Исследование и анализ клинических проявлений вторичного остеопороза и частоты переломов при псориатическом артрите. Изучение уровня маркеров костного метаболизма при псориатической артропатии. Оценка переносимости альфакальцидола в процессе терапии.
При низкой оригинальности работы "Остеопороз при псориатической артропатии и его коррекция альфакальцидолом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Скорость потери костной массы и увеличение уровня биохимических маркеров костной резорбции является индикатором системного катаболического процесса, отражающего активность воспаления, исследование которого в динамике может иметь большое клиническое и прогностическое значение. Особенно большой интерес вызывает остеопороз при некоторых ревматических заболеваниях, в том числе при псориатическом артрите (ПСА). Псориатический артрит (псориатическая артропатия) - хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом, относящееся к группе серонегативных спондилоартропатий. Таким образом, выяснение клинических особенностей остеопороза при псориатическом артрите, разработка способов коррекции снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при данном заболевании представляется весьма актуальной и перспективной задачей. Среди антиостеопоретических препаратов большой интерес представляет изучение активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол), которые наряду с собственно антиостеопоретической активностью, проявляет широкий спектр других важных терапевтических эффектов (иммуномодулирующий, противовоспалительный и др.), которые могут иметь важное терапевтическое значение при псориатической артропатии.
Список литературы
Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, из которых 4 - в центральной печати. Результаты были представлены на II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), 1-ом Международном форуме (6-й Международной конференции) «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 3 главами, в которых изложены обобщенные сведения о патогенезе псориаза и псориатического артрита, а также современные представления о патогенезе остеопороза и его лечении, части II - собственных исследований, состоящих из 4 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, результаты исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения.
Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками, приведено 2 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 400 источников, в том числе 145 отечественных и 255 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Остеоденситометрия проводилась на ультразвуковом аппарате «UBIS-3000» (Франция). Данный остеоденситометр предназначен для определения прочности пяточной кости. Аппарат определяет средний коэффициент затухания и скорость распространения ультразвука при прохождении через пяточную кость. Обследование больных проводилось с интервалом в 1 год. Для определения Cross Laps в моче использовался набор реагентов Cross Laps ELISA Kit (Osteometer, Дания). Остеокальцин в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов (Osteometer, Дания). Определение кислой фосфатазы в сыворотке крови проводилось биохимическим методом с помощью наборов Ольвекс Диагностикум (Россия). Определение щелочной фосфатазы и общего кальция в сыворотке крови производилось биохимическим методом с помощью наборов Lachema, неорганического фосфора сыворотки крови - набором Vital Diagnostics (Россия). Индекс массы тела (ИМТ) определялся как отношение веса к росту, выражался в кг/м2.
В данной работе проводилось определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации полиэтиленгликолем 6000 в модификации Б.А. Лемперта. Подсчет выраженности болевого синдрома проводился по 3-х бальной системе: 1 балл - боль незначительной интенсивности и непостоянная; 2 балла - боль умеренной силы, 3 балла - выраженная постоянная боль. Эффективность лечения больных оценивалась с помощью клинико-лабораторных и иммунобиохимических показателей, исследование которых проводились при поступлении больных в стационар и после лечения.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов "STATGRAPHICS 3.0", "STATISTICA 5.0 для Windows".
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Под нашим наблюдением находилось 60 больных псориатическим артритом, из которых 26 (43,33%) мужчин и 34 (56,67%) женщины. Наблюдавшиеся нами больные проходили курс стационарного лечения в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ №25, которое является клинической базой кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский медицинский университет» ФА ЗИСР РФ, и наблюдались амбулаторно в Волгоградском центре по лечению и профилактике остеопороза на базе ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, а также в Областной клинической больнице № 1 на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО ВОЛГМУ. Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, обследовались при поступлении в стационар и через 12 месяцев от начала лечения.
Диагноз псориатического артрита верифицировался на основании диагностических критериев Матиеса с изменениями и дополнениями В.А.Насоновой и В.В.Бадокина В.В.
На основании этих критериев у 19 (31,67%) больных был выявлен классический псориатический артрит, у 41 (68,33%) - определенный артрит.
Средний возраст больных составил 43,7±1,29 лет, у мужчин - 42,4±1,69, у женщин - 45,3±1,78 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1.
Рисунок 1. Распределение больных псориатическим артритом по возрасту и полу
Таким образом, пик заболеваемости псориатическим артритом приходился на возраст 40-50 лет, что совпадает с данными литературы. Среди обследованных больных 48 человек (80,0%) были в трудоспособном возрасте, 23 человека (38,33%) имели инвалидность по данному заболеванию, что говорит о его высокой социальной значимости.
У всех больных имелись кожные проявления псориаза, длительность которого у женщин составила 12,6±0,67, у мужчин - 11,8±0,72 лет. У 8 (13,33%) больных определялся вульгарный псориаз, ограниченная форма, у 30 (50,0%) - вульгарный псориаз, распространенная форма, у 16 (26,67%) - пустулезно-бляшечный псориаз, распространенная форма, и у 6 (10,0%) больных - экссудативный, монетовидно-бляшечный псориаз, распространенная форма.
Прогрессирующая стадия псориаза отмечалась у 32 (53,33%) больных, стационарная у - 23 (38,33%) и регрессирующая - у 5 (9,3%) больных. Дебют псориаза у женщин проявился в 32,9±1,7 года, у мужчин - в 29,7±1,64, всей группы - 31,3±1,34 года.
В дебюте одновременное поражение кожи и суставов отмечалось у 8 (13,33%) больных. У 10 (16,67%) больных дебют болезни проявился с артрита, а через 1-2 года присоединились поражения кожи. У 42 больных (70,0%) кожные поражения предшествовали суставным.
Рисунок 2. Распределение больных псориатическим артритом по длительности заболевания
Длительность артрита составила 4,89±0,23 лет, а его появление произошло в среднем через 8,71±0,39 лет после возникновения кожных поражений. Распределение больных по длительности псориатического артрита представлено на рисунке 2.
На основании клинических, инструментальных и иммунобиохимических показателей у 23 (38,33%) больных определялась I (минимальная) степень активности патологического процесса, у 28 (46,67%) - II степень и у 9 (15,0%) - III степень. I стадия поражения суставов и позвоночника (по рентгенологическим данным) установлена у 12 (20,0%) больных, II стадия - у 28 (46,67%), III стадия - у 13 (21,67%), IV стадия у 7 (11,66%) больных. Функциональные возможности суставов были оценены следующим образом: ФНС-0 - 9 (15,0%) больных, ФНС-1 - 31 (51,67%), ФНС-2 - 20 (33,33%). Имелась тенденция к увеличению больных с тяжелыми поражениями суставов при нарастании активности процесса. Чем продолжительнее течение артрита, тем тяжелее была стадия поражения и функциональная недостаточность суставов.
Псориатический артрит часто характеризуется системными экстраартикулярными проявлениями, но в большинстве случаев эти поражения отмечаются у больных псориазом еще до появления артрита. Это позволило некоторым исследователям (Довжанский СИ. и К др., 1992; Кунгуров и др., 2002) характеризовать псориаз как псориатическую болезнь. Псориатический артрит у наших пациентов характеризовался системными экстраартикулярными проявлениями у 28 (46,67%) больных. Наиболее часто отмечались поражения мочевыделительной и половой систем (хронический диффузный гломерулонефрит, неспецифические уретриты) - 19 (31,67%), сердечно-сосудистой системы (миокардит, эндокардит, пороки сердца) - 14 (23,33%), полиневриты - 9 (15,0%), синдром Рейно - 11 (18,33%), глаз (ирит, иридоциклит) - 16 (26,67%), нейропсихической сферы (функциональные расстройства центральной нервной системы) - 12 (20,0%), церебральный васкулит - 8 (13,33%), лимфаденопатия наблюдалась у 17 (28,33%) больного. Псориаз у родственников встречался у 22 (36,67%) случаев.
Исходя из классификации (Moll и Wight, 1973) больные были разделены по форме псориатического артрита: ревматоидоподобная (симметричная) форма - 21 (35,0%) больных; дистальная - 18 (31,1%); асимметричная (моно-олигоартритическая) - 14 (23,33%); спондилоартритическая - 7 (11,67%).
Лечение больных псориатическим артритом основывалось на методах, общепринятых для ревматоидного артрита, в зависимости от клинических особенностей. Одним из наиболее значимых отличий в лечении больных псориатическим артритом по сравнению с ревматоидным артритом было одновременное лечение кожных и суставных поражений, так как нередко наблюдался параллелизм в их обострениях и рецидивах. Глюкокортикостероиды использовались у 45 (75,0%) больных псориатическим артритом, из них 16 человек (26,67%) принимали ГКС per os и 29 пациентов (48,33%) получали их местно. 15 пациентам (25,0%) проводилась терапия метотрексатом. Для лечения остеопороза 20 больных (33,33%) с псориатическим артритом получали альфакальцидол в дозе 1,0 мкг в сутки в течение 12 месяцев. 16 больных (26,67%) с остеопорозом и остеопенией принимали препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки.
Первую контрольную группу составили 60 больных кожным псориазом от 19 до 61 года, из которых 38 (63,33%) женщин и 22 (36,67%) мужчины. Средний возраст больных - 42,2±1,7 лет. Из них 28 пациентов (46,67%) страдали вульгарным псориазом распространенной формой и прогрессирующей стадией со средней продолжительностью заболевания - 9,4±1,6 лет. 17 больных (28,33%) с пустулезно-бляшечным псориазом, распространенной формой и прогрессирующей стадией со средней продолжительностью болезни - 10,2±1,4 лет. 15 больных (25,0%) с экссудативно-монетовидно-бляшечным псориазом, распространенной формой с длительностью - 7,1±1,2 лет. Клинических проявлений артрита ни у одного больного псориазом выявлено не было.
Вторую контрольную группу составили 60 практически здоровых лиц, прошедших тщательное медицинское обследование в Волгоградском центре по диагностике и лечению остеопороза на базе ГУ НИИ КИЭР РАМН. Из них 36 женщин (60%) и 24 мужчины (40%) в возрасте от 23 до 62 лет. Среди женщин у 15 имела место менопауза, у 21 менструальный цикл был сохранен. Обследованные соматически были практически здоровы, не имели ранее переломов костей и не предъявляли остеопоретических жалоб. В группу вошли мужчины и женщины, ранее не страдавшие заболеваниями и не получавшие лекарств, у которых доказано влияние на минеральную плотность костной ткани и костный метаболизм. Не включались в исследование лица с заболеваниями почек и печени, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, заболеваниями паращитовидных и щитовидных желез и надпочечников, синдромом мальабсорбции, частичной или полной гастрэктомией, овариэктомией, алкоголизмом, синдромом длительной неподвижности, получавшие лечение глюкокортикостероидами, диуретиками, анаболическими стероидами, заместительной гормонотерапией, кальцитонином, бисфосфонатами и препаратами витамина D.
Результаты исследования и их обсуждение
При наблюдении 1-ой контрольной группы (60 больных кожным псориазом) остеопения была обнаружена у 5 человек, что составляет 8,33%. Остеопороз не был выявлен ни у одного из больных псориазом.
При обследовании 2-ой контрольной группы (60 здоровых лиц) проходивших обследование в Волгоградском центре по диагностике и лечению остеопороза остеопения обнаружена у 3 женщин (5,0%), остеопороз не был выявлен ни у одного из здоровых лиц.
При обследовании 60 больных псориатическим артритом методом ультразвуковой остеоденситометрии у 36 обследуемых обнаружено снижение показателей показателей минеральной плотности костной ткани: BUA, Z и T. Таким образом, остеопенический синдром выявлен у 60,0% от общего числа пациентов. Результаты представлены на рисунке 3. Как видно из диаграммы, остеопороз был выявлен у 7 (11,33%) больных, остеопения - у 29 (48,33%) пациентов. У 16 из 24 пациентов, не имеющих остеопороза (66,67%) показатели Т и Z были ниже нуля, то есть ниже возрастной нормы. Эти данные свидетельствуют о том, что остеопороз и остеопения являются частым осложнением псориатического артрита, что подтверждают и другие авторы. (Рожинская Л.Я., 2000, Frediani B., 2003).
Рисунок 3. Распространенность остеопороза у больных псориатическим артритом по данным ультразвуковой остеоденситометрии
Для уточнения патогенеза остеопороза при псориатическом артрите были изучены биохимические маркеры костного метаболизма. Из биохимических показателей костного формирования были исследованы остеокальцин и щелочная фосфатаза. Остеокальцин является наиболее значительной частью неколагенового матрикса и составляет 1-2% от общего количества белка кости. Он вырабатывается, главным образом, остеобластами и одонтобластами и является наиболее специфическим маркером остеобластической активности. Щелочная фосфатаза также является маркером костного обмена и коррелирует с уровнем формирования костной ткани.
Из маркеров костной резорбции мы исследовали CROSSLAPS мочи и кислую фосфатазу. Термин CROSSLAPS используется для характеристики ИФМ, определения пептида, состоящего из 8 аминокислот (Glu-Lys-Ala-His-Asp-Gly-Gly-Arg), являющегося компонентом С- терминального телопептида коллагена 1-го типа (CTX). Эта последовательность находится в участке молекулы, содержащей внутримолекулярные перекрестные связи и зашищена от дальнейшего разрушения. Количество Cross Laps в моче увеличивается при остеопорозе. Кислая фосфатаза является лизосомальным ферментом, присутствующим в костях, предстательной железе, тромбоцитах, эритроцитах и селезенке. Уровень плазменной тартрат резистентной кислой фосфатазы коррелирует с интенсивностью костной резорбции. Результаты исследования маркеров костного обмена у больных ПСА представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы, у больных остеопорозом и остеопенией по сравнению с больными псориатическим артритом с нормальной минеральной плотностью костной ткани достоверно были повышены показатели костной резорбции и костного формирования: концентрация продуктов деградации коллагена 1 типа - Cross Laps в моче в пересчете на креатинин, кислая фосфатаза, кальций мочи, остеокальцин. Уровень общей щелочной фосфатазы был незначительно выше нормы в группе больных с остеопорозом (р>0,05). Эти данные могут говорить о том, что у больных псориатическим артритом, имеющих остеопороз, значительно повышена функциональная активность как остеокластов, так и остеобластов. Таким образом, остеопенический синдром при этом заболевании протекает с высоким костным обменом, т.е. с повышенной костной резорбцией и костеобразованием.
Таблица 1. Показатели, отражающие состояние костного ремоделирования, у больных псориатическим артритом
У больных, имеющих концентрацию Crosslaps в моче выше 460 мкг/млмоль креатинина, в 96% случаев были выявлены признаки остеопороза или остеопении, что позволяет нам рекомендовать этот лабораторный показатель для диагностики остеопороза при ПСА.
Были исследованы клинические показатели, отражающие тяжесть остеопороза, такие как боли в костях, мышечная сила, переломы костей. Результаты представлены в таблице 2.
Из таблицы видно, что больные, имеющие остеопороз, чаще жаловались на боли в костях (р<0,001) и снижение мышечной силы (р<0,01) по сравнению с больными, имеющими нормальную минеральную плотность костной ткани.
Таблица 2. Клинические проявления остеопороза у больных псориатическим артритом
Частота переломов костей у больных псориатическим артритом с остеопеническим синдромом была достоверно выше (р<0,001), чем в группе сравнения, и составила 52,78% от общего числа больных с остеопорозом. Частота переломов костей в разных участках скелета была разной, результаты представлены на рисунке 4.
Из диаграммы видно, что у 8 (13,33%) больных псориатическим артритом с остеопорозом были выявлены переломы костей предплечья, у 7 (11,67%) - лодыжки, что достоверно выше (р<0,01), чем частота переломов у больных, не имеющих остеопороза и остеопении. Переломы другой локализации встречались значительно реже: позвоночника у 2 больных с остеопеническим синдромом (3,33%), ключицы и ребер только у 1 пациента (1,67%). Эти данные свидетельствуют о том, что больные псориатическим артритом с остеопорозом имеют большой риск развития переломов трубчатых костей по сравнению с пациентами с нормальной минеральной плотностью костной ткани.
Таким образом, у больных псориатическим артритом с остеопорозом сильнее выражены боли в костях, чем у пациентов с нормальной МПКТ. Переломы костей являются частым осложнением остеопороза при этом заболевании и встречаются с большей частотой, чем в общей популяции.
Рисунок 4. Частота переломов костей у больных псориатическим артритом в зависимости от локализации
В патогенезе развития остеопороза при ревматических заболеваниях придается значение нескольким факторам: активности патологического процесса, иммобилизации, применению глюкокортикостероидов. На развитие остеопенического синдрома также влияют индекс массы тела, возраст пациента, алкоголь, курение. Было изучено влияние этих факторов риска на развитие остеопороза у больных псориатическим артритом.
Для изучения влияния лекарственной терапии на развитие остеопороза больные были раздлены на группы: 1-ая - 16 пациентов (26,67%), получающие глюкокортикостероиды per os, 2-ая - 29 человек (48,33%), получающие глюкокортикостероиды (кеналог, дипроспан) внутрисуставно или паравертебрально, 3-я - 15 лиц (25,0%), принимающие метотрексат. Полученные данные представлены в таблице 3.
Таблица 3. Влияние факторов риска на развитие остеопороза у больных псориатическим артритом
Занятия физкультурой 4 (6,67%) 11 (18,33%) ?c2=9,26 p=0,002
Возраст (лет) 49,43 ?± 1,8138,48 ?± 2,01t=3,97 p<0,001
Из таблицы видно, что больные псориатическим артритом, принимавшие глюкокортикостероиды per os, достоверно чаще страдали остеопорозом, чем больные, получавшие их местно (внутрисуставно, паравертебрально). Это может говорить о том, что именно пероральная терапия глюкокортикостероидами приводит к развитию остеопороза (?c2=11,78, р=0,002). Кроме того, у больных остеопорозом индекс массы тела был достоверно ниже, чем в группе сравнения (р0,05).
Больные остеопорозом были несколько старше пациентов из группы сравнения. Распространенность остеопороза у больных псориатическим артритом в зависимости от возраста представлена на рисунке 5. Как видно из диаграммы, остеопенический синдром наблюдался преимущественно у пациентов старших возрастных групп.
Рисунок 5. Распространенность остеопороза у больных псориатическим артритом в зависимости от возраста
Таким образом, в развитии остеопороза у больных псориатическим артритом важное значение имеет глюкокортикостероидная терапия. При пероральном применении этих препаратов у пациентов резко снижаются показатели BUA, Z и T. У полных пациентов остеопороз встречается реже, чем у больных с низким индексом массы тела. Злоупотребление алкоголем не влияло на развитие остеопороза у наших пациентов. Занятия лечебной физкультурой оказывали положительное влияние на укрепление костной ткани. Развитие остеопенического синдрома также достоверно зависело от возраста пациентов. остеопороз псориатический артрит
Известно, что развитие остеопороза связано с активностью воспалительных ревматических заболеваний. Поэтому, мы исследовали зависимость между выраженностью остеопенического синдрома и клинико-лабораторными показателями, определяющими тяжесть псориатического артрита. Результаты представлены в таблице 4.
Таблица 4. Взаимосвязь между выраженностью остеопенического синдрома и клинико-лабораторными показателями у больных псориатическим артритом
Клинические проявления Группа пациентов с ПСА Достоверность (?c2, t, р)
Остеопороз и остеопения n=36 Нормальная МПКТ n=24
Степень активности: Минимальная (I) Средняя (II) Высокая (III) 4 (6,67%) 23 (38,33%) 9 (15,0%) 19 (31,67%) 5 (8,33%) 0 (0,0%) ?c2=29,12 р<0,001
Рентгенологическая стадия: St I St II St III St IV 2 (3,33%) 15 (25,0%) 12 (20,0%) 7 (11,67%) 10 (16,67%) 13 (21,67%) 1 (1,67%) 0 (0,0%) ?c2=20,19 р<0,001
ФНС: 0 I II 1 (1,67%) 16 (26,67%) 19 (31,67) 8 (13,33%) 15 (25,0%) 1 (1,67%) ?c2=20,08 р<0,001
Из таблицы видно, что имелась положительная корреляционная связь между прочностью кости и степенью активности патологического процесса. Остеопороз достоверно чаще встречался у больных, имеющих большую активность псориатического артрита (p<0,001, ?c2=29,12). С увеличением степени активности патологического процесса росла частота выявления остеопороза.
Остеопорозом страдали преимущественно пациенты с большей рентгенологической стадией ПСА, показатели BUA, Z и T у них были достоверно ниже, чем у больных с I стадией артрита (p<0,001, ?c2=20,19). Функциональная недостаточность суставов также оказывала негативное влияние на минеральную плотность костной ткани. Остеопороз достоверно чаще развивался у больных со II, III степенью ФНС (p<0,001, ?c2=20,08). Риск развития остеопороза повышался при ревматоидподобной и спондилоартритической формах псориатического артрита, и был достоверно выше, чем при дистальной и олигоартритической формах (p<0,001, ?c2=18,47). Кроме того, из таблицы видно, что у больных, имеющих висцеральные поражения, остеопороз встречается также достоверно чаще (p<0,001, ?c2=7,54).
Отмечалась достоверная корреляционная связь между длительностью псориатического артрита и частотой развития остеопороза (р<0,05). Имелась положительная корреляционная связь между остеопеническим синдромом и скоростью оседания эритроцитов (р<0,01).
Нами была изучена зависимость между выраженностью остеопороза и индексами, отражающими тяжесть суставного синдрома. Результаты представлены в таблице 5.
Из таблицы видно, что у пациентов с тяжелым суставным синдромом остеопороз встречался значительно чаще. Были выявлены достоверные статистические связи между выраженностью остеопороза и показателями индекса Ли (р<0,001) и индекса припухлости (р<0,01). Подобная тенденция отмечалась и в отношении таких показателей, как индекс Лансбури, число пораженных суставов, счет боли, общая боль, продолжительности утренней скованности, суставной индекс, но она не была достоверной.
Число пораженных суставов 38,38 ?± 2,3032,13 ?± 1,95t =1,94 р>0,05
Общая боль (баллы) 2,43 ?± 0,162,17 ?± 0,15t =1,12 р>0,05
Счет боли (баллы) 41,5 ?± 2,8133,5 ?± 2,78t =1,94 р>0,05
Суставной индекс (баллы) 38,69 ?± 3,1633,46 ?±2,82T=1.16 Р>0.05
Таким образом, остеопороз и остеопения являются частыми осложнениями псориатического артрита. На развитие остеопенического синдрома при этом заболевании влияют многие факторы: степень активности, стадия патологического процесса, степень функциональной недостаточности суставов, форма и длительность заболевания, наличие висцеритов и факторов риска, применение глюкокортикостероидов. Показатели прочности костной ткани: BUA, Z и T были достоверно ниже при III и IV рентгенологической стадиях, высоких степенях активности ПСА и функциональной недостаточности суставов. Остеопороз чаще встречался у больных с ревматоидоподобной и спондилоартритической формами псориатического артрита, при наличии висцеритов. Кроме того, наблюдалась зависимость минеральной плотности костной ткани от суставных индексов, в частности, функционального индекса Ли и индекса припухлости.
Таблица 6. Клинические проявления ПСА у больных, получавших альфакальцидол и препараты кальция
Клинические Проявления 1 группа альфакальцидол 1 мкг/сут n = 20 2 группа препараты кальция 1000 мг/сут n = 16 Достоверность (cc2, t, р)
Возраст (лет) 49,2±1,2 46,3±1,1 t =1,74 р>0,05
Длительность артрита (годы) 5,6±1,2 5,2±0,9 t =0,26 р>0,05
Степень активности: I II III 2 (5,56%) 13 (36,11%) 5 (13,89%) 2 (5,56%) 10 (27,78%) 4 (11,11%) cc2=0,059 р=0,97
Ro-стадия: St I St II St III St IV 1 (2,78%) 9 (25,0%) 6 (16,67%) 4 (11,11%) 1 (2,78%) 6 (16,67%) 6 (16,67%) 3 (8,33%) cc2=0,30 р=0,96
ФНС: I II III 0 (0,0%) 9 (25,0%) 11 (30,56%) 1 (2,78%) 7 (19,44%) 8 (22,22%) cc2=1,29 р=0,52
Наличие висцеритов 12 (33,33%) 10 (27,78%) cc2=0,23 р=0,88
ГКС per os ГКС местно Метотрексат 9 (25,0%) 6 (16,67%) 5 (13,89%) 7 (19,44%) 5 (13,89%) 4 (11,11%) cc2=7,67 р=0,99
Риск развития остеопороза повышался у пациентов с низким индексом массы тела и у курящих. Занятия лечебной физкультурой оказывали положительное влияние на укрепление костной ткани. Развитие остеопенического синдрома достоверно зависело от возраста пациентов. Клинически остеопороз проявлялся болями в костях, позвоночнике, снижением мышечной силы. При пероральном применении глюкокортикостероидов у пациентов резко снижались показатели прочности костной ткани.
Учитывая то, что методы лечения остеопороза при ПСА мало разработаны, мы изучили влияние альфакальцидола метаболизм и минеральную плотность костной ткани. Для этого больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 20 больных псориатическим артритом с остеопорозом и остеопеническим синдромом, которые получали альфакальцидол (Альфа-Д3 ТЕВА, Израиль) в дозе 1,0 мкг в сутки в течение 12 месяцев под контролем уровня общего кальция сыворотки крови один раз в месяц. Группу сравнения составили 16 больных псориатическим артритом с остеопорозом и остеопенией, принимавшие препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки. Были исследованы клинические и лабораторные показатели, отражающие тяжесть остеопороза, а также биохимические маркеры костного ремоделирования. Все показатели изучались до лечения и через 12 месяцев от его начала. Больные первой группы и группы сравнения достоверно не отличались по клиническим и лабораторным показателям (см. таблицу 6).
Данные, касающиеся динамики остеопенического синдрома у больных псориатическим артритом, на фоне лечения альфакальцидолом и в группе сравнения представлены в таблице 7. Из таблицы видно, что на фоне проводимой терапии альфакальцидолом, у больных псориатическим артритом достоверно увеличились показатели, отражающие прочность костной ткани: BUA, Z и T (р<0,05). У пациентов, получающих препараты кальция, продолжалось снижение прочности костной ткани и наблюдалась отрицательная динамика этих показателей. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что на фоне 12-месячного лечения альфакальцидолом при ПСА наблюдается положительная динамика МПКТ. Терапия препаратами кальция в дозе 1000 мг в сутки не оказывает достоверного положительного влияния на состояние костной ткани.
Таблица 7. Динамика остеопенического синдрома у больных псориатическим артритом на фоне приема альфакальцидола и в группе сравнения
Клинико-лабораторные Показатели 1 группа альфакальцидол 1 мкг/сут n = 20 2 группа препараты кальция в дозе 1000 мг/сут n = 16
BUA 56,3 -1,7 63,7 -1,8** 60,2 -3,2 58,4 -2,9
Z -1,39 -0,4 -0,25 -0,4* -1,13 -0,3 -1,54 -0,4
T -2,35 -0,3 -1,21 -0,4* -1,83 -0,4 -2,23 -0,5
Примечание: верхняя строка до лечения, нижняя строка после лечения. * - р<0,05 ; ** - р<0,01
Мы исследовали динамику биохимических маркеров костного ремоделирования на фоне лечения остеопороза альфакальцидолом (см. таблицу 8). Из таблицы видно, что при приеме альфакальцидола в дозе 1,0 мкг в сутки достоверно (р<0,01) снижаются изначально повышенные показатели костной резорбции и костеобразования - Cross Laps в моче и остеокальцин. Эти данные могут говорить о том, что альфакальцидол в дозе 1 мкг/сутки нормализует повышенную активность остеобластов и остеокластов при этом заболевании. Применение препаратов кальция в дозе 1000 мг в сутки, не влияло на процессы костного ремоделирования.
Больные псориатическим артритом с остеопорозом, часто предъявляли жалобы на боли в костях, позвоночнике и снижение мышечной силы.
Таблица 8. Динамика биохимических маркеров костного ремоделирования у больных ИАС на фоне лечения альфакальцидолом и в группе сравнения
Клинико-лабораторные показатели 1 группа Альфакальцидол 1мкг/сут n = 20 2 группа препараты кальция 1000 мг/сут n = 16
Кальций в сыворотке крови (норма 2.25-2.75 ммоль/л) 2,2 - 0,4 2,4 - 0,3 2,0 - 0,4 2,1 - 0,3
Примечание: верхняя строка до лечения, нижняя строка после лечения. * - р<0,05 ; ** - р<0,01
Динамика клинических показателей у фоне лечения альфакальцидолом и в контрольной группе представлена в таблице 9. Из таблицы видно, что у больных через 12 месяцев от начала лечения альфакальцидолом боли в костях и позвоночнике достоверно уменьшились (р<0,001), а мышечная сила достоверно увеличилась (р<0,05). В контрольной группе положительной динамики клинических показателей не наблюдалось.
Таким образом, на фоне лечения остеопороза и остеопенического синдрома альфакальцидолом у больных псориатическим артритом достоверно уменьшаются боли в костях и позвоночнике, увеличивается мышечная сила. Препараты кальция не оказывают влияния на клинику этого заболевания.
Альфакальцидол переносился хорошо. Клинический эффект развивался через 2-3 месяца после начала лечения. Побочные эффекты были маловыраженными. У одного больного отмечалась гиперкальциемия, еще у одной больной отмечалась головная боль и тошнота, эти симптомы самостоятельно прошли после снижения дозы препарата до 0,75 мкг/сут.
Таблица 9. Динамика клинических показателей у больных псориатическим артритом при лечении альфакальцидолом
Клинические Показатели 1 группа альфакальцидол 1 мкг/сут n = 20 2 группа препараты кальция в дозе 1000 мг/сут n = 16
Примечание: верхняя строка до лечения, нижняя строка после лечения. * - р<0,05; *** - р<0,001
Таким образом, у больных псориатическим артритом с остеопорозом на фоне терапии альфакальцидолом в дозе 1,0 мкг/сутки увеличиваются показатели минеральной плотности костной ткани: BUA, Z и T. У этих пациентов наблюдается положительная динамика биохимических маркеров костного ремоделирования: достоверно снижаются изначально повышенные показатели костной резорбции (Cross Laps в моче) костного формирования (остеокальцин). На фоне приема альфакальцидола больные отмечают уменьшение боли в костях, позвоночнике и увеличение мышечной силы. Применение препаратов кальция в дозе 1000 мг в сутки не оказывает влияния на клинико-лабораторные показатели остеопороза и остеопенического синдрома у больных псориатическим артритом.
Выводы
По данным ультразвуковой остеоденситометрии остеопороз и остеопения являются частыми осложнениями псориатического артрита, их признаки выявлены у 60% больных.
Остеопороз и остеопенический синдром чаще развивается у пациентов, имеющих большую активность, тяжесть, длительность заболевания, ревматоидоподобную форму, системные проявления, получающих глюкокортикостероиды per os и имеющих низкий показатель индекса массы тела.
Клинически остеопороз при псориатическом артрите проявляется болями в костях и позвоночнике, снижением мышечной силы, переломами костей в анамнезе.
Изучение маркеров костного ремоделирования показало, что для псориатического артрита характерно значительное повышение маркеров костной резорбции и костеобразования.
Альфакальцидол в дозе 1,0 мкг в сутки является препаратом выбора в лечении остеопороза при псориатическом артрите. Препарат достоверно увеличивает прочности костной ткани, нормализует маркеры костного метаболизма, увеличивает мышечную силу, уменьшает боли в костях и позвоночнике.
Монотерапия препаратами кальция в дозе 1000 мг в сутки не влияет на клинические проявления остеопороза и маркеры костного ремоделирования при псориатическом артрите.
Практические рекомендации
Рекомендуется проводить остеоденситометрию всем больным с псориатическим артритом.
При направлении на остеоденситометрию рекомендуется учитывать факторы риска развития остеопороза при псориатическом артрите: высокую активность, длительность заболевания, наличие висцеритов, терапию глюкокортикостероидами per os, низкую массу тела.
Для оценки скорости костного обмена больным псориатическим артритом показано определение биохимических маркеров костного формирования. При повышении Crosslaps в моче выше 460 мкг/млмоль креатинина, рекомендуется проводить антиостеопоретическую терапию.
Для лечения остеопороза при псориатическом артрите рекомендуется использовать альфакальцидол в дозе 1,0 мкг в сутки не менее 12 месяцев.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Эффективность альфакальцидола в терапии вторичного остеопороза при псориатической артропатии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 23. - Волгоград., 2006. - С. 120-121. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.
2. Частота развития остеопороза при псориатическом артрите и кожном псориазе // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 23. - Волгоград., 2006. - С.104-105. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.
4. Частота развития вторичного остеопороза при псориатической артропатии // Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу. Ярославль.- 2005. - С.158. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.
5. Распространенность остеопороза при псориатическом артрите и кожном псориазе // Актуальные проблемы современной науки. Часть 27. Медицина. Труды 6-й Международной конференции, Самара., 2005. - С.133-135. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.
6. Распространенность остеопороза при псориатическом артрите // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 22. - Волгоград., 2005. - С.52-53. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е., Новикова О.В.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
