Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана, в комплексном лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких - Автореферат

Лечение больных распространенным прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представляет как для фтизиатров, так и для фтизиохирургов сложную задачу [Урсов И.Г., 2003; Репин Ю.М., 2004; Корецкая Н.М., 2010; Калабуха И.А., 2010; Мотус И.Я., 2011]. В результате неэффективности антибактериальной терапии у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких сохраняется массивное выделение микобактерий туберкулеза (МБТ) с формированием вторичной лекарственной устойчивости возбудителя. В Новосибирском НИИ туберкулеза с 1964 года при лечении больных распространенным деструктивным туберкулезом легких успешно применяется коллапсохирургическая операция - остеопластическая торакопластика, с помощью которой у большинства больных удается ликвидировать полости распада, у остальных пациентов - стабилизировать процесс, создав благоприятные условия для проведения резекции легкого [Фомичев И.С., 1969; Белявский В.Е., 1979, 1995; Концевой В.С., 1979; Краснов В.А., 1990, 1994, 2002; Андренко А.А., 1998; Грищенко Н.Г., 2001]. Факт высокой эффективности метода временной бронхиальной окклюзии путем установки эндобронхиального клапана, успешно применяемой у больных туберкулезом с впервые выявленными деструктивными процессами в легких [Левин А.В., 2008; Яичников В.П., 2010], послужил основой к разработке принципиально новой методики комбинированного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с использованием остеопластической торакопластики в сочетании с установкой эндобронхиального клапана на фоне интенсивной химиотерапии. Повышение эффективности комплексного лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет разработанной тактики хирургического лечения, основанной на использовании модифицированной органощадящей остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, обеспечивающих необратимый концентрический коллапс и лечебный ателектаз пораженного участка легкого.

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ в центральных и региональных медицинских журналах, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых журналах, а также в материалах российских и международных научных конференций фтизиатров и торакальных хирургов. Получен один патент на изобретение, подана одна заявка на изобретение.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 201 странице машинописи, содержит 32 таблицы, 31 рисунок. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 310 источников, из которых 66 принадлежат иностранным авторам.

Личное участие автора.

Работа выполнена на базе клиники ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России (директор - д.м.н., профессор В.А. Краснов) в 2002-2009 гг.

Автор являлся лечащим врачом и оперирующим хирургом большинства пациентов в период их пребывания в хирургической клинике института, принимал непосредственное участие в обследовании и лечении всех больных, определял сроки предоперационной подготовки и послеоперационного долечивания, сроки временной бронхиальной окклюзии.

Автор самостоятельно собрал все первичные данные по проведенному исследованию, выполнил статистическую обработку, проанализировал полученные результаты. Опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии.

Автор выражает искреннюю благодарность коллегам по совместным исследованиям - сотрудникам хирургического отделения ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России. Особую благодарность автор выражает своим учителям: д.м.н., профессору В.А. Краснову, д.м.н., профессору А.А. Андренко, д.м.н. Н.Г. Грищенко и научным консультантам - д.м.н. А.В. Левину, д.м.н., профессору Е.А. Цеймаху.

Материалы и методы исследования

Проведенное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России.

Дизайн исследования.

Тип исследования. Проспективное интервенционное рандомизированое, открытое. Дата начала исследования - январь 2002 года. Дата окончания исследования - декабрь 2009 года (таблица 1).

Оцениваемые результаты клинического исследования: клинические, лабораторные и функциональные параметры пациентов с выполненной торакопластикой в группах, с установкой эндобронхиального клапана и без него по следующим критериям: прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада в легких, состояние функции внешнего дыхания (ФВД). Функциональные результаты хирургического лечения были оценены у исследуемых больных группы сравнения через 1 месяц и через 1 год после остеопластической торакопластики, в основной группе - после установки и удаления эндобронхиального клапана.

Таблица 1.

Распределение больных по группам согласно оказываемому лечебному воздействию

Группа исследования Воздействие

Основная (первая) группа (n=158) Модифицированная остеопластическая торакопластика с последующей установкой эндобронхиального клапана. Индивидуальный режим противотуберкулезной терапии, основанный на результатах тестов лекарственной чувствительности.

Группа сравнения (вторая) (n=133) Модифицированная остеопластическая торакопластика. Индивидуальный режим противотуберкулезной терапии, основанный на результатах тестов лекарственной чувствительности.

Эффективность отдаленных результатов лечения определяли через 1,5 -3,5 года после удаления эндобронхиального клапана в основной группе исследования или проведения остеопластической торакопластики в группе сравнения. Оценку отдаленных результатов хирургического лечения больных проводили на основании критериев клинического излечения, формирования хронического процесса, прогрессирования туберкулеза, летального исхода.

Интраоперационные, ранние (более 1 суток от момента проведения вмешательства) и поздние послеоперационные осложнения.

Критерии включения: 1. Возраст от 18 до 70 лет.

2. Пол - оба пола.

3. Клинически и рентгенологически подтвержденные признаки фиброзно-кавернозной формы туберкулеза легких, с локализацией каверн в верхней доле и/или шестом сегменте или в нижней доле одного или обоих легких. Также, в случае ранее проведенной верхней лобэктомии, при наличии каверн в нижней доле легкого пациент может быть вовлечен на усмотрение исследователя.

4. Одышка 1-4 степени (классификация по шкале Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale), 0-II степень дыхательной недостаточности (классификация по степени тяжести).

5. Пациент прочитал, понял и подписал форму информированного согласия.

Критерии исключения: 1. Локализация каверн в нижней доле легкого, за исключением случаев, указанных в пункте 3 критериев включения.

2. Двухсторонний тотальный фиброзно-кавернозный туберкулез (разрушенные легкие).

3. Одышка 5 степени (классификация по шкале Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale), III степень дыхательной недостаточности (классификация по степени тяжести) и/или легочно-сердечная недостаточность с явлениями декомпенсации.

4. Беременность или лактация.

5. Индекс коморбидности CCI > 6.

6. Амилоидоз внутренних органов с нарушением их функций.

7. Эмпиема плевры.

8. Индекс массы тела BMI < 16 и/или кахексия.

9. Сочетание туберкулезного процесса с бронхоэктазами или абсцедированием в нижней доле того же легкого.

10. Язвенно-некротическая форма туберкулеза бронхов, экспираторный стеноз бронхов и их аномалии, препятствующие установке эндобронхиального клапана на усмотрение исследователя.

Согласно вышеуказанным критериям, в данное исследование был вовлечен 291 пациент. В основную группу вошли 158 человек, из них для 65 диагноз туберкулеза легких был установлен свыше 2 лет до включения в исследование, для 93 - менее 2 лет. Группу сравнения составили 133 человека.

При учете непосредственных результатов применения остеопластической торакопластики использовали следующую оценку на основании клинико-рентгенологических и лабораторных исследований: значительное улучшение, улучшение, ухудшение и смерть.

Под «значительным улучшением» понимали достижение ликвидации полостей распада и стойкое прекращение бактериовыделения у больных.

К категории «улучшение» относили лиц с нормализацией общего состояния, устранением явлений интоксикации, прекращением бактериовыделения или сохраняющейся олигобациллярностью, полным или частичным рассасыванием очагов диссеминации и перифокального воспаления, уменьшением размеров каверн.

«Ухудшение» определяли как послеоперационное прогрессирование процесса у пациентов.

Предоперационную подготовку большинству больных начинали проводить еще при нахождении их в терапевтических стационарах, когда становилась очевидной необходимость проведения оперативного лечения после консультации фтизиохирурга. После госпитализации в хирургическое отделение Новосибирского НИИ туберкулеза в качестве предоперационной подготовки всем больным основной группы назначали комплексную антибактериальную терапию 4-6 препаратами, в том числе резервного ряда, с учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. Сроки предоперационной антибактериальной терапии у каждого пациента определяли индивидуально, в зависимости от активности процесса. У больных первой группы предоперационную подготовку проводили в течение 0,5-4,0 месяцев, у лиц второй группы - в течение 0,5-4,5 месяцев. Более длительный срок предоперационной подготовки был у тех больных, которым назначали курсы лечебных трахеобронхоскопий или ингаляций с антибактериальными препаратами по поводу гнойного бронхита или туберкулеза трахеобронхиального дерева.

Статистическую обработку результатов исследования исследования проводили по стандартным методикам с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. При этом определяли такие статистические показатели, как среднюю арифметическую, стандартное отклонение, стандартную ошибку средней. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова-Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t критерия Стьюдента, c? Пирсона, u-критерия Манна-Уитни. Если в таблице 2х2 хотя бы одна из сравниваемых частот была менее 5, использовали точный тест Фишера для получения значения достигнутого уровня значимости р. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди больных анализируемых групп преобладали люди в возрасте от 20 до 40 лет: 109 (69,0±3, %) больных в первой группе и 98 (73,7±3,8 %) - во второй (p=0,38, ?2). Средний возраст больных первой группы составил 33,5±1,2 года, второй - 31,8±1,3 года (p>0,05, u-критерий Манна-Уитни).

В основной группе мужчин было 102 (64,6±3,8 %), в группе сравнения -97 (72,9±3,9 %) (p=0,13, ?2). В первой группе городских жителей было 82 (51,9±4,0 %) человека, во второй - 80 (60,2±4,2 %) (p=0,16, ?2). Следует отметить, что контакт с больными туберкулезом легких до заболевания установлен у 81 (51,3±4,0%) пациента в первой группе и у 55 (41,4±4,3 %) - второй (p=0,09, ?2). Группа инвалидности была установлена у 99 (62,7±3,9 %) больных первой группы и 74 (55,6±4,3 %) - второй (p=0,22, ?2).

В течение первого года с момента выявления заболевания были оперированы 51 (32,3±3,7 %) больной основной группы и 52 (39,1±4,2 %) - группы сравнения (p=0,23, ?2). Более двух лет болели 65 (41,1±3,9 %) пациентов первой группы и 53 (39,8±4,3 %) - второй (p=0,82, ?2). Средняя продолжительность заболевания составила 2,5±0,1 года в основной группе и 2,1±0,1 года - в группе сравнения (p>0,05).

После установления диагноза всем больным проводили активную противотуберкулезную терапию 4-6 препаратами с учетом чувствительности МБТ и переносимости лечения. Средняя продолжительность приема препаратов составила в первой группе 30,4±1,2 месяцев, во второй - 29,1±1,1 месяцев (p>0,05, u-критерий Манна-Уитни).

Полноценную химиотерапию получили 107 (67,7±3,7 %) человек в первой группе и 96 (72,2±3,9 %) - во второй (p=0,41, ?2). У остальных пациентов провести рациональное лечение не удалось изза отказа от стационарного этапа, прерывания или прекращения приема антибактериальных противотуберкулезных препаратов, асоциального поведения и других причин.

Фазу распада и бактериовыделения при взятии на учет наблюдали у всех больных в обеих группах (100 %). Добиться прекращения бактериовыделения на терапевтическом этапе в основной группе удалось только у 17 человек (10,8±2,5 %) и в группе сравнения - у 14 (10,5±2,7 %) (p=0,95, ?2). Таким образом, несмотря на предшествующее лечение, перед операцией МБТ выявляли в наблюдаемых группах у 141 (89,2±2,4 %) и 119 (89,5±2,7 %) пациентов соответственно (p=0,95, ?2).

Таблица 2.

Характеристика массивности бактериовыделения у наблюдаемых больных перед операцией (M±m)

ХАРАКТЕРИСТИКА РОСТА МБТ Группы наблюдения p

1 группа 2 группа

Абс. чис. % Абс. чис. %

Рост от 1 до 20 КОЕ 8 5,7±2,0 3 2,5±1,4 0,17**

Рост от 21 до 100 КОЕ 27 19,1±3,3 18 15,1±3,3 0,39*

Рост свыше 100 КОЕ 106 75,2±3,6 98 82,4±3,5 0,16*

ВСЕГО 141 100 119 100

Примечание: * - ?2 Пирсона, ** - ТТФ.

В обеих группах преобладали лица с массивным бактериовыделением (таблица 2), что свидетельствует о тяжести процесса у наблюдаемых больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, представляющих высокую эпидемическую опасность.

Лекарственная устойчивость возбудителя при выявлении (первичная лекарственная устойчивость) была у 44 (27,8±3,6 %) больных первой и у 41 (30,8±4,0 %) - второй групп (p = 0,58, ?2). В процессе лечения у 82 (51,9±4,0 %) пациентов основной группы и 57 (42,9±4,3 %) - группы сравнения сформировалась вторичная лекарственная устойчивость (p = 0,12, ?2).

Таким образом, туберкулез с лекарственной устойчивостью МБТ был констатирован у большинства больных - у 126 (79,7±3,2 %) пациентов основной группы и у 98 (73,7±3,8 %) - группы сравнения (p = 0,22, ?2). Среди этих пациентов МЛУ возбудителя отмечали в первой группе - у 119 (94,4±2,0 %) человек, во второй - у 94 (95,9±2,0 %) (p = 0,61, ?2). Среди общего числа наблюдаемых больных МЛУ встречали в 75,3±3,4 % и в 70,7±4,0 % случаев соответственно (p = 0,37, ?2).

Рентгенологические изменения в легких у всех больных обеих групп носили распространенный характер, то есть поражение выходило за пределы одной доли легкого. Двухсторонний фиброзно-кавернозный туберкулез отмечали у 44 (27,9±3,6 %) и 27 (20,3±3,5 %) пациентов (p = 0,14, ?2).

У половины больных в обеих группах (86 (50,7±6,0 %) и 71 (53,4±4,3 %)) (р=0,86, ?2) деструктивный процесс визуализировали в пределах верхней доли, у остальных отмечали поражение верхней доли и шестого сегмента (58 (44,9±6,0 %) и 52 (39,1±4,2 %)) (р=0,86, ?2) или нижней доли ранее оперированного легкого после верхней лобэктомии (14 (4,4±2,5 %) и 10 (7,5±2,3 %)) (р=0,86, ?2). Поликавернозное поражение (две и более каверны) наблюдали в 96 (60,8±3,9%) и 82 (61,7±4,2 %) случаях соответственно (p=0,88, ?2).

У половины больных в наблюдаемых группах - у 80 (50,6±4,0 %) и 71 (53,4±4,3 %) преобладали каверны более 4 см в диаметре (p=0,64, ?2).

Рентгенологически фиброзные каверны с толстыми стенками выявляли в большинстве случаев - у 148 (93,7±2,0 %) пациентов первой группы и у 122 (91,7±2,4 %) - второй (p=0,52, ?2). Неравномерно утолщенные стенки каверн наблюдали более, чем у половины больных в обеих группах - у 89 (56,3±4,0 %) и 78 (58,6±4,3 %) (p=0,69, ?2).

Характерные рентгенологические признаки неуклонного прогрессирования специфического процесса в виде выраженной перикавитарной инфильтрации, нарастающей в динамике, с обширным обсеменением большинства сегментов легкого, выявляли у большинства пациентов наблюдаемых групп - у 138 (87,3±2,7 %) человек в первой и у 112 (84,2±3,2 %) во второй (p=0,44, ?2). Двухстороннее субтотальное обсеменение легких наблюдали у 140 (88,6±2,5 %) больных основной группы и у 107 (80,5±3,5 %) - группы сравнения (p=0,053, ?2). Инфильтративные фокусы в противоположном легком констатировали у 32 (20,3±3,2 %) и 25 (18,8±3,4 %) пациентов в наблюдаемых группах (p=0,76, ?2). Только в 13 (8,2±2,2 %) наблюдениях в основной группе и в 14 (10,5±2,7 %) - группы сравнения в контрлатеральном легком не выявляли патологических изменений (p = 0,5, ?2).

Те или иные признаки туберкулезной интоксикации (выраженная слабость, недомогание, плохое самочувствие, повышенная температура тела более 37,5°, потливость, резко выраженные изменения в гемограмме, увеличенная скорость оседания эритроцитов более 30 мм в час) при поступлении в хирургическую клинику наблюдали у всех исследуемых пациентов обеих групп. В 29,7±3,6 % и 24,1±3,7 % случаев в сравниваемых группах отмечали выраженную туберкулезную интоксикацию (p=0,28, ?2). Дефицит массы тела выявлен у 63 (39,9±3,9 %) и 55 (41,4±4,3 %) больных соответственно (p=0,8, ?2).

Результаты спирографического исследования проанализированы перед операцией у всех больных, средние величины показателей ФВД представлены в таблице 3. Отмечены низкие средние показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, РАО2 (p>0,05, u-критерий Манна-Уитни). От указанных величин наблюдались значительные отклонения. Снижение ЖЕЛ зафиксировано у всех пациентов, при этом более, чем у половины больных анализируемых групп отмечалось снижение ЖЕЛ в пределах 60-69% к должному - у 95 (60,1±3,9 %) и 80 (60,2±4,3 %) пациентов (p=0,99, ?2). ЖЕЛ ниже 60% наблюдалась у 7 (4,4±1,6 %) и 4 (3,0±1,5 %) человек (p=0,38 ТТФ).

Таблица 3.

Средние величины показателей внешнего дыхания перед операцией в % к должным (M±m)

Функциональные показатели Группы наблюдения

1 группа 2 группа

ЖЕЛ % должной величины 70,2±2,9 71,8±2,1

ФЖЕЛ % должной величины 68,7±2,6 69,4±2,2

ОФВ1 % должной величины 76,2±4,1 77,6±3,2

ОФВ1/ЖЕЛ% должной величины 72,2±1,7 74,1±1,1

РАО2 мм рт. ст. 67,2±2,6 68,1±2,2

РАСО2 мм рт. ст. 45,9±2,6 45,8±2,2

Показатели ФВД вместе с клиническими показателями (одышка, цианоз, пульс в покое), легли в основу определения степени дыхательной недостаточности у наблюдаемых лиц, которую перед хирургическим лечением наблюдали у большинства больных исследуемых групп, причем II степени она была у каждого пятого пациента (32 (20,3±3,2%) и 29 (21,8±3,6%) р=0,86, ?2). Среди исследуемых пациентов не было больных с III степенью дыхательной недостаточности, сопровождающейся постоянной одышкой, резко выраженным диффузным цианозом, значительно учащенным в покое пульсом, ОФВ1 менее 50%, так как их исключали из исследования в связи с противопоказаниями к хирургическому лечению.

Причиной нарушений ФВД у наблюдаемых больных стали необратимые фиброзные и цирротические изменения в легочной ткани вследствие распространенного специфического процесса и наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Диагностику ХОБЛ проводили в соответствии с критериями GOLD (2007) на основании спирометрии с применением адекватной дозы ингаляционного бронхолитика (индекс Тиффно менее 70 %).

У 47 (29,7±3,6 %) больных первой и 38 (28,6±3,9 %) - второй группы выявили сопутствующую ХОБЛ (p=0,83, ?2). Всем этим пациентам в пред- и послеоперационном периодах в соответствии с тяжестью заболевания проводили терапию, включавшую бронхолитики, ингаляционные и системные глюкокортикоиды, муколитики и лечебные бронхоскопии.

Сопутствующие заболевания наблюдали в основной группе в 96 (60,8±3,9 %) случаях, в группе сравнения - в 89 (66,9±4,1 %) (p=0,28, ?2). Два и более сопутствующих заболевания были в первой группе у 23 (14,6±2,8 %) человек, во второй - у 26 (19,5±3,4 %) (p=0,26, ?2). Наиболее часто встречали вирусные гепатиты В и (или) С, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический алкоголизм, реже - наркоманию, ишемическую болезнь сердца, ревматоидный артрит, сахарный диабет.

Для оценки прогноза больных с сопутствующей патологией использовали методику расчета индекса коморбидности Charlson (CCI). Он представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста. Наличие 6 и более баллов являлось показателем, учитываемым как противопоказание к хирургическому лечению больного, и такие пациенты не были включены в исследование (см. критерии исключения). Индекс ССІ, равный 4 и более, констатирован в 16 (10,1±2,4 %) и 15 (11,3±2,7 %) случаях соответственно (p=0,75, ?2). Как правило, у этих больных наблюдали умеренное или тяжелое поражение печени лекарственной, алкогольной или вирусной этиологии в сочетании с ХОБЛ, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Бронхологическое исследование в предоперационном периоде проводили всем больным, эндоскопически отмечали те или иные воспалительные изменения крупных бронхов. В основной группе гнойный эндобронхит наблюдали в 112 (70,8±3,6 %) случаях, в группе сравнения - у 84 (63,1±4,2 %) человек (p=0,76, ?2). Для лечения гнойного бронхита назначали антибиотики с учетом чувствительности неспецифической микрофлоры, бронхо- и муколитики, противовоспалительные препараты, ингаляционную терапию, санационные бронхоскопии. Остеопластическую торакопластику и последующую установку эндобронхиального клапана больным первой группы выполняли после устранения гнойного эндобронхита.

В 89 (56,3±3,9 %) наблюдениях в первой и в 60 (45,1±4,3 %) - во второй группе (p=0,06, ?2) эндоскопически выявляли инфильтративную форму туберкулеза бронхов, подтвержденную при патоморфологическом исследовании биоптата слизистой бронха. Специфическое поражение трахеобронхиального дерева явилось абсолютным противопоказанием к выполнению резекционных вмешательств у больных. Пациентам с наличием специфического поражения трахеобронхиального дерева, особенно в сочетании с гнойным бронхитом требовалось дополнительное лечение, что значительно увеличивало длительность периода предоперационной подготовки [Плетнев Г.В., 2002].

Таким образом, у всех больных процесс был распространенный, с нестабильным, неуклонно прогрессирующим течением или с частыми обострениями, сохраняющимися явлениями интоксикации. У большинства пациентов на момент госпитализации в хирургическую клинику сохранялось обильное бактериовыделение, специфическое поражение трахеобронхиального дерева, явления дыхательной недостаточности.

Описание модифицированной остеопластической торакопластики в сочетании с установкой эндобронхиального клапана

При решении вопроса о применении хирургического вмешательства у таких больных, операция необходима в связи с неэффективностью консервативной терапии и сохраняющимся бактериовыделением. С другой сторны, распространенность процесса, его прогрессирование, низкие функциональные показатели, наличие туберкулеза трахеобронхиального дерева являются факторами риска развития больших плевро-легочных осложнений и высокой летальности в послеоперационном периоде [Боровинский А.И., 2004; Радионов Б.В., 2007; Елькин А.В., 2010].

С учетом этих обстоятельств для пациентов, принявших участие в исследовании, была избрана коллапсохирургическая концепция в хирургическом лечении и применена операция - остеопластическая торакопластика. Данное вмешательство является вариантом экстраплевральной торакопластики и успешно выполняется хирургами Новосибирского НИИ туберкулеза в течение многих лет. Принцип операции заключается в создании необратимого концентрического коллапса верхней доли и, при необходимости, шестого сегмента путем поднадкостничной резекции задних отрезков верхних четырех-шести ребер в зависимости от распространенности деструктивных изменений в легких, экстраплевральном пневмолизе, выполняемом в апико-каудальном направлении и фиксации резецированных ребер к нерезецированным. В последние годы данное вмешательство было модифицировано (приоритетная справка №2011122876/14 от 06.06.2011). Данная модификация остеопластической торакопластики малотравматична, незначительно отражается на дыхательной функции, обеспечивает максимальное сохранение полноценных отделов легкого при увеличении ее коллабирующих свойств и сопровождается полным отсутствием косметического дефекта.

Остеопластическая торакопластика в Новосибирском НИИ туберкулеза выполняется только из паравертебрального доступа. По нашему мнению, эта операция, выполненная без пересечения хрящей I-II ребер у грудины, обеспечивает достаточный концентрический коллапс верхних отделов легкого без образования парамедиастинального канала и менее травматична. Вновь созданный плевральный купол имеет сферическую форму и отделяет верхушку легкого от подключичных сосудов реберным каркасом, что облегчает более безопасное выполнение последующей резекции легкого, если она бывает необходима.

Кроме того, нами разработан оригинальный метод мобилизации I ребра, простой в исполнении, менее травматичный, обеспечивающий более прочную фиксацию ребер в «блок» и исключающий развитие несостоятельности «блока» остеопластической торакопластики (приводящее к расправлению коллабированных отделов легкого). Также предложен новый способ формирования реберного «блока», при котором усиливается коллабирующий эффект операции.

Операцию остеопластической торакопластики производим под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких в условиях миоплегии в положении больного лежа на животе с подложенным под грудь валиком и опущенной с операционного стола рукой со стороны операции. Используем малоинвазивный паравертебральный доступ 6-8 см без огибания угла лопатки. При помощи хирургических насадок аппаратов Harmonic или Ligasure рассекаем трапециевидную мышцу. Применение данного медицинского оборудования позволяет минимизировать кровопотерю при пересечении крупных мышц. Также рассекаем глубокую мускулатуру спины в зоне прикрепления верхних ребер к позвонкам.

Далее обнажаем задние отрезки планируемого для резекции количества верхних ребер. Поднадкостнично резецируем задний участок III ребра на протяжении 3 см, и через его ложе приступаем к экстраплевральному пневмолизу по направлению к I ребру. Начинать отслойку удобнее с помощью зонда Кохера, используя в последующем тупфер или палец. Образовавшуюся экстраплевральную полость с целью гемостаза временно плотно тампонируем марлевыми салфетками.

После отслойки легкого от позвоночника и от II ребра, последнее резецируем поднадкостнично на протяжении 2 см. Межреберный пучок и надкостницу прилежащих ребер пересекаем при помощи хирургических насадок аппаратов Harmonic или Ligasure. Концы пересеченного межреберья на держалках отводим в сторону. После этого доступ в грудную полость становится более широким, что облегчает выполнение пневмолиза, который осуществляем в следующих пределах: спереди - до II ребра, латерально - до III, сзади - до VII межреберья, медиально - от средостения до уровня IV или V грудного позвонка, слева ориентиром служит дуга аорты. Сформированную экстраплевральную полость туго заполняем марлевыми тампонами. Далее, в зависимости от объема торакопластики, после мобилизации реберным распатором Semb, резецируем нижележащие IV, V, VI ребра на протяжении 6 см. Дополнительно пересекаем межреберные пучки. Верхушку легкого фиксируем хромированным кетгутом у позвоночника к VI, VII или VIII ребру (пневмопексия). С этой целью на париетальную плевру над опущенной верхушкой накладываем зажим Бильрот, над ним плевру прошиваем нитью Ethibond, перевязываем под зажимом и, подтянутую к позвоночнику, при пятиреберном варианте закрепляем путем подшивания через шестое и седьмое межреберья к VII ребру.

На этом этапе достигается коллабирование верхних отделов легкого, изза этого возникает риск выдавливания из каверн через дренирующие бронхи в трахеобронхиальное дерево казеозно-некротических масс. Поэтому в течение всего оперативного вмешательства, и особенно на данном этапе должен проводиться фиброоптический мониторинг с санацией трахеобронхиального дерева.

В последнее время при мобилизации I ребра мы поступаем следующим образом. При помощи электрокоагулятора и реберного распатора выделяем верхний край ребра от позвоночника до точки, расположенной на 1 см медиальнее бугорка Лисфранка. Около позвоночника пересекаем первое межреберье до ребра при помощи электрокоагулятора. За ребро проводим распатор для I ребра, отводим его от подключичных сосудов и резецируем у позвоночника при помощи резектора для I ребра. Таким образом, достигаем сохранения первого межреберья, при этом значительно ускоряя мобилизацию I ребра. Последнее вследствие сохраненного первого межреберья малоподвижно, что исключает его миграцию в экстраплевральную полость. В прежние годы на этом этапе также выделялся нижний край I ребра, что приводило к продольному рассечению первого межреберья. Резецированное I ребро было подвижно и «оголено» от тканей межреберья, что в ряде случаев приводило к нарушению кровоснабжения ребра, остеомиелиту и нагноению экстраплевральной полости. Кроме того, в случае отрыва от костного «блока» или реберно-грудинного сочленения, I ребро могло мигрировать в экстраплевральную полость, приводя к возникновению несостоятельности костного «блока» с расправлением коллабированной верхушки легкого.

Для завершения операции производим фиксацию ребер толстым капроном. Для этого в концах резецированных ребер на расстоянии 1 см от края перфорируем отверстие с помощью шила. Через эти отверстия с помощью иглы проводим капроновые нити.

С целью усиления коллабирующего эффекта операции так называемый «блок» остеопластической торакопластики формируем следующим образом. При пятиреберном варианте остеопластической торакопластики один конец каждой нити с помощью иглы проводим через шестое межреберье, а второй - через седьмое. Ассистент последовательно подтягивает концы II и III ребер под внутреннюю поверхность VI ребра, а хирург завязывает узлы. Таким образом, реберный «блок» плотно фиксируем к VII ребру, обеспечивая достаточный коллапс верхней доли и частично шестого сегмента легкого. Первое ребро фиксируем к VI ребру. В прежние годы при пятиреберной остеопластической торакопластике все резецированные ребра фиксировали к VI ребру. Применение предложенной модификации позволяет усилить коллапс пораженных деструктивным процессом отделов легких. При четырехреберном варианте операции костный «блок» фиксируем к VI ребру, при шестиреберном - соответственно к VIII.

На расстоянии 6-8 см от позвоночника, через прокол в коже в экстраплевральную полость вводим силиконовый дренаж. После заключительного гемостаза рану послойно зашиваем. Дренаж подключаем к активной аспирации через банку Боброва с разрежением - 14-18 см водного столба. Дренаж удаляем после прекращения экссудации, т. е. через 3-4 суток.

Не совсем удовлетворительные результаты пятиреберной остеопластической торакопластики при деструктивных процессах с поликавернозным поражением верхней доли и полностью шестого сегмента легкого побудили к поискам вариантов усиления коллабирующего эффекта этой операции [Краснов Д.В., 2006]. С этой целью нами был впервые разработан и с 2000 года успешно выполняется шестиреберный вариант этой операции [патент РФ № 2312616].

При этой модификации задние отрезки ребер резецируем в том же порядке, IV, V и VI ребра удаляем на протяжении 7 см. I, II, III ребра фиксируем к VIII ребру. В прежние годы фиксировали к поперечному отростку V грудного позвонка I ребро, опасаясь его отрыва от реберно-грудинного сочленения. В случае анатомически короткого I ребра и невозможности его фиксации к поперечному отростку позвонка, его удаляли полностью. После внедрения новой методики мобилизации I ребра сохраненное первое межреберье позволяет фиксировать I ребро в костный «блок», исключая его миграцию в экстраплевральную полость в случае отрыва от реберно-грудинного сочленения.

Остеопластическая торакопластика при правильном ее выполнении и без интраоперационных осложнений протекает относительно легко. Отсутствие выраженных функциональных нарушений объясняется тем, что операция производится на кавернизированном нефункционирующем отделе легкого. Концентрический селективный коллапс зоны наибольшего поражения, рациональное дренирование экстраплевральной полости быстро приводят к снижению интоксикации, рассасыванию воспалительных изменений, прекращению бактериовыделения. При выполнении последующей резекции легкого большого объема значительно снижается риск образования остаточных полостей, так как объем гемиторакса уменьшен. Кроме того, важным преимуществом остеопластической торакопластики легкого является сохранение реберного каркаса, который выполняет несколько полезных функций. Во-первых, он создает дополнительный и более надежный коллапс оставшейся части легкого. Во-вторых, его сохранение предупреждает флотацию органов средостения и грудной стенки, а в более отдаленные сроки препятствует деколлабированию легкого, что благоприятно сказывается как на течении послеоперационного периода, так и на отдаленных результатах, а отсутствие необходимости наложения давящей повязки помимо функциональных выгод дает и преимущества в экономии перевязочного материала.

Больным основной группы произведены 173 остеопластические торакопластики, пациентам группы сравнения - 147. В обеих группах наблюдений (таблица 4) преобладал пятиреберный вариант операции 89,6±2,3 % и 86,4±2,8 % (p=0,38, ?2). С двух сторон остеопластическая торакопластика выполнена в первой группе у 15 (9,5±2,3 %) больных, во второй - у 14 (10,4±2,8 %) пациентов (p=0,77, ?2).

Проведение таких этапов остеопластической торакопластики, как резекция задних отрезков ребер и экстраплевральный пневмолиз, иногда сопровождается значительным кровотечением из рубцово-измененных тканей, особенно при длительно сохраняющемся фиброзно-кавернозным туберкулезе. Щадящая хирургическая техника из малоинвазивного минидоступа с использованием аппаратов Harmonic и Ligasure, своевременное использование гемостатических приемов и средств (диатермокоагуляция, плотная тампонада, наложение гемостатических пластин, аппликаций с 5% раствором ?-аминокапроновой кислоты) в сочетании с управляемой гипотензией при общем обезболивании позволили предупредить значительную кровопотерю у 122 (77,2±3,3 %) и 94 (70,7±4,0 %) оперированных пациентов в наблюдаемых группах (p=0,2, ?2).

Таблица 4.

Объемы остеопластической торакопластики у оперированных больных (M±m)

ОБЪЕМ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ ТОРАКОПЛАСТИКИ Группы наблюдения p

1 группа 2 группа

Абс. чис. % Абс. чис. %

Четырехреберная 8 4,6±1,6 10 6,8±2,1 0,27**

Пятиреберная 155 89,6±2,3 127 86,4±2,8 0,38*

Шестиреберная 10 5,8±1,8 10 6,8±2,1 0,44**

ВСЕГО ОПЕРАЦИЙ 173 100 147 100

Примечание: * - ?2 Пирсона, ** - ТТФ.

Интраоперационную кровопотерю определяли методом взвешивания салфеток. Средняя интраоперационная кровопотеря при выполнении остеопластической торакопластики составила 412±20 мл в основной группе и 428±22 мл в группе сравнения (p>0,05).

Из возможных интраоперационных осложнений при проведении экстраплеврального пневмолиза возникал травматический пневмоторакс у 28 больных первой группы и у 21 - второй. Во всех случаях возникновения этого осложнения продолжали операцию в соответствии с намеченным планом, не допуская попадания крови в плевральную полость. В конце операции в плевральную полость устанавливали дополнительный дренаж и подключали его к вакуум-аспирационной системе с целью расправления легкого. Этот хирургический прием предотвратил развитие последствий этого осложнения у больных.

Все операции выполняли под общим обезболиванием с управляемым дыханием. Осложнения, связанные с наркозом, отсутствовали.

Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода после остеопластической торакопластики являются кровотечение в экстраплевральной полости, нагноение послеоперационной раны, одно- и двустороннее прогрессирование туберкулезного процесса в коллабированном и в контрлатеральном легком с развитием дыхательной недостаточности, а также гипостатическая пневмония.

Послеоперационный период протекал с различными осложнениями у 35 (22,2±3,3 %) больных первой группы и у 40 (30,1±4,0 %) - второй (p=0,12, ?2). У 22 человек возник травматический неврит, явившийся следствием травмы плечевого сплетения, иногда возникающей при мобилизации первого ребра, и проявлялся болезненностью по ходу нервных стволов, чувством онемения, парестезиями. Это осложнение было легко устранено применением специальной терапии (витамины, анальгетики, физиопроцедуры, массаж) и не оказало негативного влияния на течение и исход послеоперационного периода.

У остальных больных (24 (15,0±2,8 %) и 32 (24,1±3,7 %) пациента) осложнения имели более тяжелый характер (p=0,056, ?2). Обширное нагноение раны, исходящее из экстраплевральной зоны, имело место у 4 пациентов основной группы и у 8 - группы сравнения. Данная ситуация, как правило, возникает при инфицировании экстраплевральной полости и связана с разрушением мощных периплевральных сращений, развивающихся вследствие выраженных специфических изменений в кортикальных отделах легкого и нарушений в иммунной системе. Всем этим больным произвели санирующую ревизию раны с удалением декостированных фрагментов резецированных ребер, и осложнение закончилось у всех благополучно.

У 4 больных первой группы и у 5 - группы сравнения послеоперационное дренирование выявило геморрагию, причиной которой явилась диффузная капиллярная кровоточивость мягких тканей экстраплевральной полости, обусловленная избыточной фибринолитической активностью крови. Этим пациентам выполнили реторакотомию и ревизию экстраплевральной полости. У всех этих больных выявили повышенную диффузную кровоточивость из стенок полости, кровотечения из крупных сосудов не наблюдали. У большинства больных (7 человек) удалось добиться остановки кровотечения путем использования современных гемостатических приемов и средств, у остальных двух пациентов продолжающаяся кровопотеря потребовала применения местной тампонады остаточной экстраплевральной полости с ее орошением 5 % раствором ?-аминокапроновой кислоты. Тампоны были удалены на вторые-третьи сутки. Кровотечение не рецидивировало.

В 6 наблюдениях в основной группе и в 3 - в группе сравнения была выявлена послеоперационная пневмония на стороне операции. Применение ингаляционной терапии, антибиотиков широкого спектра действия и постурального дренажа позволило справиться с этим осложнением у всех этих больных.

Прогрессирование туберкулеза легких после остеопластической торакопластики отмечено в первой группе у 10 (6,3±2,0 %) человек,во второй - у 16 (12,0±2,8 %), p=0,068 (ТТФ), причем у всех из них, как следствие, оно сопровождалось прогрессированием дыхательной недостаточности. Коррекция противотуберкулезной терапии в 5 наблюдениях в основной группе и в 4 - в группе сравнения обеспечила стабилизацию процесса.В двух случаях во второй группе вспышка туберкулеза приняла остропрогрессирующий характер с развитием фатальной легочно-сердечной недоста