Особливості прогнозування і профілактики ранньої поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі - Автореферат

Для визначення частоти порушень функцій органів та систем, остання Міжнародна конференція експертів (Вашингтон, 2001р.) радить використовувати шкалу SOFA (розшифровується як „Seguential organ failure assessement”), яка не дивлячись на мінімальний обєм обстеження, має велику діагностичну цінність і може бути використана вже в перші години при госпіталізації (Baue В розвитку синдрому поліорганної недостатності при будь-якій патології велику роль відіграє синдром системно-запальної відповіді (ССЗВ, SIRS), який є одним з клінічних проявів генералізованої запальної реакції організму (Кижаєв Е. С., 2004). Встановити частоту ранніх синдромів поліорганної недостатності за шкалою SOFA і системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone та їх окремих ознак при черепномозковій травмі. Встановити інформативність предикторів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності в прогнозуванні гнійно-запальних ускладнень та летальності при черепномозковій травмі. В роботі вперше встановлено роль ранніх ознак синдромів системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone і поліорганної недостатності за шкалою SOFA в розвитку тяжкої ПОН, гнійно-запальних ускладнень, летальності.В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у вдосконаленні профілактики поліорганної недостатності при черепномозковій травмі. Ранні синдроми поліорганної недостатності при черепномозковій травмі спостерігаються у 53,4% хворих, системно-запальної відповіді у 27,4% хворих. Bone відмічалось тахіпное у 27% хворих, тахікардія у 30% хворих, гіпертермія у 8% хворих, у картині крові спостерігалось збільшення кількості лейкоцитів та їх незрілих форм у 23% хворих. Раннє порушення функції центральної нервової системи за шкалою SOFA виникає у 85,5% хворих, оксигенації у 62,4% хворих, серцево-судинної системи у 8,0% хворих, нирок - у 20% хворих, печінки - у 6,5% хворих, гематологічної системи у 23,1% хворих. Урахування ранніх факторів ризику розвитку синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності та гнійно-запальних ускладнень і їх профілактика дозволили знизити летальність при черепномозковій травмі за останні 4 роки на 20,3% з 35,7% (при шкалі ком Глазго > 8 балів (Р<0,05)), на 49,3% з 98,0% (при шкалі ком Глазго ? 8 балів (Р<0,05)), на 24,2% з 90,9% (при SOFA ? 6 балів (Р<0,05)) на 33,7% з 56,1% (при SOFA <6 балів (Р<0,05)).

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у вдосконаленні профілактики поліорганної недостатності при черепномозковій травмі. Отримані нові дані при впливі ранніх ознак синдромів системно-запаьної відповіді та поліорганної недостатності на основі загальноприйнятих клініко-лабораторних методик обстеження на перебіг післятравматичного періоду і летальність. Розроблена і обґрунтована відповідна тактика профілактики поліорганної недостатності, гнійно-запальних ускладнень та летальних випадків.

1. Ранні синдроми поліорганної недостатності при черепномозковій травмі спостерігаються у 53,4% хворих, системно-запальної відповіді у 27,4% хворих. Серед ранніх ознак синдрому системно-запальної відповіді за критеріями R. Bone відмічалось тахіпное у 27% хворих, тахікардія у 30% хворих, гіпертермія у 8% хворих, у картині крові спостерігалось збільшення кількості лейкоцитів та їх незрілих форм у 23% хворих. Раннє порушення функції центральної нервової системи за шкалою SOFA виникає у 85,5% хворих, оксигенації у 62,4% хворих, серцево-судинної системи у 8,0% хворих, нирок - у 20% хворих, печінки - у 6,5% хворих, гематологічної системи у 23,1% хворих.

2. Предикторами синдромів системно-запальної відповіді та поліорганної недостатності, гнійно-запальних ускладнень та летальності є тяжкість пошкодження мозку (4-6 групи), обєм внутрішньочерепних гематом (>100мл.), дислокація серединних структур мозку (>7 мм.), наявність супутніх захворювань з вираженими клінічними проявами, особливо бронхо-легеневих, тяжкість порушень функції центральної нервової системи за шкалою ком Глазго (? 8 балів).

3. Визначені предиктори ранніх синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності є високоінформативним прогностичним ознаками розвитку гнійно-запальних ускладнень та летальності. При розвитку синдрому системно-запальної відповіді частота гнійно-запальних ускладнень зростає на 36,6%, при синдромі поліорганної недостатності на 25,8%. Летальність при збільшенні ознак SIRS від 1-2-х до 3-4-х зростає на 31,3%, при збільшенні кількості балів синдрому поліорганної недостатності за шкалою SOFA від 4-6 до 7-10 балів на 36,6%.

4. Особливість поліорганної недостатності при черепномозковій травмі на відміну від інших видів травми в тому, що вона виникає не тільки під впливом синдрому системно-запальної відповіді, але в більшій мірі в результаті пошкодження центральної нервової системи - основного регулятора функцій внутрішніх органів.

5. Показником пошкодження основних внутрішніх органів (серця, легень, печінки, нирок, стінок шлунково-кишкового тракту) пацієнтів з черепно-мозковою травмою є суттєве підвищення рівня специфічних ауто-антитіл до антигенів пошкоджених органів і тканин, що вказує на розвиток дистрофічних змін в них.

6. Морфологічні макроскопічні ознаки пошкодження внутрішніх органів в ранньому періоді черепномозкової травми малоінформативні і не пояснюють причин поліорганної недостатності. Вони стають очевидними при мікроскопічному вивченні гістологічних препаратів тяжкості структурних змін в тканинах серця, легень, печінки, нирках, які проявились в першу чергу порушеннями мікроциркуляції та дифузним ушкодженням клітин внутрішніх органів, що явилось морфологічним субстратом причинної дисфункції різних органів.

7. Профілактичні заходи при синдромі поліорганної недостатності визначаються його причиною і характером вторинних пошкоджень. Вони включають в себе: підтримку адекватної оксигенації (оксигенотерапія, штучна вентиляція легень), корекцію порушень центральної гемодинаміки і церебральної перфузії (адекватна інфузійна терапія), нормалізацію внутрішньочерепного тиску (гіперосмолярні розчини), боротьбу з ендотоксикозом (дезінтоксикаційна терапія). Наявність у хворих при госпіталізації 2-х і більше маркерів SIRS, порушень функції 2-х і більше органів чи 6 балів за шкалою SOFA підвищує ризик гнійно-запальних ускладнень в 2 рази і вимагає ранньої деесколаційної антибіотикотерапії.

8. Урахування ранніх факторів ризику розвитку синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності та гнійно-запальних ускладнень і їх профілактика дозволили знизити летальність при черепномозковій травмі за останні 4 роки на 20,3% з 35,7% (при шкалі ком Глазго > 8 балів (Р<0,05)), на 49,3% з 98,0% (при шкалі ком Глазго ? 8 балів (Р<0,05)), на 24,2% з 90,9% (при SOFA ? 6 балів (Р<0,05)) на 33,7% з 56,1% (при SOFA < 6 балів (Р<0,05)).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасного прогнозування розвитку синдрому поліорганної недостатності і лікувально-профілактичних заходів слід використовувати його ранні ознаки за шкалою SOFA і синдрому системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone, що можливо в умовах кожного лікувального закладу.

2. Самою частою ознакою синдрому поліорганної недостатності при черепномозковій травмі, крім порушень функції центральної нервової системи, є легенева дисфункція, про що свідчить зниження PAO2/FIO2 < 400. В цих випадках показана оксигенотерапія, використання ПТКВ, штучна вентиляція легень малими обємами.

3. В випадках порушень центральної гемодинаміки і церебральної перфузії, показано використання інфузійної терапії розчинами NACL, колоїдів, похідними сорбітола, при відсутності ефекту симпатоміметиків.

4. При підвищенні внутрішньочерепному тиску > 20 мм рт. ст., наявності за даними компютерної томографії вираженого набряку головного мозку, зміщення серединних структур більше 7 мм, клінічних ознак дислокації і порушень свідомості за шкалою ком Глазго (< 9 балів), показана інфузія гіперосмолярних розчинів: манітола, NACL чи його поєднання з похідними гідрооксиетілкрохмалю, препаратів комплексної дії сорбілакта і реосорбілакта. Самий виражений і тривалий ефект спостерігається після використання комбінованого препарату 7,2% NACL і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 та сорбілакта.

5. У пацієнтів з вираженим ендотоксикозом, про що свідчить наявність ССЗВ, підвищений лейкоцитарний індекс інтоксикації, рівень молекул середньої маси, малонового деальдегіда, показана активна детоксикаційна терапія з використанням манітола чи реосорбілакта. Останній має більш виражений детоксикаційний ефект. Реосорбілакт в порівнянні з манітолом більш зменшує малоновий деальдегід на 4 Мкм/л, лейкоцитарний індекс інтоксикації 3,5 ум. од., дієнові конюгати на 0,4 Е/мл і кількість молекул середньої маси на 0,03 ум. од.

6. Ранні ознаки синдромів системно-запальної відповіді та поліорганної відповіді необхідно враховувати для визначення ступені ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень і своєчасної деесколаційної терапії. Вона показана при наявності 2-х і більше ознак синдрому системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone, порушення функції 2-х і більше органів та систем чи 6-ти і більше балів за шкалою SOFA.

1. Роль системно-воспалительного ответа и полиорганной недостаточности в исходе лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Чепкий Л.П., Минов С.В., Андреев С.А., Шамаев А.М., Гавриш Р.В. / Материалы IV съезда нейрохирургов Украины, Днепропетровск.- 27-30 мая 2008.- C.183. (Дисертантом особисто проведено набір матеріалу, аналіз літератури, клінічні спостереження, особисто повідомлені результати роботи на зїзді).

2. Чепкий Л.П. Особенности мультиорганной недостаточности при тяжелой черепно-мозговой травме. / Л.П. Чепкий, С.А. Андреев, С.В. Мінов, Р.В. Гавриш / Журнал „Біль, знеболювання і інтенсивна терапія”. - 2008р.- №2 (Д). - С. 328-330) (Дисертантом особисто проведено набір матеріалу, аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичну обробку).

3. Мінов С.В. Особливості ранніх синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності при черепномозковій травмі. / С.В. Мінов, Л.П. Чепкий // Журнал „Біль, знеболювання і інтенсивна терапія”.-2009р.-№ 4.-С.34-42. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, визначена мета наукової роботи, проведен аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичну обробку).

4. Мінов С.В. Особливості ранньої поліорганної недостатності при черепномозковій травмі. /„Український нейрохірургічний журнал”.-2010р.-№1(49).-С.30-34. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, підібрана та проаналізована наукова література, проведен аналіз застосування шкали SOFA для ранньої діагностики СПОН).

5. Чепкий Л.П. Вплив ранніх синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності на летальність при черепномозковій травмі. / Л.П. Чепкий, С.В. Мінов //„Український нейрохірургічний журнал ” - 2010р.-№2(50).-С.75-80. (Дисертант самостійно набирав клінічний матеріал, проводив статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку).

6. Чепкий Л.П. Патогенетичне обґрунтування інфузійної терапії для профілактики поліорганної недостатності при черепномозковій травмі. / Л.П.Чепкий, С.В.Мінов, В.І Чернишов. // Журнал „Біль, знеболювання і інтенсивна терапія”.-2011р.-№1.-С.15-22. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, проведена інтенсивна терапія препаратами сорбілактом і реосорбілактом у хворих з ЧМТ, виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно узагальнено результати досліджень).

7. Мінов С.В. Вплив ранніх синдромів системно-запальної відповіді та поліорганної недостатності на частоту гнійно-запальних ускладнень у потерпілих з черепно-мозковою травмою. /С.В.Мінов, Л.П.Чепкий, Р.В.Гавриш. // „Український нейрохірургічний журнал” - 2011р.-№1.-С.66-70. (Дисертантом визначена мета наукової роботи, проведен аналіз застосування антибіотиків у хворих з ЧМТ, аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичну обробку).