Острые медикаментозные гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения в хирургической клинике - Автореферат

В последние годы вызывают серьезную обеспокоенность у клиницистов различных специальностей (кардиологов, терапевтов, неврологов, травматологов) проблемы профилактики и лечения острых медикаментозных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые являются актуальными и имеют большое социальное значение. Несмотря на то, что причины развития осложнений очевидны, некоторые патогенетические аспекты образования острых медикаментозных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки остаются недостаточно изученными. Цель исследования - улучшить результаты эндоскопического гемостаза у больных с острыми медикаментозными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением. Провести ретроспективный анализ историй болезни хирургических больных с острыми медикаментозными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным хирургических отделений БСМП г.Уфы, для выявления частоты осложнений в виде кровотечений и перфораций. Снижение содержания фукозы, повышение кислотности желудочного сока, изменение микроциркуляции слизистой оболочки желудка, отмечаемые на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, играют решающую роль в возникновении острых медикаментозных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.В острых опытах на свиньях показано, что при введении в подслизистый слой уже 0,5 мл раствора глюкозы образуется ограниченный инфильтрат шириной 2,5 мм и высотой 3 мм, проявляющийся инъекционным валиком. Так, при инъекции в подслизистый слой в кардиальном и пилорическом отделах, формируется более плотный инфильтрат, высотой 7-10мм, шириной 9-12мм, сдавливающий кровоточащий сосуд, что приводит к повышению тканевого напряжения. При введении физиологического 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 2,0 мл 4,0 мл 6,0 мл гемостатический эффект не был достигнут ни в одном случае: раствор быстро распространялся диффузно вокруг точки введения и всасывался. При увеличении дозы 0,1% раствора адреналина до 1,0 мл, гемостатический эффект также оставался кратковременным (2,5-3 минуты), снижение рецидива кровотечения до 10% удавалось достигнуть при заметном увеличении объема вводимого раствора (более 10 мл). Подслизистая инъекция 5% раствора глюкозы в указанных объемах обеспечивала создание инфильтрата вокруг кровоточащего сосуда, но гемостатический эффект был кратковременным (2-3 минуты), а рецидив кровотечения наблюдался в 70% случаев.Анализ показателей микроциркуляции на фоне приема НПВП показал, что диклофенак инициирует или усиливает микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке желудка приводя к застойной формой микроциркуляции у 20 (90,9%) пациентов, с наиболее тяжелым расстройством микроциркуляции - стазическим типом кровотока у - 2 (9,1%). Разработан алгоритм, суть которого состоит в следующем: профилактика развития ОМЭЯП слизистой оболочки желудка и ДПК и их осложнений должна сводиться, прежде всего, к необходимости проведения ФЭГДС пациентам, нуждающимся в приеме НПВП, независимо от наличия клинических признаков; выявлению и оценки факторов риска; назначению ингибиторов протонного насоса и препаратов улучшающих микроциркуляцию гастродуоденальной зоны. Хирургическая тактика лечения больных с кровотечением из ОМЭЯП, должна быть основана на определении источника кровотечения, с учетом степени кровопотери, критериев источника кровотечения, его характера, вероятности развития рецидива, определением конкретных сроков и объема операции в зависимости от результатов эндоскопического гемостаза, общего состояния больного и вероятности рецидива кровотечения. Эндоскопический гемостаз не проводится, возможен только в качестве временной остановки кровотечения - предоперационной подготовки, с целью уменьшения интенсивности кровотечения: инфильтрационный, физический, механический (гемоклипинг, лигирование). При кровотечениях F1b показана экстренная операция, эндоскопический гемостаз может быть выполнен, как окончательный или с целью предоперационной подготовки, всех видов: медикаментозный, инфильтрационный, физический, механический (гемоклипинг, лигирование).Острые медикаментозные эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются примерно в равных пропорциях 50,4% и 44,9% соответственно. Источник кровотечения в 55,8% локализовался в желудке, в 43% - в двенадцатиперстной кишке, в 1,2% язвенные дефекты располагались как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Выявлено, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов ингибирует секрецию компонентов желудочной слизи - снижение содержания фукозы на 14,8% (p<0,0005 по критерию Стьюдента) и (p<0,002 тест Вилкоксона); повышает кислотность - снижение уровня РН (p<0,0122); инициирует или усиливает микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке желудка - к застойной форме микроциркуляции у 20 (90,9%) пацие

В острых опытах на свиньях показано, что при введении в подслизистый слой уже 0,5 мл раствора глюкозы образуется ограниченный инфильтрат шириной 2,5 мм и высотой 3 мм, проявляющийся инъекционным валиком.

Проведенные эксперименты показали, что распространение инъекционного раствора зависит от отдела желудка. Так, при инъекции в подслизистый слой в кардиальном и пилорическом отделах, формируется более плотный инфильтрат, высотой 7-10мм, шириной 9-12мм, сдавливающий кровоточащий сосуд, что приводит к повышению тканевого напряжения.

Результаты тензометрии подслизистого слоя до введения растворов глюкозы выявили достоверные различия (p<0,05) для различных его отделов. Высокие значения тканевого напряжения 5,88 мм.рт.ст. и 6,09 мм.рт.ст. характерны для кардиального и пилорического отделов - участков с хорошо развитой соединительнотканной стромой и компактным расположением пучков коллагеновых волокон.

Низкие значения тканевого напряжения 2,76 мм.рт.ст. и 3,63 мм.рт.ст. характерны для передней и задней стенок желудка с рыхлой соединительнотканной стромой.

При введении физиологического 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 2,0 мл 4,0 мл 6,0 мл гемостатический эффект не был достигнут ни в одном случае: раствор быстро распространялся диффузно вокруг точки введения и всасывался.

При введении физиологического раствора с добавлением 0,5 мл 0,1% адреналина гемостатический эффект был кратковременным (2 минуты), рецидив кровотечения наблюдался в половине случаев. При увеличении дозы 0,1% раствора адреналина до 1,0 мл, гемостатический эффект также оставался кратковременным (2,5-3 минуты), снижение рецидива кровотечения до 10% удавалось достигнуть при заметном увеличении объема вводимого раствора (более 10 мл).

Подслизистая инъекция 5% раствора глюкозы в указанных объемах обеспечивала создание инфильтрата вокруг кровоточащего сосуда, но гемостатический эффект был кратковременным (2-3 минуты), а рецидив кровотечения наблюдался в 70% случаев.

Добавление в состав 0,1% инъекционного раствора 0,5 мл адреналина позволило добиться создания плотного инфильтрата, сдавливающего кровоточащий сосуд, и снижения рецидива кровотечения до 50%. Увеличение же дозы 0,1% адреналина до 1,0 мл создает плотный паравазальный инфильтрат и уменьшает число рецидивов кровотечения до 20%.

При введении 10% раствора глюкозы вокруг источника кровотечения создавался плотный инфильтрат, сдавливающий сосуд и обеспечивающий гемостаз. Рецидив кровотечения при данном методе отмечался в 30% случаев.

Применение 10% раствора глюкозы с добавлением 0,5 и 1,0 мл 0,1% раствора адреналина создает плотный инфильтрат вокруг кровоточащего сосуда и надежный первичный гемостаз. Рецидив кровотечения за время острого опыта в этих группах не отмечен.

При использовании 40% раствора глюкозы вокруг кровоточащего сосуда создавался более плотный инфильтрат и, как правило, достигался гемостаз, но при этом объем вводимого раствора превышал 6 мл.

При добавлении в смесь 0,1% раствора адреналина в количестве 0,5 и 1,0 мл всегда достигался гемостатический эффект, рецидивов кровотечения не было.

При кровотечениях из кардиального, пилорического отделов желудка, для инфильтрационного гемостаза достаточно введение 4 и 6 мл инъекционных растворов 10% и 40% глюкозы, а из передней, задней стенок тела желудка объем вводимых растворов превышает вышеприведенные объемы в 2-3 раза.

Гемостатический эффект при кровотечениях из повреждений в области тела желудка достигался в основном при использовании 40% раствора глюкозы, что можно объяснить морфологическими особенностями соединительнотканной стромы подслизистого слоя.

Количество рецидивов кровотечения имеет прямую зависимость от концентрации применяемого препарата, наиболее часто рецидив отмечался при кровотечениях из тела желудка, чаще всего - из малой кривизны, реже - из пилорического и кардиального отделов.

Следующим этапом в настоящей работе нами анализировалась роль тканевого напряжения в механизме инфильтрационного гемостаза, при инъекционном введении растворов в подслизистый слой.

Инъекционное введение растворов глюкозы 10% и 40% в подслизистый слой достоверно повышают (p<0,05) показатель тканевого напряжения до 8, 95 мм.рт.ст. и 14,97 мм.рт.ст. соответственно, что является одним из факторов реализации его гемостатического свойства.

Для гистологических исследований производился забор биопсийного материала из зоны кровотечения и зоны инъекции с последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина, и после соответствующей гистологической проводки готовились срезы толщиной 7-10 мкм. Серийные гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Морфологические исследования стенок желудка по результатам эксперимента показали, что во всех случаях инъекции растворов 10% и 40% глюкозы обеспечивают гемостаз, сдавливая кровеносные сосуды, также устраняют отек тканей, то есть сокращают сроки формирования жидкого и клеточного экссудата (миграцию лейкоцитов), что дает возможность продления фазы пролиферации и обеспечивают обмен веществ на должном уровне, являясь строительным материалом для развивающихся клеток (эпителиоцитов, фибробластов). Применяемые растворы 10% и 40% глюкозы оказывают также метаболическую коррекцию.Определение кислотности желудочного сока показало, что у 9 пациентов выявлена гиперацидность, у 7 - нормоцидность, у 5 - гипоацидность. На фоне приема диклофенака у 19 пациентов выявлено гиперацидное состояние.

Содержание фукозы в желудочном соке до начала приема НПВП соответствует средним значениям норм описанных в литературе (Канаева 1973г., Хасанов 1987, Рабинович 1967).

На фоне приема диклофенака содержание фукозы снизилось на 14,8% (p<0,0005 по критерию Стьюдента) и (p<0,002 Тест Вилкоксона).

Анализ показателей микроциркуляции на фоне приема НПВП показал, что диклофенак инициирует или усиливает микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке желудка приводя к застойной формой микроциркуляции у 20 (90,9%) пациентов, с наиболее тяжелым расстройством микроциркуляции - стазическим типом кровотока у - 2 (9,1%).

Результаты морфологического исследования выявили, что кровеносные капилляры, расположенные во всех слоях слизистой оболочки, расширены за счет застоя крови.

Нарушение циркуляции крови сопровождается периваскулярным отеком и инфильтрацией лейкоцитов через тонкостенные кровеносные капилляры.

Разработан алгоритм, суть которого состоит в следующем: профилактика развития ОМЭЯП слизистой оболочки желудка и ДПК и их осложнений должна сводиться, прежде всего, к необходимости проведения ФЭГДС пациентам, нуждающимся в приеме НПВП, независимо от наличия клинических признаков; выявлению и оценки факторов риска; назначению ингибиторов протонного насоса и препаратов улучшающих микроциркуляцию гастродуоденальной зоны.

При развитии ОМЭЯП неосложненных форм слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки показано комплексное противоязвенное лечение. Пациентам с острой медикаментозной язвой, осложненной перфорацией показано оперативное лечение.

Хирургическая тактика лечения больных с кровотечением из ОМЭЯП, должна быть основана на определении источника кровотечения, с учетом степени кровопотери, критериев источника кровотечения, его характера, вероятности развития рецидива, определением конкретных сроков и объема операции в зависимости от результатов эндоскопического гемостаза, общего состояния больного и вероятности рецидива кровотечения.

Основным ключевым моментом хирургической тактики при острых кровотечениях из ОМЭЯП гастродуоденальной зоны является принятие решения о выборе вида гемостаза, обеспечивающего наименьшую вероятность рецидива кровотечения.

Сама классификация источника кровотечения по Forrest предполагает алгоритм тактики введения больного.

При острых кровотечениях F1а показана экстренная операция. Эндоскопический гемостаз не проводится, возможен только в качестве временной остановки кровотечения - предоперационной подготовки, с целью уменьшения интенсивности кровотечения: инфильтрационный, физический, механический (гемоклипинг, лигирование).

При кровотечениях F1b показана экстренная операция, эндоскопический гемостаз может быть выполнен, как окончательный или с целью предоперационной подготовки, всех видов: медикаментозный, инфильтрационный, физический, механический (гемоклипинг, лигирование).

При кровотечениях F2а F2b показан эндоскопический гемостаз всех видов: медикаментозный, инфильтрационный, физический, механический (гемоклипинг, лигирование).

При успешном эндоскопическом гемостазе производят оценку риска развития рецидива кровотечения. Определение дальнейшей тактики лечения должно основываться на вероятности развития рецидива кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больного.

При выявлении с помощью ФЭГДС продолжающегося кровотечения из острой медикаментозной гастродуоденальной язвы, которое не удалось остановить посредством эндоскопического гемостаза, больному показано оперативное лечение в экстренном порядке.

Применение эндоскопического гемостаза при кровотечениях F2с будет полностью эффективно. Данный тип источника кровотечения хорошо поддается консервативной гемостатической терапии.

При F3 эндоскопический гемостаз не требуется, операция не показана.

Клиническая часть исследований выполнена на 45 пациентах с острыми медикаментозными язвами, осложненными кровотечениями. Все исследованные пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделении Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, в 2009-2011гг.

Все острые медикаментозные язвы, осложненные кровотечением развились на фоне приема: аспирина в 22 (48,9%) случаях, кетарола - в 7 (15,5%), диклофенака - в 16 (35,6%).

По видам лечебной тактики больные с острыми медикаментозными язвами, осложненные кровотечением, разделены на две группы: В 1-й группе (22 пациента) эндоскопический гемостаз был проведен электрокоагуляцией.

Первичный гемостаз достигнут у 15 (68%) пациентов. В то же время метод имеет ряд недостатков: это низкая эффективность при интенсивном артериальном кровотечении, образование обширного некроза тканей в зоне коагуляции, отрыв образовавшегося коагуляционного струпа при удалении электрода и возобновление кровотечения (рецидив кровотечения составил 7 (32%)), в данных случаях был выполнено хирургическое лечение.

Во 2-й группе (23 пациента) проводили инфильтрационный метод гемостаза раствором глюкозы (подслизистую инъекцию 40% раствора глюкозы) из 4-х точек перифокально язвы, через 6ч. осуществляли повторную эндоскопию после первой манипуляции, еще через 6-8ч. выполняли контрольную ФГДС.

Эндоскопический инфильтрационный гемостаз был выполнен 8 (34,8%) больным с кровотечением Forrest 2а (объем кровопотери не превышал 1500мл ФГДС-контроль выполнялся в периоде 8-12ч. в течение первых суток (2-3 раза)), рецидив кровотечения возник у 3 (37,5%) больных, было проведено оперативное лечение, а с кровотечением уровня Forrest 2b (объем кровопотери был не более 1000мл) 15 (65,2%) больным у 2 (13,3%) пациентов наступил рецидив кровотечения, в этих случаях выполнялось оперативное лечение.

По локализации острые медикаментозные язвы желудка были в 12 (52,2%) случаях в антральном отделе, в 4 (17,4%) - теле желудка по большой кривизне, в 7 (30,4%) - препилорическом отделе.

Инфильтрационный метод (подслизистой инъекции 40% раствора глюкозы) рассматривается как метод первого выбора ввиду высокой эффективности, безопасности, простоты, удобства и низкой стоимости.

Данный метод был эффективен как первичный гемостаз у 18 (78,3%) больных.

Однако после подслизистой инъекции 40% раствора глюкозы рецидив кровотечения возник у 5 (21,7%) больных, в этих случаях выполнялось оперативное лечение.

Таким образом, использование эффективных методов эндоскопической остановки ЖКК позволило минимизировать количество экстренных оперативных вмешательств до 12(26,7%) у 45 пациентов с острыми медикаментозными язвенными кровотечниями.

Достоинствами инфильтрационного метода являются относительно малая травматичность, непродолжительное время манипуляции, обеспечение первичного гемостаза.

Недостатками метода являются достаточно высокая частота рецидивов, ограничение возможности гемостаза при кровотечениях F1а, F1b.

Ограничениями для инфильтрационного метода гемостаза являются так называемые «трудные» локализации источника кровотечения: субкардиальная, в области дна желудка, задней стенки 12-перстной кишки.