Особливості перебігу атипових форм мозкових інсультів ішемічного характеру (діагностика, клініка, лікування) - Автореферат

Зміна в структурі типів інсультів (прогресуюча перевага ішемічного над геморагічним), результати поглибленого вивчення патогенезу, патофізіологічних та патобіохімічних механізмів необоротного ушкодження нервових клітин, використання методів інтенсивної терапії змінили відношення до інсульту, як до захворювання з несприятливим кінцем (А.И.Трещинский и соавт.,1998). На сьогодні відсутні чіткі клінічні та інструментальні критерії діагностики атипових форм ішемічного інсульту, що призводить до діагностичних помилок та несвоєчасного проведення патогенетичного лікування хворих, особливо на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах. Завдання дослідження: Використовуючи системний підхід, уточнити етіологію та патогенетичні механізми розвитку атипових форм ішемічних інсультів. Враховуючи клінічні особливості і дані додаткових методів обстеження (КТ головного мозку, МРТ головного мозку, ТК УЗДГ судин голови та шиї), розробити критерії діагностики атипових форм ішемічного інсульту, які могли б використовуватись на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах. Уточнено, що у хворих на атипові форми клінічна картина складається з поєднання найбільш поширених клінічних синдромів ішемічного інсульту (ознаки ураження пірамідної та чутливої систем, статико-динамічні порушення) та деякими синдромами, які не є типовими для ішемічного інсульту (синдром ВЧГ, судомний, порушення психіки, менінгеальний).Хворі з атиповим перебігом ішемічного інсульту розподілені на наступні групи: 41 хворий (37,3%) - з псевдопухлинним інсультом (ППІ), 35 хворих (31,8%) - з геморагічним інфарктом (ГІ), 26 хворих (23,6%) на інсульт з невізуалізованими вогнищами (ІЗНВ), 8 хворих (7,3%) - з “дзеркальним” інсультом (ДІ). Артеріальна гіпертензія із супутнім атеросклерозом та порушеннями серцевого ритму була у 8 (30,7%) хворих, рідше ніж у хворих з іншими атиповими формами спостерігалась ізольована артеріальна гіпертензія - у 7 хворих (26,9%). За підсумком частоти спостережень етіологічних чинників по всіх нозологічних формах частіше ішемічний інсульт з атиповим перебігом спостерігався на фоні артеріальної гіпертензії (у 47 хворих - 42,7%), а також на фоні поєднання артеріальної гіпертензії, атеросклерозу та порушень серцевого ритму (у 32 хворих - 29,1%). Таким чином, у 27 хворих (24,5%) з атиповими формами ішемічних інсультів в минулому спостерігались минущі порушення мозкового кровообігу, у 22 хворих (20%) - менінгіти та менінгоенцефаліти, у 21 (19%) - закриті черепномозкові травми, у 3 - пухлини головного мозку. Але в порівнянні з іншими атиповими формами рідше головний біль супроводжувався супутньою нудотою (ППІ у 24,3% і у 25,6% хворих на ГІ) та блювотою у 39% хворих на ППІ та у 31,4% хворих на ГІ.В дисертації наведене нове вирішення наукової задачі на основі комплексного методичного підходу, виявлено клініко-діагностичні особливості та удосконалено тактику лікування хворих з атиповими формами мозкових інсультів ішемічного характеру. У хворих з різними атиповими формами ішемічного інсульту не виявлено достовірної розбіжності за етіологічними чинниками. Однак, за факторами ризику, порівняно із хворими контрольної групи, у 76,4% хворих на атипові форми ішемічних інсультів відмічено перенесені в минулому захворювання центральної нервової системи, які ускладнюють і змінюють перебіг судинного процесу та погіршують прогностичні показники. До груп з атиповим формами ішемічного інсульту віднесені хворі з прогредієнтним або рецидивним типом перебігу патологічного церебрального процесу та характерним поєднанням клінічних синдромів (пірамідний, порушення чутливості та статико-динамічних порушень), що часто зустрічаються при класичному перебігу інсульту, з деякими не типовими для судинного процесу синдромами (внутрішньочерепної гіпертензії, судомного, менінгеального, психічних порушень). Розбіжності стосуються частоти виявлення вищевказаних синдромів в межах кожної з атипових форм ішемічного інсульту.

Основний зміст дисертації

В дисертації наведене нове вирішення наукової задачі на основі комплексного методичного підходу, виявлено клініко-діагностичні особливості та удосконалено тактику лікування хворих з атиповими формами мозкових інсультів ішемічного характеру.

У хворих з різними атиповими формами ішемічного інсульту не виявлено достовірної розбіжності за етіологічними чинниками. Однак, за факторами ризику, порівняно із хворими контрольної групи, у 76,4% хворих на атипові форми ішемічних інсультів відмічено перенесені в минулому захворювання центральної нервової системи, які ускладнюють і змінюють перебіг судинного процесу та погіршують прогностичні показники.

До груп з атиповим формами ішемічного інсульту віднесені хворі з прогредієнтним або рецидивним типом перебігу патологічного церебрального процесу та характерним поєднанням клінічних синдромів (пірамідний, порушення чутливості та статико-динамічних порушень), що часто зустрічаються при класичному перебігу інсульту, з деякими не типовими для судинного процесу синдромами (внутрішньочерепної гіпертензії, судомного, менінгеального, психічних порушень).

Спільними рисами у хворих на атипові форми мозкових інсультів ішемічного характеру є наявність в клінічній картині комбінації синдромів - внутрішньочерепної гіпертензії, менінгеального, судомного та психічних порушень. Розбіжності стосуються частоти виявлення вищевказаних синдромів в межах кожної з атипових форм ішемічного інсульту. Синдром внутрішньочерепної гіпертензії більш властивий клінічній картині псевдопухлинного інсульту та геморагічного інфаркту, порушення психіки - інсульту з невізуалізованими вогнищами та “дзеркальному” інсульту, судомний синдром - “дзеркальному” інсульту та псевдопухлинному інсульту, менінгеальний синдром - геморагічному інфаркту та “дзеркальному” інсульту.

Частота синдромів внутрішньочерепної гіпертензії, судомного, менінгеального, психічних порушень зростала, коли ішемічне вогнище було за даними КТ і МРТ головного мозку в межах, більш ніж однієї частки. Більш частою локалізацією ішемічних вогнищ при виникненні зазначених синдромів визначена лобно-скронево-тімяна та лобно-скронева ділянки.

Відмінності атипових форм ішемічних інсультів, за даними ТК УЗДГ судин голови та шиї, від хворих контрольної групи проявлялись в зниженні ступеня показників лінійної швидкості кровотоку по всіх досліджених судинах, більш високими показниками циркуляторного опору судин та систоло-діастоличного коефіцієнта (з переважанням зниження діастолічного компонента над систолічним). Комбіноване ураження церебральних судин у хворих з атиповими формами призвело до розвитку хронічного зниження перфузії мозкової тканини до виникнення ішемічного інсульту, внаслідок чого деякі церебральні артерії знаходились в стані дилятації та стали перешкодою вмиканню колатерального кровотоку.

Адекватне лікування на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах у хворих з атиповими формами мозкових інсультів ішемічного характеру призводило до зниження вираженості клінічних проявів інсульту, покращенні стану хворих, хоч динаміка допплерографічних показників свідчила про наявність тотальної гіпоперфузії та їх фактичну незмінність. Однак тенденція, щодо зниження частоти феноменів, які притаманні стенотичним ураженням інтракраніальних судин (СМА, ПМА) на фоні лікування, свідчила про можливість подальшого відновлення перфузії мозку.

Практичні рекомендації

Обстеження хворих з атиповим перебігом ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах слід проводити з урахуванням представленої частоти синдромів, що зустрічаються при розвитку атипових форм ішемічних інсультів, в поєднанні з оцінкою темпу розвитку захворювання і наявності супутньої соматичної патології.

Зпівставляти отримані клінічні дані на догоспітальному етапі з даними раннього госпітального етапу (показники КТ і МРТ головного мозку та допплерографічного досліджень судин голови та шиї). Відсутність вогнищевих змін на КТ і МРТ головного мозку не заперечує діагнозу ішемічного інсульту через можливість візуалізації в іншій період розвитку патології.

Допплерографічне обстеження проводити як по інтракраніальним, так і по екстракраніальним судинам, а не тільки в зонах очікуваного стенозу.

В лікуванні хворих з атиповими форми ішемічного інсульту враховувати наявність важких супутніх соматичних захворювань.

Костовецький О.В. Сучасні погляди на патогенез ішемічного мозкового інсульту // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 9 (2). - 2000. - С. 458- 462.

Костовецький О.В. Залежність вираженості клінічної симптоматики псевдопухлинної форми мозкового інсульту від кількості та ступеня ураження магістральних артерій // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 10 (3). - 2001. - С. 102-107.

Костовецький О.В. Прогностичне значення додаткових методів дослідження при ішемічному інсульті // Ліки України. -2001. - №4 (45). - С. 49-50.

Костовецький О.В. “Дзеркальний” ішемічний інсульт // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 11 (3). - 2002. - С. 277-281.

Костовецький О.В. Характеристика епілептичних нападів при розвитку ішемічного інсульту та заходи боротьби з ними // Укр.мед.часопис. - 2003.- №4(36). - С. 94-96.

Костовецький О.В. Вплив перенесених запальних захворювань нервової системи на перебіг ішемічних інсультів // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 9 (2). - 2000. - С. 280-283.