Особливості церебральної та центральної гемодинаміки у хворих з порушеннями мозкового кровообігу атеротромботичного генезу - Автореферат

Серед причин порушень мозкового кровообігу (ПМК) основне місце належить атеросклеротичному ураженню магістральних брахіоцефальних артерій (БЦА) (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Sarah E., et al., 2002), артеріальній гіпертензії (АГ) (Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р.Д., 1999; Ferrara L. A. et al., 1995) і її сполученню з атеросклерозом (Goldstein L. B. et al., 2002), а також змінам просторового розташування екстракраніальних відділів сонних і хребцевих артерій (Ovbiagele B. et al., 2003). Значна поширеність даної патології в економічно розвинених країнах, широкий віковий спектр хворих, стабільність високого рівня летальності і частоти потенційно фатальних та інвалідизуючих ускладнень надає проблемі особливу актуальність (Міщенко Т.С. та ін., 2002; Bots M. L. et al., 2003). Мета дослідження - встановити особливості стану мозкової, центральної та периферичної гемодинаміки, процесів ремоделювання серця й артерій, а також клінічну ефективність лацидіпіну у хворих із порушеннями мозкового кровообігу атеротромботичного генезу. Вивчити стан центральної і периферичної гемодинаміки у хворих із цереброваскулярною недостатністю і визначити їх патогенетичну роль у формуванні і прогресуванні різноманітних форм цереброішемічних порушень мозкового кровообігу. Оцінити діагностичну інформативність, специфічність і чутливість дуплексної кольорової імпульсно-хвильової доплерографії в зіставленні з даними рентгенконтрастного ангіографічного дослідження у хворих із різноманітними формами ішемічних порушень мозкового кровообігу, асоційованими зі стенотичними ураженнями екстракраніального відділу брахіоцефальних артерій.Зокрема, у 119 із них були діагностовані транзиторні ішемічні атаки, у 73 хворих - дисциркуляторна енцефалопатія і 36 пацієнтів з наслідками мозкового ішемічного інсульту. Для виключення діагнозу САГ усім хворим був проведений комплекс досліджень функціонального стану нирок та ендокринної системи, що включав ультразвукове дослідження нирок, наднирників, серця, судин, внутрішньовенну урографію, аналіз сечі за Зимницьким і Нечипоренко. Реалізація клінічного розділу роботи здійснювалася за допомогою комплексного обстеження хворих із ПМК, що складалося із загальноклінічних методів, що включають оцінку даних субєктивного й анамнестичного характеру, вивчення соматичного, ангіологічного і неврологічного статусу, лабораторних (загальний аналіз крові, сечі, стан згортаючої системи крові, ліпідний спектр, вміст у крові електролітів і ін.) та інструментальних (ЕКГ, рентгеноскопія) досліджень. Відповідно до задач дослідження і критеріїв включення/виключення, було обстежено 228 хворих із різноманітними варіантами ПМК у віці від 18 до 69 років (середній вік 46,75±0,75 року) і тривалістю захворювання від 1 до 30 років (середня тривалість захворювання 7,23 (0,31 року), серед котрих чоловіків - 119 (52,2%) і жінок - 109 (47,8% ). Для оцінки впливу монотерапії лацидіпіном на стан центральної, периферичної і мозкової гемодинаміки були відібрані по 25 пацієнтів із супутньою АГ з кожної групи хворих, які були порівняні за віком, статтю і тривалістю захворювання.Найбільш низькі значення сумарної і регіонарної швидкостей обємного мозкового кровотоку реєструються переважно у хворих, які перенесли мозковий інсульт, а найбільш високі - у пацієнтів із ТІА, при цьому середні значення зазначених показників в групі хворих із дисциркуляторною енцефалопатією займають проміжне положення. В групі хворих, що перенесли ішемічний мозковий інсульт, відзначається найбільша інтенсивність процесів васкулярного ремоделювання, асоційована не тільки зі збільшенням товщини інтимомедіального сегменту і судинної стінки в порівнянні зі здоровими особами (D%=46% і D%=45% відповідно), але і з прогресуючою дилятацією сонних артерій, тоді як у пацієнтів із ТІА і енцефалопатією ступінь ремоделювання артерій носить зпівставимий характер. Найбільший вклад в порушення збалансованості мозкового кровотоку у хворих, що перенесли мозковий інсульт, вносить неадекватність інтракраніальної гемодинаміки, переважно в басейні середньої мозкової артерії, тоді як у пацієнтів із ТІА і дисциркуляторною енцефалопатією цереброваскулярна недостатність в більшій мірі обумовлена погіршенням кровотоку в екстракраніальних сегментах хребцевих і внутрішніх сонних артерій. В усіх пацієнтів із порушенням мозкового кровообігу спостерігається прогресуюче зниження тотальної гемодинамічної продуктивності лівого шлуночка (? ФВ = - 24,4%), асоційоване зі збільшенням постнавантажувальних характеристик (? ЗПСО = 22,4%) і формуванням переважно гіперкінетичного типу центральної гемодинаміки у хворих із ТІА, гіпокінетичного - у пацієнтів, що перенесли мозковий ішемічний інсульт, і еукінетичного варіанта - у хворих із дисциркуляторною енцефалопатією.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове рішення конкретної наукової задачі, яка має важливе значення для неврології - оптимізація діагностики стану церебральної і центральної гемодинаміки та підвищення ефективності лікування хворих із порушеннями мозкового кровообігу атеротромботичного генезу.

Вимір сумарної величини асиметрії лінійної швидкості кровотоку більше 25% в симетричних ділянках брахіоцефальних артерій за допомогою дуплексної кольорової імпульсно-хвильової доплерографії є високочутливим і специфічним тестом, зпівставимим з рентгенконтрастною ангіографією за здатністю підтвердження стенотичного процесу (чутливість 0,77; специфічність 0,50).

Найбільш низькі значення сумарної і регіонарної швидкостей обємного мозкового кровотоку реєструються переважно у хворих, які перенесли мозковий інсульт, а найбільш високі - у пацієнтів із ТІА, при цьому середні значення зазначених показників в групі хворих із дисциркуляторною енцефалопатією займають проміжне положення.

В групі хворих, що перенесли ішемічний мозковий інсульт, відзначається найбільша інтенсивність процесів васкулярного ремоделювання, асоційована не тільки зі збільшенням товщини інтимомедіального сегменту і судинної стінки в порівнянні зі здоровими особами (D%=46% і D%=45% відповідно), але і з прогресуючою дилятацією сонних артерій, тоді як у пацієнтів із ТІА і енцефалопатією ступінь ремоделювання артерій носить зпівставимий характер.

Найбільший вклад в порушення збалансованості мозкового кровотоку у хворих, що перенесли мозковий інсульт, вносить неадекватність інтракраніальної гемодинаміки, переважно в басейні середньої мозкової артерії, тоді як у пацієнтів із ТІА і дисциркуляторною енцефалопатією цереброваскулярна недостатність в більшій мірі обумовлена погіршенням кровотоку в екстракраніальних сегментах хребцевих і внутрішніх сонних артерій.

В усіх пацієнтів із порушенням мозкового кровообігу спостерігається прогресуюче зниження тотальної гемодинамічної продуктивності лівого шлуночка (? ФВ = - 24,4%), асоційоване зі збільшенням постнавантажувальних характеристик (? ЗПСО = 22,4%) і формуванням переважно гіперкінетичного типу центральної гемодинаміки у хворих із ТІА, гіпокінетичного - у пацієнтів, що перенесли мозковий ішемічний інсульт, і еукінетичного варіанта - у хворих із дисциркуляторною енцефалопатією.

Величина сумарної асиметрії лінійної швидкості кровотоку позитивно корелює із рівнем АТ (r=0,72), ЗПСО (r=0,76), товщиною інтимомедіального сегменту (r=0,88) і діаметром загальної сонної артерії (r=0,96), індексом сферичності лівого шлуночка (r=0,78), і негативно - із сумарним обємним мозковим кровотоком (r= -0,74) та фракцією викиду лівого шлуночка (r= -0,70).

Лацидіпін виявляє високу антигіпертензивну ефективність, хорошу переносимість і безпеку, а також сприяє регресії асиметрії лінійної швидкості кровотоку в басейні хребцевих і внутрішніх сонних артерій в усіх хворих з цереброішемічними порушеннями мозкового кровообігу, незалежно від типу гемодинаміки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Верифікація клінічно значущої (більше 25%) асиметрії ЛШК навіть в одному із брахіоцефальних басейнів може служити достатнім показанням для більш детального дуплексного імпульсно-хвильового ультразвукового обстеження з метою підтвердження стенотичного ураження, в першу чергу, екстракраніального відділу БЦА.

2. Оцінка індивідуального цереброваскулярного ризику може бути проведена за допомогою не тільки виміру величини фактичного стенозу, але і виразності дилятації брахіоцефальних артерій, що є відбитком однієї з останніх стадій васкулярного ремоделювання: процесу “гіперкомпенсації”.

3. Враховуючи високу порівнянність результатів рентгенконтрастної ангіографії і дуплексної імпульсно-хвилястої кольорової доплерографії, рутинне проведення останньої може бути рекомендоване в якості надійного і добре відтворюваного діагностичного методу верифікації стенотичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із цереброваскулярною недостатністю.

4. Лацидіпін є високоефективним антигіпертензивним препаратом і може бути розглянутий як один з основних компонентів терапії різноманітних варіантів порушень мозкового кровообігу.

1. Візір І.В. Особливості кардіогемодинамики у хворих з різноманітними варіантами порушень мозкового кровообігу // Медичні перспективи. -2004. -№ 2. - С. 42-46.

2. Визир И.В. Особенности мозговой гемодинамики у больных с различными вариантами цереброваскулярной недостаточности // Запорож. мед. журн.- 2004.- № 2.- С.27-30

3. Візір І.В. Оцінка клінічної ефективності лацидіпину у хворих із порушенням мозкового кровообігу, асоційованими з артеріальною гіпертензією // Вісник наук. досліджень.- 2004.- № 3.- С.103-106.

4. Визир И.В. Сопоставление диагностической значимости и предсказующей ценности дуплексной цветной допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии в верификации стенотических поражений и гипоплазий брахиоцефальных артерий у больных с нарушениями мозгового кровообращения // Проблеми мед. науки та освіти.- 2004.- № 3.- С.27-30.

5. Визир В.А., Березин А.Е., Демиденко А.В., Визир И.В. Особенности кровотока в экстра- и интракраниальных артериях у больных артериальной гипертензией со стенотическим поражением сонных артерий // Вісник проблем біології і медицини. - 2001.- № 5.- С.59-66. (Автором здійснена програма обстеження хворих, проведено статистичний аналіз результатів, сформульовані висновки роботи).

6. Визир В. А., Березин А.Е., Попленкин Е.И., Визир И.В. Состояние мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с асимптоматическими стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий // Запорож. мед. журн. - 2002.- № 6.- С.7-11. (Автором проведена статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, підготовка статті до друку).

7. Визир В. А., Березин А.Е., Визир И.В., Попленкин Е.И. Состояние мозгового кровотока у больных с артериальной гипертензией, ассоциированной с оклюзионно-стенотическими поражениями магистральных брахиоцефальных артерий // Кровообіг та гемостаз.- 2003.- № 2.- С.83-88. (Автором проведено клінічне обстеження хворих, підготовка статті до друку)

8. Козелкин А.А., Сикорская М.В., Визир И.В. Об опыте применения актовегина в остром периоде мозгового ишемического инсульта у больных с сопутствующей кардиальной патологией // Врачебная практика. - Х., 2003. - № 4.- С.110-112. (Автором здійснено відбір хворих, статистичну обробку отриманих результатів, та оформлення статті до друку).

9. Визир В.А., Березин А.Е., Демиденко А.В., Визир И.В. Цереброишемическая форма артериальной гипертензии: новый взгляд на проблему // Запорож. мед. журн.- 2004.- № 5.- С.46-49. (Автором проведено клінічне обстеження хворих та підготовка статті до друку).

10. Сикорская М.В., Гафт П.Г., Башкин И.Н., Гуйтур М.М., Середа А.П., Визир И.В. Динамика нарушений углеводно-энергетического обмена при комплексной терапии с включением метаболитов у больных в остром периоде мозгового инсульта // Современные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: Сб. науч. тр. - Запорожье, 1992.- С.158-162. (Автором проведено аналіз літературних джерел, відбір хворих, оцінка стану показників вуглеводно-енергетичного обміну у хворих на мозковий інсульт, статистичну обробку матеріалу).

11. Клименко В.Н., Губка А.В., Савченко Е.Н., Матерухин А.Н., Наумов И.С., Визир И.В., Перцов В.И., Котова Т.П. Принципы хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии перед входом в полость черепа // Бюлетень Укр. асоціації нейрохірургів.- К.,1998.- Вип. 6: 2-й зїзд нейрохірургів України, Одеса, 14-18 вересня 1998 р.- С.88-89. (Автором проведена статистична обробка отриманих даних і узагальнення результатів).

12. Демиденко А.В., Визир И.В., Попленкин Е.И. Состояние мозговой гемодинамики у больных с артериальной гипертензией, ассоциированной с асимптоматическими стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий // Матеріали пленуму правління Укр. наукового т-ва кардіологів " Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень":Тези наук. доп. / За ред. В.М. Коваленка та ін. - К.:Четверта хвиля, 2003. - С. 58-59. (Автором проведено аналіз літературних джерел, оформлення та підготовка тез до друку).