Вивчення функціональних порушень мітрального клапана і лівого шлуночка та оцінка їх прогресування в ході проспективного спостереження у пацієнтів з ізольованою хронічною серцевою недостатністю, обумовленою ревматизмом і пролапсом мітрального клапана.
При низкой оригинальности работы "Особливості структурно-функціональних змін лівого шлуночка і показників гемодинаміки у хворих з хронічною мітральною недостатністю", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Незважаючи на істотний прогрес, досягнутий в діагностиці й лікуванні захворювань серцево-судинної системи, ураження клапанного апарату серця залишаються актуальною проблемою сучасної кардіології, що обумовлено їх поширеністю та частою необхідністю застосування інвазивних методів лікування (Книшов Г.В., 2001; Iung B., 2003). Тяжка ХМН характеризується високим ризиком розвитку і прогресування порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки й структурно-функціональних змін лівих відділів серця, які ведуть до формування хронічної серцевої недостатності (ХСН) та виникненню життєвонебезпечних порушень ритму (Книшов Г.В., 1997; Carabello B.A., 1999; Grigioni F., 1999; Otto C.M., 1999; Fauchier J.P., 2000). Найважливішими чинниками, що визначають тактику ведення і прогноз у пацієнтів з ХМН, є ступінь мітральної регургітації (МР) та функціональний стан лівого шлуночка (ЛШ) (Дземешкевич С.Л., 2000; Alpert J.S., 2000; Carabello B.A., 2001; Enriquez-Sarano M., 2002). Горького “Вивчити особливості інтракардіальних порушень у хворих із клапанними вадами серця і кардіоміопатіями різного характеру, розробити оптимальні підходи до прогнозування і лікувальної тактики”, № державної реєстрації 0103 U 0007866, шифр УН 04.02.24. За допомогою трансторакальної і трансезофагеальної ехокадіографії вивчити особливості структури МК, провести порівняльний аналіз напівкількісних і кількісних методів оцінки ступеня МР, розробити підходи до їх диференційованого використання.За період з 1999 по 2004 рр. обстежено 204 хворих з ізольованою ХМН (101 чоловік і 103 жінки) у віці від 16 до 69 років (середній вік склав 40,7 ± 13,5 років), а також 45 здорових осіб. Разом з клінічною оцінкою всім пацієнтам проведено трансторакальну ЕХОКГ на апаратах “Ultramark 9” (ATL, США) і “HDI 5000” (Philips, Німеччина) відповідно до рекомендацій Американської Асоціації Ехокардіографії (1997, 2002). Для уточнення структурно-функціональних особливостей МК 34 пацієнтам проведено трансезофагеальну ЕХОКГ на апараті “ENVISOR С” (Philips, Німеччина), з використанням мультипланового датчика частотою 5,0 МГЦ згідно з рекомендаціями Європейської Робочої Групи з Ехокардіографії (2001). Геометрію ЛШ оцінювали на підставі його індексу маси міокарду, відносної товщини стінки, індексу кінцево-діастолічного розміру й виділяли нормальну геометрію, ексцентричну гіпертрофію без дилатації та з дилатацією ЛШ (Yuda S., 2002). Згідно з результатами багатофакторного логістичного регресійного аналізу незалежними чинниками ризику розвитку порушень геометрії ЛШ у пацієнтів з ХМН зявилися ОР ? 45 мл (чутливість - 81 %, специфічність - 75 %) і вік ? 45 років (чутливість - 71 %, специфічність - 52 %).В дисертаційній роботі досягнуто нове рішення наукових задач - встановлено особливості структурно-функціональних змін МК і ЛШ у хворих з ХМН, розроблено підходи до діагностики ступеня МР, прихованої систолічної дисфункції ЛШ, наявності та типів діастолічної дисфункції ЛШ, оцінено характер прогресування МР та структурно-функціональних порушень ЛШ, розроблено предиктори несприятливого перебігу ХМН. Предикторами несприятливого перебігу ХМН зявилися наявність тяжкої МР (з площею регургітаційного отвору ? 0,40 см2), прихованої систолічної дисфункції ЛШ, діастолічної дисфункції ЛШ за “псевдонормальним” або “рестриктивним” типами, вік ? 55 років. У безсимптомних пацієнтів з тяжкою МР і нормальними рівнями ФВ необхідно проводити діагностику прихованої систолічної дисфункції ЛШ, маркерами якої є: швидкість хвилі систолічного руху міокарду латеральної стінки ЛШ ? 10,0 см/с (тканинна доплерографія), швидкість зростання систолічного тиску в ЛШ ? 1250 мм рт.ст./с і показник глобальної функції ЛШ (індекс Тея) ? 0,45. Хворим з помірною і тяжкою МР доцільно виконувати одномірну кольорову доплерографію з визначенням показника швидкості поширення хвилі раннього діастолічного наповнення, значення якого в межах 45,0 - 35,0 см/с свідчать про наявність “псевдонормального”, а <35,0 см/с - “рестриктивного” типів діастолічної дисфункції ЛШ. Безсимптомні хворі з тяжкою МР, наявністю прихованої систолічної дисфункції ЛШ, “псевдонормальним” або “рестриктивним” типами діастолічної дисфункції ЛШ, у віці 55 років і старше мають високий ризик несприятливого перебігу ХМН і потребують невідкладного рішення питання про проведення хірургічної корекції.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
В дисертаційній роботі досягнуто нове рішення наукових задач - встановлено особливості структурно-функціональних змін МК і ЛШ у хворих з ХМН, розроблено підходи до діагностики ступеня МР, прихованої систолічної дисфункції ЛШ, наявності та типів діастолічної дисфункції ЛШ, оцінено характер прогресування МР та структурно-функціональних порушень ЛШ, розроблено предиктори несприятливого перебігу ХМН.
1. Структурні зміни МК у більшості хворих з ХМН ревматичного ґенеза характеризувалися осередковим підвищенням ехогенності й потовщенням стулок без істотної зміни їх довжини. При ПМК осередкове підвищення ехогенності поєднувалося з дифузним потовщенням і подовженням стулок МК. Кальциноз стулок і кільця МК частіше спостерігався у пацієнтів з ревматичною ХМН. Кількісні показники МР, отримані методом проксимальної конвергенції потоку, в порівнянні з напівкількісними продемонстрували високу діагностичну точність у визначенні ступеня регургітації.
2. Порушення геометрії ЛШ у пацієнтів з ХМН характеризувалися розвитком в 43,1 % випадків ексцентричної гіпертрофії, частота якої достовірно збільшувалася зі зростанням ступеня МР. У групі хворих з тяжкою МР домінував варіант ексцентричної гіпертрофії з дилатацією ЛШ.
3. Наявність прихованої систолічної дисфункції ЛШ, виявлена методом стресової ЕХОКГ у 7,6 % безсимптомних пацієнтів з ХМН, асоціювалася з тяжкою МР і ексцентричним варіантом гіпертрофії з дилатацією ЛШ. Маркерами прихованої систолічної дисфункції ЛШ зявилися ехокардіографічні показники у спокої: швидкість хвилі систолічного руху міокарду латеральної стінки ЛШ ? 10,0 см/с (тканинна доплерографія), швидкість зростання систолічного тиску в ЛШ ? 1250 мм рт.ст./с та показник глобальної функції ЛШ (індекс Тея) ? 0,45.
4. Діастолічну дисфункцію ЛШ виявлено у 34,3 % хворих, її частота зростала зі збільшенням ступеня МР і порушень геометрії ЛШ. У хворих з тяжкою МР і ексцентричною гіпертрофією з дилатацією ЛШ відмічено достовірне збільшення питомої ваги “псевдонормального” і “рестриктивного” типів діастолічної дисфункції ЛШ. Високу точність у визначенні наявності діастолічної дисфункції ЛШ мали показники тканинної доплерографії. Одномірна кольорова доплерографія була високоінформативною у встановленні типів діастолічної дисфункції ЛШ.
5. Вірогідність прогресування МР і структурно-функціональних порушень ЛШ асоціювалася зі ступенем МР і, за даними 5-річного проспективного спостереження, складала 17,7 % і 24,3 % у пацієнтів з помірною та 62,7 % і 67,2 % - з тяжкою МР відповідно. Предикторами несприятливого перебігу ХМН зявилися наявність тяжкої МР (з площею регургітаційного отвору ? 0,40 см2), прихованої систолічної дисфункції ЛШ, діастолічної дисфункції ЛШ за “псевдонормальним” або “рестриктивним” типами, вік ? 55 років.
Практичні рекомендації
1. У роботі спеціалізованих ревматологічних і кардіологічних відділень, кабінетів функціональної діагностики з метою поліпшення діагностики і прогнозування структурно-функціональних порушень МК і ЛШ у безсимптомних пацієнтів з ХМН рекомендується проведення ЕХОКГ, яка включає кількісну оцінку ступеня МР, а також тканинну й одномірну кольорову доплерографію.
2. Початкову оцінку ступеня МР слід проводити напівкількісним методом кольорової доплерографії з визначенням відношення площі МР до площі ЛП і напрямку потоку регургітації. За наявності помірної або тяжкої МР, а також у випадках ексцентричного напрямку потоку регургітації, рекомендується виконувати кількісну оцінку ступеня МР методом проксимальної конвергенції потоку, а у разі неадекватної візуалізації потоку МР - волюметричним методом.
3. У безсимптомних пацієнтів з тяжкою МР і нормальними рівнями ФВ необхідно проводити діагностику прихованої систолічної дисфункції ЛШ, маркерами якої є: швидкість хвилі систолічного руху міокарду латеральної стінки ЛШ ? 10,0 см/с (тканинна доплерографія), швидкість зростання систолічного тиску в ЛШ ? 1250 мм рт.ст./с і показник глобальної функції ЛШ (індекс Тея) ? 0,45.
4. Хворим з помірною і тяжкою МР доцільно виконувати одномірну кольорову доплерографію з визначенням показника швидкості поширення хвилі раннього діастолічного наповнення, значення якого в межах 45,0 - 35,0 см/с свідчать про наявність “псевдонормального”, а < 35,0 см/с - “рестриктивного” типів діастолічної дисфункції ЛШ.
5. Безсимптомні хворі з тяжкою МР, наявністю прихованої систолічної дисфункції ЛШ, “псевдонормальним” або “рестриктивним” типами діастолічної дисфункції ЛШ, у віці 55 років і старше мають високий ризик несприятливого перебігу ХМН і потребують невідкладного рішення питання про проведення хірургічної корекції.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М., Самойлова О.В., Гришин Д.В., Онищенко А.В., Холопов Л.С. Стресс-эхокардиография: современные возможности и перспективы развития (часть 1) // Укр. кардіол. журн. - 2001. - №6. - С.94-99 (автор забезпечив літературний пошук, формулювання висновків).
2. Онищенко А.В. Характеристика структуры и функции левого желудочка у больных с митральной регургитацией // Вісн. невідклад. відновн. мед. - 2002. - Т.3, №3. - С.444-446 (роботу виконано самостійно).
3. Дядык А.И., Багрий А.Э., Онищенко А.В., Самойлова О.В., Гришин Д.В., Севастьянова Н.Е. Особенности гемодинамики у больных хронической недостаточностью митрального клапана // Експ. клін. мед. - 2002. - №1. - С.85-88 (автор забезпечив відбір хворих, статистичну обробку матеріалу).
4. Онищенко А.В. Особенности геометрии левого желудочка у пациентов с хронической митральной недостаточностью по данным трансторакального эхокардиографического исследования // Пит. експ. клін. мед.: Зб. статей Донецьк. мед. ун-ту. - Вип.7, Т.1, Донецьк: ДОНДМУ, 2003. - С.40-45 (роботу виконано самостійно).
5. Дядык А.И., Багрий А.Э., Онищенко А.В., Самойлова О.В., Зборовский С.Р., Гришин Д.В. Оценка степени тяжести хронической митральной недостаточности с помощью эхокардиографического метода проксимальной конвергенции потока на митральном клапане // Архив клин. эксп. мед. - 2004. - Т.13, №1. - С.37-43 (автор забезпечив розробку методів обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення статті).
6. Дядык А.И., Багрий А.Э., Гришин Д.В., Самойлова О.В., Щукина Е.В., Хоменко М.В., Онищенко А.В. Характеристика структуры и функции левого желудочка у пациентов с пролапсом митрального клапана // Вісн. невідклад. віднов. мед. - 2004. - Т.5, №1. - С.97-100 (автор забезпечив літературний пошук, статистичну обробку матеріалу).
7. Онищенко А.В. Использование индекса Тея для оценки функции левого желудочка у пациентов с хронической митральной недостаточностью // Таврич. мед.-биол. вестн. - 2004. - Т.7, №2. - С.121-124 (роботу виконано самостійно).
8. Дядык А.И., Багрий А.Э., Гришин Д.В., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Гайдуков В.О., Онищенко А.В., Зборовский С.Р. Пролапс митрального клапана: современные представления о номенклатуре, эпидемиологии, диагностике, прогнозе и тактике ведения. Обзор литературы и собственные данные. Сообщение 1 // Укр. терапевт. журн. - 2004. - №3. - С.98-102 (автор забезпечив ехокардіографічне обстеження хворих, огляд літератури, статистичну обробку матеріалу).
9. Дядык А.И., Багрий А.Э., Гришин Д.В., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Гайдуков В.О., Онищенко А.В., Зборовский С.Р. Пролапс митрального клапана: современные представления о номенклатуре, эпидемиологии, диагностике, прогнозе и тактике ведения. Обзор литературы и собственные данные. Сообщение 2 // Укр. терапевт. журн. - 2004. - №4. - С.63-69 (автор забезпечив ехокардіографічне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків).
10. Дядик О.І., Багрій А.Е., Левітан А.М., Гайдуков В.О., Онищенко О.В., Холопов Л.С. Патент 64663А Україна, 7 А61N1/362, A61H31/00 №2003119986 “Пристрій для проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції”. - Заявл. 05.11.2003; Опубл. 16.02.2004. Бюл. №2 (автор забезпечив виготовлення та тестування пристрою).
12. Онищенко А.В., Самойлова О.В., Гайдуков В.О., Гришин Д.В. Использование тканевой допплерографии в диагностике систолической дисфункции левого желудочка при бессимптомной хронической митральной недостаточности // Матер. XV зїзду терапевтів України. - К., 2004. - С.228-229 (автор забезпечив аналіз літературних джерел, аналіз результатів, формулювання висновків).
13. Гайдуков В.О., Самойлова О.В., Онищенко А.В., Холопов Л.С., Зборовский С.Р. Современные методы диагностики в кардиологии: чреспищеводная эхокардиография // Матер. наук.-практ. конф. “Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики серцево-судинних захворювань”. - Донецьк, 2004. - С.34-38 (автор забезпечив аналіз отриманих результатів).
14. Онищенко А.В., Гайдуков В.О., Самойлова О.В. Особенности эхокардиографических показателей диастолического наполнения левого желудочка у пациентов с изолированной хронической митральной недостаточностью // Матер. наук.-практ. конф. “Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики серцево-судинних захворювань”. - Донецьк, 2004. - С.57-62 (автор забезпечив огляд літератури, формулювання цілей, завдань, висновків).
15. Цыба И.Н., Литвинова И.А., Онищенко А.В., Холопов Л.С., Вишнивецкий И.И., Галаева Я.Ю. Особенности поражения клапанного аппарата сердца при митральной недостаточности ревматического генеза // Матер. III нац. конгр. ревматол. України: Тез. наук. доп. - Дніпропетровськ, 2001. - Укр. ревматол. журн. - 2001. - Додаток. - С.18 (автор забезпечив літературне оформлення тез, ехокардіографічне дослідження, формулювання висновків).
16. Онищенко А.В. Особенности геометрии и функции левого желудочка у больных с митральной регургитацией ревматического генеза // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт асоціації радіологів України. - Матер. наук.-практ. конф. “Діагностична та інтервенційна радіологія”. - Донецьк-Словяногірськ, 2002. - Вип.13. - С.179-180 (роботу виконано самостійно).
