Особливості перебігу, патогенезу та лікування ревматоїдного артриту з ураженням шлунково-кишкового тракту та дисбіозом товстої кишки - Автореферат

Проте, ряд авторів виявили, що характер змін ШКТ у хворих на РА свідчить про імунокомплексну природу їх виникнення, повязану з розвитком генералізованого васкуліту, який лежить в основі цього захворювання (Балабанова Р.М., 2003; Мелешкина А.В. и др., 2004; Синяченко О.В., 2005; R. Ознаки ураження системи травлення, за даними різних авторів, зустрічаються у 53-88% хворих на РА (Мелешкина А.В. и др., 2004; Насонова В.А., 2003; Коваленко В.Н., 2005; Marcolongo R. et al., 1999), проте ці ураження часто недооцінюються та залишаються не коригованими. Як показали дослідження, ступінь порушення мікробіоценозу кишечнику корелює зі змінами в функціонуванні імунної системи і впливає на перебіг патологічного процесу (Лисенко Г.І та ін., 2001; Коваль Г.Д., 2003; Воеводин Д.А. и др., 2005; Shankar S. et al., 2004; Toivanen P., 2003). Вивчити частоту та клініко-морфологічні особливості ураження шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на РА, оцінити чинники, що впливають на розвиток, перебіг, морфологічну картину ревматоїдної гастродуоденопатії. Вивчити поширеність дисбіозу товстої кишки (ДТК) серед хворих на РА, особливості імунологічного стану та клінічних проявів захворювання у такої категорії пацієнтів, а також обгрунтувати доцільність використання пробіотичних препаратів, зокрема лактовіту-форте, у комплексному лікуванні хворих на РА, сполученого з дисбіозом кишечнику.У всіх пацієнтів разом із загальноклінічними дослідженнями проводилось мікробіологічне дослідження порожнини товстої кишки, у 67 хворих - фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), у 72 - ректороманоскопічне дослідження. Серед пацієнтів, яким проводилось ректороманоскопічне дослідження (72 хворих), було 25,0% чоловіків та 75,0% жінок у віці від 18 років до 49 років. Із числа всіх обстежених хворих на РА за результатами мікробіологічного дослідження порожнини товстої кишки було сформовано дві групи: I склали 34 пацієнти без дисбіозу (група порівняння), II - 122 хворих із супутнім ДТК. Набряк слизової оболонки виявлявся у 66,7% обстежених хворих, зменшення товщини слизової оболонки - у 44,4%, зниження висоти покривного епітелію за рахунок зменшення кількості келихоподібних клітин - у 55,6%, зменшення відносної площини кишечних крипт - у 55,6%, лімфоплазматична інфільтрація слизової оболонки і власної пластинки слизової оболонки - у 88,9%, наявність нейтрофілів в компонентах слизової оболонки - у 100%, звуження просвіту капілярів з гіпертрофією ендотеліоцитів - у 88,9%, потовщення базальної мембрани судин - у 100%. Рівні IGM і IGA прямо співвідносились з потовщенням базальної мембрани судин (відповідно р=0,036 і р=0,041), гіпертрофією ендотеліоцитів (р=0,020 і р=0,035), лімфоплазматичною інфільтрацією слизової оболонки (р=0,048 і р=0,050), а концентрація ЦІК - з потовщенням базальної мембрани судин (р=0,018), наявністю нейтрофілів в слизовій оболонці (р=0,049), гіпертрофією ендотеліоцитів зі звуженням просвіту капілярів (р=0,008), лімфоплазматичною інфільтрацією слизової оболонки (р=0,036), зменшенням товщини слизової оболонки сигмоподібної кишки (р=0,038).В розвитку ГД у хворих на РА важливу роль відіграють імунні порушення, що повязані з субпопуляціями імуноцитів (CD8, CD22, CD25), дисбалансом імуноглобулінів, продукцією РФ та ЦІК в крові, змінами рівнів прозапальних цитокінів (IL-2, IL-6, TNFБ), які приймають участь в виникненні структурних змін слизової оболонки шлунка та ДПК. Ураження товстої кишки виникає у 37,5% хворих на РА, частіше при вісцеральній формі та більш тяжкій рентгенологічній стадії хвороби, прогресує згідно з тривалістю захворювання і корелює зі ступенем активності патологічного процесу. У 67% хворих загострення РА супроводжується порушенням видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки, яке характеризується дефіцитом біфідобактерій, лактобактерій та ентерококів, зростанням популяційного рівня і частоти виділення клостридій, протеїв, стафілококів та дріжджоподібних грибів, а також контамінацією порожнини товстої кишки гемолітичними ешерихіями і умовно патогенними ентеробактеріями (цитробактер, ентеробактер, клебсієли). Для діагностики уражень товстої кишки у хворих на РА при ректороманоскопії слід використовувати показники ФІ та МІ; параметри ФІ>1,8 і МІ>3,7 вказують на тяжкий перебіг ПС. Хворим на РА з метою своєчасної діагностики та вибору тактики лікування ДТК необхідно проводити мікробіологічне дослідження калу, оскільки імунний дисбаланс, морфологічні зміни слизової оболонки кишечнику, імуносупресивна терапія сприяють частому сполученню вказаних захворювань.

Основний зміст роботи

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування і вирішення наукової задачі визначення особливостей перебігу, діагностики та лікування хворих на ревматоїдний артрит з ураженням шлунково-кишкового тракту, поглиблення знань про їх патогенез, структурно-функціональні порушення, зміни популяційно-видового складу мікрофлори порожнини товстої кишки, а також підвищення ефективності лікування ДТК шляхом використання препаратів пробіотиків.

1. У 20,9% хворих на РА розвивається ГД, клініко-морфологічна тяжкість якого корелює зі ступенем активності та рентгенологічною стадією захворювання. ГД у хворих на РА має характер системного ураження у звязку з порушенням мікроциркуляції слизової оболонки. Морфологічна картина патології шлунка та ДПК також взаємоповязана з використанням НПЗП на попередніх етапах, частотою призначення глюкокортикоїдних гормонів та імунодепресанту метотрексату.

2. В розвитку ГД у хворих на РА важливу роль відіграють імунні порушення, що повязані з субпопуляціями імуноцитів (CD8, CD22, CD25), дисбалансом імуноглобулінів, продукцією РФ та ЦІК в крові, змінами рівнів прозапальних цитокінів (IL-2, IL-6, TNFБ), які приймають участь в виникненні структурних змін слизової оболонки шлунка та ДПК.

3. Ураження товстої кишки виникає у 37,5% хворих на РА, частіше при вісцеральній формі та більш тяжкій рентгенологічній стадії хвороби, прогресує згідно з тривалістю захворювання і корелює зі ступенем активності патологічного процесу. У клініко-морфологічному розвитку ПС важливу роль відіграє дисбаланс клітинної та гуморальної ланок імунітету. ПС вірогідно рідше розвивається в осіб, які отримували сульфасалазин.

4. У 67% хворих загострення РА супроводжується порушенням видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки, яке характеризується дефіцитом біфідобактерій, лактобактерій та ентерококів, зростанням популяційного рівня і частоти виділення клостридій, протеїв, стафілококів та дріжджоподібних грибів, а також контамінацією порожнини товстої кишки гемолітичними ешерихіями і умовно патогенними ентеробактеріями (цитробактер, ентеробактер, клебсієли). Наявність ДТК сприяє погіршенню клінічного перебігу захворювання та поглибленню імунних порушень, причому виразність змін клітинного і гуморального імунітету збільшується при III-IV ступенях дисбіозу.

5. Включення в комплексну терапію РА в поєднанні з ДТК комбінованого пробіотику лактовіт-форте приводить до поліпшення, а у частини пацієнтів і нормалізації мікробіологічних показників кишкової флори, більш виразного покращення біохімічних та імунологічних параметрів крові, що прискорює досягнення ремісії захворювання.

Практичні рекомендації

1. Всім хворим на РА з тривалістю захворювання більше 5 років слід проводити в плановому порядку ФЕГДС та ректороманоскопічне дослідження у звязку з частим латентним перебігом ГД та ПС з метою своєчасної діагностики та корекції виявлених порушень. Для діагностики уражень шлунка та ДПК у хворих на РА при ФЕГДС слід вживати показники ФІ та МІ; параметри ФІ>1,2 та МІ>1,7 вказують на тяжкий перебіг ревматоїдного ГД.

2. Для діагностики уражень товстої кишки у хворих на РА при ректороманоскопії слід використовувати показники ФІ та МІ; параметри ФІ>1,8 і МІ>3,7 вказують на тяжкий перебіг ПС.

3. Хворим на РА з метою своєчасної діагностики та вибору тактики лікування ДТК необхідно проводити мікробіологічне дослідження калу, оскільки імунний дисбаланс, морфологічні зміни слизової оболонки кишечнику, імуносупресивна терапія сприяють частому сполученню вказаних захворювань.

4. Для прискорення досягнення ремісії основного захворювання всім пацієнтам на РА з ДТК в комплексі лікувальних заходів слід призначати пробіотичний препарат «Лактовіт-форте» по 1 капсулі двічі на добу впродовж 2 тижнів.

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Блудова Н.Г. Особливості специфічного імунного захисту у хворих на ревматоїдний артрит в поєднанні з дисбіозом товстої кишки // Укр. журн. екстремальної медицини. - 2005.-Т. 6, №2.-С. 66-69.

2. Блудова Н.Г. Особливості імунопатології у хворих на ревматоїдний артрит з порушенням функції товстої кишки // Укр. мед. альманах. - 2005.-Т. 8, №3.-С. 26-28.

3. Блудова Н.Г. Лактобактерии, пробиотики и иммунная система кишечника // Сучасна гастроентерологія. - 2005.- №4 (24).-С. 115-120.

4. Блудова Н.Г. Клинико-морфологические особенности поражения толстого кишечника у больных ревматоидным артритом // Врачебная практика. - 2005.- №5.-С. 89-91.

5. Блудова Н.Г. Вплив пробіотичних препаратів на мікрофлору порожнини товстої кишки у хворих на ревматоїдний артрит з супутнім дисбіозом кишечнику // Укр. мед. альманах. - 2005.-Т. 8, №5.-С. 18-21.

6. Блудова Н.Г. К вопросу о патогенезе поражения толстого кишечника у больных ревматоидным артритом // Сучасна гастроентерологія. - 2005.- №6 (26).-С. 44-47.

7. Блудова Н.Г. Ефективність комплексного лікування хворих на ревматоїдний артрит з супутнім дисбіозом кишечнику з використанням пробіотичних препаратів // Буков. мед. вісник. - 2006.-Т. 10, №1.-С. 15-19.

8. Синяченко О.В., Блудова Н.Г., Чубенко Д.С. Гастродуоденит при ревматоидном артрите // Врачебная практика. - 2005.- №3.-С. 13-16. Особисто здобувачем проведено відбір та обстеження хворих на ревматоїдний артрит.

9. Синяченко О.В., Блудова Н.Г., Чубенко Д.С. Аспекты патогенеза гастродуоденита при ревматоидном артрите // Укр. терапевт. журн. - 2006.- №1.-С. 14-17. Особисто здобувачем проведена статистична обробка матеріалу та узагальнення результатів дослідження.

10. Блудова Н.Г. Клінічна характеристика хворих на ревматоїдний артрит в сполученні з дисбіозом кишечнику // Зб. наук. праць I нац. конгресу лікарів внутрішньої медицини.-Київ, 2005.-С. 110-111.

11. Ребров Б.А., Афанасьевская М.С., Блудова Н.Г., Реброва О.А. Оценка качества жизни как критерий эффективности терапии ревматоидного артрита // Укр. мед. альманах (додаток). - 2003.-Т. 6, №6. - Матер. Всеукраїнської наук.-практ. конф. «Перспективи розвитку сімейної медицини в Україні».-Луганськ, 2003.-С. 92. Особисто здобувачем проведено обстеження хворих на ревматоїдний артрит та статистична обробка матеріалу.

12. Ребров Б.А., Реброва О.А., Блудова Н.Г., Былино В.В., Целая И.А. Динамика иммунологических показателей у больных с ревматоидным артритом на фоне коррекции дисбактериоза кишечника // Укр. ревматол. журн. (додаток). - 2004.- №3 (17).-Матер. обєднаного пленуму ревматологів і ортопедів-травматологів України «Консенсус з питань термінології, номенклатури, класифікації, програм і стандартів лікування хвороб суглобів».-Київ, 2003.-С. 43. Особисто здобувачем виконані статистичний аналіз матеріалу і написання тез.

13. Ребров Б.О., Блудова Н.Г., Благодаренко А.Б. Стан мікрофлори товстого кишечнику у хворих на ревматоїдний артрит // Матер. наук.-практ. конф. «Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини».-Донецьк, 2004.-С. 6. Особисто здобувачем проведено мікробіологічне обстеження хворих та літературне оформлення тез.

14. Блудова Н.Г. К вопросу об этиопатогенезе гастродуоденита у больных ревматоидным артритом // Матер. IV нац. конгресу ревматологів України.-Полтава, 2005.-С. 78-79.

Размещено на .ru