Особливості регіональної і глобальної систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця за даними стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь - Автореферат

Протягом останнього десятиліття як один з найбільш інформативних варіантів стресових тестів в кардіології стала розглядатися стресова ехокардіографія (стрес-ЕХОКГ) (О.І.Дядик і співавт., 2001). Певне місце відводиться стрес-ЕХОКГ у встановленні особливостей серцево-судинної системи також у пацієнтів з клапанними вадами серця, з хронічною серцевою недостатністю. Серед варіантів стрес-ЕХОКГ одним з перспективних підходів є стрес-ЕХОКГ з черезстравохідною стимуляцією передсердь (ЧССП), яка поступово набуває більшого розповсюдження в діагностиці і прогнозуванні ІХС. Мало вивчені особливості регіональних і глобальних порушень систолічної, а також діастолічної функції ЛШ під час виконання стрес-ЕХОКГ у хворих на ІХС, неоднозначно оцінюються чинники ризику розвитку цих порушень (О.І.Дядик і співавт., 2001; Л.А.Стаднюк і співавт., 2004; R. (2000) показано, що динамічна оцінка параметрів систолічної та/або діастолічної функцій ЛШ при проведенні стрес-ЕХОКГ дає важливу прогностичну інформацію.Для досягнення поставленої мети і вирішення задач вивчені особливості регіональної і глобальної систолічної і діастолічної функції ЛШ у 108 хворих на ІХС при проспективному спостереженні, строки якого склали від 1 до 8 років (в середньому 34,6 ± 8,6 місяців). Серед хворих на АГ було 38 хворих на гіпертонічну хворобу і 18 - з симптоматичною артеріальною гіпертензією на фоні паренхіматозних захворювань нирок. Діагностика ІХС у 26 пацієнтів базувалася на даних коронарної ангіографії (КАГ) (наявність стенозування більше ніж на 50 % просвіту в басейні щонайменше однієї великої коронарної артерії); у 27 випадках - на документованих даних про наявність в анамнезі ІМ; у решти (57 спостережень) - на позитивних результатах електрокардіографічних (ЕКГ) проб з дозованим фізичним навантаженням. Незалежними змінними були вік та стать хворих, наявність у них АГ, гіпертрофії ЛШ, ІМ в анамнезі, початкового порушення систолічної та/або діастолічної функції ЛШ, функціональний клас (ФК) стенокардії, розвиток нових ПРС при проведенні стрес-ЕХОКГ. Індуковані при стрес-ЕХОКГ з ЧССП зміни регіональної систолічної функції розвивалися частіше і були більш значущими у хворих на ІХС порівняно з особами з АГ; а серед пацієнтів з ІХС - у осіб з II і III ФК стенокардії, у хворих з наявністю ІМ в анамнезі, і у тих, що мали двох-і трьохсудині ураження за даними КАГ.Вони розвивалися частіше і були більш значущими у хворих на ІХС порівняно з хворими на артеріальну гіпертензію без клінічних проявів ІХС; а серед пацієнтів з ІХС - у осіб з II і III функціональним класом стенокардії, що перенесли інфаркт міокарду і у тих, що мали двох-і трьохсудинні ураження за даними коронарної ангіографії. Чинниками ризику розвитку індукованих при стресовій ехокардіографії порушень руху стінок лівого шлуночка у хворих на ІХС виявилися вік хворих 50 років і більше, наявність артеріальної гіпертензії, гіпертрофії лівого шлуночку, рівнів кінцево-систолічної напруги його стінок 100 дин-5/см2 і більше, фракції вигнання менше 40 %, а також функціональний клас стенокардії II і більше. Розвиток і зростання порушень глобальної систолічної функції лівого шлуночку в ході проведення стресової ехокардіографії мали місце у 61,1 % пацієнтів з ІХС, чинниками ризику розвитку цих змін виявилися наявність гіпертрофії лівого шлуночку, вік хворих 50 років і більше, наявність артеріальної гіпертензії, інфаркту міокарду в анамнезі, початкові рівні фракції вигнання лівого шлуночку менше 40 %, кінцево-систолічної напруги стінок лівого шлуночка 100 дин-5/см2 і більше, II і III функціональний клас стенокардії. Розвиток або зростання порушень діастолічної функції лівого шлуночку під час проведення стресової ехокардіографії мав місце у 65,7 % хворих на ІХС; чинниками ризику розвитку цих змін виявилися вік хворих 50 років і більше, наявність гіпертрофії лівого шлуночку, інфаркт міокарду в анамнезі, II і III функціональний клас стенокардії, а також наявність порушень діастолічного наповнення лівого шлуночку на початку дослідження. За даними проспективного динамічного спостереження виникнення нових порушень руху стінок лівого шлуночку, розвиток і зростання порушень глобальної систолічної і діастолічної функції лівого шлуночку при проведенні стрес-ЕХОКГ виявилися предикторами ризику розвитку нестабільної стенокардії і/або гострого інфаркту міокарду, і/або раптової серцевої смерті, появи клінічних ознак хронічної серцевої недостатності і прогресуючого зниження фракції вигнання лівого шлуночку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. У дисертації проведене теоретичне узагальнення і досягнуте рішення наукової задачі - збільшення точності прогнозування перебігу ІХС на підставі даних про регіональну і глобальну систолічну і діастолічну функції лівого шлуночку, отриманих під час проведення стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь.

2. Безпека проведення стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь в амбулаторних умовах була достатньо високою, в жодному випадку не було розвитку тяжких серцево-судинних ускладнень.

3. Індуковані при стресовій ехокардіографії порушення регіональної систолічної функції мали місце у 77,8 % хворих на ІХС. Вони розвивалися частіше і були більш значущими у хворих на ІХС порівняно з хворими на артеріальну гіпертензію без клінічних проявів ІХС; а серед пацієнтів з ІХС - у осіб з II і III функціональним класом стенокардії, що перенесли інфаркт міокарду і у тих, що мали двох- і трьохсудинні ураження за даними коронарної ангіографії.

4. Чинниками ризику розвитку індукованих при стресовій ехокардіографії порушень руху стінок лівого шлуночка у хворих на ІХС виявилися вік хворих 50 років і більше, наявність артеріальної гіпертензії, гіпертрофії лівого шлуночку, рівнів кінцево-систолічної напруги його стінок 100 дин-5/см2 і більше, фракції вигнання менше 40 %, а також функціональний клас стенокардії II і більше.

5. Розвиток і зростання порушень глобальної систолічної функції лівого шлуночку в ході проведення стресової ехокардіографії мали місце у 61,1 % пацієнтів з ІХС, чинниками ризику розвитку цих змін виявилися наявність гіпертрофії лівого шлуночку, вік хворих 50 років і більше, наявність артеріальної гіпертензії, інфаркту міокарду в анамнезі, початкові рівні фракції вигнання лівого шлуночку менше 40 %, кінцево-систолічної напруги стінок лівого шлуночка 100 дин-5/см2 і більше, II і III функціональний клас стенокардії.

6. Розвиток або зростання порушень діастолічної функції лівого шлуночку під час проведення стресової ехокардіографії мав місце у 65,7 % хворих на ІХС; чинниками ризику розвитку цих змін виявилися вік хворих 50 років і більше, наявність гіпертрофії лівого шлуночку, інфаркт міокарду в анамнезі, II і III функціональний клас стенокардії, а також наявність порушень діастолічного наповнення лівого шлуночку на початку дослідження.

7. За даними проспективного динамічного спостереження виникнення нових порушень руху стінок лівого шлуночку, розвиток і зростання порушень глобальної систолічної і діастолічної функції лівого шлуночку при проведенні стрес-ЕХОКГ виявилися предикторами ризику розвитку нестабільної стенокардії і/або гострого інфаркту міокарду, і/або раптової серцевої смерті, появи клінічних ознак хронічної серцевої недостатності і прогресуючого зниження фракції вигнання лівого шлуночку.

Практичні рекомендації

1. Для використання в роботі кардіологічних і терапевтичних відділень, відділів і кабінетів функціональної діагностики хворим на ІХС при стабільному клінічному стані з метою виявлення відсутніх у спокої, але індукованих навантаженням змін регіональної і глобальної систолічної, а також діастолічної функцій лівого шлуночка рекомендується проведення стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь.

2. Виконання стресової ехокардіографії в амбулаторних умовах рекомендується також з метою поліпшення прогнозування перебігу ІХС (в т.ч. для прогнозування розвитку нестабільної стенокардії і/або гострого інфаркту міокарду, раптової серцевої смерті, клінічних ознак хронічної серцевої недостатності та прогресуючого зниження систолічної функції лівого шлуночка).

3. Високим ризиком розвитку індукованих при стресовій ехокардіографії порушень регіональної і глобальної систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка характеризуються хворі на ІХС, що мають вік 50 років і більше, артеріальну гіпертензію, інфаркт міокарду в анамнезі, II і ІІІ функціональний клас стенокардії, гіпертрофію лівого шлуночка, рівні кінцево-систолічної напруги його стінок 100 дин-5/см2 і більше, початкові рівні фракції вигнання менше 40 %, порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка на початку дослідження.

4. Особи з ІХС, у яких під час проведення стресової ехокардіографії зявляються нові порушення регіональної систолічної функції і/або порушення глобальної систолічної функції лівого шлуночка (відсутність зростання його фракції вигнання більше, ніж на 5 % в порівнянні з початковим значенням або, особливо, зниження фракції вигнання більш, ніж на 5 %), і/або порушень діастолічної функції лівого шлуночка (відсутність зростання відношення Е/А трансмітрального кровотоку більш, ніж на 10 % в порівнянні з початковим або, особливо, зниження цього показника більш, ніж на 10 %), мають підвищений ризик розвитку різних серцево-судинних ускладнень, зокрема нестабільної стенокардії і/або гострого інфаркту міокарду, раптової серцевої смерті, хронічної серцевої недостатності, прогресуючого зниження систолічної функції лівого шлуночка. Таким особам рекомендується проведення активнішого лікування, спрямованого на превентування серцево-судинних ускладнень (середні і високі дозування статінів, тієнопірідінові похідні, коронарна реваскуляризація).

5. З метою збільшення чутливості, специфічності і точності прогнозування перебігу ІХС рекомендується комбіноване використання стресової ехокардіографії, велоергометрії і оцінки рівня фракції вигнання лівого шлуночка при трансторакальній ехокардіографії у спокої.

1. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М., Самойлова О.В., Гришин Д.В., Онищенко А.В., Холопов Л.С. Стресс-эхокардиография: современные возможности и перспективы развития (часть 1) // Укр. кардіол. журн. - 2001. - № 6. - С.94-99 (автор забезпечив аналіз літературних джерел, літературне оформлення статті).

2. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Щукина Е.В., Приколота О.А. Стресс-эхокардиография: современные возможности и перспективы развития (часть 2) // Укр. кардіол. журн. - 2002. - № 1. - С.85-89 (автор забезпечив аналіз літературних джерел, літературне оформлення статті, відбір хворих для проведення стрес-ЕХОКГ, проведення стрес-ЕХОКГ з ЧССП, аналіз отриманих результатів).

3. Багрий А.Э., Левитан А.М., Самойлова О.В., Щукина Е.В. Оценка роли стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий в прогнозировании течения ишемической болезни сердца // Арх. клин. эксп. мед. - 2002. - Т.11, № 3. - С.321-324 (автор забезпечив аналіз літературних джерел, оцінку інструментальних показників, отриманих в ході проведення стрес-ЕХОКГ у хворих на ІХС, проведення клініко-інструментальних кореляцій, статистичну обробку матеріалу).

4. Багрий А.Э., Дядык А.И., Смирнова Л.Г., Левитан А.М., Приколота О.А., Лукашенко Л.В. Сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца // Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике / Под ред. А.И.Дядыка, А.Э.Багрия. - Донецк: КП „Регіон”, 2005. - С.301-331 (автор забезпечив відбір хворих для проведення стрес-ЕХОКГ, проведення стрес-ЕХОКГ з ЧССП, аналіз отриманих результатів).

5. Левитан А.М. Характеристика глобальной систолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца по данным стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий // Вестн. неотл. восстанов. мед. - 2005. - Т.6, № 1. - С.58-61.

6. Левитан А.М. Особенности диастолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца по данным стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий // Укр.мед.альманах. - 2005. - № 2. - С.45-49.

7. Багрий А.Э., Левитан А.М., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Щукина Е.В., Хоменко М.В. Особенности региональной систолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца по данным стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий // Сб. трудов Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского "Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения". - Симферополь: издательский центр КГМУ, 2004. - С.14-18 (автор забезпечив відбір хворих на ІХС і АГ для проведення стрес-ЕХОКГ з ЧССП, виконання стрес-ЕХОКГ, аналіз отриманих результатів, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення статті).

8. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М, Яровая Н.Ф., Ватутин Н.Т., Щукина Е.В., Хоменко М.В., Дядык И.А. Стрессовая эхокардиография в диагностике преходящих региональных нарушений движения стенок левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертонией и хроническим гломерулонефритом // Сб. науч. ст. науч-практ. конф., посвященной 6-летию Донецкого диагностического центра. - Донецк, 1995. - С. 38-40 (автор забезпечив проведення стрес-ЕХОКГ з ЧССП, аналіз отриманих результатів, статистичну обробку матеріалу).

9. Дядик О.І., Багрій А.Е., Левітан А.М., Гайдуков В.О., Онищенко О.В., Холопов Л.С. Патент 64663А Україна, 7 А 61 N 1/362, А 61Н 31/00 №2003119986. „Пристрій для проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції”.- Заявл.05.11.2003, Опубл. 16.02.2004. Бюл. №2 (автор забезпечив розробку пристрою для проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції).

10. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Самойлова О.В., Яровая Н.Ф., Галаева Я.Ю., Левитан А.М. Особенности стресс-индуцированной ишемии миокарда у больных хроническим гломерулонефритом // Тез. наук. доп. I Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. -Київ, 1999.-С. 36-37 (автор забезпечив відбір хворих, проведення стрес-ЕХОКГ з ЧССП, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення тез).

11. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Самойлова О.В., Левитан А.М. Стрессовая эхокардиография в оценке особенностей митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца // Тез. наук. доп. I Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. - Київ, 1999.-С. 37 (автор забезпечив проведення Стрес-ЕХОКГ з ЧССП, літературне оформлення тез).

12. Самойлова О.В., Левитан А.М., Дядык И.А., Гришин Д.В., Холопов Л.С. Стрессовая эхокардиография с чреспищеводной стимуляцией предсердий в прогнозировании течения ишемической болезни сердца // Тез. наук. доп. матер. обєднаного Пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”. - Київ: Моріон, 2001. - С.28-29 (автор забезпечив відбір хворих, проведення стрес-ЕХОКГ з ЧССП, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення тез).

13. Левитан А.М., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Щукина Е.В., Лукашенко Л.В., Ефременко В.А. Стрессовая эхокардиография с чреспищеводной стимуляцией предсердий в оценке прогноза пациентов с ишемической болезнью сердца // Тез. наук.доп. матер. обєднаного Пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів "Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень". - Київ: Четверта хвиля, 2003. - С.104-105 (автор забезпечив відбір хворих, проведення стрес-ЕХОКГ, аналіз отриманих результатів).

14. Dyadyk A.I., Bagry A.E., Lebed I.A., Levitan A.M. Left ventricular wall motion abnormalities during stress-echocardiography in chronic renal failure due to primary glomerulonephritis // Abstr. XXXII Congr. ERA/EDTA. - Greece, Athens, 1995. - P.1245 (автор забезпечив відбір хворих, проведення стрес-ЕХОКГ, аналіз отриманих результатів).