Особливості перебігу та лікування негоспітальної пневмонії на стаціонарному етапі з урахуванням клініко-етіологічних факторів - Автореферат

Сьогодні в розвинутих країнах світу лише 20-30 % хворих на НП потребують лікування в умовах стаціонару (з них від 5 до 10 % в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ)), решта хворих можуть і повинні лікуватись амбулаторно, що зменшує ризик виникнення госпітальної інфекції і витрати на лікування (Ю.І. Оцінка тяжкості перебігу НП являється необхідним інструментом для прийняття рішення про тактику ведення пацієнта та оптимальний вибір місця лікування. Окрім аналізу клініко-рентгенологічних ознак НП велике значення набуває врахування модифікуючих факторів та супутньої патології пацієнта, що дає змогу не тільки визначитись стосовно тактики ведення хворих, а й передбачити ймовірних збудників НП. Відсутність єдиних шкал оцінки тяжкості перебігу НП є однією із причин безпідставної госпіталізації до стаціонару, а використання існуючих шкал потребує відповідного рівня лабораторної служби. Отже, сьогодні велике значення набувають оцінка тяжкості НП, аналіз перебігу захворювання, якісна етіологічна діагностика, територіальний моніторинг резистентності та офіційне впровадження стандартизованих методик тестування мікроорганізмів.Для вирішення поставлених задач було обстежено 104 хворих на НП госпіталізованих до терапевтичного відділення і спроможних виділяти мокротиння та проведено ретроспективний аналіз 235 історій хвороби пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні. Усіх досліджених хворих розподілили на дві групи: Група - 1 (Г-1) - 33 пацієнти, що відносились до ІІ групи НП, та були госпіталізовані до стаціонару з приводу різних обставин. В залежності від застосованого АБП хворих Г-1 розподілили на 2 підгрупи: - підгрупа 1 (П-1) - 22 хворих, яким проводили пероральну АБТ захищеним амінопеніциліном амоксицилін/клавулановою кислотою (АМО/КК); підгрупа 4 (П-4) - 23 хворих, яким лікуючим або черговим лікарем було призначено АБТ з внутрішньовенним або внутрішньомязевим введенням препаратів (цефтріаксон та ципрофлоксацин, цефтріаксон, ципрофлоксацин та спіраміцин). Усі пацієнти були розподілені на 5 груп в залежності від потреби у госпіталізації: 1-а група - хворі, які потребували госпіталізації до стаціонару чи до ВРІТ; 2-а та 3-я група - особи, які повинні були лікуватись у стаціонарі; 4-а група - пацієнти, що могли лікуватись амбулаторно чи стаціонарно, в залежності від клінічної ситуації.У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі щодо удосконалення лікування хворих з негоспітальною пневмонією в умовах стаціонару, на підставі вивчення особливостей клініко-етіологічного перебігу захворювання, причин госпіталізації, супутньої патології та модифікуючих факторів. А з несприятливих факторів, що були у хворого до захворювання на пневмонію - вік старше 50 років та застійна серцева недостатність. Етіологічний збудник виділений у 41,3 % хворих з негоспітальною пневмонією і в 11,5 % виявлено по два значимих мікроорганізми. Частіше етіологічний агент негоспітальної пневмонії був виділений у хворих, які потребують госпіталізації до стаціонару (47,9 %) аніж у пацієнтів, які можуть лікуватись в амбулаторних умовах (27,3 %). У пацієнтів з негоспітальною пневмонією, які потребують лікування в умовах стаціонару емпірична ступінчаста терапія інгібіторзахищеним амінопеніциліном у комбінації з макролідом є ефективнішою (91,7 %) аніж антибактеріальна терапія з парентеральним введенням (цефалоспоринів ІІІ покоління, макролідів, фторхінолонів ІІ покоління) АБП (87,0 %).

Основний зміст роботи

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі щодо удосконалення лікування хворих з негоспітальною пневмонією в умовах стаціонару, на підставі вивчення особливостей клініко-етіологічного перебігу захворювання, причин госпіталізації, супутньої патології та модифікуючих факторів.

Обґрунтовано доцільність проведення ступінчастої антибактеріальної терапії у пацієнтів з негоспітальною пневмонією на стаціонарному етапі.

1. Близько 20 % пацієнтів з негоспітальною пневмонією госпіталізуються внаслідок соціальних обставин, а тривалість перебування їх у відділенні є практично однаковою з хворими, госпіталізованими за тяжкістю перебігу захворювання.

2. Із основних несприятливих прогностичних факторів, найчастіше призводять до госпіталізації - дихальна недостатність та артеріальна гіпотензія, із додаткових - двобічне ураження легень, порожнини розпаду чи плевральний випіт.

А з несприятливих факторів, що були у хворого до захворювання на пневмонію - вік старше 50 років та застійна серцева недостатність.

3. Етіологічний збудник виділений у 41,3 % хворих з негоспітальною пневмонією і в 11,5 % виявлено по два значимих мікроорганізми.

Частіше етіологічний агент негоспітальної пневмонії був виділений у хворих, які потребують госпіталізації до стаціонару (47,9 %) аніж у пацієнтів, які можуть лікуватись в амбулаторних умовах (27,3 %).

4. S. pneumoniae займає провідне місце серед етіопатогенів - 31,5 %. Значний відсоток - 20,4 % припадає на виділення Mycoplasma spp. та часто ці хворі відносяться до ІІІ групи негоспітальної пневмонії і госпіталізуються із-за неефективної антибактеріальної терапії на амбулаторному етапі.

5. Грамнегативна флора виділена у хворих на НП із супутніми захворюваннями та модифікуючими факторами, де домінуюче місце посідають хронічний бронхіт (38,5 %) та паління (46,2 %).

6. При мікст інфекції St. aureus із Mycoplasma spp. чи мікроорганізмами родини ентеробактерії (Kl. pneumoniae, Enterobacter spp.) часто виникають ускладнення негоспітальної пневмонії і емпіричне антибактеріальне лікування є малоефективним.

7. До основних збудників негоспітальної пневмонії зберігають високу активність АМО/КК та макроліди, дещо нижча у цефтріаксону.

Також високу активність проявляють респіраторні фторхінолони IV покоління.

Низька активність до грампозитивних мікроорганізмів відмічена у ампіциліна, до грамнегативних у гентаміцина.

8. Лікування хворих з негоспітальною пневмонією ІІ групи однаково ефективне при пероральному прийомі інгібіторзахищеного амінопеніциліну та при парентеральному введенні антибактеріальних препаратів (цефалоспоринів ІІІ покоління, макролідів), що може свідчити про недоцільність проведення парентеральної антибактеріальної терапії у цієї категорії пацієнтів при відсутності протипоказань.

9. У пацієнтів з негоспітальною пневмонією, які потребують лікування в умовах стаціонару емпірична ступінчаста терапія інгібіторзахищеним амінопеніциліном у комбінації з макролідом є ефективнішою (91,7 %) аніж антибактеріальна терапія з парентеральним введенням (цефалоспоринів ІІІ покоління, макролідів, фторхінолонів ІІ покоління) АБП (87,0 %).

Практичні рекомендації

1. Госпіталізованим пацієнтам з негоспітальною пневмонією, які повинні лікуватись в амбулаторних умовах, при виборі антибактеріальної терапії перевагу слід надавати пероральним препаратам.

2. При лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію, які потребують госпіталізації, раціонально проводити ступінчасту терапію захищеним амінопеніциліном у комбінації із макролідом.

3. При наявності супутньої патології та модифікуючих факторів, а саме хронічного бронхіту, паління чи зловживання алкоголем, у пацієнтів з негоспітальною пневмонією необхідно розглядати питання про призначення антибактеріальних препаратів активних щодо грамнегативних збудників.

1. Перцева, К.Є Богацька, Я.В. Попович. Аналіз тяжкості перебігу негоспітальної пневмонії на стаціонарному етапі // Укр. пульмонол. журн. - 2005. - № 1. - С. 25 - 28. Здобувачем самостійно проведено аналіз історій хвороби, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи.

2. Т.О. Перцева, Я.В. Попович. Негоспітальна пневмонія. Визначення тяжкості перебігу та факторів, що сприяють госпіталізації хворих // Медичні перспективи - 2005. - Т. X № 4. - С. 82 - 85. Здобувачем проведено аналіз історій хвороби, аналіз та математична обробка результатів, оформлення роботи.

3. Т.О. Перцева, Я.В. Попович. Аналіз клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у хворих на стаціонарному етапі та досвід застосування захищеного амінопеніциліну в режимі ступеневої терапії // Укр. пульмонол. журн. - 2006. - № 1. - С. 9 - 11. Здобувачем самостійно здійснено обстеження хворих, статистична обробка результатів, написання статті.

4. Т.О. Перцева, О.В. Братусь, Я.В. Попович. Етіологічні збудники негоспітальної пневмонії на госпітальному етапі // Медичні перспективи - 2006. - Том ХІ № 2. С.31 - 35. Здобувач самостійно проводила забір матеріалу для мікробіологічного дослідження, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи.

5. Т.О. Перцева, Я.В. Попович. Особливості перебігу позагоспітальної пневмонії (ПП) у осіб, які перенесли респіраторну вірусну інфекцію (РВІ) // // Матеріали науково-практичної конференція, присвяченої памяті академіка Л.Т. Малої. - Харків, 2004. - С. 184. Здобувачем самостійно здійснено обстеження пацієнтів, аналіз результатів та написання роботи.

6. Kateryna E. Bogatska, Yaroslava V. Popovich. The peculiarity of community - acquired pneumonia (CAP) express - diagnostic by means of bacterioscopy // 14 th ERS Annual Congress. - 2004. - Vol. 24, Suppl. 48. - P. 413 Здобувачем самостійно проведено забір матеріалу, написання роботи та сумісно проаналізовані отримані результати.

7. Попович Я.В., Бонцевич Р.О. Локальні рекомендації щодо лікування негоспітальної та госпітальної пневмоній // Матеріали міжнародної науково - практичної конференції молодих вчених. - Одеса, 2004. - С. 58-59. Здобувач самостійно проводила забір матеріалу для мікробіологічного дослідження, сумісно проведено аналіз та математична обробка результатів.

8. Попович Я.В. Етіологічні особливості позагоспітальної пневмонії (ПП) в осіб, які перенесли респіраторну вірусну інфекцію (РВІ) // Матеріали ювілейної 75-ї ювілейної наукової конференції студентів та молодих вчених. - Дніпропетровськ, 2004. - С. 84 - 85. Здобувачем самостійно проведено обстеження хворих, забір матеріалу для мікробіологічного дослідження, статистичну обробку результатів, оформлено отримані результати.

9. Попович Я.В., Дмитриченко В.В. Клінічний перебіг негоспітальної пневмонії у пацієнтів на стаціонарному етапі // Матеріали науково-практичної конференція, присвяченої памяті академіка Л.Т. Малої. - Харків, 2005. - С. 177. Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, аналіз та математична обробка результатів.

10. Попович Я.В., Дмитриченко В.В. Досвід застосування респіраторного фторхінолону у хворих на негоспітальну пневмонію на стаціонарному етапі // Матеріали міжнародної науково - практичної конференції молодих вчених “Вчені майбутнього”. - Одеса, 2005. - С. 66 - 67. Здобувачем самостійно здійснено аналіз результатів та написання роботи.

11. Попович Я.В., Дмитриченко В.В. Аналіз строків виникнення ускладнень у хворих на негоспітальну пневмонію // Матеріали ювілейної 76-ї підсумкової наукової конференції студентів та молодих вчених. - Дніпропетровськ, 2005. - С. 42 - 43. Здобувачем самостійно проведено аналіз історій хвороби, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, оформлено роботу.

12. Tetyana O. Pertseva, Yaroslava V. Popovych. Definition of severity and the reasons for hospitalization (RH) in patients with community-acquired pneumoniae // 15th ERS Annual Congress, Copenhagen. September 17 - 21, 2005. - p. 641-642. Здобувачем самостійно проведено аналіз історій хвороби, аналіз та математична обробка результатів, сумісно сформульовані висновки.

13. Y. Popovych V. Dmytrychenko. Clinical characteristic of patients with community-acquired pneumoniae // The Second International congress on Pulmonary Diseases, Intensive Care and Tuberculosis. - Tehran, 2005. - P. 22. Здобувачем самостійно проведено статистичну обробку результатів та написання роботи.

14. T.O. Pertseva, O.V. Bratus, Y.V. Popovych. The etiological agents of community-acquired pneumonia among the hospitalized patients // Turkish Thoracic Society 9-th Annual Congress. - 2005. - Vol. 7 Suppl. 1. - P. 67. Здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження пацієнтів, забір матеріалу для мікробіологічного дослідження, аналіз результаті.

15. T.O. Pertseva, O.V. Bratus, Y.V. Popovych. Determination the reasons for hospitalization and risk factors in patients with not severe community-acquired pneumonia // Turkish Thoracic Society 9-th Annual Congress. - 2005. - Vol. 7 Suppl. 1. - P. 67. Здобувачем самостійно проведено статистичний аналіз та підготовка тез до друку.

16. Yaroslava V. Popovych, Kateryna E. Bogatska. The etiological agents of community-acquired pneumonia in our hospital // 16th ERS Annual Congress, Munich. September 2 - 6, 2006. - 735 s. Здобувачем самостійно проведено забір матеріалу для мікробіологічного дослідження та аналіз результатів.

17. Yaroslava V. Popovych, Oxana V. Plekhanova, Valeriia V. Dmytrychenko, Olena V. Myronenko. The peculiarity of etiological agents of community- acquired pneumonia depends on the severity // 16th ERS Annual Congress, Munich. September 2 - 6, 2006. - 2 s. Здобувачем самостійно проведено рандомізацію хворих, забір матеріалу для мікробіологічного дослідження та аналіз результатів.

18. Yaroslava V. Popovych, Tetyana O. Pertseva, Olena.V. Bratus. The etological and antimicrobial drugs resistance of microorganisms in patients with community- acquired pneumonia // 16th ERS Annual Congress, Munich. September 2 - 6, 2006. - 2-3 s. Здобувачем самостійно проведено обстеження хворих, забір матеріалу для мікробіологічного дослідження та написання роботи.