Особливості перебігу та діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок - Автореферат

В умовах патоморфозу специфічного процесу виникають значні труднощі в діагностиці туберкульозу легень та нирок і, нерідко, несвоєчасне його розпізнавання та відсутність відповідної протитуберкульозної терапії закінчується смертю або діагностується лише на аутопсії (Л.И.Дворецкий, 2000; В.А.Соколов и соавт., 2001). Збільшення частоти діагностичних помилок при верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок вимагає постійного удосконалення комплексу лабораторно-інструментальних методів дослідження (А.Панасюк, В. Таким чином, стрімке зростання занедбаних та генералізованих форм туберкульозу з поєднаним ураженням легень і нирок спричиняє значні труднощі в своєчасній діагностиці цієї недуги, а відсутність у медичній літературі алгоритму діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок свідчить про необхідність розробки такого діагностичного мінімуму. Тому опрацювання алгоритму лікарської тактики з метою вдосконалення верифікації поєднаного туберкульозу легень і нирок з використанням мікробіологічного дослідження харкотиння та сечі, рентгенотомографічного обстеження легень, рентгеноконтрастної урографії і ультразвукового сканування нирок, імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби Коха, імунологічних та біохімічних методів обстеження легень і нирок є мало вивченим і актуальним. Методи дослідження: Комплексне обстеження хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок, складалося із обовязкового мінімуму діагностичних обстежень (анамнестичних, загальних клінічних та лабораторних, рентгенологічних, мікробіологічних методів обстеження та туберкуліно-діагностики) і додаткових методів дослідження (проби: Зимницького та Нечипоренка, фібробронхоскопії, рентгенотомографічного обстеження легень, оглядової рентгенограми нирок, ультразвукової діагностики та рентгеноконтрастної урографії нирок, вивчення стану Т-і В-клітинного імунітету і туберкулінової алергії, імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проб з 20 ТО ППД-Л, визначення протеолітичної активності сироватки крові, гаптоглобіну, церулоплазміну, трансферину, креатиніну в крові, залишкового азоту та сечовини, печінкових проб) в динаміці через кожних 2 місяці в процесі лікування хворих.З метою визначення особливостей клініки та діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок проведено комплексне обстеження 302 (100,0 %) хворих, з них: у 134 (44,3 %) пацієнтів виявлено поєднаний туберкульоз легень та нирок (основна група), у 103 (34,1 %) - активний туберкульоз легень (контрольна група 1) та у 65 (21,6 %) - активний туберкульоз нирок (контрольна група 2). Пік захворювання у основній групі спостерігався у середньому в (43,3 ± 2,8) роки, у контрольній групі 1 - в (32,5 ± 2,1) і в контрольній групі 2 в (61,5 ± 2,4), Р <0,05 - 0,01. В основній групі у (73,1 %) і в контрольній групі 2 у (92,3 %) переважали хворі, які не працювали (в тому числі і пенсіонери), а в контрольній групі 1 з таким соціальним станом було лише - 25,2 % осіб. До клінічного дослідження було залучено 302 (100,0 %) хворих, з них 134 (100,0 %) особи основної групи, 103 (100,0 %) - контрольної групи 1 і 65 (100,0 %) - контрольної групи 2. Проте, в контрольній групі 1 в 3,3 раза частіше, ніж у основній групі (15 хворих або 14,7 % проти 5 хворих або 4,5 %, Р <0,01) і в 2,3 раза, частіше, ніж у контрольній групі 2, виявляли важкий стан (15 хворих або 14,7 % проти 4 хворих або 6,2 %, Р <0,01).У дисертації наведено нове рішення наукової задачі сучасної фтизіатрії підвищення ефективності діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок із застосуванням комплексного клініко-рентгенологічного, рентгеноконтрастного, ультразвукового, мікробіологічного, імунологічного та біохімічного обстеження, визначення діагностичного їх мінімуму і встановлення особливостей перебігу туберкульозу легень. Поступовий початок специфічного процесу при поєднаному туберкульозі легень та нирок спостерігався в 2,0 рази частіше, ніж гострий. На час поступлення в стаціонар більшість пацієнтів (76,9 %) мали стан середньої важкості за рахунок симптомів туберкульозної інтоксикації та ураження легень і в 1,8 раза рідше - симптомів ураження нирок. Одночасно в них у 8,6 раза частіше виявляли паренхіматозну форму туберкульозу нирок, ніж кавернозну і в 5,5 раза частіше, ніж фіброзно-кавернозну форми. При поєднаному туберкульозі легень та нирок 44,7 % хворих виділяли МБТ в харкотинні, а 34,3 % - в сечі.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У дисертації наведено нове рішення наукової задачі сучасної фтизіатрії підвищення ефективності діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок із застосуванням комплексного клініко-рентгенологічного, рентгеноконтрастного, ультразвукового, мікробіологічного, імунологічного та біохімічного обстеження, визначення діагностичного їх мінімуму і встановлення особливостей перебігу туберкульозу легень.

1. Поступовий початок специфічного процесу при поєднаному туберкульозі легень та нирок спостерігався в 2,0 рази частіше, ніж гострий. На час поступлення в стаціонар більшість пацієнтів (76,9 %) мали стан середньої важкості за рахунок симптомів туберкульозної інтоксикації та ураження легень і в 1,8 раза рідше - симптомів ураження нирок. Туберкульоз легень проявлявся інфільтративною, фіброзно-кавернозною або дисемінованою формами і в 3,9 раза рідше - вогнищевою (8,6 %). Одночасно в них у 8,6 раза частіше виявляли паренхіматозну форму туберкульозу нирок, ніж кавернозну і в 5,5 раза частіше, ніж фіброзно-кавернозну форми. У 35,7 % хворих розвинувся фіброзно-кавернозний туберкульоз як в легенях, так і в нирках. Деструктивні зміни у легенях виявляли у 1,8 раза частіше, ніж у нирках.

2. Застосування рентгеноконтрастної урографії або ультразвукового сканування, в порівнянні з оглядовою рентгенографією нирок, підвищило частоту верифікації процесу в нирках в 1,6 раза. При поєднаному туберкульозі легень та нирок 44,7 % хворих виділяли МБТ в харкотинні, а 34,3 % - в сечі. Помірне бактеріовиділення в 1,5 раза частіше констатовано у харкотинні, ніж масивне, а в сечі переважало масивне бактеріовиділення. Загальні клініко-рентгено-томографічні, рентгеноконтрастні, ультразвукові і лабораторні методи обстеження сприяли верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок у 67,1 % хворих.

3. Поєднане ураження туберкульозом легень та нирок в 81,4 % випадків супроводжувалося зниженням кількості та пригніченням функціональної активності Т-лімфоцитів, активацією В-системи імунітету та Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до туберкуліну.

4. Застосування комплексу імунологічних досліджень підвищило ефективність діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок на 13,3 % (з 67,1 % до 81,4 %). Дворазове визначення показників імунної системи і термографії до і після проби Коха з 20 ТО ППД-Л підвищило діагностичну інформативність цих методів на 24,9 % (з 67,1 % до 96,0 %).

5. У більшості хворих (87,5 %) на поєднаний туберкульоз легень та нирок виявляли підвищення рівня протеолітичної активності та “гострофазних” білків у сироватці крові (гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну). Інформативність комплексу клініко-рентгенологічних та біохімічних досліджень становила 87,5 %.

6. Впровадження опрацьованого алгоритму поетапної діагностики з використанням клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних та біохімічних методів дослідження сприяло підвищенню ефективності верифікації поєднаного туберкульозу легень і нирок на 27,0 % (з 68,5 % до 95,5 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На етапі первинної лікарської ланки у поліклініках загальної мережі необхідно виділити групу хворих, що кашляють понад три тижні, мають тривалу субфебрильну температуру, скаржаться на болі в грудній клітці, задишку, загальну слабість та дизуричні явища.

Цим хворим доцільно проводити флюорографію або оглядову рентгенографію легень, загальний аналіз крові і сечі, аналіз сечі за Нечипоренком і Зимницьким, 3-разову мікроскопію харкотиння та сечі на МБТ, а також ультразвукове сканування нирок. Усіх пацієнтів, у яких запідозрено поєднаний туберкульоз легень та нирок, слід скеровувати на дообстеження в протитуберкульозні установи.

На етапі спеціалізованої медичної допомоги доцільно провести реакцію Манту з 2 ТО ППД-Л, бронхоскопію, 3-разовий посів харкотиння та сечі на МБТ, а також рентгенотомографічне дообстеження легень та нирок (рентгенографію у двох взаємно перпендикулярних проекціях та томографію легень, рентгеноконтрастну урографію нирок).

Хворим з підтвердженим діагнозом призначають лікування антимікобактеріальними препаратами.

При сумнівній активності туберкульозу легень та нирок, необхідно визначити рівень “гострофазних” білків (Нр, Тф, ЦП) та стан Т- і В-систем імунітету.

При підтвердженні активності туберкульозних змін в легенях та нирках (збільшення рівня “гострофазних” білків, пригнічення Т-клітинного імунітету та активація туберкулінової алергії), призначають специфічну хіміотерапію. При наявності сумнівів у активності специфічного процесу в легенях та нирках, доцільно провести імунопровокаційну і туберкуліно-термографічну пробу Коха з 20 ТО ППД-Л, а також тест-терапію антимікобактеріальними препаратами. При отриманні позитивних результатів (активація Т-системи лімфоцитів сенсибілізованих до туберкуліну та ДТ вище 1,2? С над проекціями уражень у легенях і нирках, а також позитивна клініко-рентгенологічна динаміка на фоні тест-терапії) пацієнти повинні продовжувати лікування в протитуберкульозних установах, а при не підтвердженому туберкульозі вони скеровуються до лікарів інших спеціальностей.

1. Луцишин Т. В. Деякі епідеміологічні та клінічні аспекти туберкульозу органів дихання в поєднанні з сечостатевим туберкульозом // Укр. пульмон. журнал. - 2003. - № 3 (41). - С. 14 - 16.

2. Сахелашвілі М. І., Луцишин Т. В. Поєднання клінічних форм легеневого та позалегеневого туберкульозу // Лікарська справа. Врачебное дело. - 2004. - № 2. - С. 58 - 61.

Автором виконано: збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Сахелашвілі М.І. належить консультативна допомога.

3. Сахелашвілі М. І., Луцишин Т. В. Клініка і діагностика поєднаного туберкульозу легень та нирок // Практична медицина. - 2005. - № 2 (том ХІ). - С. 6 - 9.

Автором виконано:збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Сахелашвілі М.І. належить консультативна допомога.

4. Особливості епідеміології та перебігу туберкульозу в західному регіоні України / Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І., Павленко М.Л., Чуловська У.Б., Мельничук Я.В., Городенчук Г.Я., Ткач О.А., Ільницька Л.І., Луцишин Т.В., Вівчар І.С., Пурська М.Б. // Укр. пульмон. журнал. - 2005. - № 1 (47). - С. 8 - 11.

Автором виконано: збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Ільницькому І.Г., Костик О.П.,Сахелашвілі М.І. Павленко М.Л., Чуловській У.Б. належить консультативна допомога. Мельничук Я.В., Городенчук Г.Я., Ткач О.А., Ільницька Л.І., Вівчар І.С., Пурська М.Б. здійснювали курацію частини хворих.

5. Характеристика метаболічних процесів у хворих з поєднаним туберкульозом легень та сечових шляхів / Сахелашвілі М.І., Ільницький І.Г., Платонова І.Л., Костик О.П., Луцишин Т.В., Павленко М.Л. // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2005. - № 3 (31). - С. 68 - 72.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, написання статті. Сахелашвілі М.І, Ільницькому І.Г належить ідея дослідження; Платоновій І.Л., Костик О.П., Павленко М.Л. - консультативна допомога.

6. Імунологічні особливості туберкульозу органів дихання у фтизіоурологічних хворих / Сахелашвілі М.І., Луцишин Т.В., Платонова І.Л., Костик О.П., Павленко М.Л. // Практична медицина. - 2005. - № 3 (том ХІ). - С. 3 - 6.

Автором виконано: збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Сахелашвілі М.І, Платоновій І.Л., Костик О.П., Павленко М.Л. належить ідея дослідження, консультативна допомога.

7. Луцишин Т.В. Поетапна лікарська тактика діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок // Практична медицина. - 2006. - № 4 (том ХІІ). - С. 49 - 54.

8. Матвіїв Я.І., Сахелашвілі М.І., Луцишин Т.В. Актуальні питання туберкульозу органів дихання у хворих фтизіоурологічного профілю // Укр. пульмон. журнал. - 2003. - № 2 (40). - С. 255.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, написання тез. Матвіїву Я.І., Сахелашвілі М.І належить консультативна допомога.

9. Луцишин Т.В. Позалегеневий туберкульоз у фтизіопульмонологічних хворих // Матеріали Х Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. Чернівці - Київ - Чікаго, 2004. - С. 255 - 256.

10. Луцишин Т.В. Туберкульоз сечостатевих органів // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених “Вчені майбутнього”. Одеса, 2004. - С. 70 - 71.

11. Туберкульоз в західному регіоні України: основні проблеми, особливості епідеміології та перебігу / Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І., Павленко М.Л., Ільницька Л.І., Луцишин Т.В., Вівчар І.С., Пурська М.Б. // Наукові записки. Академія наук вищої школи України (випуск сьомий). - Київ. - 2005. - С. 102 - 110.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Ільницькому І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І. належить ідея дослідження. Павленко М.Л., Ільницькій Л.І., Вівчар І.С, Пурській М.Б. - консультативна допомога.

12. Сахелашвілі М.І., Платонова І.Л., Луцишин Т.В. Показники імунної системи при туберкульозі органів дихання у фтизіоурологічних хворих // Матеріали наукового симпозіуму “Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології”. Тернопіль, 2005. - С. 46 - 47.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання тез. Сахелашвілі М.І, Платоновій І.Л. належить консультативна допомога.

13. Сахелашвілі М.І., Ільницький І.Г., Луцишин Т.В. Особливості патоморфозу туберкульозу легеневої та позалегеневої локалізації // Матеріали ювілейного УІІІ зїзду ВУЛТ. Івано-Франківськ, 2005. - С.113.

Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, написання тез. Сахелашвілі М.І, Ільницькому І.Г. належить ідея дослідження, консультативна допомога.