Особливості патогенезу ендокринного безпліддя та негормональні методи його лікування (клініко-експериментальне дослідження) - Автореферат

З огляду на побічні реакції індукторів овуляції, останнім часом усе частіше стали застосовувати нові медичні технології (лазерне опромінення, ультрафіолетове опромінювання, озонотерапія, гіпотермія) і негормональні методи лікування ендокринного безпліддя ендокринного безпліддя (І.Е. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету (ХНМУ) МОЗ України і є самостійним фрагментом у межах наукових напрямків досліджень, які проводяться на кафедрі акушерства та гінекології №1 ХНМУ згідно з Державною комплексною програмою ”Розробка методів діагностики, лікування та профілактики в перинатальній охороні плоду і при порушеннях репродуктивної функції” (№ Державної реєстрації 0101U001905), а також за Державною комплексною програмою ДКНТ 0.69.06: "Наукові основи охорони здоровя жінки, матері та новонародженого". Метою дослідження стало підвищення ефективності лікування ендокринного безпліддя шляхом уточнення ланок патогенезу на основі клініко-експериментального обґрунтування та розробка нового комплексного методу терапії із застосуванням NO у пацієнток з ановуляторною формою безпліддя та недостатністю лютеїнової фази. Вивчити фолікулоутворюючу функцію яєчників, трансформації ендометрія, гормонального й імунологічного статусу пацієнток з ендокринним безпліддям та розробити методику їх лікування за допомогою газоподібного оксиду азоту. Вивчити вплив NO на фолікулоутворюючу функцію яєчників і трансформацію ендометрія у жінок з ендокринним безпліддям окремо та разом з КЦ.Основна група була розподілена на 3 підгрупи, які розрізняються між собою залежно від методу індукції овуляції: 2-а підгрупа - 30 жінок з ендокринним безпліддям, індукція овуляції яким проводилася за допомогою КЦ; 2-б підгрупа - 30 жінок з ендокринним безпліддям, індукція овуляції яким проводилася за допомогою NO; 2-в підгрупа - 30 жінок з ендокринним безпліддям, стимуляцію овуляції яким було проведено поєднанням КЦ і NO. При терапії NO (2-а підгрупа) діаметр преовуляторного домінантного фолікула склав 19,4 ± 0,3 мм, що було (Р<0,05) менше в порівнянні з 1-ю (21,2 ± 0,6 мм) групою, однак більше (Р<0,05) в порівнянні з 2-ю (13,9±0,2 мм) групою (до лікування). Діаметр домінантного преовуляторного фолікула у 2-в підгрупі досягав 23,0 ± 0,2 мм і був більшим (Р<0,05) порівняно з даними 1-ї (21,2 ± 0,6 мм), 2-ї (13,9 ± 0,2 мм) груп та 2-б (19,4 ± 0,3 мм) підгрупи, однак вірогідно не відрізнявся в порівнянні з 2-а (22,0 ± 0,4 мм) підгрупою. У підгрупах 2-б і 2-в при застосуванні NO товщина ендометрія в періовуляторному періоді (9,25 ± 0,72 і 9,0 ± 0,4 мм відповідно) не відрізнялася, але була вірогідно більшою (Р<0,05) в порівнянні з 2-ю групою (5,50 ± 0,42 мм) і 2-а підгрупою (6,40 ± 0,54 мм), а також не мала вірогідних відмінностей у порівнянні з 1-ю контрольною (10,50 ± 0,85 мм) групою. Застосування NO у пацієнток 2-б (7,3 ± 0,5 МОД/мл) і 2-в (7,7 ± 1,6 МОД/мл) підгруп сприяло нормалізації рівня цього показника, в результаті чого вміст ФСГ у пацієнток цих підгруп і в 1-й групі (6,3 ± 1,1 МОД/мл) були близькі за абсолютними значеннями, але, у свою чергу, були вірогідно (Р<0,05) вищими за рівень ФСГ у 2-й (5,5 ± 0,4 МОД/мл) групі (до лікування).У дисертаційній роботі вивчено патогенетичні основи ендокринного безпліддя, представлено рівні основних показників імунологічного й гормонального статусу пацієнток при даній патології, порушення фолікулоутворюючої функції яєчників і росту ендометрія, виявлений кореляційний взаємозвязок між дисбалансом в ендокринній та імунній системах, запропоновано нове рішення наукового завдання з розробкою комплексного методу лікування ендокринного безпліддя на основі внутріпіхвового застосування NO та КЦ. Визначено дозові параметри для терапевтичного застосування піхвових зрошень NO в клініці з метою одержання оптимального ефекту трансформації ендометрія та стимуляції овуляції. Вказують, що в жінок з ендокринним безпліддям має місце порушення фолікулоутворюючої функції яєчників у вигляді ановуляції та НЛФ; ендометрій, за даними УЗД, до середини стадії секреції характеризується недостатньою товщиною, відсутністю у 90,0 % випадків секреторної трансформації. Демонструють, що параметри ЛГ і IGG звязані зворотною кореляційною залежністю (r=-0,49), рівень естрадіолу зворотно корелює з рівнем Т-лімфоцитів (r=-0,36), В-лімфоцитів (r=-0,40), IGG (r=-0,33) і прямо корелює з коефіцієнтом Т-хелпери/Т-супресори (r=0,41); рівень прогестерону прямо корелює з рівнем Т-супресорів (r=0,42), зворотно корелює з рівнем NK-клітин (r=-0,33). При стимуляції овуляції роздільним застосуванням КЦ і NO у пацієнток з ендокринною безплідністю відбувається збільшення вмісту Т-супресорів (17,1 ± 1,8 %), зниження коефіцієнта Т-хелпери/Т-супресори (1,70 ± 0,22), вмісту NK-клітин (7,30 ± 1,32 %), В-лімфоцитів (12,0 ± 1,8 %), спостерігається зниження рівня IGG (16,2 ± 2,0) та збільшення вмісту Т-лімфоцитів (57,3 ± 2,5 %).

2. Основний зміст роботи

У дисертаційній роботі вивчено патогенетичні основи ендокринного безпліддя, представлено рівні основних показників імунологічного й гормонального статусу пацієнток при даній патології, порушення фолікулоутворюючої функції яєчників і росту ендометрія, виявлений кореляційний взаємозвязок між дисбалансом в ендокринній та імунній системах, запропоновано нове рішення наукового завдання з розробкою комплексного методу лікування ендокринного безпліддя на основі внутріпіхвового застосування NO та КЦ.

1. Відповідно до результатів експериментальних досліджень доведено, що NO нормалізує стан репродуктивної системи тварин шляхом рефлекторної стимуляції гормональної функції, вироблення гонадотропних та інших гормонів, а також сприяє дозріванню фолікулів та овуляції. Визначено дозові параметри для терапевтичного застосування піхвових зрошень NO в клініці з метою одержання оптимального ефекту трансформації ендометрія та стимуляції овуляції.

2. Отримані дані про фолікулоутворюючу функцію яєчників, трансформацію ендометрія, гормональний та імунологічний статус пацієнток з ендокринним безпліддям в природному циклі. Вказують, що в жінок з ендокринним безпліддям має місце порушення фолікулоутворюючої функції яєчників у вигляді ановуляції та НЛФ; ендометрій, за даними УЗД, до середини стадії секреції характеризується недостатньою товщиною, відсутністю у 90,0 % випадків секреторної трансформації.

3. Визначені кореляційні взаємозвязки між ендокринним та імунологічним статусом пацієнток з ановуляцією і НЛФ у природному циклі. Демонструють, що параметри ЛГ і IGG звязані зворотною кореляційною залежністю (r=-0,49), рівень естрадіолу зворотно корелює з рівнем Т-лімфоцитів (r=-0,36), В-лімфоцитів (r=-0,40), IGG (r=-0,33) і прямо корелює з коефіцієнтом Т-хелпери/Т-супресори (r=0,41); рівень прогестерону прямо корелює з рівнем Т-супресорів (r=0,42), зворотно корелює з рівнем NK-клітин (r=-0,33).

4. Досліджений вплив інтравагінально застосовуваного NO у поєднанні із КЦ та ізольовано на фолікулоутворюючу функцію яєчників свідчить що найбільший відсоток овуляції спостерігався при комбінованому лікуванні NO та КЦ (53,2 %) у порівнянні з ізольованим застосуванням КЦ (46,6 %) і терапією NO (23,3 %). Розроблено комплексну схему лікування жінок з ендокринною формою безплідності за допомогою піхвових зрошень NO ізольовано й у поєднанні із КЦ, з огляду на індивідуальні особливості їх гормональної та імунної систем.

5. При стимуляції овуляції КЦ відзначається відставання приросту товщини ендометрія до середини стадії секреції. Стимуляція овуляції КЦ у комплексі з NO, а також при ізольованому застосуванні NO нормалізує товщину ендометрія у періовуляторному періоді до рівня здорових жінок контрольної групи.

6. Стимуляція овуляції КЦ у комплексі з NO сприяє більшою мірою виробленню ендогенних гормонів, що проявляється вірогідно більшими рівнями ЛГ, естрадіолу, прогестерону в порівнянні з групою стимуляції овуляції КЦ і групою ізольованого використання NO.

7. При стимуляції овуляції роздільним застосуванням КЦ і NO у пацієнток з ендокринною безплідністю відбувається збільшення вмісту Т-супресорів (17,1 ± 1,8 %), зниження коефіцієнта Т-хелпери/Т-супресори (1,70 ± 0,22), вмісту NK-клітин (7,30 ± 1,32 %), В-лімфоцитів (12,0 ± 1,8 %), спостерігається зниження рівня IGG (16,2 ± 2,0) та збільшення вмісту Т-лімфоцитів (57,3 ± 2,5 %). Завдяки запропонованому методу стимуляції овуляції КЦ у комплексі з терапією оксидом азоту величини вмісту Т-супресорів, NK-клітин, В-лімфоцитів, IGG, коефіцієнт Т-хелпери/Т-супресори стали практично близькими до даних контрольної групи здорових жінок.

8. У результаті застосування запропонованого методу стимуляції овуляції КЦ у комплексі з NO у пацієнток з ановуляцією та НЛФ відсоток настання вагітності вдалося істотно збільшити- з 13,3 % до 30,0 %, відсоток переривання вагітності знизити з 25,0 % до 11,1 % , у порівнянні із групою пацієнток, де стимуляція проводилась тільки КЦ або NO.

Практичні рекомендації

1. У жінок із ендокринним безпліддям, у комплексі клінічної діагностики, а також у циклах застосування індукторів овуляції належить включати ультразвукове дослідження динаміки розвитку фолікулів, ендометрія, пофазне визначення гормонів сироватки крові, вивчення імунного статусу.

2. Для нормалізації фолікулоутворюючої функції яєчників, стану ендометрія, корекції гормональних порушень, порушень у системній ланці Т- і В-лімфоцитів, рівня NK-клітин, IGG у пацієнток з ендокринним безпліддям показана стимуляція овуляції КЦ по 50 мг 2 рази на день із 5-го по 9-й день циклу в комплексі з піхвовими зрошеннями NO.

3. Зрошення піхви газоподібним NO проводяться на 5, 7, 9 і 11-й дні циклу за допомогою спеціального піхвового наконечника, зєднаного з апаратом «Плазон». Наконечник вводиться в піхву перпендикулярно поверхні заднього склепіння, зрошення триває 10 хвилин.

1. Загребельная И.В. Экспериментальное обоснование применения оксида азота для лечения ендокринного бесплодия / Грищенко В.И., Кузьмина И.Ю., Загребельная И.В. // Проблемы достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георгиевского - Симферополь, 2008. - Т. 144, ч. III. - С. 61-64. (Дисертантом проведений експеримент на тваринах для підтвердження ефективності застосування оксиду азоту для лікування ендокринної неплідності).

2. Загребельная И.В. Состояние гипофизарно-яичниковой системы у женщин с эндокринным бесплодием на фоне лечения оксидом азота / Грищенко В.И., Загребельная И.В., Кузьмина И.Ю. //Труды Крымского гос. мед. у-та им. С.И. Георгиевского, 2009.- Т. 145, ч. Ш. - С. 39-41. (Дисертантом проведені дослідження про стан гіпофізарно-яєчникової системи у жінок з ендокринною формою безпліддя при лікуванні оксидом азоту).

3. Загребельна І.В. Використання оксиду азоту для стимуляції овуляції й нормалізації структури ендометрія при терапії ендокринної безплідності /Загребельна І.В., Кузьміна І.Ю.//Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2010.- №1.- С 58-60. (Дисертантом проаналізований клінічний матеріал щодо змінення структури ендометрія та нормалізації зростання фолікулів під впливом терапії оксидом азоту).

4. Загребельная И.В. Применение оксида азота в медицинской практике Загребельная И.В. // Международный медицинский журнал.- 2009.- №4. - С.100-104. (Дисертантом наведені літературні дані щодо використання оксиду азоту у медичній практиці).

5. Загребельная И.В. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринного бесплодия /Загребельная И.В. // Международный медицинский журнал.- 2010. - №1.- С. 55-59. (Дисертантом наведені сучасні дані щодо патогенезу та лікування ендокринного безпліддя).

6.Патент на корисну модель. № 33286 U Україна. МПК, СО 1 В 21/20, СО 1В 21/36. (Україна). Спосіб лікування ендокринного безпліддя /Грищенко В.І., Загребельна І.В. //Опубл. 10.06.2008, Бюл. №11, 2008. (Запатентований новий метод лікування ендокринного безпліддя за допомогою оксиду азоту).

7. Загребельная И.В. Состояние гормонального статуса у больных с СПКЯ на фоне лечения оксидом азота /Грищенко В.И., Кузьмина И.Ю., Загребельная И.В., Грищенко Н.Г. // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - 2008.- С. 266-270. (Дисертантом досліджені зміни гормонального статусу жінок з ендокринним безпліддям при використанні оксиду азота).

8. Загребельная И.В. Синдром поликистозных яичников как причина эндокринного бесплодия / Грищенко В.И, Грищенко Н.Г., Загребельная И.В., Абузайд С.С., Лупояд В.С. //Медицинские аспекты здоровья женщины.- 2010. - №1. - С. 5-12. (Дисертантом наведені дані щодо лікування ендокринного безпліддя на фоні СПКЯ).

9. Загребельная И.В. Применение газообразного оксида азота в комплексной терапии эндокринного бесплодия /Грищенко В.И., Загребельная И.В., Кузьмина И.Ю. // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - 2009. - С. 178-181. (Дисертантом досліджені зміни ендокринного статусу жінок при лікуванні оксидом азоту).

10. Zagrebelnaja I. Oxide of nitrogen in treatment endocrine sterility / Zagrebelnaja I. // 1-st International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. - Kharkiv, Ukraine. - 2008. - Р. 52-54. (Дисертантом вивчено аспекти застосування оксиду азота при лікуванні ендокринного безпліддя).

11. Загребельная И.В. Опыт использования аппарата «Плазон» для стимуляции овуляции при ановуляторном бесплодии / Тугай Н.В., Загребельная И.В., Котлик Ю.А. //Зб. тез конф. «Медицина третього тисячоліття», Харків, 2008. - С. 108- 109.(Дисертантом запропонован метод стимуляції овуляції за допомогою апарату «Плазон»).

12. Загребельная И.В. Состояние иммунного статуса у женщин с эндокринной формой бесплодия на фоне СПКЯ / Загребельная И.В., Кузьмина И.Ю. // Зб. тез конф. «Медицина третього тисячоліття», Харків, 2009. - С. 64-65. (Дисертантом вивчений імунний статус жінок з ендокринною формою безпліддя).

13. Загребельная И.В. Лечение эндокринного бесплодия при помощи оксида азота у женин с недостаточностью лютеиновой фазы и ановуляциями / Загребельная И.В. //Зб. тез конф. «Медицина третього тисячоліття», Харків, 2010. - С. 97-98. (Дисертантом запропонований метод лікування жінок з недостатністю лютеінової фази та ановуляцією за допомогою оксиду азота).

14. Загребельная И.В. Комплексный анализ корреляционных взаимосвязей гормонального и иммунологического статуса у пациенток с эндокринной формой бесплодия /Загребельная И.В. // Зб. тез Всеукраїнської науково-практичної конф. «Внесок молодих спеціалістів в розвиток науки і практики», Харків, 2010. - С. 11. (Дисертантом проведений кореляційний аналіз між гормональним та імунним статусом у пацієнток з ендокринним безпліддям).