели клинико-биохимических исследований и кислотно-основного состояния.

Интубация трахеи больным с коматозными состояниями проводилась в 0,2% случаев. Пункция центральной вены проводилась в 0,07% случаев. Нейропротективная терапия проводилась в 42% случаев. Из них: мексидол внутривенно получили 18,1% пациентов, семакс интраназально 8,5% больных, глицин сублингвально применяли в 15,4% случаев.

На третьем этапе исследования проводился анализ 270 историй болезни пациентов средней тяжести. Все пациенты были сопоставимы по тяжести состояния. Все больные, включенные в исследование, для проведения последующего корреляционного анализа были разделены на 4 группы. Группы больных отличались по виду и объему терапии на догоспитальном этапе. Данные отражены в таблице №4.

Таблица №3. Терапия на догоспитальном этапе.

1 группа Терапия на догоспитальном этапе, начатая в период 3 - 6 часов от момента появления жалоб и клинических симптомов заболевания включала: · применение кислорода через маску, · инфузию с включением кристаллоидов; · мониторирование и адекватная коррекция АД в период транспортировки; · внутривенное применение антиоксидантов (мексидол в дозе 300 мг в\в капельно медленно весь период транспортировки); Длительность транспортировки от дома до стационара составила 60 минут.

2 группа Терапия, начатая в период менее 6 часов от момента возникновения жалоб и клинических симптомов заболевания, включала: · снижение АД · внутримышечное применение антиоксиданта мексидола в дозе 100 мг; Длительность транспортировки от дома до стационара составила 60 минут.

3 группа Терапия на этапе транспортировки не проводилась, но СП была вызвана в период до 6 часов от момента возникновения характерных жалоб. Транспортировка в стационар больного с острым инсультом, которая проведена в период менее 6 часов от момента возникновения клинических симптомов заболевания; Транспортировка продолжалась 60 минут;

4 группа Терапия, начатая в период до 6 часов от момента появления жалоб и развития клинической симптоматики. Терапия на догоспитальном этапе включала: · применение стимуляторов нейрометаболизма (пирацетам); · применение петлевых диуретиков (фуросемид); · применение гипотензивных препаратов, вызывавших снижение АД (снижение АД зафиксировано в момент госпитализации больного в п\о стационара) ; Транспортировка длительностью 60 минут;

Всем больным 4-х групп проводился комплексный клинико-инструментальный мониторинг, включавший оценку соматического статуса и динамику общего состояния больных, динамику параметров АД и сердечного ритма, оценку неврологического статуса по шкале А.И.Федина и NIH-NINDS (National Institutes of Health-National Institutes of Neurological Disorders and Stroke), а также уровня социальной адаптации у больных, перенесших инсульт по шкале Бартель - на 1, 5, 14 дни и при выписке (на 21 сутки).

Проводился статистический корреляционный анализ с применением методов математической статистики. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартизированных программ БИОСТАТ. Категориальные переменные сравнивали с помощью теста хи-квадрат и знакового критерия Уилкоксона, а для непрерывных переменных использовали t-тест или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна-Уитни) в зависимости от нормальности распределения. Ассоциацию между непрерывными переменными оценивали с помощью коэффициента корреляции (метод Спирмена). Регрессионный анализ для оценки связи между показателями проводили при достоверных коэффициентах корреляции между ними. Значение вероятности р<0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость изучаемых признаков.

Результаты и их обсуждение

1. Анализ тяжести состояния больных с острым ишемическим инсультом и проводимой терапии по данным карт вызова СП.

Диаграмма №18. Динамика неврологического статуса у больных с церебральным инсультом по шкале А.И. Федина.

Диаграмма №19. Динамика неврологического статуса у больных с церебральным инсультом по шкале NIH.

Диаграмма №20. Динамика выраженности степени социальной адаптации по шкале Бартель у больных с разной терапией на догоспитальном этапе.

Выраженность неврологического дефицита у пациентов 4-х групп с инфарктом головного мозга в системах средних мозговых артерий была сопоставима на день поступления в стационар, что видно по шкале А.И.Федина и шкале NIH-NINDS.

При выписке из стационара у пациентов с инфарктом головного мозга по шкале А.И.Федина была отмечена достоверная разница по тяжести очагового неврологического дефицита между группами 1-й (49,9±12,8* балла) и 3-й (60,0±12,4 балла), 4-й (61,5±13,1 балла) группами пациентов, а также в сравнение с 1-м днем заболевания. Динамика неврологического статуса по шкале NIH-NINDS была сопоставима по результатам с данными шкалы А.И. Федина (диаграмма№18).

Следует отметить, что при выписке из стационара у пациентов с инфарктом головного мозга по шкале NIH-NINDS было отмечено достоверное различие по тяжести очагового неврологического дефицита между группами 1-й (5,4±1,5 балла) и 3-й (7,1±1,5 балла), 4-й (7,4±1,6 балла) группами пациентов, а также в сравнение с 1-м днем заболевания (диаграмма №19).

При выписке из стационара у пациентов с инфарктом головного мозга различия в степени социальной адаптации по шкале Бартель были достоверны между группами пациентов 1-й (66,1±8,01*балла), 3-й (47,7 ± 7,67 балла) и 4-й (42,3±6,54 балла), а также в сравнение с 1-м днем заболевания (диаграмма №20).

ВЫВОДЫ

1. Нарушение сознания было облигатным синдромом, характеризующим степень тяжести инсульта. Среди обследованных на догоспитальном этапе больных с инсультом нарушение сознания было выявлено у 778 больных, т.е. в 28,4% случаев, при этом коматозное состояние определялось в 3,8% случаев, т.е. у 106 больных, сопор в 11,5% случаев, т.е. у 318 больных и оглушение в 13,1% случаев, т.е. у 359 больных.

2. Преимущественным видом расстройств системной гемодинамики у больных с острым ишемическим инсультом на догоспитальном этапе являлось повышение АД, в том числе до цифр выше 220\120 мм.рт.ст. оно было повышено у 7,4% больных, до 220/120 мм рт.ст. - у 11,3% пациентов, до 200\110 мм.рт.ст. - у 9,7% больных; до 180\100 мм.рт.ст - у 34,7% больных; до 160\80 и ниже - у 36,9% пациентов.

3. Число пациентов, у которых на догоспитальном этапе выявлялись нарушения сердечного ритма составляет 27,4%, при этом, в 25,2% случаев у пациентов выявлялась мерцательная аритмия, позволяющая предположить кардиоэмболический характер инсульта.

4. Полноценная комплексная терапия на догоспитальном этапе проводилась преимущественно у больных с тяжелыми расстройствами сознания, а также при наличии дыхательных нарушений. При инсультах средней тяжести без нарушения сознания транспортировка, как правило, осуществлялась без предварительного лечения.

5. У 39,7% больных с острым ишемическим инсультом при госпитализации в стационар выявлялись лабораторные маркеры гемоконцентрации с повышением уровня гематокрита выше 48,3%, а у 7,7% больных обнаруживалось повышение гематокрита до цифр выше 55%, сочетающееся с повышением цифр системного АД выше 200\110 мм.рт.ст., что объективизирует необходимость проведения на догоспитальном этапе инфузионной терапии для достижения гемодилюции.

6. У 52% больных с острым инсультом различной тяжести, в том числе, с минимальными уровнями расстройств сознания, а также у пациентов без расстройств сознания и дыхания, при госпитализации выявлялись клинико-лабораторные симптомы гипоксемии, гиперкапнии и лактатацидоза в виде снижения РО2 до 42,1 MMHG с одновременным повышением уровня РСО2 до 65,9 MMHG и выше и повышением лактата до 1,8 ммоль/л и выше, что объективизирует необходимость оксигенотерапии и терапии антиоксидантами и антигипоксантами, начиная с догоспитального этапа, особенно при длительной транспортировке пациентов в стационар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Максимальный эффект лечения острого инсульта на догоспитальном этапе может обеспечить ранняя оксигенотерапия, предотвращающая развитие гипоксемии в сочетании с инфузионной терапией в объеме не менее 400,0 мл, если время транспортировки составляет до 60 минут и не менее 600,0 мл, в случае превышения этого временного периода в сочетании с применением антиоксидантов.

2. Преимущественным и наиболее рациональным способом введения лекарств у больных с острым инсультом на этапе СП является в\в капельное введение инфузионных растворов в сочетании с антиоксидантами, позволяющее одновременно корригировать реологические расстройства крови и синдромы тканевой гипоксии и оксидантного стресса, а при развитии артериальной гипертензии выше 160-180 мм.рт.ст. положительно влиять на церебральную гемодинамику.

3. Учитывая высокую частоту больных с гемоконцентрацией, ухудшающей качество кровоснабжения головного мозга, при лечении на догоспитальном этапе, необходимо избегать необоснованного применения салуретиков.

4. Всем специализированным неврологическим, линейным врачебным и фельдшерским бригадам скорой помощи необходимо при всех формах инсульта, в том числе при инсультах средней тяжести, наряду с максимально возможной быстрой транспортировкой проведение комплексной недифференцированной терапии,

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.А. Румянцева, Е.В. Силина, С.П. Свищева, О.Г.Шучалин, И.В. Корюкова, Е.В. Елисеев. Комплексная нейропротекция у больных с сосудистой патологией мозга. «Русский Медицинский журнал», 2008г., том 16, №17, с.1124-1128.

2. С.А. Румянцева, Е.В. Силина, С.П. Свищева, О.Г.Шучалин, И.В. Корюкова, Е.В. Елисеев. Коррекция головокружений у больных с ишемией мозга. «Русский Медицинский журнал», 2008 г., том 16, №16, с. 1087-1090.

3. С.А. Румянцева, Е.В. Елисеев, А.И. Федин, В.А. Голонзко, М.В. Путилина, Е.В. Силина, Н.Г. Беневольская. Опыт лечения острого инсульта в условиях блока интенсивной терапии сосудистого отделения. Простые решения сложных проблем. «Российский клинико-фармацевтический вестник», 2009г., №1, с. 90-91.

4. С.А. Румянцева, Е.В. Силина, Е.В. Елисеев. Тактика терапии вазоспазма при сосудистых заболеваниях головного мозга. «Consilium medicum» 2009г.,№1, с.24-26.

5. С.А. Румянцева, Е.В. Елисеев, Е.В. Силина, О.Р. Кузнецов, С.П. Свищева. Ишемия Мозга: пути коррекции. «Врач», 2009г., №3, с.14-19.

6. С.А. Румянцева, В.В. Афанасьев, Е.В. Силина, Е.В. Елисеев Методы рациональной фармакокоррекции и профилактики вторичной ишемии и вазоспазма у больных с нарушениями мозгового кровообращения различного характера. «Трудный пациент», 2010г., №6-7, т.8, с. 19-25.

7. Е.В. Елисеев, С.А. Румянцева, Е.В. Силина. Методы эффективной коррекции артериального давления у больных с инфарктом головного мозга в острейшем периоде. Материалы Всероссийского конгресса в г. Пятигорске «Нарушения мозгового кровообращения: Диагностика, профилактика, лечение», 2010г.,с.128-129.

Размещено на .ru