Особливості підходу до хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу у людей похилого і старечого віку - Автореферат

Серед хірургів не припиняється дискусія з приводу раціонального хірургічного лікування хворих на гострий холецистит, використовуючи алгоритм якого, лікар був би взмозі вирішити питання оптимальних термінів, в які слід виконувати операційні втручання з максимальною користю для хворого (Ничитайло М.Ю. і співавт., 2003). Вирішальним у цьому питанні має бути час з моменту початку захворювання, характер його перебігу, наявність супровідної патології, ускладнень, а також морфологічна форма гострого холециститу на етапі передопераційного приготування та лікування. Вивчити клінічні особливості перебігу та ефективність комплексного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит у похилому і старечому віці за матеріалами клініки за останні пять років. Вивчити гістологічні зміни, що відбуваються у печінці хворих на гострий калькульозний холецистит у похилому та старечому віці . У роботі вперше встановлено наявність значного порушення процесів перекисного окислення ліпідів та, звязаної з цим, системи антиоксидантного захисту організму в осіб похилого та старечого віку, хворих на гострий калькульозний холецистит.Стан системи зсідання крові визначали за часом рекальцифікації (норма 98,2 ± 2,12с) плазми за методом H.D.Bergerhot (1974); характер зсідання фібрину в розчині хлориду кальцію (тромботест) (норма 4,2 ± 0,02ст) за М.А.Котовщиковою (1961).Фібринолітичну активність (норма 5,45 ± 1,2ст) і справжню ретракцію згустка крові визначали за методом М.А.Котовщикової і В.І.Кузика (1961); концентрацію фібриногену (норма 4,2 ± 0,004 г/л) визначали калориметричним методом за Е.Гачевим (1958). Як показали дослідження показників загального аналізу крові у хворих старшої вікової групи (І група) кількість лейкоцитів периферійної крові до операційного лікуванням становила 12,2 ± 0,24х109/л, у другій групі-10,1 ± 0,30х109/л; у третій групі-12,7 ± 0,23х109/л, що відповідно перевищувало норму на 48,78%; на 23,17% та на 54,88%. Надалі після операційного лікування на 7-10 добу, рівень їх зменшився від вихідного на 25,41% у І групі; у ІІ групі-на 12,87%; у ІІІ групі-на 33,86%.Отже, у всіх групах хворих у результаті обстеження, виявили збільшення кількості лейкоцитів периферійної крові, але найбільше - в ІІІ групі (12,7 ± 0,23х109/л). У відношенні до показників норми на 7-10 добу рівень АЛАТ перевищував норму в І групі ще в 1,9 раза, в ІІ групі-в 1,8 раза, а в ІІІ групі - в1,4 раза. На 7-10 добу лікування рівень лужної фосфатази у відношенні до лікуванням зменшився від 1602 ± 22,32 до 1160 ± 16,11 н/моль/схл, або на 27,59% у І клінічній групі, й у ІІ та ІІІ групах зменшився, відповідно, на 19,95% і на 31,57%; тут показники зменшувалися у всіх групах, і рівень езиму на 7-10 добу лише на 1,69% перевищував норму у І групі, а у ІІ - на 8,47%, у ІІІ - практично дорівнював нормі.У дисертації наведено новий підхід у визначенні перебігу запального процесу у жовчному міхурі в осіб похилого і старечого віку, хворих на гострий калькульозний холецистит з допомогою визначення показників перекисного окислення ліпідів, активності системи антиоксидантного захисту організму, ферментного спектра сироватки крові та лейкоцитного індексу інтоксикації. Клініка гострого калькульозного холециститу у хворих похилого та старечого віку на тлі супровідної патології характеризується малою вираженістю симптомів, вялим перебігом, неманіфесністю скарг, вираженими ознаками ендоінтоксикації і більш частими, у порівнянні з пацієнтами молодої вікової групи, деструкційними формами захворювання,що вимагає їх комплексного обстеження в доопераційному періоді з метою встановлення клінічного діагнозу і виявлення та корекції супровідної патології. Перебіг гострого калькульозного холециститу у пацієнтів похилого та старечого віку супроводжується збільшенням лейкоцитного індексу інтоксикації у 4,5 раза, підвищенням лейкоцитозу - у 1,5 раза, активацією системи зсідання крові у вигляді зростання концентрації фібриногену сироватки крові на 61,9%, та величини ступеня тромботесту - на 28,57%. У хворих на гострий калькульозний холецистит похилого і старечого віку настає значна активація процесів перекисного окислення ліпідів, що супроводжується зростанням у крові концентрації продуктів ліпопероксидації-рівень концентрації малонового альдегіду перевищує норму на 62,96% (5,72 ± 0,13 нмоль/мл), а дієнових конюгатів - на 41,37% (2,05 ± 0,1 у.о в /1мл.) та повязаною з ним системою антиоксидантного захисту організму у вигляді зростання активності каталази до 17,2 ± 0,40 мг Н2О2/мл (перевищує норму 60,25%) та збільшення активності церулоплазміну до 47,9 ± 1,7 у.о.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено новий підхід у визначенні перебігу запального процесу у жовчному міхурі в осіб похилого і старечого віку, хворих на гострий калькульозний холецистит з допомогою визначення показників перекисного окислення ліпідів, активності системи антиоксидантного захисту організму, ферментного спектра сироватки крові та лейкоцитного індексу інтоксикації.

1. Клініка гострого калькульозного холециститу у хворих похилого та старечого віку на тлі супровідної патології характеризується малою вираженістю симптомів, вялим перебігом, неманіфесністю скарг, вираженими ознаками ендоінтоксикації і більш частими, у порівнянні з пацієнтами молодої вікової групи, деструкційними формами захворювання,що вимагає їх комплексного обстеження в доопераційному періоді з метою встановлення клінічного діагнозу і виявлення та корекції супровідної патології. Кількість хворих цієї категорії становить 67,5% всіх доправлених у клініку за останні 5 років.

2. Перебіг гострого калькульозного холециститу у пацієнтів похилого та старечого віку супроводжується збільшенням лейкоцитного індексу інтоксикації у 4,5 раза, підвищенням лейкоцитозу - у 1,5 раза, активацією системи зсідання крові у вигляді зростання концентрації фібриногену сироватки крові на 61,9%, та величини ступеня тромботесту - на 28,57%.

3. У хворих на гострий калькульозний холецистит похилого і старечого віку настає значна активація процесів перекисного окислення ліпідів, що супроводжується зростанням у крові концентрації продуктів ліпопероксидації -рівень концентрації малонового альдегіду перевищує норму на 62,96% (5,72 ± 0,13 нмоль/мл), а дієнових конюгатів - на 41,37% (2,05 ± 0,1 у.о в /1мл.) та повязаною з ним системою антиоксидантного захисту організму у вигляді зростання активності каталази до 17,2 ± 0,40 мг Н2О2/мл (перевищує норму 60,25%) та збільшення активності церулоплазміну до 47,9 ± 1,7 у.о. (перевищує норму на 42,05%), що є прогностично несприятливим критерієм і вказує на тривалий запальний процес у жовчному міхурі.

4. У хворих похилого та старечого віку віку процеси гіперліпопероксидації сприяють цитопатичній гіпоксії гепатоцитів, що викликає порушення цілості і проникності їх мембран. У крові зростає активність аргінази у 2,1 раза та лужної фосфатази на 35,76%. Поширення запального процесу з жовчного міхура на печінку викликає в ній значні морфо-функціоналні зміни, що відображаються у порушенні її енергозабезпечувальної функції - зростає активність лактатдегідрогенази на 46,86% та сорбітолдегідрогенази - на 61,93%, також відзначено регресивну тенденцію відносно її білоксинтезувальної фунції - зменшується активність холінестерази на 31,16%. Наявні ознаки внутрішньо-печінкового синдрому холестазу і цитолізу, про що свідчить збільшення активності АЛАТ у 2,9 раза та АСАТ - у 1,8 раза відносно показників норми.

5. Гістологічні дослідження біоптатів печінки в осіб похилого і старечого віку, хворих на гострий калькульозний холецистит, показали ознаки мішаного реактивного гепатозу, гепатиту, при якому відбуваються поєднані зміни в середині часточок і в портальних трактах, а в осіб молодої вікової групи, хворих на гострий калькульозний холецистит - ознаки переважно лобулярного неспецифічного гепатиту та наявність великої кількості клітин з поліплоїдними ядрами в гепатоцитах. Для усунення вказаних порушень у післяопераційному періоді доцільно застосовувати препарати гепатопротекторної дії.

6. Вивчення активації процесів ПОЛ та системи АОЗ організму показали, що у хворих похилого та старечого віку, навіть при зникненні клінічної картини гострого калькульозного холециститу на фоні адекватної консервативної терапії, запальний процес триває протягом 8-10 діб. У звязку з цим, операційне втручання необхідно виконувати у них на 10-14 добу.

1. Гончар М.Г., Іваночко Н.Я. Хірургічна тактика при гострому калькульозному холециститі у пацієнтів старших вікових груп // Буковинський медичний вісник.- 2006. - Том 10, № 1. - С. 127-128.

2. Іваночко Н.Я., Клименко А.О., Гончар М.Г. Значення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у встановленні перебігу запального процесу у хворих з гострим калькульозним холециститом в старших вікових групах // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т.13, № 2. - С. 25-27.

3. Гончар М.Г., Дєльцова О.І., Іваночко Н.Я. Морфологічні зміни печінки при гострому і хронічному калькульозному холециститі у хворих похилого і старечого віку // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т.13, № 3. - С. 22-23.

4. Гончар М.Г., Іваночко Н.Я. Сучасні методи лікування жовчнокамяної хвороби, ускладненої обтураційною жовтяницею // Клінічна хірургія. - 2006. - № 4-5. - С. 31

5. Гончар М.Г., Мельник І.В., Іваночко Н.Я. Перебіг гострого калькульозного холециститу у осіб похилого віку // Х конгрес світової федерації українських лікарських товариств, Чернівці - Київ - Чикаго, 2004 (26-18 серпня). - С. 473.

6. Іваночко Н.Я. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у хворих старших вікових груп з гострим калькульозним холециститом // 75 міжвузівська наукова конференція молодих вчених і студентів. - м. Івано-Франківськ. - 19-21 квітня, 2006р. - с. 20.