Особливості травм голови і надання нейрохірургічної допомоги в умовах шахтного регіону - Автореферат

Медико-соціальне значення травм голови і, перш за все, черепно-мозкового травматизму в сучасному суспільстві визначається як повсюдним зростанням кількісних показників, так і погіршенням наслідків, особливо серед осіб працездатного віку (Ярцев В.В., 1991; Benito Fernandes J., 1998). Особливої уваги заслуговують т.зв. травми мяких тканин голови у звязку з їх поширеністю, можливою загрозою гнійно-запальних місцевих, а, іноді, й розповсюджених черепних і внутрішньочерепних ускладнень, частою недооцінкою тяжкості травми при наданні допомоги потерпілим в травматологічних пунктах і приймальних відділеннях лікарень (Коновалов А.М., 1998). Отже, зясування причин помилок в діагностиці і лікуванні травм голови, неадекватно високих показників несприятливих результатів при гострій черепномозковій травмі і розробка відповідних, науково обґрунтованих заходів по підвищенню ефективності діагностично-лікувальної тактики при даному виду травматизму має надзвичайно високу наукову і медико-соціальну актуальність. В даному контексті серед виробничої травми особливе значення має травма голови в умовах надзвичайно важливого для економіки держави шахтного виробництва, особливості якої детально не досліджені. Дисертація повязана з плановою науково-дослідною роботою, що виконувалася в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України» в 2002-2004 роках (номер державної реєстрації 0102U003250), а також з Програмою TACIS Європейського Союзу «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні», що виконувалася в Україні в 2004 - 2006 рр.Апробація результатів дисертації. Результати досліджень по темі дисертації і основні її положення доповідалися на VII зїзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003 р.), ІІІ зїзді нейрохірургів України (Алушта, 2003 р.), на кафедрі нейрохірургії НМУ ім. Апробація дисертації відбулася на засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків та 2 додатків.За період, що вивчався, значно виросла кількість потерпілих з ушкодженнями мяких тканин голови, що зумовило зниження частки власне черепномозкової травми в 2000 - 2005 роках до 31,7-32,1%, тоді як в 1985 - 1995 роках вона складала 33,1-38,4% від загальної кількості травм голови. Внутрішньочерепні гематоми були основною причиною здавлень головного мозку при закритих черепно-мозкових травмах, складаючи в різні роки від 68,6% до 100%. Найчастіше поєднана травма спостерігалася при виробничій (32,0%) і автодорожній (17,6%) травмі. По причинному фактору: побутова травма (включаючи кримінальну) склала 301(51,0%), автодорожня - 19(3,2%), виробнича - 225(38,1%), в дорозі - 7(1,2%), травма, отримана під час служби у збройних силах - 38(6,5%). При травмі по механізму прискорення-уповільнення у багатьох випадках причиною стійкого зниження працездатності у потерпілих, які перенесли травму мяких покровів голови або легку ЧМТ у вигляді струсу і забою головного мозку легкого ступеня була поєднана або комбінована травма.В дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове рішення важливої для нейрохірургії наукової задачі, що полягає у проведенні порівнювального клініко-статистичного аналізу особливостей травм голови, в тому числі гострої черепномозкової травми, в умовах шахтного регіону і шахтного виробництва, виявленні специфічних особливостей травм голови, основних помилок діагностичного та лікувального процессів, причин несприятливих результатів і обгрунтуванні шляхів поліпшення ефективності лікування: 1. Незважаючи на скорочення числа працівників, показники виробничої шахтної травми голови в абсолютних цифрах залишаються досить стабільними і досягають 2,6 випадків на 1000 працюючих. Для ЧМТ по механізму імпульсного здавлення голови були характерними відсутність в 39,4% випадків порушення свідомості в момент травми та в 9,1% - неврологічної симптоматики в перші години після травми. Віддалені наслідки, що призвели до стійкого зниження працездатності, відмічені у 37,9% постраждалих з травмою по механізму імпульсного здавлення голови (з них 4,5% в гострому періоді трактувались як потерпілі з травмою мяких тканин голови) та у 32,5% - з травмою по механізму прискорення-уповільнення. Труднощі діагностики (заперечення факту втрати свідомості в момент травми, відстрочені прояви неврологічної симптоматики, складнощі виявлення переломів основи черепа), уявна легкість перебігу гострого періоду ЧМТ при імпульсному здавленні голови призвели в 27,3% випадків до недооцінки тяжкості травми на догоспітальному етапі та в 12,1% випадків при первинній діагностиці на госпітальному етапі, що стало причиною діагностичних помилок, неадекватного лікування й виникнення стійких залишкових явищ у віддаленому періоді.

Основний зміст роботи

В дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове рішення важливої для нейрохірургії наукової задачі, що полягає у проведенні порівнювального клініко-статистичного аналізу особливостей травм голови, в тому числі гострої черепномозкової травми, в умовах шахтного регіону і шахтного виробництва, виявленні специфічних особливостей травм голови, основних помилок діагностичного та лікувального процессів, причин несприятливих результатів і обгрунтуванні шляхів поліпшення ефективності лікування: 1. Розповсюдженість травм голови в сучасному шахтному регіоні досягає 7,9%о з тенденцією подальшого суттєвого зростання показників. ЧМТ склала 32,1-38,4% від загального числа травм голови. Незважаючи на скорочення числа працівників, показники виробничої шахтної травми голови в абсолютних цифрах залишаються досить стабільними і досягають 2,6 випадків на 1000 працюючих.

2. У 4,6% травмованих, які перенесли ЧМТ, розвинулися віддалені наслідки, що призвели до інвалідності. Розповсюдженість постраждалих з наслідками ЧМТ склала 1,4 випадків на 1000 проживаючих в регіоні. 24,1% пролікованих з виробничою травмою були направлені на експертизу до МСЕК для встановлення стійкої втрати працездатності.

3. 28,8% потерпілих із шахтною травмою голови отримували її по механізму короткочасного (імпульсного) здавлення голови, що обумовлює доцільність відповідної деталізації сучасної класифікації ЧМТ. Для ЧМТ по механізму імпульсного здавлення голови були характерними відсутність в 39,4% випадків порушення свідомості в момент травми та в 9,1% - неврологічної симптоматики в перші години після травми.

4. Поява краніобазальної симптоматики у відстроченому періоді була обумовлена факторами вторинного ушкодження мозку - формуванням базальних і парабазальних епідуральних гематом (3% випадків), контузійних вогнищ і вогнищ травматичної ішемії в області дна 3-го шлуночка (4,5% випадків), а також у базальних відділах лобових часток (1,5% випадків).

5. Віддалені наслідки, що призвели до стійкого зниження працездатності, відмічені у 37,9% постраждалих з травмою по механізму імпульсного здавлення голови (з них 4,5% в гострому періоді трактувались як потерпілі з травмою мяких тканин голови) та у 32,5% - з травмою по механізму прискорення-уповільнення.

6. Труднощі діагностики (заперечення факту втрати свідомості в момент травми, відстрочені прояви неврологічної симптоматики, складнощі виявлення переломів основи черепа), уявна легкість перебігу гострого періоду ЧМТ при імпульсному здавленні голови призвели в 27,3% випадків до недооцінки тяжкості травми на догоспітальному етапі та в 12,1% випадків при первинній діагностиці на госпітальному етапі, що стало причиною діагностичних помилок, неадекватного лікування й виникнення стійких залишкових явищ у віддаленому періоді.

7. В 9,6% випадків шахтної травми спостерігалася поєднана та комбінована травма голови, що обтяжувало клінічний перебіг травматичного процесу і погіршувало віддалені наслідки.

9. Важливим фактором, що надає можливість ефективного впливу в великих масштабах на поліпшення результатів травм голови, зокрема виробничого характеру, в тому числі шахтних, є широке використання та удосконалення на принципах доказової медицини стандартів діагностики і лікування, що запобігає припущенню типових помилок, сприяє своєчасному виявленню ЧМТ та адекватному лікуванню. Впровадження в практику охорони здоровя наказу МОЗ України №226 від 27.07.98р. про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги сприяло зниженню показників смертності від шахтної ЧМТ з 3,5% до 1,1%.

Практичні рекомендації

1. Потерпілих із травмою голови, отриманої в умовах шахтного виробництва, особливо по механізму здавлення голови, слід відносити до категорії П и Ш (по Коновалову А.Н, 1998 р.), як травмованих агентом з високою енергією удару (ризик-фактор).

2. Потерпілі із травмою по механізму здавлення голови, навіть при відсутності неврологічної симптоматики, потребують обовязкової госпіталізації для клінічного спостереження та обстеження щонайменше на 3 дні з наступним спостереженням невропатолога в амбулаторному порядку.

3. При наданні медичної допомоги постраждалим з ЧМТ потрібно ретельно дотримуватися затверджених стандартів та протоколів діагностики і лікування, особливо у випадках травм по механізму імпульсного здавлення голови.

1. Морозов А.Н., Дмитриев К.Н., Гук А.Н., Гарус А.А., Михайличенко П.Д. Проблемные вопросы догоспитальной диагностики и первичной медицинской помощи при острой черепно-мозговой травме // Український нейрохірургічний журнал. - 2001.- № 3. - С. 56-61. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі зібраного матеріалу та участі у формуванні висновків і написанні роботи).

2. Морозов А.М., Дмитрієв К.М. Особливості динаміки показників тяжкої черепномозкової травми в промисловому регіоні // Українські медичні вісті. - 2003.- Т. 5, № 1. - С. 115.

3. (Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні клінічних спостережень, збиранні, систематизації та аналізі матеріалу, участі у формуванні висновків і написанні роботи).

4. Морозов А.М., Дмитрієв К.М. Клініко-статистична характеристика травм голови серед населення шахтно-промислового регіону України // Матеріали Ш зїзду нейрохірургів України, Алушта, 2003. - С. 310-311. (Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні клінічних спостережень, збиранні, систематизації та аналізі матеріалу, участі у формуванні висновків та написанні роботи).

5. Дмитриев К.Н. Основные причины летальных результатов при черепно-мозговой травме на современном этапе // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупіка. - Київ: 2005. - Вып. 14, кн. 1. -С. 641-645.

6. Дмитриев К.Н. К вопросу повышения эффективности лечения производственной черепно-мозговой травмы легкой степени тяжести // Ліки Украіни. - 2005. - № 10(99). - С. 117-119.

7. Морозов А.М., Дмитрієв К.М. Віддалені наслідки виробничої шахтної травми голови // Український нейрохірургічний журнал - 2006. - №1. - С. 22. (Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні клінічних спостережень, збиранні, систематизації та аналізі матеріалу, участі у формуванні висновків, написанні роботи).

8. Дмитриев К.Н. Некоторые особенности клинической картины и диагностики черепно-мозговой травмы, полученной на горнодобывающих предприятиях // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2006. - № 2. - С. 75-80.