Установление иммуногенетических и иммунологических особенностей этиопатогенеза сенсоневральной тугоухости в различных ее формах. Разработка патогенетического метода лечения болезни с применением отечественного антигипоксанта нового поколения Томпаслина.
При низкой оригинальности работы "Острая и внезапная сенсоневральная тугоухость: этиология, клиника, диагностика, эффективность ранней этиопатогенетической терапии", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Актуальность и социальное значение проблемы ОСНТ обусловлены не только ростом числа больных, но и тем, что это заболевание поражает преимущественно лиц наиболее трудоспособного возраста, а также и с не всегда благоприятными результатами в отношении восстановления слуховой функции. Особое значение придается случаям острой сенсоневральной тугоухости (ОСНТ), поскольку именно при этих формах заболевания своевременная и адекватная помощь способствует улучшению и иногда даже восстановлению слуха. Несмотря на большое количество исследований, посвященных ОСНТ, остается нерешенным ряд основных вопросов патогенеза и лечения данного заболевания. В настоящее время ОСНТ рассматривается как единая нозологическая единица с полиэтиологическим характером, известно около 100 этиологических факторов (состояний организма, заболеваний, факторов внешней среды, химических веществ, лекарственных препаратов), приводящих к возникновению острой сенсоневральной тугоухости. В последнем десятилетии научный прогресс в исследовании проблемы сенсоневральной тугоухости обязан разработке и внедрению в медицинскую практику биотехнологических методов молекулярной биологии, благодаря им стало возможным открытие молекулярно-генетических факторов, определяющих наследственную природу нарушения слуха, понимание молекулярной патофизиологии тугоухости (Kikuchi T., 1995, Antoniadi T.
Список литературы
По материалам диссертации опубликовано 17 работ в виде статей и тезисов в центральной печати, 12 в изданиях, рекомендуемых ВАК МО РФ для публикации статей, содержащих материалы диссертаций.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертационная работа изложена на 240 страницах компьютерного набора текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 45 таблицами и 15 рисунками.
Указатель литературы содержит 247 наименований источников, их них 80 отечественных и 167 иностранных работ.
Личный вклад автора: Автором лично был проведен подбор, обследование и лечение всех больных, включенных в исследование. Лично выполнена экспериментальная часть работы по изучению фармакокинетики и протективного действия Томпаслина. Лично проведен анализ, статистическая обработка, обобщение и оформление результатов исследования. Личное участие в написание научных работ по теме диссертации - 95 %.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объекты исследования: · 350 пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью
· Для выявления лиц, высоко чувствительных к гипоксической гипоксии была проведена гипоксическая проба у группы из 148 здоровых волонтеров в возрасте от 18 до 25 лет
· В качестве экспериментальный животных было обследовано 210 мышей, 625 крыс, 24 кролика, 60 кошек (всего 919 животных)
· Лекарственный препарат Томпаслин.
Критериями отбора больных служила типичная клиническая картина: острое или внезапное снижение слуха по перцептивному типу более чем 30 ДБ на 3 частотах по данным пороговой тональной аудиометрии в течение 72 часов от начала заболевания. Все больные были госпитализированы немедленно после обращения. Обследование и лечение осуществлялось на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базах Покровской и Елизаветинской больниц. Все больные обследованы непосредственно при поступлении в стационар и после окончании курса лечения (перед выпиской из стационара). 54 человека были обследованы в динамике отдаленные сроки - от 3 до 12 лет.
Методы исследования: В программу клинического обследования пациентов включалось: общеклиническое обследование больных, функциональное исследование слухового анализатора, иммунологическое и иммуногенетическое исследование.
При общеклиническом обследовании обращалось внимание на жалобы больных: степень потери слуховой функции, наличие или отсутствие шума в ушах, его характеристики (высоко- или низкочастотный), время развития тугоухости, наличие или отсутствие вестибулярных расстройств, ощущение онемения в области ушной раковины, давность заболевания, проводимое лечение до обращения в стационар и оценка его эффективности. Производился сбор анамнезов заболевания и жизни. Сбор семейного анамнеза заключался в выяснении наличия у кровных родственников I степени родства заболеваний внутреннего уха, а также факторов риска развития сенсоневральной тугоухости (заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение углеводного, белкового, жирового обмена веществ и проч.). Для уточнения диагноза и исключения сопутствующей патологии проводилось эндоскопическое исследование ЛОР органов.
Проводилось рентгенологическое исследование сосцевидных отростков по Щуллеру, Маейру, при необходимости - компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное исследование височных костей и полости черепа. С целью верификации возможной сосудистой этиологии ОСНТ производилась реоэнцефалография, доплеровское исследование магистральных сосудов шеи. У больных изучался клинический анализ крови, биохимические (содержание глюкозы, билирубина, белка и белковых фракций, электролитов), а также коагулляционные показатели крови.
Для выявления сопутствующей соматической патологии (шейный остеохондроз, заболевания сердечно-сосудистой и эндокринных систем) проводились консультации специалистов: терапевта, невролога, офтальмолога.
Функциональное исследование слухового анализатора включало исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи, камертональных методов исследования, проведения тональной пороговой и надпороговой аудиометрии. При невозможности дифференциальной диагностики периферической и ретрокохлеарной тугоухости методами надпороговой аудиометрии проводилась объективная оценка слуховой функции с помощью импедансометрии, отоакустической эмиссии, слуховых вызванных потенциалов. Степень утраты слуховой функции оценивалась по критериям международной классификации тугоухости.
Тональная пороговая аудиометрия проводилась на клиническом аудиометре A222 Interacoustics (Дания). Пороги слышимости устанавливались методом "границ" в диапазоне 125-8000 Гц по воздушной проводимости и 250-4000 Гц по костно-тканевой, по "восходящей" методике (Лопотко А.И. и др., 1986) Порогом слышимости считали интенсивность звука в ДБ, получаемую как среднее арифметическое 3-х исследований на каждой частоте. Данные представлялись в виде тональной аудиограммы до и после прохождения курса лечения.
Иммунологическое исследование включало: 1. Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител к различным дифференцировочным антигенам (табл. 1) в микроварианте лимфоцитотоксического теста (Исхаков А., 1988).
CD3 Зрелые Т-лимфоциты, Т-клеточный рецепторный комплекс
CD4 Т-лимфоциты (хелперы)
CD8 Т-лимфоциты (цитотоксические/супрессоры)
CD20 Зрелые В-лимфоциты
CD25 Рецептор к ИЛ-2 (IL-2R), маркер активации Т- и В-лимфоцитов
CD95 Fas-Ag, рецептор фактора некроза опухоли/фактор роста нервов
2. Определение содержание иммуноглобулинов класса в сыворотке крови стандартным методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по Mancini.
3. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средней и низкой молекулярной массы в сыворотке крови путем их осаждения в полиэтиленгликоле 5 % и 7 % концентрации, соответственно (Hashkova V., 1978)
4. Определение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов исследовали методом Райта с использованием суточной культуры убитых клеток Staphyloccoccus aureus. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ %) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарное число (ФЧ) - среднее количество фагоцитированных микробных частиц, приходящихся на 1 фагоцит через 30 и 120 минут, и индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ).
Результаты, полученные при исследовании состояния иммунной системы больных ОСНТ, сопоставляли с результатами исследования иммунной системы контрольной группы, представленной практически здоровыми жителями Северо-Западного региона России. Для сопоставления иммунологических параметров была обследована группа из 50 доноров крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии в возрасте от 20 до 55 лет.
Иммуногенетическое исследование: Тканевое типирование HLA антигенов I класса (локусы А, В) проводили с помощью лимфоцитотоксического теста (Terasaki Р., 1964) с использованием панели сывороток Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, выявляющей 15 антигенов локуса А, 28 антигенов локуса В. Определение аллелей генов HLA II класса локусов HLA DRB 1, DQB1 проводили методом полимеразной цепной реакции. В серии последовательных амплификаций с панелью сиквенс-специфических праймеров определяли 11 аллелей HLA-DRB 1-гена и 5 аллелей HLA-DQB1-гена. Типирование аллелей каждого из генов проводили в два этапа. Первый - амплийфикация второго экзона с помощью соответствующих пар праймеров для генов DRB 1, DQB1 из геномной ДНК. Второй этап - серия амплификаций с панелью специфических праймеров, где в качестве амплифицируемой ДНК использовался продукт первого этапа. Специфичность продукта амплификации оценивали по его длине в соотношении со стандартным маркером длин ДНК (PUC-19), методом горизонтального электрофореза в 3 % агарозном геле.
Схемы лечения больных ОСНТ: Первая группа пациентов (239 чел.) получала традиционное лечение, состоящее из ежедневного парэнетерального введения следующих препаратов: · Трентал - 5,0 мл, 200мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в капельно, №10.
· Эуфиллин 2,4 % - 10,0 мл в/в, №10;
· Аскорбиновая кислота 5 % - 5,0мл, в/в, №10
· Никотиновая кислота - 2,0мл п/к, №10
· Мильгама 1,0 в/м №10.
Средства, указанные в приведенной схеме лечения, в основном, улучшают внутричерепную гемодинамику и микроциркуляцию органа слуха, а также способствуют передачи нервно-мышечного возбуждения. При наличии сопутствующих заболеваний проводилась симптоматическая терапия.
В связи с тем, что при сосудистых, инфекционных, токсических и других патологических воздействиях на слуховой анализатор основным звеном патогенеза развития сенсоневральной тугоухости является внутриулитковая гипоксия, наиболее перспективным для предотвращения функциональных дегенеративных изменений в структурах периферического отдела слухового анализатора при острой сенсоневральной тугоухости является применение антигипоксантов. Известно, что выраженной противогипоксической активностью обладают соединения индола (Пастушенков Л.В., 1998)
Поэтому нам представлялось оправданным применение в качестве антигипоксанта отечественного препарата Томпаслин, синтезированного на базе Химико-фармацефтического института (Томчин А.Б., Пономарева М.М., Пастушенков А.Л., А. с. СССР № 1045587, 2006). Название препарата образовано из фамилий авторов (Б. Томчин, Л.В. Пастушенков, В.И. Линьков), утверждено комиссией Фармкомитета МЗ РФ в 2007 году. Томпаслин 3- [(2-Морфолиноэтил)тио]-5Н-1,2,4-триазино [5,6-b]индола дигидрохлорид моногидрат относится к 7.2 фармакологической группе.
В рамках настоящей работы проведено сравнительное рандомизированное открытое клиническое исследование эффективности и безопасности препарата при острой и внезапной сенсоневральной тугоухости (II фаза). Согласно результатам проведенного доклинического (GLP) и пилотным клиническим исследованиям показано, что новый препарат практически нетоксичен, не вызывает нарушений биохимических показателей крови, не оказывает негативного воздействия на основные физиологические системы и внутренние органы; лекарственная форма препарата не вызывает раздражающего эффекта; препарат не оказывает аллергизирующего и тератогенного действия
Таким образом, вторая группа пациентов (111 человек) дополнительно к традиционному лечению использовался Томпаслин, который вводился внутривенно капельно 40мг на 100мл 0,9 % раствора натрия хлорида № 5 ежедневно.
Методы статистического анализа: Статистическую обработку всех результатов исследований проводили с помощью персонального компьютера, используя программу "Microsoft Office Excel 2003". В работе использованы методы общей статистики (М, m, процентное распределение), корреляционного анализа, сравнения средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стъюдента.
Для иммуногенетических исследований использовали, кроме того, расчет и анализ следующих показателей. Анализ результатов распределения HLA-специфичностей включал изучение частоты встречаемости антигенов (F) (Зарецкая Ю.М.,1983) и их различных сочетаний, показателей относительного (RR) риска развития заболевания, этиологической (EF) и превентивной (PF) фракций (Svejgaard A.,1994). Для оценки достоверности различий в группах сравнения использовали критерий Хи-квадрат (c2) (Svejgaard A.,1994). Величину "p", соответствующую вычисленному значению Хи-квадрат, определяли с помощью компьютерной программы (Михин А.Е., 1990) с учетом одной степени свободы.
Методы экспериментальных исследований: Противогипоксическую активность Томпаслина и препарата сравнения (гутимина) оценивали по увеличению выживаемости животных в условиях различных форм гипоксии: гипобарической, циркуляторной, смешанной гипоксии и гипоксии "нагрузки".
Острую гипобарическую гипоксическую гипоксию моделировали с использованием барокамеры с приточно-вытяжной вентиляцией на животных трех видов - 150 мышах, 250 крысах и 24 кроликах. Моделирование гипобарической гипоксической гипоксии на мышах осуществлялось созданием давления в барокамере, эквивалентного подъему на "высоту" 1100 м, на крысах - 1200 м, на кроликах - 10000 м. Экспозиция животных на "высоте" составляла 20 минут. Томпаслин вводился внутривенно и внутрибрюшинно за 10, 30, 60 минут до создания гипоксического состояния в широком диапазоне доз (2-128 мг/кг).
Для получения циркуляторной гипоксии применяли модели аноксии миокарда и ишемии головного мозга. Моделирование аноксии миокарда у 120 крыс осуществляли путем остановки дыхания после внутривенного введения 1 % раствора дитилина с последующей регистрацией ЭКГ после последнего агонального вдоха. Ишемию головного мозга моделировали на 145 крысах-самцах при одномоментной, двухсторонней перевязке общих сонных артерий по общепринятой методике под легким эфирным наркозом.
Томпаслин вводили мышам в дозе 64 мг/кг и крысам в дозах 11 и 55 мг/кг внутрибрюшинно трехкратно в течение суток. Изменение двигательной и исследовательской активности животных определяли с помощью общепринятых методов актометрии и "открытого поля".
В качестве гипоксии "нагрузки" использовали плавание животных (60 мышей, 110 крыс) с грузом, составляющим 7 % массы тела, до истощения. Предварительно за 30 минут вводили Томпаслин в дозе 55 мг/кг, гутимин в дозе 100 мг/кг. сенсоневральная тугоухость этиопатогенез антигипоксант
Острую токсичность Томпаслина (ЛД 50) исследовали при внутрибрюшинном введении на белых крысах обоего пола массой 200-250 г.
Изучение активности Томпаслина в качестве антисурдитанта проводили на моделях острой сенсоневральной тугоухости (стрептомициновая интоксикация, острая акустическая травма и гипоксическая гипоксия) на половозрелых кошках обоего пола весом 2,5-3,0 кг. Под внутрибрюшинным нембуталовым наркозом (40 мг/кг) обнажали слуховую буллу кошки. С помощью специальной электрофизиологической установки проводили регистрацию параметров суммарного электрического ответа (СЭО) улитки кошки в ответ на короткий звуковой сигнал "щелчок" длительностью 100 мсек в нормальных условиях, далее после действия различных патологических факторов и при сочетании патологического фактора и предварительного введения Томпаслина, который вводили однократно внутривенно за 1 ч до патологического воздействия на улитку в дозе 5 мг/кг веса животного.
Для моделирования стрептомициновой интоксикации слуховую буллу кошки заполняли на 15 минут раствором стрептомицина сульфата 0,5 мл (50 тыс. ЕД в 1 мл), предварительно произведя регистрацию амплитудных и временных параметров СЭО улитки. Далее раствор отсасывали, буллу промывали изотоническим раствором хлорида натрия и наблюдали за изменением СЭО улитки через 30 мин и 120 мин.
Моделирование острой гипоксической гипоксии осуществлялось вдыханием в течение 30 минут газовой смеси, содержащей 7 % кислорода и 93 % азота.
Для моделирования острой акустической травмы проводили озвучивание "белым шумом" интенсивностью 105 ДБ над нормальным порогом слышимости в течение 5 минут. Изменение амплитудных характеристик наблюдали сразу после звуковой нагрузки и через 1 ч после озвучивания.
Для изучения способности Томпаслина проникать через гематоэнцефалический и гематолабиринтный барьер проводилось изучение концентрации Т в сыворотке крови, ликворе и лабиринтной жидкости. Определение концентрации томпаслина в физиологических жидкостях осуществлялось методом обратнофазовой микроколоночной хроматографии.
Для определения индивидуальной чувствительности (толерантности) к дефициту кислорода у волонтеров проводили гипоксическую пробу дыханием гипоксической смеси, содержащей 10 % кислородно-азотной смеси при обычном атмосферном давлении, что соответствует подъему на высоту 5000 м. На основании данных оксигемометрии выделялась группа лиц, высокочувствительных к гипоксии и затем у них исследовался иммуногенетический статус.
Экспериментальная часть исследования: Противогипоксическую активность Томпаслина и препарата сравнения (гутимина) оценивали по увеличению выживаемости животных в условиях различных форм гипоксии: гипобарической, циркуляторной, смешанной гипоксии и гипоксии "нагрузки".
Предварительное применение Томпаслина положительно влияет на выживаемость мышей в условиях гипобарической гипоксии. В контроле гибель мышей происходит через 2,2 ± 0,2 минуты, предварительное введение томпаслина в дозе 32мг/кг и 64 мг/кг повышает выживаемость мышей до 50 и 60 % и увеличивает среднюю продолжительность жизни в 5-7 раз. Анализируя влияние доз и времени введения томпаслина на продолжительность жизни и выживаемость мышей, можно заключить, что средняя продолжительность жизни находится в прямой зависимости от дозы препарата, а увеличение времени введения препарата даже в большей дозе приводит к уменьшению процента выживаемости животных. Аналогичная картина наблюдается в опытах с крысами. Средняя продолжительность жизни крыс на "высоте" составила 4,9±0,8 минут, предварительное введение томпаслина в дозах 8,5 и 17 мг/кг увеличивает выживаемость до 30 и 40 % животных соответственно, то есть более чем в 2 раза. Применение томпаслина приводит также к увеличению продолжительности жизни у 52 % кроликов в условиях гипоксии. Приведенные данные свидетельствуют о том, что препарат обладает выраженным противогипоксическим эффектом независимо от вида испытуемых животных. Этот эффект характеризуется достаточной фармакологической широтой. Действительно, величина ЛД 50 томпаслина при внутрибрюшинном введении крысам составляет 550 мг/кг. Оптимальный противогипоксический эффект у крыс достигается при введении 1/10 ЛД 50, а максимально вводимая доза томпаслина (110 мг/г), обеспечивающая выживаемость 87 % животных, соответствует 1/5 ЛД 50.
На модели аноксии миокарда у крыс при раздельном внутрибрюшинном введении Томпаслина в дозе 55 мг/кг и гутимина в дозе 50 мг/кг длительность работы сердца, составляющая в контроле 7,5 ± 0,3 мин, увеличивается на 45 и 42 % (составляет 10,88 ± 0,4 мин и 10,65 ± 0,3 соответственно, р<0,05). На модели ишемии головного мозга при трехкратном (в течение 24 ч) внутрибрюшинном введении Томпаслина (55 мг/кг) и гутимина (50 мг/кг) выжило 70 и 50 % животных соответственно, а в контрольной группе 10 % (р < 0,001).
При гипоксии "нагрузки" время плавания мышей в контроле составляет 6,9 ± 0,3 мин. При введении Томпаслина внутрибрюшинно в дозе 55 мг/кг длительность плавания мышей увеличивается на 138 ± 2 % и составляет 9,52 ± 0,4 мин (р<0,05), тогда как гутимин в дозе 100 мг/кг вообще не изменяет уровня физической работоспособности животных.
Таким образом, томпаслин обладает сопоставимой с гутимином противогипоксической активностью при гипоксической и циркуляторной гипоксии, но превосходит его на модели гипоксии "нагрузки". Противогипоксическая активность препарата не является видоспецифичной.
Нами проведено экспериментальное изучение антисурдитантного действия томпаслина при различных патологических состояниях с использованием объективных методов оценки функции периферического отдела слухового анализатора по данным регистрации биоэлектрической активности улитки.
В эксперименте были изучены показатели электрической активности улитки в норме, в условиях воздействия таких отопатогенных факторов как гипоксическая гипоксия, ототоксический антибиотик стрептомицин и воздействие отопатогенного фактора на фоне применения антигипоксанта.
В нормальных условиях при увеличении интенсивности звуковой нагрузки от 10 до 80 ДБ происходит увеличение амплитуды МП с 30,3±0,8 до 1758,33±4,4 мкв и АП со 153,0±2,5 до 1750,00±5,7 мкв, средние значения равны соответственно 823,3±1,8 и 844,8±2,7 мкв.
В эксперименте по моделированию стрептомициновой интоксикации биоэлектрическая активность улитки резко снижается. При этом происходит угнетение функции рецепторного аппарата улитки, о чем свидетельствует уменьшение амплитуды МП при интенсивности "щелчка" в диапазоне от 10 до 80 ДБ в среднем до 54,6±1,3 % и АП до 47,1±4,8 % от исходного значения без видимой тенденции к восстановлению. Однако при сочетанном воздействии стрептомицина на фоне применения Томпаслина уже через 30 минут после удаления стрептомицина начинает проявляться положительный эффект антигипоксанта: амплитуда МП в среднем составляет 66,4±1,3 % от нормы, а АП - 61,6±3,1 %, а через 2 часа уже 77,9±1,3 % и 80,9±3,1 % соответственно. Таким образом, предварительное применение томпаслина на 23,3 % увеличивает амплитуду МП и на 33,8 % N1 АП, что свидетельствует о протективном действии томпаслина при развитии стрептомициновой интоксикации улитки. Следует отметить, что при экспериментальном введении антигипоксанта в физиологических условиях препарат не оказывает влияния на функцию улитки, то есть амплитудные и временные параметры СЭО в течение двух часов после введения препарата не отличаются от нормальных значений.
При острой гипоксической гипоксии суммарный электрический ответ улитки значительно отличается от нормы. Установлено, что непосредственно после действия 30 минутной гипоксии амплитуда МП снижается в среднем до 60,3±1,8 % от нормы. В условиях гипоксии более существенно уменьшается амплитуда N1 акционного потенциала и составляет в среднем 28,1±2,3 % от нормы.
Оценивая положительный эффект Томпаслина на величину снижения и восстановления амплитуды СЭО в условиях гипоксии, установлено, что он начинает оказывать протективное влияние непосредственно после действия патологического фактора: средняя амплитуда МП составляет 69,3±1,9 %, N1 АП - 51,3±1,8 %, повышаясь в течение последующего часа до 74,9±1,6 % и 73,7±3,7 % соответственно. То есть применение Томпаслина при гипоксической гипоксии на 14,7 % восстанавливает амплитуду МП и на 45,6 % АП.
В условиях звуковой нагрузки средняя амплитуда МП падает до 60,4±2,3 % от нормы, предварительное применение Томпаслина непосредственно после акутравмы восстанавливает амплитуду МП на 8,9 %, а через час после нагрузки еще на 5,7 %, т.е. общий эффект применения препарата в восстановлении амплитуды МП составляет 14,6 %.
Однако в этих условиях более существенным оказывается изменение амплитуды N1 АП, которая составляет всего 24,1 % от нормы. Томпаслин уже сразу после акутравмы почти в 2 раза повышает данный показатель до 44,2 %, а через 60 минут до 65,1 %, т.е. амплитуда N1 АП восстанавливается на 41 %, что свидетельствует о большем влиянии Томпаслина на нервные проводящие пути слухового анализатора.
Таким образом, данные, полученные данные, свидетельствуют о высокой противогипоксической активности Томпаслина и позволяют считать этот препарат перспективным патогенетическим средством для лечения острой сенсоневральной тугоухости
Для изучения особенностей фармакокинетики томпаслина было определено его содержание в физиологических жидкостях (плазме крови, ликворе и лабиринтной жидкости) экспериментальных животных (кошках).
Установлено, что концентрация препарата в плазме крови через 10 минут после введения находится в пределах от 9,72±1,37 мкг/мл, постепенно снижаясь в течение часа до 4,76±0,67 мкг/мл. Причем в 70 % случаев максимальная концентрация появляется через 10 минут после введения препарата, а в остальных случаях в течение ближайших 20 мин. Это согласуется с данными электрофизиологических исследований по протективному влиянию томпаслина на моделях сенсоневральной тугоухости, проявляющемуся в уменьшении длительности СОЭ сразу после действия патологического фактора.
Установлено, что томпаслин проникает через гематоэнцефалический и гематолабиринтный барьер и определяется в лабиринтной жидкости и ликворе в концентрациях соответственно 1,24±0,35мкг/мл и 0,82±0,16 мкг/мл, причем статистически достоверной разницы содержания препарата в физиологических жидкостях нет. Следовательно, препарат практически без потерь проникает в лабиринт и непосредственно действует на слуховой анализатор.
Таким образом, по данным изучения фармакокинетики трисана можно сделать вывод о том, что антигипоксическое действие трисана определяется его способностью проникать через гематолабиринтный и гематоэнцефалический барьер. Препарат оказывает непосредственное влияние на периферический отдел слухового анализатора, что позволяет его считать специфическим антисурдитантом и применять его как патогенетическое средство лечения ОСНТ.
Клиническая часть исследования: Обследовано 350 пациентов с ОСНТ в возрасте от 15 до 70 лет, из них 169 мужчин (48,29 %) и 181 женщина (51,71 %). Средний возраст пациентов составил 44,92±0,79 года.
Анализ жалоб больных, характера развития тугоухости позволяет представить наиболее типичную клиническую картину заболевания. В 84,67 % случаев тугоухость развивается либо одномоментно, либо сразу после сна. Наиболее частыми жалобами является высокочастотный шум в ушах, который имеет место у 98,39 % больных, ощущение заложенности уха (77,82 %), чувство онемения в области ушной раковины (69,35 %). Больше половины больных (61,69 %) предъявляет жалобы на головокружение и субъективные вестибулярные расстройства, которые в основном появляются одновременно со снижением слуха.
У 145 человек (41,43 %) тугоухость развилась без видимой причины, эти больные составили группу идиопатической тугоухости. У 139 больных (39,71 %) ОСНТ возникала на фоне ухудшения гипертонической болезни или перенесенного гипертонического криза накануне развития тугоухости, эти больные составили группу больных с сосудистыми факторами риска. Инфекционные факторы имели место у 43 больных (12,29 %), когда появлению тугоухости непосредственно предшествовали грипп или ОРВИ. В группу других причин тугоухости были отнесены токсические, травматические факторы, сахарный диабет и психоэмоциональная нагрузка (23 человека - 6,57 %). Все виды формы заболевания с равной частотой встречаются как у мужчин, так и у женщин. Частота развития идиопатической тугоухости неравномерна в разных возрастных категориях: пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст 30-50 лет, и значительно меньше в младшей и старшей возрастной группе. Тугоухость сосудистого генеза до 30 лет не встречается вовсе, а пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 60 лет, затем происходит резкий спад заболеваемости. Тугоухость, развившаяся от других причин, также как и тугоухость инфекционного генеза, встречается во всех возрастных группах с одинаковой частотой.
ОСНТ является преимущественно односторонним заболеванием (у 93,23 % больных). Двусторонний процесс при идиопатической тугоухости встречается в единичных случаях, при сосудистой тугоухости не было ни одного случая двустороннего поражения, а при инфекционной тугоухости двусторонняя тугоухость имела место у каждого четвертого больного.
Анализ данных аудиометрического обследования свидетельствует о наличии у больных нисходящего типа воздушной и костной проводимости с преимущественным повышением порогов на высокие частоты. До лечения средние пороги по костной проводимости составляли 49,05±1,55 ДБ, по воздушной проводимости - 57,84±1,10 ДБ, что соответствует 3 степени тугоухости.
Более выраженное снижение слуха наблюдается при идиопатической и сосудистой тугоухости (пороги по воздушной проводимости соответствуют 3 степени снижения слуховой функции), при инфекционной тугоухости - 2 степени, при других причинах заболевания тугоухость носит менее выраженных характер (1 степень снижения слуха).
Иммуногенетическое исследование: Известно, что гены Главного Комплекса Гистосовместимости Человека определяют генетически детерминированную предрасположенность или резистентность организма к тому или иному заболеванию. Чаще это бывают заболевания, этиология которых окончательно не установлена, или заболевания, которые характеризуются наличием аутоиммунного компонента.
Специфичности HLA системы могут быть ассоциированы не только с заболеванием как нозологической единицей, а и с его отдельными клиническими формами, сроками развития болезни, тяжестью ее течения, наличием осложнений и т.п. (Певницкий Л.А., 1988). Для выявления генетических факторов риска развития острой сенсоневральной тугоухости было проведено изучение особенностей распределения специфичностей локусов А, В, DRB1 и DQB1 в группах больных с идиопатической, сосудистой, инфекционной тугоухостью, а также в группе "других причин" развития заболевания.
У больных с идиопатической тугоухостью достоверно установлено, что антиген В 51 встречается в 2 раза чаще, чем у здоровых лиц (20,00 % против 10,59 % в контроле, c2=5,92, RR=2,11, EF=0,11, р<0,05), также как и антиген В 44 (32,31 % против 17,73 % в контроле, c2=9,24, RR=2,21, EF=0,18, р<0,01). В локусе DRB1 достоверно чаще встречалась специфичность DRB1*03, которая связана, как известно, со склонностью к аутоиммунным заболеваниям. (31,25 % против 16,5 % в контроле, c2=7,73, RR=2,30, EF=0,18, р<0,01).
Антиген В 18 при этой форме тугоухости встречался в 2 раза реже, чем у здоровых лиц (6,15 % против 15,46 % в контроле, c2=4,27, RR=0,36, F=0,06 р<0,05), также как и DRB1*04 (9,38 % против 21,1 % в контроле, c2=4,77, RR=0,39, PF=0,09, р<0,05) и DRB1*13 (12,50 % против 23,7 % в контроле, c2=3,95, RR=0,46, PF=0,13, р<0,05).
На основании этих данных можно сделать вывод о том, что антигены В 44 и В 51 ассоциированы с идиопатической тугоухостью и являются ее маркерами. При наличии антигена В 44 риск развития идиопатической тугоухости повышается в 2,21 раза, согласно рассчитанной этиологической фракции у 18 % больных тугоухость связана с носительством данного антигена. Наличие антигена В 51 увеличивает риск развития тугоухости в 2,11 раза, при этом тугоухость связана с носительством данного антигена у 11 % больных. При наличии в генотипе DRB1*03 риск развития тугоухости увеличивается в 2,3 раза у 18 % больных. Специфичности В 18, DRB1*04, DRB1*13 являются протекторными в развитии идиопатической тугоухости.
В локусах А и DQB1 у больных с идиопатической тугоухостью в сравнении с контрольной группой достоверных различий выявлено не было.
Таким образом, маркерами идиопатической тугоухости являются специфичности В 44, В 51 и DRB1*03. Аллели В 18 и DRB1*04 и DRB1*13 ассоциированы с резистентностью к идиопатической тугоухости.
При анализе распределения HLA специфичностей у больных с сосудистой этиологией в 2 раза чаще, чем среди здоровых встречался антиген В 38 (17,39 % против 8,69 % в контроле, c2=4,30, RR=2,21, EF=0,10).
В локусе DRB1 достоверно чаще встречается специфичность DRB1*15 (43,75 % против 28,3 % в контроле, c2=4,76, RR=1,97, EF=0,22).
В локусах А и DQB 1 достоверных отличий в антигенном составе тканей больных не выявлено.
Таким образом, в качестве маркеров внезапной тугоухости сосудистого генеза выявлены специфичности В 38 и DRB1*15. При наличии антигена В 38 риск развития тугоухости сосудистого генеза увеличивается в 2,21 раза у 10 % больных. При наличии аллеля DRB1*15 риск развития тугоухости увеличивается в 1,97 раз, причем у 22 % больных наличие этой специфичности этиологически связано с сосудистым генезом заболевания.
Анализ специфичностей HLA-системы у больных с тугоухостью инфекционного генеза, также как и в группе с другими причинами, не выявил генетической предрасположенности к развитию этих форм заболевания.
С целью установления связи HLA системы и индивидуальной чувствительности к гипоксии нами была проведена гипоксическая проба у добровольцев. По данным оксигемометрии из всех испытуемых выделена группа лиц с повышенной чувствительностью к острой гипоксической гипоксии, затем у этих же испытуемых исследовался антигенный состав тканей. Оказалось, что в группе испытуемых высоко чувствительных к гипоксии, достоверно повышена частота встречаемости антигенов В 38 (14,39 % против 8,69 % в контроле, c2=4,30, RR=2,21, EF=0,10), В 51 (21,3 % против 10,59 % в контроле, c2 =6,03, RR=3,66, EF=0,20), DRB1*03 (29,25 % против 16,5 % в контроле, c2=6,73, RR=2,30, EF=0,18, р<0,01), а аллель DRB 1*04 вообще не встретился у этих лиц, хотя распространенность его среди популяции достаточно велика. То есть у этой группы лиц наиболее часто встречаются те же антигены, что и у больных с внезапной сенсоневральной тугоухостью.
Следовательно, наличие у человека этих антигенов, вероятно, определяет повышенную чувствительность к гипоксии, что может свидетельствовать об их провоцирующей роли в развитии ОСНТ при воздействии отопатогенных факторов.
Иммунологическое исследование: Для установления особенностей иммунного статуса больных ОСНТ нами было проведено изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также показателей фагоцитарной активности у больных ОСНТ (Табл. 2).
Содержание Т-лимфоцитов в общей группе больных оказалось умеренно сниженным: (CD3 56,32±1,55 % против 61,36±1,00 % в контроле) за счет редукции как фракции Т-хелперов (CD4 25,28 ±1,26 % против 36,91±1,07 %), так и Т- цитотоксических/супрессорных (CD8 18,28 ±0,95 % против 24,85±1,03 %). При этом иммунорегуляторный индекс не отличался от нормальных значений, поскольку содержание обеих фракций лимфоцитов снижалось примерно в равной степени. Также установлено достоверное снижение общего количества активированных клеток CD25 (19,02±1,17 %) по сравнению с контрольной группой (24,14±1,45 %). Число иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих на своей поверхности Fas-антиген, оказалось почти в 2 раза выше нормального уровня CD95 25,87±1,23 %, а в контроле 13,25±0,96.
Содержание в периферической крови В-лимфоцитов, оцениваемое по наличию клеток CD20 , в общей группе больных ОСНТ не отличалось от контрольной группы (23,47±1,07 % против 22,02±1,11 %). Таким образом, у больных ОСНТ выявлено угнетение Т-клеточного звена иммунитета, которое выражалось в снижении относительного содержания Т-лимфоцитов за счет уменьшения содержания как Т-хелперов, так и Т-цитотоксических/супрессоров, уменьшения числа активированных клеток CD25 . Увеличение относительного количества лимфоцитов с фенотипом CD95 свидетельствует о повышенной готовности к апоптозу лимфоцитов больных ОСНТ. В-клеточное звено иммунитета у больных ОСНТ не изменено.
При анализе содержания иммунокомпетентных клеток в периферической крови больных идиопатической, сосудистой и инфекционной тугоухостью было установлено, что самые низкие показатели имели место у больных с инфекционной тугоухостью (41,70±1,15 %), у больных двух других групп содержание Т-лимфоцитов снижено в равной степени.
Содержание В-лимфоцитов у больных с идиопатической (25,53±1,73 %), сосудистой (21,29±1,38 %) и инфекционной (27,70±4,15 %) тугоухостью, как и в общей группе больных, не отличалось от контрольной группы (22,02±1,11 %), хотя в последней группе больных можно отметить тенденцию к увеличению этой клеточной популяции.
Анализ содержания CD4 и CD8 фракций иммунокомпетентных клеток у больных показывал, что во всех группах имеются однотипные изменения клеточного иммунитета, причем более выраженные также у больных с инфекционной тугоухостью.
Таблица 2. Содержание основных фракций иммунокомпетентных клеток в периферической крови у больных ОСНТ
Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%) Иммунорегуляторный индекс
CD3 CD4 CD8 CD20 CD25 CD95 CD4/CD8
Общая группа 56,32±1,55 25,28 ±1,26*** 18,28±0,95*** 23,47±1,07 19,02±1,17* 25,87±1,23*** 1,71±0,15
Контроль 61,36±1,00 36,91±1,07 24,85±1,03 22,02±1,11 24,14±1,45 13,25±0,96 1,58±0,07
Р 1-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Р 1-3 0,05 0,05 0,05 <0,01
Р 2-3 0,05 0,05 0,05 <0,01
* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p< 0,001 статистически значимые различия по t-критерию Стьюдента в сравнении с контролем: Так, имеющееся снижение содержания Т-лимфоцитов у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью обусловлено уменьшением как хелперной субпопуляции CD4 , так и супрессорно-цитотоксической субпопуляции CD8 . Соотношение между этими субпопуляциями лимфоцитов не нарушено, поэтому иммунорегуляторный индекс не отличался от контроля. У больных с инфекционной тугоухостью содержание супрессорно-цитотоксической субпопуляции CD8 оказалось значительно сниженным, что сказалось на увеличении иммунорегуляторного индекса.
Выявленное снижение активированных лимфоцитов в общей группе больных оказалось характерным для всех форм тугоухости: у больных с идиопатической тугоухостью содержание CD25 составило 19,06±2,16 % против 24,14±1,45 % в контроле, сосудистой 19,41±1,44 %, причем наиболее низкие показатели отмечались у больных с инфекционной тугоух
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
