История развития заболевания, первые признаки и симптомы. Общее состояние больного, предварительный диагноз и его обоснование. План обследования и данные лабораторных инструментальных методов исследования. Клинический диагноз и протокол операции.
Ярославская государственная медицинская академия Кафедра факультетской хирургии История болезни Клинический диагноз: Основное заболевание: острый аппендицит Осложнение основного заболевания: аппендикулярный инфильтрат Сопутствующее заболевание: нет Куратор: студентка 4 курса, 17 группы, лечебного факультета Азарова Ксения Олеговна Время курации: Начало - 03.11.09. Профессия и место работы: дорожный рабочий Место постоянного жительства: ________________ Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый аппендицит. Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение: Боль в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и надавливании. Температура тела 37, 5 С, слабость. История развития заболевания (Anamnesis morbi) Первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С. 16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отсутствуют. Anamnesis vitae: Илья Сергеевич родился в Ярославле в семье, состоящей из трёх человек: отца, матери и сестры. Работал разнорабочим с 13 лет, в настоящий момент работал дорожным рабочим на ООО Аэродомдорстрой. Вес 65 кг, рост 171 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы бледного цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, шелушения, расчёсов нет. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско Пальпация слепой, подвздошной кишок, восходящего отдела кишечника, червеобразного отростка невозможна из-за наличия послеоперационного шва в правой подвздошной области, покрытого перевязочным материалом. На момент курации в правой подвздошной области имеется послеоперационный шов, длиной 10 см, в середине которого оставлено отверстие, диаметром 2 см для тампонирования послеоперационной раны и установления дренажа. Характерное течение по времени ( 3 дня) данного заболевания, что наводит на мысль о воспалительном процессе в правой подвздошной области; на основании анамнеза жизни: предшествующее появлению боли чрезмерное употребления алкоголя, жирной, жареной, копчёной пищи, нерегулярное питание, курение, физически тяжёлая работа на открытом воздухе; на основании данных объективного обследования больного: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен ( заболевания органов брюшной полости); при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского ( возможна патология червеобразного отростка); на основании локального статуса: на момент поступления в стационар у пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, мало подвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним,размером 4*6 см ставлю предварительный диагноз: острый аппендицит, осложнённый аппендикулярным инфильтратом.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
