Підвищення ефективності лікування хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою, що ґрунтується на аналізі особливостей перебігу синдрому гіперкатаболічного метаболізму, вираженості білково-енергетичної недостатності. Ентеральне і парентеральне харчування.
При низкой оригинальности работы "Особливості нутрітивної підтримки хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Серед причин, які обумовлюють високу летальність у хворих з тяжкою ЧМТ, можна відзначити надзвичайно велику кількість легеневих ускладнень (Шлапак І. П., Пилипенко М. М., 2000, 2004; Сундуков, Д. В., 2003). Недостатнє поступлення білка та енергії хворим з тяжкою ЧМТ, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ), ускладнює їх перевід на самостійне дихання. Тривале перебування хворих з тяжкою ЧМТ в коматозному стані, проведення апаратної респіраторної терапії потребують адекватного нутрітивного забезпечення. Проблема нутрітивної підтримки в пацієнтів з тяжкою ЧМТ активно вивчається і однією з стратегій інтенсивної терапії є застосування раннього ентерального харчування. Оцінити вплив поєднаного застосування ентерального та парентерального живлення, як компонентів інтенсивної терапії, на катаболічні процеси, динаміку неврологічного відновлення, частоту розвитку нозокоміальних пневмоній, гнійно-інфекційних ускладнень, органних порушень в хворих з тяжкою ЧМТ.Група І (59 пацієнтів), яким призначено раннє ентеральне харчування збалансованою сумішшю Берламін. Група ІІ (50 пацієнтів), програма нутрітивного забезпечення яких містить ентеральне (збалансованою сумішшю Берламін) та парентеральне (з використанням амінокислотних сумішей та розчинів жирових емульсій). Група ІІІ (ретроспективна), 57 пацієнтів, яким проводилось ентеральне харчування зондовим столом (компот, бульйон, яйця, сир, мясо) після 2-3 доби з моменту поступлення в анестезіологічне відділення. Після термінового виконання всіх необхідних діагностично-лікувальних заходів (в середньому не пізніше 6 годин з моменту поступлення) хворим розпочинали вводити сольовий збалансований розчин регідрон в обємі 50,0 мл повільно. На момент поступлення оцінка стану свідомості за ШКГ склала в групі І 5,2±1,2 балів, в групі ІІ - 5,4±1,4 балів, в групі ІІІ - 5,57±1,8 балів.У хворих, які вижили, групи ІІ на 1 добу показник екскреції азоту з сечею склав 19,5±1,06 г, в пацієнтів з фатальними наслідками 21,43±1,99 г, р = 0,03. Вміст альбуміну на 3 добу знижувався в порівнянні з попереднім етапом (р0,05) в порівнянні з попереднім етапом до 24,16±2,77 г/л, зростання в групі І склало 3,8 %, в групі ІІ 7,2 %. Абсолютна кількість лімфоцитів на 1 добу в групі І склала 1,11±0,32*109/л, в ІІ групі 0,99±0,42*109/л, в групі ІІІ - 0,96±0,34*109/л, р>0,05 між групами. На 3 добу вміст лімфоцитів в ІІІ групі зріс лише на 1,6 %, тоді як в групах І і ІІ збільшення склало 6,9 % і 20,7 % відповідно. Ядерний індекс Даштаянца на 1 добу даний достовірно перевищував (р<0,05) нормальні значення в групі І на 132,25 %, в групі ІІ на 167,75 %, в групі ІІІ на 125,6 % і складав 0,186±0,081 ум. од., 0,214±0,195 ум. од. і 0,181±0,066 ум.од. відповідно.В дисертації на підставі даних дослідження одержала подальший розвиток концепція формування синдрому гіперметаболізму-гіперкатаболізму в ранньому посттравматичному періоді в хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою, а також наведено удосконалення методів лікування та прогнозування результату травми. Втрати азоту в пацієнтів групи раннього ентерального харчування, які вижили в порівнянні з тими, що померли, були меншими на 5 добу на 25 %, на 7 добу - 42,5 %, на 10 - 54,6 %, на 14 добу - 70 %. Прогностично несприятливими лабораторними показниками важкого перебігу катаболічної реакції в пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою є наступні значення: екскреція азоту з сечею на 1 добу більше 20,73 г/добу; вміст альбуміну на 3 добу менше 25,2 г/л; лейкоцитарний індекс інтоксикації на 1 добу більше 8,2846 ум. од.; лейкоцитарний індекс інтоксикації на 3 добу більше 7,6923 ум. од.; абсолютна кількість лімфоцитів на 1 добу менше 0,861 х109/л; абсолютна кількість лімфоцитів на 3 добу менше 0,922 х109/л; рівень глікемії на 1 добу більше 11,7 ммоль/л; ядерний індекс Даштаянца на 1 добу більше 0,1644; обєм інфузійної терапії на 3 добу менше 27 мл/кг/добу, обєм введеної харчової суміші на 3 добу менше 500 мл, сток шлункового вмісту по назогастральному зонду на 1 добу більше 350 мл. В 52,6 % пацієнтів з пізнім початком харчуванням та 22 % хворих з раннім ентеральним та поєднаним живленням, показник абсолютної кількості лімфоцитів на 3 добу відповідав значенням нутритивної недостатності ІІІ ступеню. Гастроінтестинальна дисфункція розвивається у пацієнтів з оцінкою за шкалою ком Глазго 3-7 балів і проявляється порушенням шлунково-кишкового тракту та збільшеним стоком по назогастральному зонду; можливо, це є результатом толерантності шлунково-кишкового тракту до початку харчування.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Вывод
Згідно результатів дослідження посилений розпад білка, стресова гіперглікемія, формування відємного азотного балансу, гіпоальбумінемія, гіпопротеїнемія, зменшення абсолютної кількості лімфоцитів, підвищення ЛІІ, ЯІД є складовими синдрому гіперкатаболізму в пацієнтів з тяжкою ЧМТ.
Втрати азоту в пацієнтів груп І і ІІ на 1 добу не відрізнялись (p>0,05) та склали 20,3±2,86 г і 20,29±1,37 г відповідно, що перевищує (р<0,05) нормальні значення в 2,6 разів. В пацієнтів, які вижили, групи І втрати азоту на 1 добу склали 19,8±2,2 г, в померлих 21,3±3,5 г, р = 0,04. У хворих, які вижили, групи ІІ на 1 добу показник екскреції азоту з сечею склав 19,5±1,06 г, в пацієнтів з фатальними наслідками 21,43±1,99 г, р = 0,03. Отримані дані дають право стверджувати про залежність інтенсивності катаболічного процесу від первинної тяжкості травматичного ушкодження головного мозку.
Вміст альбуміну на 3 добу знижувався в порівнянні з попереднім етапом (р0,05) в порівнянні з попереднім етапом до 24,16±2,77 г/л, зростання в групі І склало 3,8 %, в групі ІІ 7,2 %. Вміст альбуміну в групі І дорівнював 27,9±2,89 г/л, в групі ІІ - 29,06±2,02 г/л, (р>0,05). Середні значенння альбуміну в пацієнтів групи ІІІ на 7, 10, 14, 28 доби були достовірно нижчими (р<0,05) в порівнянні з групами І і ІІ, що є свідченням антикатаболічної ролі ранньої нутрітивної терапії. На 28 добу вміст альбуміну був найвищим в групі ІІ і дорівнював 32,1±1,9 г/л, у той час, як у хворих груп І і ІІІ був меншим на 4,9 % і 17,5 %, складаючи 30,8±2,21 г/л та 26,5±2,4 г/л відповідно. Рівень альбуміну є показником нутрітивної дисфункції та інтенсивності катаболізму в потерпілих з тяжкою ЧМТ.
Абсолютна кількість лімфоцитів на 1 добу в групі І склала 1,11±0,32*109/л, в ІІ групі 0,99±0,42*109/л, в групі ІІІ - 0,96±0,34*109/л, р>0,05 між групами. На 3 добу вміст лімфоцитів в ІІІ групі зріс лише на 1,6 %, тоді як в групах І і ІІ збільшення склало 6,9 % і 20,7 % відповідно. На 10 добу вміст АКЛ в групі ІІІ лишався меншим (р 0,05 між групами. АКЛ у пацієнтів, які загинули, на подальших етапах досліджень була нижчою (р <0,05) від показників хворих, котрі вижили.
Лейкоцитарний індекс інтоксикації на 1 добу в групі І був вищим (р0,05). Вже на 3 добу у хворих груп І і ІІ відбулось зменшення ЛІІ на 8,7 % і 25,3 % відповідно, в групі ІІІ продовження зростання на 6,2 % - 10,49±5,13 од.; р<0,05 між групами І і ІІІ, І і ІІ, ІІ і ІІІ. Лише на 10 добу в пацієнтів групи ІІІ ЛІІ зменшився (р<0,05) в порівнянні з попереднім етапом на 37,2 %, складаючи 6,36±2,9 од., проте лишався вищим (р<0,05) стосовно груп І і ІІ на 25,4 % і 30,1 %. Навіть на 28 добу ЛІІ перевищував (р<0,05) нормальні значення на 93 % в пацієнтів групи І, на 82,5 % в хворих групи ІІ та 160 % в групі ІІІ. Тривале підвищення ЛІІ, більш виражене в пацієнтів групи ІІІ в порівнянні з хворими, яким проводилось раннє ентеральне та парентеральне харчування, імовірно, є свідченням реакцій посиленого глюконеогенезу.
Ядерний індекс Даштаянца на 1 добу даний достовірно перевищував (р<0,05) нормальні значення в групі І на 132,25 %, в групі ІІ на 167,75 %, в групі ІІІ на 125,6 % і складав 0,186±0,081 ум. од., 0,214±0,195 ум. од. і 0,181±0,066 ум.од. відповідно. На 3 добу в групі ІІ ЯІД зменшився (р<0,05) на 49 %; тоді як в групах І і ІІІ відбулось зростання стосовно попереднього етапу на 7,5 % і 19,1 % відповідно. На 7, 10 добу ЯІД продовжував знижуватись в пацієнтів усіх груп, проте більш швидка його нормалізація спостерігалась в групі ІІ, що, очевидно, є свідченням позитивного впливу компонентів парентерального харчування, зокрема поліненасичених жирних кислот, в обмеженні системної запальної реакції. На 14 добу ЯІД набув нормальних значень лише в групі хворих з поєднаним харчуванням, в групах І і ІІІ він лишався вищим (р<0,05) на 21,2 % і 31,3 %, складаючи 0,074±0,034 ум. од. та 0,085±0,07 ум. од. відповідно.
На 3 добу відмічено достовірне (р0,05). В померлих після 28 доби хворих групи ІІІ вміст сечовини перевищував (р<0,05) нормальні значення на 34,9 %.
На 1 добу рівень глікемії в хворих, які вижили, був нижчим (р<0,05) і дорівнював 9,63±2,0 ммоль/л в порівнянні з пацієнтами, які загинули - 12,1±2,09 ммоль/л. Кількість одиниць введеного простого інсуліну для досягнення рівня нормогліікемії в групі І на 1, 2, 4 добу була меншою (р<0,05) в 1,6, 1,4, 1,37 разів, відповідно, в порівнянні з групою ІІІ.
Білково-енергетичне забезпечення в групах потерпілих. При оцінці ефективності проведеного харчування виявлено, що кількість реально введених нутрієнтів в групах пацієнтів, є значно меншою від необхідних розрахованих. В (табл. 1) наведені показники енергетичного забезпечення в групах хворих. В (табл. 2) подані показники енергетичного відшкодування у відсотках від необхідних значень.
Таблиця 1. Розраховане та реально забезпечене енергетичне відшкодування В групах пацієнтів, ккал/добу, (M± у)
Доби спостереження Добова енергетична потреба в групах пацієнтів, ккал
Примітки: 1. 1 - відмінності статистично достовірні на даному етапі в порівнянні з необхідним енергетичним відшкодуванням (p<0,05);
2. 2 - відмінності статистично достовірні на даному етапі в порівнянні з необхідним енергетичним відшкодуванням (p<0,05).
Енергетичне забезпечення пацієнтів групи І на 3 добу склало 7,9±2,5 ккал/кг, на 7 - 14,6±4,61 ккал/кг, на 10 - 19,8±4,56 ккал/кг, що відповідало 38 %, 58 % та 64 % від необхідних розрахованих (табл. 2). Енергетичне відшкодування в групі ІІ на 3, 5, 7, 10 добу було вищим (p<0,05) в порівнянні з групою І за рахунок парентерального харчування і склало 13,8±0,7 ккал/кг, 14,3±2,7 ккал/кг, 20,8±3,5 ккал/кг, 24±3,68 ккал/кг відповідно; що дорівнювало 65 %, 65 %, 81 %, 73 % від розрахованого калоражу.
Таблиця 2. Енергетичне відшкодування в групах пацієнтів від розрахованого, %
Групи Доби спостереження
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
І 11 34 38 43 59 57 58 56 60 64 70 72 76 79
ІІ 11 28 65 45 65 62 81 54 57 73 73 77 78 81
На 4 добу енергетична цінність суміші в групі І склала 9,68±2,5 ккал/кг, в групі ІІ була більшою (р>0,05) на 5,3 % і дорівнювала 10,2±1,31 ккал/кг.
На 11, 12 добу енергетична цінність введеної харчової суміші майже наближалась до рекомендованих показників та складала в групі І 22,3±2,8 ккал/кг 22,8±2,7 ккал/кг - 70 % і 72 % від необхідних калорій, в групі ІІ - 22,9±2,33 ккал/кг, 23,8±2,8 що дорівнювало вже 70 % і 77 % від розрахованого. На 14 добу не виявлено різниці (р>0,05) в енергетичному відшкодуванні в групах І і ІІ, яке складало 25,8±3,8 ккал/кг 26±3,4 кал/кг, що становило 79 % і 81 % від необхідної кількості.
Енергетичне забезпечення на 4 добу померлих групи І склало 52,44 % групи ІІ - 59,48 %, від середніх значень (р<0,05). На 9 добу енергетичне відшкодування померлих групи І становило 51,54 %, групи ІІ - 71,53 % від середніх показників (р<0,05). Надалі відмічалось зростання енергетичного відшкодування в померлих, проте воно було меншим (р<0,05) в порівнянні з середніми показниками. На 13 добу енергетичне відшкодування померлих групи І склало 69,5 %, групи ІІ - 69,6 % від середніх значень по групі І.
На 2 добу кількість отриманого білка не відрізнялась (р>0,05) і дорівнювала 0,2±0,048 г/кг в групі І і 0,18±0,02 г/кг в групі ІІ. На 3, 5, 7, 10 добу показник білкового відшкодування був вищим (р0,3) і дорівнювала в групі І 0,85±0,11 г/кг та в групі ІІ 0,84±0,1 г/кг.
На 3 добу білкове забезпечення потерпілих групи І, які вижили, на 70,5 % було вищим (р0,05. Не виявлено різниці (р>0,05) між кількістю отриманого білка хворими груп І і ІІ, які вижили, на 1, 2, 4, 6, 8, 9 добу.
За рахунок компонентів парентерального живлення (введення 4 г азоту, що еквівалентно 25 г білку) забезпечення пацієнтів групи ІІ було вищим на 3, 5, 7, 10 доби.
При покращенні неврологічного стану - зростанні кількості балів за ШКГ, відновленні ковтального рефлексу, пацієнтів розпочинали годувати пероральним шляхом, невеликими ковтками - метод сіппінг.
У 6 пацієнтів групи І на 14 добу зондовий шлях введення харчової суміші доповнений методом сіппінг в обємі (200-950 мл), в середньому 666,7±271 мл, у 3 пацієнтів повністю припинено зондове харчування, живлення пероральним шляхом склало 2100 мл. На 14 добу 7 пацієнтів групи ІІ додатково до зондового ентерального живлення методом сіппінг отримували від 300 до 850 мл, в середньому 421,4±211 мл.
За підсумками дослідження білково-енергетичний дефіцит протягом першого тижня складав більше 50 %, в період від 8 до 14 доби 20 %-45 % від розрахованих калорій.
В хворих, які потребували для досягнення середнього артеріального тиску вище 95 мм.рт.ст. інфузії дофаміну в дозі 8-12 мкг/кг/хв, відмічався достовірно (р<0,05) більший застійний сток по назогастральному зонду за добу в порівнянні з пацієнтами, які не вимагали введення симпатомиметиків.
Сток по назогастральному зонду на 5 добу в пацієнтів, які вижили, був меншим (р<0,05) і складав від введеного обєму суміші в групі І 23,1 %, в групі ІІ 22,9 %, в групі ІІІ 44,7 % в порівнянні з хворими, які померли, де даний показник дорівнював 56 %, 58,7 % і 73,7 % відповідно.
Отримані результати співпадають з висновками інших дослідників про те, що в раннньому періоді хворі недоотримують більше 50 % необхідного калоражу і дають право стверджувати про залежність гастроінтестинальної дисфункції від тяжкості черепномозкової травми та формування білково-енергетичного дефіциту (G. L. Clifton, 1985; R. E. Wilson, 1998; J. A. Acosta Escribano, 2001; F. А. Moore, 2006). Гастроінтестинальна дисфункція в пацієнтів з тяжкою ЧМТ є тим фактором, що не дозволяє забезпечити в ранньому періоді ентеральне харчування в необхідних кількостях.
Коєфіцєнт кореляції між енергетичним забезпеченням і несприятливими наслідками на 3 добу склав r = 0,3, на 7 - r = 0,5 та r = 0,7 на 14 добу.
На 3 добу ПІГ в групі І склав 58,9±5,6 %, в групі ІІ - 58,1±2,8 %, при нормі (0-20 %) (р0,05.
Найбільш несприятливий вплив на летальні наслідки в терміни від 3 до 7 доби мали вогнища забою діаметром більше 5 см, субарахноїдальний крововилив, r = -0,6, дислокація серединних структур більше 1 см, r = -0,8, субдуральна, r = -0,5, та епідуральна гематоми, r = -0,7. Від 7 до 14 доби спостерігається зниження сили звязку з видом ушкодження, проте стабільним він утримується з забиттям головного мозку більше 5 см, дислокацією серединних структур більше 1 см, r = -0,7, епідуральною та внутрішньомозковою гематомами, r = -0,43.
Гострі гастродуоденальні кровотечі, джерелами яких були стресові виразки, виявлені у 5 (8,78 %) пацієнтів групи ІІІ, в групах І та ІІ не відмічено жодного такого ускладнення. Вентилятор-асоційованих пневмоній в групі ІІІ було 21 (36,84 %), в групі І 11 (18,64 %) і 9 (18 %) в групі ІІ. В ранні строки пацієнти гинули на фоні церебральної, гастроінтестинальної та дихальної недостатності. Після 14 доби в 2 (3,39 %) хворих групи І діагностовано менінгіт та в 3 (5,26 %) хворих групи ІІІ абсцес мозку.
НН І-ІІ ст. розвинулась у 8 (13,56 %) хворих групи І, 5 (10 %) потерпілих групи ІІ і 13 (22,8 %) пацієнтів групи ІІІ. Трофічні розлади шкіри у вигляді пролежневого процесу спостерігались в 28,07 % хворих групи ІІІ, 15,24 % групи І та 16 % пацієнтів групи ІІ. На 28 добу хворих з проявами органної дисфункції згідно критеріїв Костюченка А. Л. було в групі І 9 (15,24 %), в групі ІІ 6 (12 %) та 17 (29,82 %) в групі ІІІ. Причиними летальних наслідків на пізніх етапах поряд з церебральною недостатністю були дихальна та ниркова недостатність.
На 7 добу кількісна оцінка діяльності функції центральної нервової системи (ЦНС) за ШКГ в групі І склала 7,46±1,85 балів, в групі ІІ - 7,43±1,64 балів та 7,14±2,09 балів в групі ІІІ. На 28 добу кількісна оцінка діяльності функції ЦНС за ШКГ в групі І склала 12,72±1,7 балів, в групі ІІ - 13,38±1,28 балів та 12,4±2,08 балів в групі ІІІ; р = 0,046 між групами ІІ і ІІІ. Летальність після 28 доби в групі І склала 1,7 % (загинув 1 пацієнт), в групі ІІІ - 8,77 % (померло 5 хворих), р = 0,08, в групі ІІ летальних випадків не було. Загальна летальність в групі І склала 42,37 %, в групі ІІ - 38 %, в групі ІІІ - 47,4 %.
Пізній початок нутритивної терапії збільшував строки проведення ШВЛ на 36,27 години (р = 0,046), термін перебування у відділені анестезіології на 68,5 години (р = 0,012) та 72,3 години (р = 0,039) в стаціонарі в цілому.
Для ROC-аналізу ми використали результати обстежень на 1 і 3 добу пацієнтів з тяжкою ЧМТ які вижили і тих, що загинули (маємо на увазі пацієнтів, що вижили та загинули на момент завершення дослідження. В (табл. 3) наведені межі діагностичного розподілу прогностично сприятливих та несприятливих значень показників перебігу раннього посттравматичного періоду в пацієнтів з тяжкою ЧМТ.
Таблиця 3. Чутливість і специфічність лабораторних показників згідно результатів ROC-аналізу
Показник Доби Se, % Sp, % Значення AUC
Вміст альбуміну,г/л 1 78,8 44 0,62
3 59,1 74,7 0,7
Екскреція азоту з сечею, г/добу 1 75 80 0,8
ЛІІ, од. 1 61,2 65,7 0,7
3 77,6 72,7 0,8
АКЛ, х109/л 1 49,2 73,3 0,64
3 78,5 68,3 0,73
ЯІД, ум.од. 1 80,3 62 0,75
3 54,6 84 0,74
Рівень глюкози, ммоль/л 1 63,2 74,5 0,74
3 57,4 78,6 0,66
Лейкоцитоз, х109/л 1 39 84 0,62
Обєм інфузійної терапії, мл 3 77,6 46,5 0,64
Скид по назогастральному зонду за добу, мл 1 57,8 79,7 0,73
3 100 100 1
Обєм введеної суміші, мл 3 76 88,2 0,89
Згідно досліджень несприятливими лабораторними показниками гострого періоду тяжкої ЧМТ є: екскреція азоту з сечею на 1 добу більше 20,73 г; вміст альбуміну на 3 добу менше 25,2 г/л; ЛІІ на 1 добу більше 8,29 ум.од.; АКЛ на 1 добу менше 0,87; рівень глікемії на 1 добу більше 11,7 ммоль/л; ЯІД більше 0,164 на 1 добу; обєм інфузійної терапії на 3 добу менше 27 мл/кг; сток по назогастральному зонду шлункового вмісту на 1 добу більше 350 мл; обєм введеної харчової суміші на 3 добу менше 500 мл.
Отримані показники допомагають на ранньому етапі виявляти пацієнтів з важким перебігом синдрому гіперкатаболічного метаболізму, правильно будувати лікувальну тактику і передбачати наслідки захворювання.1. В дисертації на підставі даних дослідження одержала подальший розвиток концепція формування синдрому гіперметаболізму-гіперкатаболізму в ранньому посттравматичному періоді в хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою, а також наведено удосконалення методів лікування та прогнозування результату травми. Для успішної реалізації нутрітивної терапії важлива роль належить корекції водно-електролітного балансу, гіповолемії, гемодинамічних параметрів та порушень транспорту кисню.
2. Характерним для раннього періоду тяжкої черепномозкової травми є енергетичний дефіцит та підвищені білкові втрати. Вираженість катаболічної реакції в ранньому посттравматичному періоді сягала 180-220 %. Екскреція азоту з сечею на 1 добу в перевищувала (р<0,05) нормальні значенння в 2,6 разів. Втрати азоту в пацієнтів групи раннього ентерального харчування, які вижили в порівнянні з тими, що померли, були меншими на 5 добу на 25 %, на 7 добу - 42,5 %, на 10 - 54,6 %, на 14 добу - 70 %.
3. Прогностично несприятливими лабораторними показниками важкого перебігу катаболічної реакції в пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою є наступні значення: екскреція азоту з сечею на 1 добу більше 20,73 г/добу; вміст альбуміну на 3 добу менше 25,2 г/л; лейкоцитарний індекс інтоксикації на 1 добу більше 8,2846 ум. од.; лейкоцитарний індекс інтоксикації на 3 добу більше 7,6923 ум. од.; абсолютна кількість лімфоцитів на 1 добу менше 0,861 х109/л; абсолютна кількість лімфоцитів на 3 добу менше 0,922 х109/л; рівень глікемії на 1 добу більше 11,7 ммоль/л; ядерний індекс Даштаянца на 1 добу більше 0,1644; обєм інфузійної терапії на 3 добу менше 27 мл/кг/добу, обєм введеної харчової суміші на 3 добу менше 500 мл, сток шлункового вмісту по назогастральному зонду на 1 добу більше 350 мл. Прогностично несприятливі щодо важкого перебігу катаболічної фази є наступні види травматичних ушкоджень головного мозку: важкі геморагічні забиття головного мозку більше 5 см в діаметрі з ушкодженням стовбурових структур; субарахноїдальний крововилив; поєднані епідуральна та внутрішньомозкова гематоми.
4. У пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою в ранньому періоді розвивається нутритивна недостатність. В 52,6 % пацієнтів з пізнім початком харчуванням та 22 % хворих з раннім ентеральним та поєднаним живленням, показник абсолютної кількості лімфоцитів на 3 добу відповідав значенням нутритивної недостатності ІІІ ступеню.
5. Визначається чітка залежність між тяжкістю черепномозкової травми і відновленням функції шлунково-кишкового тракту. У пацієнтів з оцінкою 3-5 балів за шкалою ком Глазго була порушена евакуація харчової суміші зі шлунка. При досягненні 7-8 балів за шкалою ком Глазго сток шлункового вмісту зменшувався, що дозволяло збільшувати обєми суміші і забезпечувати більше білково-енергетичне відшкодування. У хворих, які вимагали для підтримки середнього артеріального тиску введення дофаміну в дозі 8-12 мкг/кг/хв, сток шлункового вмісту по назогастральному зонду був достовірно більшими в порівнянні з пацієнтами, що не потребували призначення симпатомиметиків. Гастроінтестинальна дисфункція розвивається у пацієнтів з оцінкою за шкалою ком Глазго 3-7 балів і проявляється порушенням шлунково-кишкового тракту та збільшеним стоком по назогастральному зонду; можливо, це є результатом толерантності шлунково-кишкового тракту до початку харчування. Поєднане введення ентерального і парентерального харчування сприяє підвищенню білково-енергетичного відшкодуванння.
6. Енергетичне забезпечення в групі раннього ентерального харчування на 3 добу склало 7,9±2,5 ккал/кг, на 7 - 14,6±4,61 ккал/кг, на 10 - 19,8±4,56 ккал/кг, на 14 - 25,8±3,8 ккал/кг. Білкове відшкодування на 3 добу склало 0,27±0,07 г/кг, на 7 - 0,51±0,09 г/кг, на 10 - 0,63±0,16 г/кг на 14 - 0,85±0,11 г/кг. Білково-енергетичне забезпечення померлих пацієнтів на 3 добу визначалось на рівні 18,3 %, на 7 - 35 %, на 10 - 48 % та на 14 - 72,9 % від розрахованих необхідних показників.
7. Порівняльний аналіз ефективності різних схем нутрітивного лікування виявив переваги введення збалансованої харчової суміші над лікарняним зондовим столом; при проведенні останнього нормалізація рівня глікемії досягалась збільшенням (р<0,05) дози інсуліну і препаратів для нейровегетативної блокади.
8. Рання нутрітивна терапія обмежує інтенсивість катаболічної реакції в гострому періоді тяжкої черепномозкової травми. Раннє ентеральне і парентеральне харчування дозволило зменшити розвиток стресових гастродуоденальних кровотеч на 8,78 %, (р = 0,02), інфекційно-запальних ускладнень респіраторної системи, зокрема, вентилятор-асоційованих пневмоній на 18,48 %, (р = 0,009), ендобронхітів на 19,3 %, (р = 0,019), інфекційних інтракраніальних ускладнень на 3,34 %, (р = 0,07), виникнення нутрітивної недостатності на 10,9 %, (р = 0,054), поліорганної дисфункції на 16,1 %, (р = 0,01) трофічних розладів на 12,96 %, (р = 0,048). Кількість ускладнень на одного хворого зменшилась в 1,9 разів в порівнянні з групою потерпілих з пізнім початком нутритивної терапії. Раннє призначення ентерального і поєднаного харчування зменшило строки проведення штучної вентиляції легень на 36,27 год (р = 0,046), термін перебування у відділенні інтенсивної терапії на 68,5 год (р =0,012), а також сприяло зменшенню летальності на 8,56 % в пізньому періоді (р = 0,008). Аналіз результатів лікування на момент виписки за шкалою наслідків Глазго не виявив зменшення (р = 0,34) числа пацієнтів з важкими функціональними розладами в групі раннього нутритивного забезпечення в порівнянні з пізнім початком харчування.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Результати, отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в клінічну практику під час нутрітивної терапії таке: 1. Для визначення інтенсивності катаболічних процесів в хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою в гострому періоді необхідно моніторувати наступні лабораторні показники: екскрецію азоту з сечею, вміст альбуміну, лейкоцитарний індекс інтоксикації, абсолютну кількість лімфоцитів, ядерний індекс Даштаянца а також клінічні показники - сток шлункового вмісту по назогастральному зонду на 1 добу та обєм введеної харчової суміші на 3 добу.
2. З метою обмеження катаболічної реакції в пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою при наявності рівня альбуміну на 3 добу менше 25,2 г/л та лейкоцитарного індексу інтоксикації більше 7,6923 ум. од., при відсутності негативної неврологічної динаміки доцільно до ентерального харчування залучати препарати парентерального живлення: амінокислотні суміші та жирові емульсії, що містять середньоланцюгові жирні кислоти, які мають здатність обмежувати прояви системної запальної реакції.
3. В звязку з порушенням евакуаторної функції шлунка, можливо, доцільно проводити встановлення зонду для харчування за звязку Трейца, а контрольований скид через шлунковий катетер болюсно додавати до харчової суміші. З відновленням евакуації харчову суміш вводити в шлунок. При досягненні хворими 9-11 балів за шкалою ком Глазго варто поєднувати ентеральне зондове харчування і метод сіппінг, з поступовим переходом на пероральний прийом їжі.
4. При ентеральному харчуванні необхідно призначати пробіотики і ферментні препарати з метою попередження диспептичних розладів.
Список литературы
1. Вплив раннього ентерального та парентерального харчування на перебіг посттравматиного періоду у хворих з важкою черепно-мозковою травмою / В. П. Фрончко, В. П. Колихан., В. Л. Іванюшко, В. Л. Вознюк // Український нейрохірургічний журнал. - 2007. - № 3. - С. 76-77. (Дисертант приймала участь в обстеженні та інтенсивній терапії потерпілих, виконала аналіз результатів та статистичну обробку даних).
2. Іванюшко В. Л. Нутритивна підтримка хворих з важкою черепно-мозковою травмою / Іванюшко В. Л., Фрончко В. П. // Матеріали IY зїзду нейрохірургів України, (Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). - Дніпропетровськ: ТОВ “ЕНЕМ”, 2008. - С. 195-196. (Дисертант приймала участь в обстеженні та інтенсивній терапії хворих, узагальненні результатів лікування, написаний та представлений текст доповіді).
3. Вплив раннього ентерального і змішаного (парентерально-ентерального) харчування на показники катаболізму у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою / В. Л. Іванюшко, В. П. Фрончко, О. В. Іванюшко, О. П. Закотянський // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2008. - Т. 9, № 2. - С. 17-22. (Дисертант здійснила набір клінічного матеріалу, приймала участь в інтенсивній терапії пацієнтів, виконала аналіз результатів та статистичну обробку даних. Підготувала до друку статтю).
4. Іванюшко В. Л. Досвід застосування неповного парентерального харчування у хворих на тяжку черепно-мозкову травму / В. Л. Іванюшко, О. В. Іванюшко, В. П. Фрончко // Практична медицина. - 2007. - Т. 13, № 3. - С. 19-24. (Дисертантом проведені клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів, їх статистичне опрацювання. Підготовлена до друку стаття).
5. Іванюшко В. Л. Порушення білкового та енергетичного балансу у потерпілих з тяжкою черепно-мозковою травмою // В. Л. Іванюшко, В. П. Фрончко // Український нейрохірургічний журнал. - 2009. - № 2. - С. 16-21. (Дисертантом визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка результатів, написані розділи. Підготовлена стаття).
6. Іванюшко В. Л. Нутритивна підтримка хворих з важкою черепно-мозковою травмою / В. Л. Іванюшко, В. П. Фрончко // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2008. - № 2 (д). - С. 129-130. (Дисертантом визначена мета наукової роботи, зібраний клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих результатів, підготовлена стаття).
7. Іванюшко В. Л. Нутритивна підтримка хворих відділення інтенсивної терапії / В. Л. Іванюшко, В. П. Фрончко // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2008. - № 1-2 (22). - С. 427. (Дисертантом особисто проведено набір матеріалу, клінічні спостереження, статистичну обробку, узагальнення результатів, оформлення статті).
8. Фрончко В. П. Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии в пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / В. П. Фрончко, В. Л. Иванюшко // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 1. - С. 45. (Дисертантом особисто проведено набір та аналіз матеріалу, узагальнення результатів, оформлення статті).
9. Fronchko V. P. Nutrition support of patients with a severe cranio-cerebral trauma / Fronchko V. P., Ivanyuschko V. L., V. M. Demchuk // VI Black Sea Nuerosurgical Congress, 16-18 oct. 2009. - Istambul, 2009. - P. 122. (Дисертантом особисто проведено набір та аналіз матеріалу, статистична обробка, узагальнення результатів, оформлення).
10. Корекція синдрому гіперкатаболізму-гіперметаболізму в пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою / В. Л. Іванюшко, В. П. Фрончко, О. В. Іванюшко, Я. В. Семицький // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2010. - № 2 (д). - С. 89-90. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, зібраний клінічний матеріал, проведена статистична обробка отриманих результатів, підготовлена стаття).
11. Фрончко В. П. Ефективність нутритивного забезпечення в гострому періоді тяжкої черепномозкової травми / В. П. Фрончко, В. Л. Іванюшко, О. В. Іванюшко // Український нейрохірургічний журнал. - 2011. - № 2. - С. 46-52. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка результатів, написані розділи. Підготовлена стаття).
12. Оценка диагностической значимости клинико-лабораторных показателей в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В. П. Фрончко, В. Л. Иванюшко, Я. В. Семицкий, Г. А. Мих, Н. М. Ремез, Т. Н. Черныш // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. - 2011. - Т. 3.- С. 113-115. (Дисертантом визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка результатів. Підготовлена стаття).
13. Фрончко В. П. Ранні маркери білково-енергетичної недостатності у пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ) / В. П. Фрончко // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Галицькі анестезіологічні читання. Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії”, (Тернопіль, 19-20 трав. 2011 р. -Тернопіль: ТДМУ “Укрмедкнига”, 2011. - С. 133-135.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
