Особливості розвитку та лікування діабетичної стопи у хворих на ожиріння - Автореферат

Адже надлишкова маса тіла або ожиріння зустрічається у 25% жителів Західної Європи і Росії, 35% населення Східної Європи (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Седлецкий Ю.И., 2007; MACDONALD K.G., 2003). Враховуючи той факт, що більшість пацієнтів з ЦД (85-90%) - це хворі з діабетом 2-го типу, можна стверджувати про тісний взаємозвязок цукрового діабету і ожиріння, що стало причиною до обєднання їх в метаболічний синдром, який розглядає ожиріння однією з основних передумов розвитку ЦД (Зелінська Н.Б., 2003; Бутрова С.А., 2005; Седлецкий Ю.И., 2007; Boden G., 1997). Вище зазначене вимагає поглибленого вивчення особливостей розвитку та перебігу ДС у осіб з ожирінням, вдосконалення існуючих та розробки нових, більш ефективних, методів профілактики та комплексного лікування уражень стопи у хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням. Покращити результати лікування ДС у хворих на ожиріння шляхом визначення особливостей розвитку та перебігу гнійно-некротичних процесів на нижніх кінцівках і розробки відповідної прогностичної й лікувальної тактики. Встановлення особливостей прогресування гнійно-некротичного процесу на стопі у хворих на ЦД з ожирінням на основі вивчення анатомо-топографічних, патоморфологічних та функціональних змін зі сторони нижніх кінцівок сприяло вдосконаленню лікувальної тактики, що дозволило зменшити частоту високих ампутацій нижніх кінцівок, скоротити тривалість лікування, рівень летальності та інвалідизації пацієнтів.До першої (контрольної) групи увійшло 33 (23,2%) пацієнти з нормальною масою тіла (індекс маси тіла (ІМТ) 18,5 - 24,9), до другої (основної) - 109 (76,8%) осіб, із них - 32 (22,5%) з надлишковою масою тіла (ІМТ 25 - 29,9) (підгрупа А), 42 (29,6%) - з ожирінням 1 ступеню (ІМТ 30 - 34,9) (підгрупа В), 35 (24,7%) - з ожирінням 2-3 ступенів (ІМТ>35) (підгрупа С). Встановлено достовірне збільшення даного показника в основній групі (2,1 захворювання на 1 хворого) відносно групи контролю (1,5 захворювання) (р<0,01). Аналіз розподілу ДС на клінічні групи виявив значну перевагу кількості пацієнтів з нейроішемічною (змішаною) формою ДС - 100 (70,4%) осіб, наявність нейропатичної (нейропатично-інфікованої) діабетичної стопи встановлено у 40 (28,2%) хворих, а ішемічної (ішемічно-гангренозної) - у 2 (1,4%). Оцінка ДС за глибиною ураження тканин стопи виявила наявність 1А ступеню (чиста поверхнева виразка) у 2 (1,4%) хворих, 2А (чиста глибока виразка) - у 15 (10,6%), 2Б (інфікована глибока виразка) - у 12 (8,4%), 3А (гостре глибоке ураження стопи) - у 15 (10,6%), 3Б (хронічне глибоке ураження стопи) - у 51 (35,9%), 4А (обмежена суха гангрена) - у 27 (19%), 4Б (обмежена волога гангрена) - у 19 (13,4%) та 5 ступеню (поширена гангрена стопи) - у 1 (0,7%) пацієнта. КТ стопи виконали у 15 хворих, в тому числі у 6 осіб контрольної та 9 пацієнтів основної груп.В дисертації представлено нове вирішення наукового завдання покращення хірургічного лікування діабетичної стопи у хворих на ожиріння на основі проведених клінічних і морфологічних досліджень та обґрунтування особливостей розвитку й перебігу гнійно-некротичних процесів у таких людей. Ожиріння сприяє розвитку і більш важкому перебігу діабетичної стопи, призводить до необхідності більш тривалого лікування в спеціалізованому хірургічному стаціонарі (36,24±3,48 діб проти 25,36±2,46 в групі контролю (p<0,001)), збільшує період доопераційної підготовки (відповідно, 5,28±1,33 і 3,51±0,88 діб (p<0,01)) внаслідок більшої частоти супутньої соматичної патології (2,1 захворювання на 1 особу проти 1,5 в контрольній групі). У хворих на цукровий діабет, прямо пропорційно ступеню ожиріння, спостерігається збільшення кількості та розповсюдженості жирової клітковини, з переважним розташуванням її в передньому відділі стопи підшкірно, в міжмязевих та міжкісткових просторах, а також в ділянці підошовного апоневрозу, що призводить до розшарування основних структурних компонентів мязів стопи та підошовного апоневрозу, створюючи сприятливі передумови для розповсюдження гнійно-запальних процесів на стопі у хворих на ожиріння.

1. Основний зміст роботи

В дисертації представлено нове вирішення наукового завдання покращення хірургічного лікування діабетичної стопи у хворих на ожиріння на основі проведених клінічних і морфологічних досліджень та обґрунтування особливостей розвитку й перебігу гнійно-некротичних процесів у таких людей.

1. Ожиріння сприяє розвитку і більш важкому перебігу діабетичної стопи, призводить до необхідності більш тривалого лікування в спеціалізованому хірургічному стаціонарі (36,24±3,48 діб проти 25,36±2,46 в групі контролю (p<0,001)), збільшує період доопераційної підготовки (відповідно, 5,28±1,33 і 3,51±0,88 діб (p<0,01)) внаслідок більшої частоти супутньої соматичної патології (2,1 захворювання на 1 особу проти 1,5 в контрольній групі).

2. У хворих на цукровий діабет, прямо пропорційно ступеню ожиріння, спостерігається збільшення кількості та розповсюдженості жирової клітковини, з переважним розташуванням її в передньому відділі стопи підшкірно, в міжмязевих та міжкісткових просторах, а також в ділянці підошовного апоневрозу, що призводить до розшарування основних структурних компонентів мязів стопи та підошовного апоневрозу, створюючи сприятливі передумови для розповсюдження гнійно-запальних процесів на стопі у хворих на ожиріння. Пацієнти з ожирінням мають більш виражені остеопоротичні зміни в кістках передплесни і плесни, що сприяє виникненню переломів та розвитку запальних деструктивних змін в кістках стопи.

3. Наявність і вираженість жирової клітковини визначають форму і розповсюдженість запального процесу. Розвиток ексудативного запалення по типу твердої флегмони з гнійно-некротичними змінами жирової клітковини та гіпертрофія ліпоцитів з розшаруванням мязевих та колагенових волокон, збільшення жирових "муфт" навколо судин є визначальними факторами генералізації гнійно-некротичного процесу на стопі у хворих на ожиріння з раннім розвитком вологого некрозу, що являється підґрунтям для виконання в ранні терміни органозберігаючих оперативних втручань на стопі.

4. У пацієнтів з діабетичною стопою та ожирінням спостерігається достовірне збільшення кількості субєктивних (3,07±0,64 проти 2,51±0,48 балів в контрольній групі (р<0,05)) та обєктивних (5,76±0,75 балів в основній групі проти 4,71±0,46 бала в контрольній (р<0,01)) ознак дистальної полінейропатії нижніх кінцівок, а розвиток вираженої ішемізації тканин стопи (середній ступінь ішемії за Fontaine 2,10±0,29 проти 1,52±0,29 в групі контролю (р<0,05)) за рахунок атеросклеротичного ураження магістральних артерій та діабетичної мікроангіопатії потребує обовязкового застосування прямих антикоагулянтів та вазоактивних препаратів у комплексному лікуванні діабетичної стопи у хворих на ожиріння.

5. Діагностика діабетичної стопи у хворих на ожиріння потребує комплексу клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень. Рентгенологічне компютерно-томографічне дослідження стопи з використанням багато площинних реформацій та трьохмірного зображення дозволяє в ранні терміни визначити розповсюдження патологічного процесу на стопі для вибору адекватної тактики лікування.

6. Розроблений алгоритм діагностики та лікування діабетичної стопи у хворих на ожиріння дозволив зменшити частоту високих ампутацій нижніх кінцівок з 14,7% до 7,3%.

1. Желіба М. Д. Корекція деформацій стопи у хворих на цукровий діабет з невропатичними виразками / М. Д. Желіба, С. Б. Майструк, А. В. Багрій, Ю. С. Царюк // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005. - Т. 5, Вип. 1 (9). - С. 83 - 85 (дисертант приймав участь в лікуванні хворих, проводив збір фактичного матеріалу).

2. Про деяку необхідність та доцільність включення окремих питань з ожиріння в курс загальної хірургії / С. Д. Хіміч, О. В. Кателян, А. В. Багрій, Ю. М. Лещенко, О. С. Хіміч // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005. - Т. 5, Вип. 1 (9). - С. 146 - 147 (дисертант проводив збір фактичного матеріалу, приймав участь в обробці матеріалу та написанні статті).

3. Хіміч С. Д. Неврологічний статус нижніх кінцівок у пацієнтів з діабетичною стопою / С. Д. Хіміч, А. В. Багрій, С. Б. Майструк // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9, № 3. - С. 226 - 227 (дисертантом проведено обстеження хворих, збір фактичного матеріалу, аналіз отриманих даних, підготовку статті до друку).

4. Багрій А. В. Клінічна характеристика особливостей перебігу гнійно-некротичних уражень стопи у пацієнтів з цукровим діабетом в залежності від маси тіла / А. В. Багрій // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - Т. 7, Вип. 1-2 (17-18). - С. 190 - 193.

5. Багрій А. В. Особливості перебігу та лікування діабетичної стопи у пацієнтів з ожирінням / А. В. Багрій // Вісник ВНМУ . - 2008. - № 12 (1). - С. 71 - 74.

6. Хіміч С. Д. Застосування компютерної томографії в діагностиці діабетичної стопи у пацієнтів з ожирінням / С. Д. Хіміч, А. В. Багрій // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т. 8, Вип. 1-2 (21-22). - С. 253 - 256 (дисертант приймав участь у проведенні досліджень, здійснював збір фактичного матеріалу, аналіз отриманих даних, приймав участь в оформленні та написанні статті).

7. Біктіміров В. В. Морфологічні аспекти перебігу гнійно-некротичних уражень на стопі у пацієнтів з цукровим діабетом в залежності від маси тіла / В. В. Біктіміров, А. В. Багрій, С. Д. Хіміч // Вісник морфології. - 2008. - №14 (1). - С. 61 - 65 (дисертант особисто виконував оперативні втручання, проводив збір фактичного матеріалу, приймав участь в патоморфологічному дослідженні та описанні мікропрепаратів, провів аналіз отриманих даних, самостійно виконав фотографування мікропрепаратів, приймав участь в написанні статті).

8. Гнійно-некротичні ускладнення на стопі у хворих цукровим діабетом на фоні ожиріння / С.Д. Хіміч, А.В. Багрій, П.Г. Прудиус, С.Б. Майструк, М.В. Власенко // Актуальні питання медичної науки та практики : [зб. наук. праць, вип.66, книга 1]. - Запоріжжя : Дике Поле, 2004. - С. 329 - 334 (дисертант особисто виконував оперативні втручання, проводив збір фактичного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, приймав участь в написанні статті).

9. Багрій А. В. Деякі питання аналізу діагностики та лікування хворих з діабетичною стопою / А. В. Багрій // Матеріали до 2-ї міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених. - Вінниця, 2005. - С. 134 - 135.

10. Майструк С. Б. Использование силиконовых корректоров в комплексном лечении нейропатических язв пальцев у больных сахарным диабетом / С. Б. Майструк, А. В. Багрий // Диабетическая стопа : мат. Меж-дунар. симп. - Москва, 2005. - С. 53 - 54 (дисертант проводив обстеження та лікування хворих, збір фактичного матеріалу, приймав участь в написанні тез).

11. Хіміч С. Д. Чи є звязок між деякими морфологічними особливостями будови мяких тканин стопи у хворих з цукровим діабетом на фоні ожиріння та частотою гнійно-некротичних змін? / С. Д. Хіміч, А. В. Багрій, В. І. Корчистий // Матеріали 21 Зїзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. 2. - С. 267 - 268 (дисертант особисто виконував оперативні втручання, проводив збір фактичного матеріалу, аналіз отриманих даних, приймав участь в написанні тез).

12. Багрій А. В. Деформації стоп у пацієнтів з синдромом діабетичної стопи і різною масою тіла / А. В. Багрій // Материалы 1-й Международной научной конференции молодых ученых и студентов. - Тирасполь, 2007. - С. 155 - 156.

13. Багрій А. В. Судинний статус нижніх кінцівок у пацієнтів з діабетичною стопою та ожирінням / А. В. Багрій // Матеріали XIV університетської науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців. - Вінниця, 2008. - С.6-8.

14. Химич С. Д. Профилактика инфекционных осложнений при лечении ран у людей с ожирением / С. Д. Химич, Е. В. Кателян, А. В. Багрий // Профілактика ускладнень в пластичній та реконструктивній хірургії : мат. III Всеукр. наук.-практ. конф. - Київ, 2008. - С. 84 (дисертант приймав участь в розробці ідеї та лікувальному процесі, виконав аналіз отриманих даних, приймав участь в написанні тез).

15. Хіміч С. Д. Застосування компютерної томографії в діагностиці діабетичної стопи у пацієнтів з ожирінням / С. Д. Хіміч, А. В. Багрій // Тези доповідей XII Конгресу СФУЛТ. - Івано-Франківськ, 2008. - С. 368 (дисертант приймав участь у проведенні досліджень, здійснював збір фактичного матеріалу, аналіз отриманих даних, приймав участь в написанні тез).

Размещено на .ru