Особливості ведення вагітності, пологів, післяпологового періоду у вагітних із анемією, поєднаною із хронічною патологією гепатобіліарної системи невірусного генезу - Автореферат

Дані літератури свідчать, що у вагітних з анеміями значно вищою є частота перинатальної патології, ніж у жінок, вагітність яких перебігала фізіологічно. Незважаючи на те, що в останні роки кількість АВ поступово знижується, проблема її поєднання з хронічною патологією ГБС невірусного генезу диктує необхідність подальшого вивчення зазначеної проблеми, вдосконалення диспансерного спостереження, методів лікування та акушерської тактики у даного контингенту вагітних жінок. Незважаючи на успіхи, досягнуті в розробці методів діагностики і лікування АВ, недостатньо вивченими залишаються питання особливостей імунологічного стану вагітних при АВ, поєднаної з хронічною патологією ГБС в динаміці вагітності, немає чітких критеріїв та рекомендацій щодо тактики ведення вагітності у таких жінок, не вирішені питання прогнозування виникнення анемії у вагітних. Проаналізувати особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, стан плода у вагітних із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу. Визначити характер та виразність зсувів метаболічних показників у вагітних із анемією, поєднаною з хронічною патологією ГБС невірусного генезу. вагітність хронічний печінка анеміяДля досягнення мети і завдань, поставлених у дисертації, на базі Луганського міського пологового будинку обстежено 142 вагітних з патологічним перебігом вагітності, яких було поділено на 3 групи: 1-а група (33 вагітних) із наявністю АВ, 2-а група (34 вагітних) із наявністю хронічної патології ГБС невірусного генезу і 3-я група (75 вагітних) із поєднанням АВ та хронічної патології ГБС. Вагітні 3-ої групи були поділені на дві підгрупи - основну (37 вагітних) та зіставлення (38 вагітних). Норми біохімічних та імунологічних даних для вагітних отримані у лабораторії відділу екологічної генетики і імунології Українського наукового центру медичної генетики АМН України при обстеженні 50 здорових жінок, у яких вагітність, пологи та післяпологовий період перебігали без ускладнень. При біохімічному обстеженні у вагітних як основної підгрупи, так і підгрупи зіставлення виявляли збільшення в сироватці крові концентрації СМ до 2,08±0,03 г/л, тобто в 4 рази вище норми, що свідчило про наявність СМІ у вагітних із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС. У вагітних із основної підгрупи цей показник перевищував норму в 2 рази, а у підгрупі зіставлення в 2,1 рази (Р<0,01).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми, що полягає у вивченні особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану плода у жінок з АВ, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, їх взаємного впливу та патогенетичне обгрунтування і удосконалення лікувальних підходів поєднаної патології, що істотно поліпшує перебіг вагітності, стан плода та новонародженого. Клінічна картина АВ, сполученої з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, характеризується поряд з анемічним синдромом наявністю астено-невротичних та астено-депресивних проявів, а також більш частими ускладненнями вагітності та пологів: загроза переривання вагітності (100% проти 48% у здорових), ранній гестоз (57,3% проти 8,0%), пізній гестоз (прееклампсія - 36%, у здорових не спостерігалась), ФПД (100% проти 16%), слабкість пологової діяльності (15% і 3,0% у здорових), підвищена крововтрата (320±52 мл проти 175±42 мл з групи контролю), асфіксія новонародженого (27,7% проти 9,0% у здорових). Функціональний стан печінки проявляється більш істотним зростанням активності амінотрансфераз (АЛАТ, АСАТ) сироватки крові у тих вагітних, у яких встановлено діагноз АВ та загострення хронічної патології ГБС, особливо на тлі хронічного неспецифічного реактивного гепатиту, при цьому індекс де Рітіса до лікування дорівнював 1,07±0,09 (при нормі 0,51±0,01). У вагітних із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС, до лікування виявлено підвищення рівня СМ у крові в 4,0 рази (Р<0,01), що є індикатором вираженості СМІ; накопичення у крові продуктів ПОЛ - ДК i МДА в 2,3 рази більше норми (Р<0,05), а також збільшення показника ПГЕ в 2,7 рази. Прогресування АВ, сполученої з хронічною патологією ГБС невірусного генезу супроводжується значними порушеннями процесів ПОЛ та зниженням АОЗ, що проявляється: підвищенням рівня СМ у сироватці крові в 4 рази вище норми, що свідчить про наявність СМІ; накопиченням у крові продуктів ПОЛ - МДА та ДК; збільшенням показника ПГЕ в 2,7 рази відносно норми; зниженням рівня ВГ у крові в 1,8 рази, активності ферментів АОЗ - КТ в 1,2 рази і СОД в 1,3 рази менше норми і вмісту у сироватці вітамінів з антиоксидантними властивостями, що свідчить про активацію ПОЛ та пригнічення системи АОЗ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми, що полягає у вивченні особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану плода у жінок з АВ, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, їх взаємного впливу та патогенетичне обгрунтування і удосконалення лікувальних підходів поєднаної патології, що істотно поліпшує перебіг вагітності, стан плода та новонародженого.

1. Клінічна картина АВ, сполученої з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, характеризується поряд з анемічним синдромом наявністю астено-невротичних та астено-депресивних проявів, а також більш частими ускладненнями вагітності та пологів: загроза переривання вагітності (100% проти 48% у здорових), ранній гестоз (57,3% проти 8,0%), пізній гестоз (прееклампсія - 36%, у здорових не спостерігалась), ФПД (100% проти 16%), слабкість пологової діяльності (15% і 3,0% у здорових), підвищена крововтрата (320±52 мл проти 175±42 мл з групи контролю), асфіксія новонародженого (27,7% проти 9,0% у здорових).

2. Функціональний стан печінки проявляється більш істотним зростанням активності амінотрансфераз (АЛАТ, АСАТ) сироватки крові у тих вагітних, у яких встановлено діагноз АВ та загострення хронічної патології ГБС, особливо на тлі хронічного неспецифічного реактивного гепатиту, при цьому індекс де Рітіса до лікування дорівнював 1,07±0,09 (при нормі 0,51±0,01). Також мало місце підвищення загальної активності ЛДГ до 3,73±0,06 ммоль/л·сек (при нормі 2,23±0,09 ммоль/л·сек (Р<0,01), загальної активності ЛФ до 8,5±1,6 од (при нормі 2,85±0,15 (Р<0,05) та ГГТП до - 2347±19 нмоль/л (при нормі 1286±34 (Р<0,01). У цілому, зростання активності ферментів крові свідчило про розвиток помірно вираженого синдрому цитолізу.

3. У вагітних із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС, до лікування виявлено підвищення рівня СМ у крові в 4,0 рази (Р<0,01), що є індикатором вираженості СМІ; накопичення у крові продуктів ПОЛ - ДК i МДА в 2,3 рази більше норми (Р<0,05), а також збільшення показника ПГЕ в 2,7 рази. Вказані зміни супроводжуються тенденцією до пригнічення активності ферментів АОЗ - КТ i СОД в 1,3 рази нижче норми (Р<0,05), тобто має місце характерне порушення взаємовідносин між прооксидантними та антиоксидантними системами організму. Одночасно виявлено зниження рівня ВГ у крові. Суттєві порушення з боку вивчених біохімічних показників свідчать про активацію ПОЛ та пригнічення системи АОЗ. Отже, має місце порушення метаболічного гомеостазу та наявність СМІ.

4. У вагітних із АВ, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, розвився вторинний імунодефіцитний стан: Т-лімфоцитопенія, зниження кількості циркулюючих лімфоцитів з фенотипом CD4 , імунорегуляторного індексу CD4/CD8 та показника РБТЛ, а також індексів ФАМ, з підвищенням концентрації ЦІК, переважно за рахунок найбільш патогенних середньо- і дрібно молекулярних комплексів на тлі дисімуноглобулінемії.

5. Прогресування АВ, сполученої з хронічною патологією ГБС невірусного генезу супроводжується значними порушеннями процесів ПОЛ та зниженням АОЗ, що проявляється: підвищенням рівня СМ у сироватці крові в 4 рази вище норми, що свідчить про наявність СМІ; накопиченням у крові продуктів ПОЛ - МДА та ДК; збільшенням показника ПГЕ в 2,7 рази відносно норми; зниженням рівня ВГ у крові в 1,8 рази, активності ферментів АОЗ - КТ в 1,2 рази і СОД в 1,3 рази менше норми і вмісту у сироватці вітамінів з антиоксидантними властивостями, що свідчить про активацію ПОЛ та пригнічення системи АОЗ.

6. Запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних із анемією, що поєднана з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, із застосуванням феропрепарату, антиоксиданту і імунопротектору посилює еритропоез, дозволяє отримати покращення складу червоної крові (підвищення кількості еритроцитів - до 3,48 1012 кл /л, гемоглобіну - до 108 г/л, кольорового показника - до 0,87 (Р<0,05), гематокриту; нормалізує обмін заліза та систему імунітету (CD4/CD8 та РБТЛ) до меж норми.

7. Порівняльний аналіз ефективності випробуваної схеми лікування вагітних із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, із застосуванням феррамін-віта та глутаргіну, сприяє більш швидкому досягненню нормалізації біохімічних показників, які характеризують функціональний стан печінки, зменшенню активності ПОЛ, підвищенню рівня ВГ та активності ферментів системи АОЗ, чітко вираженої тенденції до покращення імунологічних показників, у тому числі зменшення дисбалансу у системі цитокінів, що дозволяє поліпшити стан системи мати-плацента-плід за рахунок зменшення частоти ФПД на 9,3%, дистресу плода на 8,7%, зменшення кількості ускладнень в пологах і ранньому післяпологовому періодах на 11-12%, у порівнянні із загальноприйнятою терапією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітним із анемією, сполученою з хронічною патологією ГБС невірусного генезу, з метою оптимізації лікування та досягнення стійкої ремісії захворювання доцільно включати до лікувального комплексу комбінацію антианемічного препарату феррамін-віта по 1 - 2 таблетці залежно від ступеню анемії усередину 3 рази на добу та гепатопротекторного і детоксикуючого засобу глутаргіну по 0,25 г (1 таблетка) усередину 3 рази на добу протягом 15 - 20 діб поспіль.

2. При наявності виражених проявів “метаболічної” інтоксикації доцільно доповнити курс лікування введенням 4% розчину глутаргіну внутрішньовенно у середньо терапевтичному дозуванні, після чого перейти на пероральний прийом препарату.

3. Вагітних із ЗДА доцільно включати до групи ризику перинатальної патології. Для обгрунтованого лікування таких вагітних доцільно проводити гематологічні дослідження з визначенням концентрації заліза, феритину, трансферину. Включити визначення морфометричних параметрів структури еритроциту та окремих елементів периферичної крові для ранньої діагностики АВ, а також показники системи імунітету і запальних цитокінів - як прогностичних маркерів тяжкості захворювання та оцінки ефективності лікування.

1. Лещинский Т.П. Применение Глутаргина в лечебном комплексе у беременных с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей и наличием анемии / О.В. Грищенко, Т.П. Лещинский // Глутаргин - фармакологическое действие и клиническое применение. - Харьков-Луганск: Элтон-2, 2005. - С. 371 - 395. (Дисертант здійснював клінічне спостереження, узагальнення отриманих результатів).

2. Лещинский Т.П. Особливості перебігу залізодефіцитної анемії у вагітних промислового регіону Донбасу / П.Т. Лещинський, В.Д. Лукянчук, Н.Г. Корнієць, Т.П. Лещинський // Проблеми екологічної та медичної генетики i клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, Харків, 2001. - Вип. 1 (33). - С. 181 - 188. (Дисертант здійснював аналіз літератури та підготовку до друку).

3. Лещинський Т.П. Аутоімунні та імунокомплексні реакції у вагітних жінок із залізодефіцитними анеміями / Т.П. Лещинський // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, Харків, 2001. - Вип. 2 (34). - С. 168 - 174.

4. Лещинський Т.П. Вплив Глутаргіну на показники перекисного окиснення ліпідів у вагітних із залізодефіцитними анеміями / Т.П. Лещинський // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, Харків, 2004. - Вип. 1 (54). - С. 336 - 340.

5. Лещинський Т.П. Вплив глутаргіну на стан системи антиоксидантного захисту при лікуванні вагітних із залізодефіцитними анеміями / Т.П. Лещинський // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, Харків, 2004. - Вип. 2 (55). - С. 250 - 254.

6. Лещинський Т.П. Вплив глутаргіну на показники клітинного імунітету у вагітних із залізодефіцитними анеміями / Т.П. Лещинський // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, Харків, 2004. - Вип. 3 (56). - С. 257 - 263.

7. Лещинський Т.П. Вплив глутаргіну на рівень циркулюючих імунних комплексів та їхній молекулярний склад у вагітних із залізодефіцитними анеміями / Т.П. Лещинський // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, Харків, 2004. - Вип. 4 (57). - С. 283 - 288.

8. Лещинський Т.П. Показники інтерферонового статусу у вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної системи, поєднаною з залізодефіцитною анемією / Т.П. Лещинський // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, Харків, 2004. - Вип. 9 (62). - С. 311 - 315.

9. Лещинський Т.П. Рівень інтерлейкінів (IL-2 та IL-4) у вагітних із залізодефіцитними анеміями на фоні хронічної патології гепатобіліарної системи / Т.П. Лещинський // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, Харків, 2004. - Вип. 10 (63). - С. 88 - 92.

10. Лещинський Т.П. Вплив Глутаргіну на показники фагоцитарної активності моноцитів та тесту гальмування міграції макрофагів дерми у вагітних із залізодефіцитними анеміями / Т.П. Лещинський // Український медичний альманах. - 2004. - Том 7, № 2. - С. 101 - 102.

11. Лещинський Т.П. Функціональний стан гепатобіліарної системи у вагітних із залізодефіцитними анеміями на фоні хронічної гепатобіліарної патології / Т.П. Лещинський // Український медичний альманах. - 2005. - Том 8, № 3. - С. 113 - 115.

12. Лещинський Т.П. Інтерлейкіновий профіль у вагітних із залізодефіцитними анеміями / Т.П. Лещинський // Імунологія та алергологія. - 2004. - № 4. - С. 22 - 23.

13. Лещинський Т.П. Влияние Глутаргина на уровень циркулирующих иммунных комплексов и их молекулярный состав у беременных с железодефицитными анемиями на фоне хронической гепатобилиарной патологии / Т.П. Лещинський // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: Сборник научных работ. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 114 - 115.