Особливості структури та функції лівого шлуночка у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію - Автореферат

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) є актуальною проблемою сучасної кардіології, що мотивується досить високою розповсюдженістю ГКМП (особливо серед осіб молодого й середнього віку), а також підвищеним ризиком розвитку різноманітних серцево-судинних ускладнень (раптової смерті аритмічного ґенезу, серцевої недостатності (СН) із збереженою або зниженою систолічною функцією лівого шлуночка (ЛШ) серця). Широке вивчення ГКМП, яке розпочате протягом останніх двох десятиліть, дозволило істотно розширити наші уявлення щодо її етіології, патофізіології, характеру перебігу; обновити погляди на механізми формування обструкції виносного тракту лівого шлуночка (ВТЛШ); поліпшити підходи до діагностики ГКМП, її прогнозування та лікування (Целуйко В.И. та ін., 2004; Dimitrow P.P., 2006; Heidi M. et al., 2004). Частина дослідників указує на те, що виявлення при ТМІД-ЕХОКГ змін регіональної діастолічної функції окремих сегментів ЛШ є важливим чинником ризику розвитку надалі порушень глобальної діастолічної функції ЛШ; інші автори не поділяють цю точку зору. Отже, вивчення таких аспектів проблеми ГКМП, як прогностична значимість динамічної обструкції ВТЛШ; місце ТМІД-ЕХОКГ у виявленні ранніх етапів розвитку діастолічної дисфункції ЛШ; роль ?-адренегічних блокаторів у корекції діастолічних порушень є актуальним напрямком сучасної кардіології, що відкриває нові шляхи до прогнозування перебігу і диференційованого лікування ГКМП. М.Горького МОЗ України «Провести клініко-інструментальні дослідження, вивчити характер нейрогуморальної активації у хворих з ішемічною хворобою серця, кардіоміопатіями та набутими вадами серця, розробити підходи до їх прогнозування та лікування», № держ.реєстрації 0106U010861.Під проспективним спостереженням перебувало 102 хворих на ГКМП. Для виявлення звязку розвитку та прогресування змін структури і функції ЛШ у хворих на ГКМП при динамічному спостереженні використовували мультиваріантний логістичний регресійний аналіз із застосуванням покрокового регресійного підходу, підрахунком ступенів ризику (OR - odds ratio) і довірчих інтервалів (CI - confidence intervals). При аналізі клінічних особливостей у хворих на ГКМП біль у грудній клітині та задишка мали місце майже в половині випадків (47,1% і 42,2% відповідно). При першому ехокардіографічному дослідженні систолічна функція ЛШ була збереженою в переважній більшості хворих - 97 (95,1 %) випадків, при цьому рівні ФВ перевищували 70 % у 90 хворих. У хворих на ГКМП середні значення пікової швидкості Аа пізнього руху фіброзного кільця мітрального клапана в діастолу були статистично значуще вищими, а середні значення пікової швидкості Еа раннього руху фіброзного кільця мітрального клапана в діастолу та рівні відношення Еа/Аа, а також рівні відношення Em/Am пікових швидкостей раннього та пізнього руху найбільш і найменш стовщених базальних і серединних сегментів ЛШ у діастолу - вірогідно нижче значень відповідних показників у групі здорових осіб (всі р <0,05).У дисертації проведено теоретичне узагальнення й досягнуте рішення актуальної наукової проблеми сучасної кардіології - поліпшені підходи до діагностики, прогнозування та медикаментозної корекції порушень структури та функції ЛШ у хворих на ГКМП із використанням комплексу інструментальних методів. У хворих на ГКМП в 18 (17,6%) випадках була фіксована (стійка) обструкція виносного тракту ЛШ у спокої, причому з них в 11 випадках градієнт тиску в виносному тракті ЛШ у спокої склав від 30 до 50 мм рт.ст., в 5 - від 51 до 75 мм рт.ст. і в 2 - був більше 75 мм рт.ст. При проспективному динамічному спостереженні (у строки від 2-х до 5-ти років) факторами ризику збільшення ступеня гіпертрофії ЛШ при ГКМП зявилися: асиметричний септальний характер гіпертрофії та відсутність застосування ?-адреноблокаторів. Факторами ризику розвитку або зростання фіксованої обструкції в виносному тракті ЛШ зявилися: виражений ступінь гіпертрофії ЛШ на початку дослідження; асиметричний характер гіпертрофії; наявність динамічної обструкції в виносному тракті ЛШ на початку спостереження. Фактором ризику розвитку глобальної діастолічної дисфункції ЛШ зявилися ознаки регіональної діастолічної дисфункції ЛШ за даними тканинної міокардіальної імпульсної допплерехокардіографії, а також відсутність застосування ?-адреноблокаторів на ранніх етапах діастолічних порушень.

Основний зміст роботи

У дисертації проведено теоретичне узагальнення й досягнуте рішення актуальної наукової проблеми сучасної кардіології - поліпшені підходи до діагностики, прогнозування та медикаментозної корекції порушень структури та функції ЛШ у хворих на ГКМП із використанням комплексу інструментальних методів.

1. У хворих на ГКМП в 18 (17,6%) випадках була фіксована (стійка) обструкція виносного тракту ЛШ у спокої, причому з них в 11 випадках градієнт тиску в виносному тракті ЛШ у спокої склав від 30 до 50 мм рт.ст., в 5 - від 51 до 75 мм рт.ст. і в 2 - був більше 75 мм рт.ст. В 13 (12,7%) спостереженнях мала місце динамічна (латентна) обструкція виносного тракт ЛШ у спокої, з рівнями градієнта тиску при виконанні навантажувальної проби від 30 до 40 мм рт.ст. В інших випадках ГКМП була необструктивною.

2. Обструктивні варіанти ГКМП частіше в порівнянні з необструктивними варіантами ГКМП характеризувалися наявністю вираженої асиметричної гіпертрофії ЛШ, що локалізувалася переважно в базальних і серединних сегментах міжшлуночкової перетинки. При обструктивних варіантах ГКМП у значущій кількості були представлені також і випадки з помірною та з симетричною гіпертрофією ЛШ; у частині випадків гіпертрофія охоплювала всю міжшлуночкову перетинку. Різні типи діастолічних порушень відзначалися частіше у хворих на обструктивні варіанти ГКМП у порівнянні з необструктивними.

3. Зміни глобальної та регіональної діастолічної функції лівого шлуночка, за даними тканинної міокардіальної імпульсної допплерехокардіографії, виявлялися у хворих на ГКМП із високою частотою вже на ранніх етапах захворювання. Регіональні порушення діастолічної функції ЛШ виявлялися при проведенні тканинної міокардіальної імпульсної допплерехокардіографії навіть у практично нестовщених сегментах ЛШ.

4. Застосування в процесі проспективного динамічного спостереження ?-адреноблокаторів зявилося фактором, який зменшує темп прогресування гіпертрофії ЛШ, його діастолічної дисфункції, а також сприяє зменшенню клінічних проявів.

5. При проспективному динамічному спостереженні (у строки від 2-х до 5-ти років) факторами ризику збільшення ступеня гіпертрофії ЛШ при ГКМП зявилися: асиметричний септальний характер гіпертрофії та відсутність застосування ?-адреноблокаторів. Факторами ризику розвитку або зростання фіксованої обструкції в виносному тракті ЛШ зявилися: виражений ступінь гіпертрофії ЛШ на початку дослідження; асиметричний характер гіпертрофії; наявність динамічної обструкції в виносному тракті ЛШ на початку спостереження.

6. Фактором ризику розвитку глобальної діастолічної дисфункції ЛШ зявилися ознаки регіональної діастолічної дисфункції ЛШ за даними тканинної міокардіальної імпульсної допплерехокардіографії, а також відсутність застосування ?-адреноблокаторів на ранніх етапах діастолічних порушень. Фактором ризику зниження фракції вигнання ЛШ зявився рівень фракції вигнання ЛШ менше 70% на початку спостереження при першому ехокардіографічному дослідженні.

Практичні рекомендації

Рекомендується для використання в роботі кардіологічних відділень, відділів функціональної діагностики, амбулаторних кардіологічних і терапевтичних служб із метою поліпшення діагностики і прогнозування порушень структури і функції ЛШ у хворих на ГКМП: 1. Обовязкове виявлення хворих, що мають фіксовану (стійку) обструкцію різних відділів ЛШ (у першу чергу, виносного тракту ЛШ) у спокої. При відсутності ознак такої обструкції в спокої (тобто при рівні градієнта тиску менше 30 мм рт. ст.) рекомендується, якщо немає стандартних протипоказань, виконання проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрії) - для виявлення осіб з динамічною (латентною, виникаючою при фізичному навантаженні) обструкцією.

2. З метою найбільш ранньої діагностики порушень глобальної та регіональної діастолічної функції ЛШ хворим на ГКМП (а також їх близьким кревним родичам) рекомендується виконання тканинної міокардіальної імпульсної допплерехокардіографії з оцінкою параметрів руху фіброзного кільця мітрального клапана, а також базальних і серединних сегментів ЛШ у діастолу.

3. З метою зменшення темпу прогресування гіпертрофії ЛШ, порушень діастолічної функції ЛШ, а також зменшення клінічних проявів рекомендується вже на ранніх етапах розвитку порушень структури і функції ЛШ при ГКМП використання ?-адренергічних блокаторів в індивідуально підібраній дозі.

4. При наявності асиметричного септального характеру гіпертрофії ЛШ, початковій розповсюдженості гіпертрофії переважно в базальному та серединному сегментах міжшлуночкової перетинки прогнозується ризик збільшення ступеня гіпертрофії ЛШ при ГКМП. При наявності початково вираженого ступеня гіпертрофії ЛШ, асиметричного її характеру, її розподілі переважно в базальному та серединному сегментах міжшлуночковій перетинки, наявності динамічної обструкції виносного тракту ЛШ на початку спостереження прогнозується розвиток або зростання фіксованої обструкції в виносному тракті ЛШ. При наявності вихідного рівня фракції вигнання ЛШ менше 70% прогнозується ризик зниження фракції вигнання ЛШ. При наявності ознак регіональної діастолічної дисфункції ЛШ, за даними ТМІД-ЕХОКГ прогнозується ризик розвитку порушень глобальної діастолічної функції ЛШ. Факторами ризику розвитку порушень глобальної діастолічної функції ЛШ зявилися ознаки регіональної діастолічної дисфункції ЛШ за даними ТМІД-ЕХОКГ.

1. Кузеванова М.В. Применение тканевой допплерографии в оценке диастолической функции левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. -Т.8, № 2. - С.210-214.

2. Кузеванова М.В. Прогнозирование течения гипертрофической кардиомиопатии // Укр.морф.альманах. - 2007. - Т5, №3. - С. 43-47.

3. Кузеванова М.В. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия: эхокардиографическая характеристика и особенности прогноза // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. -Т.8, № 4. - С.584-587.

4. Багрий А.Э., Дядык А.И., Самойлова О.В., Кузеванова М.В. СН у больных с кардиомиопатиями // Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике / Под ред. А.И. Дядыка, А.Э. Багрия. -Донецк: КП «Регион», 2005. - С.332-348 (автором проаналізовано літературні данні, виконано літературне оформлення глави).

5. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Кузеванова М.В., Тюркян К.Р. Геометрические особенности гипертрофической кардиомиопатии // Тез. наук. доп. респ. наук.-практ. конф. «Нове в етіологіі, патогенезі i терапіі кардіоміопатій (дилатаційноі та гіпертрофічноі)». -Харків, 2000. - С.24-25 . (автором виконано аналіз літературних джерел, відбір хворих для дослідження, статистична обробка матеріалу).

6. Кузеванова М.В. Применение тканевой допплерографии для оценки региональной диастолической дисфункции у больных с гипертрофической кардиомиопатией // Виїзна школа-семінар «Атеротромбоз та артеріальні гіпертензії в сучасній клінічній практиці». - Словянськ, 28 вересня 2006. - С.30.

7. Кузеванова М.В. Прогнозирование течения гипертрофической кардиомиопатией // Тез.наук.доп.науково-практ.конф. «Актуальні проблеми захворювань серцево-судинної системи». - Донецьк, 2-3 червня 2005. - С.70Анотація

Кузеванова М.В. Особливості структури та функції лівого шлуночка у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 2008.

Дисертацію присвячено проблемі поліпшення якості підходів до діагностики, прогнозування перебігу та лікування хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію. При проспективному спостереженні за 102 хворими на гіпертрофічну кардіоміопатію вперше встановлено фактори ризику розвитку та зростання порушень структури і функції лівого шлуночка; обґрунтовано необхідність використання тканинної міокардіальної імпульсної допплерехокардіографії як метода раннього виявлення порушень діастолічної функції лівого шлуночка; а також встановлено сприятливі ефекти застосування ?-адренергічних блокаторів на ранніх етапах гіпертрофічної кардіоміопатії з моменту виявлення регіональних діастолічних порушень із метою сповільнення прогресування діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Обґрунтовано доцільність проведення (при відсутності стандартних протипоказань) проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрії) - для виявлення осіб з динамічною (латентною, виникаючою при фізичному навантаженні) обструкцією виносного тракту лівого шлуночка.

Ключові слова: гіпертрофічна кардіоміопатія, діагностика, тканинна міокардіальна імпульсна допплерехокардіографія, прогнозування, лікування.