Особливості перебігу та лікування нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію - Автореферат

Нозокоміальна пневмонія (НП) на сьогоднішній день є вкрай важливою і до кінця не вивченою проблемою в усьому світі, незалежно від економічного розвитку країни та рівня її медичної науки, що зумовлено, в першу чергу, значною поширеністю захворювання, високими показниками смертності та великими економічними збитками, яке несе суспільство від цієї патології (Ю.І. Складність проблеми НП, що розвинулася на тлі ІМ або нестабільної стенокардії (НС), полягає в тому, що діагностика НП має суттєві труднощі, оскільки не завжди наявні її типові патогномонічні клініко-лабораторні ознаки. Про необхідність удосконалення діагностики НП свідчить висока розбіжність частоти її виявлення за результатами клінічного та патологоанатомічного досліджень - частіше має місце гіподіагностика (у 42,5 % випадків), рідше - гіпердіагностика (у 5,7 % випадків) (Ю.И. Провести мікробіологічний моніторинг збудників нозокоміальних інфекцій у хворих, які знаходяться у ВРІТКП, та вивчити етіологічні чинники НП, що розвинулася на тлі інфаркту міокарда, або нестабільної стенокардії. Вперше визначена поширеність, спектр збудників та особливості перебігу нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду або нестабільну стенокардію, які знаходяться на лікуванні у ВРІТКП.У дослідження включали хворих на НП лише за умови їх добровільної згоди з метою та обємом запланованих обстежень, необхідністю призначення антибіотикотерапії та можливим ризиком виникнення її побічних ефектів. Проспективна фаза включала в себе клініко-лабораторне спостереження за перебігом ІМ чи НС та нозокоміальної пневмонії і представляла собою поєднання рандомізованного та нерандомізованного клінічних досліджень, (рандомізували хворих, які отримували антибіотики). Для вирішення задач дослідження провели експертну оцінку 10750 медичних карт стаціонарних хворих (в тому числі 1470 протоколів патологоанатомічних досліджень) пацієнтів, яких лікували у ВРІТКП з приводу ІМ. Для вирішення завдань дослідження обстежили та провели лікування 101 пацієнта з ІМ та 36 хворих на НС. Для лікування пацієнтів використовували тобраміцин у поєднанні з ампіциліну/сульбактамом (підгрупа 3а) або цефтриаксоном (підгрупа 3б) або ципрофлоксацином (підгрупа 3в).В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології - удосконалення діагностики та оптимізація лікування нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду або нестабільну стенокардію шляхом комплексної оцінки клінічних, мікробіологічних, рентгенологічних і біохімічних методів дослідження, а також застосування антибіотиків з доведеною активністю у відношенні золотистого стафілокока, ентеробактерій та грамнегативних неферментуючих мікроорганізмів, з урахуванням фармакоекономічних аспектів У (14,6 ± 3,8) % хворих на інфаркт міокарду, що перебувають на лікуванні в умовах відділеннях реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю виникає нозокоміальна пневмонія. Наявність у хворих на інфаркт міокарду продуктивного кашлю з гнійною мокротою, інтенсивність якого не залежить від часу доби, збільшення виразності задишки на тлі інтенсивної терапії серцевої недостатності, а також рівня С-реактивного протеїну більше 55 мг/л свідчить про виникнення інфекційного процесу нижніх дихальних шляхів та термінове проведення рентгенологічного обстеження. Особливістю емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду, які знаходяться на лікуванні у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю, є необхідність парентерального введення антибіотиків з доведеною активністю у відношенні до основних збудників цього інфекційного захворювання - метицилінчутливого золотистого стафілокока, ентеробактерій та грамнегативних неферментуючих мікроорганізмів. Антибактеріальна терапія нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду є однаково високоефективною та дозволяє досягти позитивних результатів (одужання або покращання) у переважної більшості (90,2 ± 4,2) % хворих, а саме: у (84,2 ± 8,4) % (одужання - у (42,11 ± 11,3) %, покращання - у (42,1 ± 11,3) %) хворих, котрі отримували комбінацію ампіциліну/сулбактаму та тобраміцину, у (88,2 ± 7,8) % (одужання - у (47,1 ± 12,1) %, покращання - у (41,2 ± 11,9) %) хворих, котрі отримували комбінацію цефтриаксону та тобраміцину, та у (93,3 ± 6,4) % (одужання - у (46,7 ± 12,8) %, покращання - у (46,7 ± 12,8) %) хворих, котрі отримували ступінчасту терапію ципрофлоксацином у поєднанні з тобраміцином.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології - удосконалення діагностики та оптимізація лікування нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду або нестабільну стенокардію шляхом комплексної оцінки клінічних, мікробіологічних, рентгенологічних і біохімічних методів дослідження, а також застосування антибіотиків з доведеною активністю у відношенні золотистого стафілокока, ентеробактерій та грамнегативних неферментуючих мікроорганізмів, з урахуванням фармакоекономічних аспектів

1. У (14,6 ± 3,8) % хворих на інфаркт міокарду, що перебувають на лікуванні в умовах відділеннях реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю виникає нозокоміальна пневмонія.

2. Особливостями перебігу нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду є невираженість типових клінічних проявів та низькі рівні рутинних лабораторних показників.

3. Наявність у хворих на інфаркт міокарду продуктивного кашлю з гнійною мокротою, інтенсивність якого не залежить від часу доби, збільшення виразності задишки на тлі інтенсивної терапії серцевої недостатності, а також рівня С-реактивного протеїну більше 55 мг/л свідчить про виникнення інфекційного процесу нижніх дихальних шляхів та термінове проведення рентгенологічного обстеження.

4. Найбільш розповсюдженими збудниками нозокоміальних інфекцій у хворих відділень реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю є: Staphylococcus spp. (32,1 % штамів), Streptococcus spp. (24,2 %), Enterococcus spp. (4,8 %), неферментуючі грамнегативні бактерії (8,5 %), представники родини Enterobacteriaceae (20,0 % штамів). Ці мікроорганізми характеризуються складними і різноманітними механізмами резистентності до антибактеріальних препаратів.

5. Особливістю емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду, які знаходяться на лікуванні у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю, є необхідність парентерального введення антибіотиків з доведеною активністю у відношенні до основних збудників цього інфекційного захворювання - метицилінчутливого золотистого стафілокока, ентеробактерій та грамнегативних неферментуючих мікроорганізмів.

6. Антибактеріальна терапія нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду є однаково високоефективною та дозволяє досягти позитивних результатів (одужання або покращання) у переважної більшості (90,2 ± 4,2) % хворих, а саме: у (84,2 ± 8,4) % (одужання - у (42,11 ± 11,3) %, покращання - у (42,1 ± 11,3) %) хворих, котрі отримували комбінацію ампіциліну/сулбактаму та тобраміцину, у (88,2 ± 7,8) % (одужання - у (47,1 ± 12,1) %, покращання - у (41,2 ± 11,9) %) хворих, котрі отримували комбінацію цефтриаксону та тобраміцину, та у (93,3 ± 6,4) % (одужання - у (46,7 ± 12,8) %, покращання - у (46,7 ± 12,8) %) хворих, котрі отримували ступінчасту терапію ципрофлоксацином у поєднанні з тобраміцином.

7. У комплексне лікування у хворих з нетяжким перебігом нозокоміальної пневмонії, що розвинулася на тлі нестабільної стенокардії, доцільно включати препарат іммуномодулючої дії амізон, який нормалізує рівні показників імунного статусу у 72,7 % пацієнтів, а у 27,3 % - їх покращує. Крім того, він скорочує термін симптомів інтоксикації та антибіотикотерапії, а також зменшує частоту постпневмонічних залишкових явищ.

8. У разі необхідності призначення антибактеріальних засобів хворим на нозокоміальну пневмонію, яка виникає на тлі інфаркту міокарда в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю, доцільно дотримуватися формуляру, розробленого на основі отриманих даних про спектр збудників та їх антибіотикорезистентність.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Поява або посилення кашлю, інтенсивність якого не залежить від часу доби, наявність скудного слизово-гнійного мокротиння, підвищення температури тіла вище 37,5 °С, збереження задишки на тлі інтенсивної терапії серцевої недостатності є приводом для діагностичного пошуку нозокоміальної пневмонії у хворого на інфаркт міокарду, особливо за наявності ХОЗЛ та цукрового діабету в анамнезі.

2. За відсутності ознак запалювального процесу за даними клінічного аналізу крові доцільне кількісне визначення концентрації СРП в крові. Рівень СРП вищий за 55мг/л свідчить про необхідність подальшого діагностичного пошуку та виконання рентгенологічного дослідження нозокоміальної пневмонії.

3. Антибактеріальні засоби для емпіричної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду мають бути активними у відношенні метіцилінчутливого S. aureus, представників родини Enterobactericeae та неферментуючих грамнегативних мікроорганізмів.

4. Постійний мікробіологічний моніторинг є обовязковим для складання формуляру засобів емпіричної антибактеріальної терапії хворим на нозокоміальну пневмонію у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.

5. У комплексній терапії нозокоміальної пневмонії нетяжкого перебігу у хворих на нестабільну стенокардію доцільно застосувати препарат іммуномодулючої дії амізон, який скорочує термін симптомів інтоксикації та антибіотикотерапії, а також зменшує частоту постпневмонічних залишкових явищ.

1. Москвичев, Н. А. Пневмонии при острых коронарных синдромах - частота возникновения, клинические особенности [Текст] / Н. А. Москвичев // Сучасні аспекти військової медицини // Збірник наукових праць ГВКГ МО України. - К., 2000. - Вип. 5. - С. 313-314.

2. Москвичев, Н. А. Особенности течения и диагностики госпитальной пневмонии у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда. [Текст] / Н. А. Москвичев // Сучасні аспекти військової медицини // Збірник наукових праць ГВКГ МО України. - К., 2002. _ Вип. 7. - С. 195-196.

3. Ефективність цефтриаксону в поєднанні з тобраміцином в лікуванні госпітальної пневмонії, що виникла у хворих з інфарктом міокарда, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії [Текст] / О. О. Мухін, К. М. Амосова, Г.В. Мясников, М. О. Москвичьов, О. В. Сапсай, В. Г. Слабченко, Р. Є. Сухін, Н. В. Мельниченко, А. В. Саблін, О. О. Фастова // Укр. хіміотерапевт. журн. - 2002. -№ 2 (14). - С. 39-42. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

4. Ефективність застосування ампіциліну/сульбактаму в поєднанні з тобраміцином в лікуванні госпітальної пневмонії, що виникла у хворих з інфарктом міокарда, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії [Текст] / О. Я. Дзюблик, К. М. Амосова, О. О. Мухін, М. О. Москвичьов, В. Г. Слабченко, Р. Є. Сухін, Н. В. Мельниченко, А. В. Саблін, Я. Ю. Мачерет. // Укр. пульмонол. журн. - 2004. - № 3. - С. 20-22. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

5. Госпітальна пневмонія в гострий період інфаркту міокарду [Текст] / О. Я. Дзюблик, О. О. Мухін, М. О. Москвичьов, С. С. Сімонов, Р. Є. Сухін // Проблеми військової охорони здоровя : зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К., 2004. - Вип. 14. - С. 99-106. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

6. Особливості діагностики нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарда [Текст] / М. О. Москвичьов, М. М. Рудаков, О. Й. Бялик, В. Я. Клягін // Сучасні аспекти військової медицини : зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2005. - Вип. 10. - С. 414-417. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

7. Сімонов, С. С. Застосування ступінчастої терапії ципрофлоксацином в лікуванні госпітальної пневмонії, що виникла у хворих з інфарктом міокарда, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії [Текст] / С. С. Сімонов, М. О. Москвичьов / Сучасні аспекти військової медицини : зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2007. - Вип. 12. - С. 319-323. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтор: текст статті, консультативна допомога).

8. Деклараційний патент України № 63592 А від 15.01.2004 р. МПК-7: А 61 К 31/00 А 61 Р 29/00. Спосіб лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом [Текст] / О. Я. Дзюблик, Н. М. Недлінська, Г. Б. Капітан, В. Г. Слабченко, О. О. Мухін, В. Я. Клягін, Р. Є. Сухін, С. С. Сімонов, М. О. Москвичьов, В. В. Ложкін ; заявник та патентовласник Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України. - № 200305426 ; заявл. 12.05.2003 ; опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст, консультативна допомога, оформлення документів в патентний комітет)

9. Mukhin, O. O. Efficacy of empiric antibacterial therapy in patients with nosocomial pneumonia admitted to intensive care unit due to acute myocardial infarction [Text] / O. O. Mukhin, M. O. Moskvichev // Journal of physiology and pharmacology. - 2003. - Vol. 54, supp. 1. - P. 71. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних, написання тез. Співавтор: консультативна допомога).

10. Дзюблик, А. Я. Возможности применения С-реактивного протеина в диагностике госпитальной пневмонии у пациентов в острой стадии инфаркта миокарда [Текст] / А. Я. Дзюблик, Н. А. Москвичев, А. П. Ткаченко, С. С. Симонов, Р. Е. Сухин // Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы госпитальной медицины». - Севастополь, 2004. - С. 259. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних, формулювання висновків, написання тез. Співавтори: консультативна допомога).

11. Moskvichev, M. Clinical features of hospital-acquired pneumonia in patients wth acute myocardial infarction [Text] // M. Moskvichev, S. Simonov // 18 th ERS Annual Congress, (Berlin, 4-8 October 2008) : abstracts. - Berlin, 2008. - P. 2302. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних, текст доповіді, переклад на англійську мову. Співавтор: консультативна допомога).