Особливості метаболічної адаптації новонароджених від матерів з прееклампсією - Автореферат

Серед причин, які ускладнюють вагітність та пологи, важливе місце посідає прееклампсія (ПЕ), причому в останні роки відмічено зростання кількості жінок з важким ступенем прееклампсії і розвитком її в ранні терміни (А.Г. В останні роки значно змінилось розуміння патогенезу ПЕ, її медикаментозне лікування під час вагітності і пологів, що вплинуло на стан плода та новонародженого і, в першу чергу, на перебіг ранньої неонатальної адаптації (О.Г. Дослідження механізмів, відповідальних за пристосування новонароджених від матерів з ПЕ до зовнішнього середовища в ранній неонатальний період, дозволить розробити диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію порушень перебігу ранньої неонатальної адаптації, збереження життя та здоров?я дітей. Задачі дослідження: Вивчити особливості ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з преекламсією в залежності від важкості захворювання жінок та перебігу пологів. Удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання розвитку дезадаптаційних синдромів та порушень у новонароджених від матерів з прееклампсією.Обстежені новонароджені від матерів з ПЕ були розподілені на 3 групи: першу групу (І) склали 50 доношених новонароджених від матерів, вагітність яких була ускладнена ПЕ легкого ступеня; до другої групи (ІІ) увійшло 72 доношених новонароджених від матерів з ПЕ середнього ступеня; третю групу (ІІІ) склали 45 доношених новонароджених від матерів з ПЕ важкого ступеня. Оскільки порушення росту плоду та його розміри можуть суттєво ускладнювати перинатальний прогноз та впливати на перебіг неонатальної адаптації, проводилось діагностування затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) у новонароджених від матерів з ПЕ усіх трьох груп. У новонароджених І групи симетрична та асиметрична ЗВУР діагностувались з однаковою частотою (4,0%), серед новонароджених ІІ групи достовірно частіше народжувались діти із симетричною ЗВУР (15,3% проти 4,2% з асиметричною ЗВУР, p<0,05), така ж залежність спостерігалася і при важкій прееклампсії у матері де симетрична форма ЗВУР зустрічалася у 22,2%, а асиметрична - у 11,1%. Однак початок відновлення маси тіла у новонароджених ІІІ групи розпочинався достовірно пізніше у порівнянні як з контрольною групою, так і з дітьми І та ІІ груп (7,8±0,4 доби проти 4,8±0,9доби, 6,0±0,3 доби та 6,6±0,1 доби відповідно, в усіх випадках р<0,05). Рівень Са2 в крові у першу добу життя новонароджених всіх трьох груп був достовірно нижчим в порівнянні з новонародженими контрольної групи (у дітей І групи - 1,29±0,02 ммоль/л, у дітей ІІ групи - 1,27±0,02 ммоль/л і у дітей ІІІ групи - 1,25±0,02 ммоль/л порівняно з 2,04±0,03 ммоль/л, у дітей контрольної групи, в усіх випадках р<0,05).В дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - оптимізації процесів ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з прееклампсією шляхом впровадження диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів, розробленого з урахуванням ступеня важкості захворювання матері, особливостей перебігу клінічної та метаболічної адаптації новонародженого. Ускладнення вагітності ПЕ спричиняло розвиток симетричної та асиметричної форм ЗВУР у плодів (при ПЕ легкого ступеня - у 8%; середнього ступеня - у 19,4%; важкого ступеня - у 33,3%), порушення стану дітей після народження (оцінка за шкалою Апгар 7 балів і менше становила 84% при ПЕ легкого ступеня, 90,3% - при ПЕ середнього ступеня та 91,1% - при важкій ПЕ), значну втрату маси тіла в перші дні життя новонароджених, затримку її відновлення. У новонароджених від матерів з ПЕ спостерігалось порушення раннього неонатального періоду, обумовлене розвитком таких синдромів дезадаптації як гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС (в середньому у 29,3% дітей); синдром дихальних розладів (в середньому у 19,7% дітей); синдром гастроінтестінальних порушень (в середньому у 17,9%% дітей); гіпербілірубінемія (в середньому у 11,9% дітей). Білковий обмін у всіх новонароджених від матерів з ПЕ характеризувався зниженням вмісту загального білка в плазмі крові, особливо у дітей від матерів з важким ступенем ПЕ, та підвищенням концентрації окислених білків, більшою мірою вираженим на 5-7 добу життя. Наявність ПЕ у матері викликає значні зміни кислотно-лужного стану крові у новонароджених, які обумовлюються накопиченням недоокислених продуктів, дефіцитом буферних систем, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу: компенсованого у дітей від матерів з ПЕ легкого та середнього ступеня і декомпенсованого у дітей від матерів з важким ступенем ПЕ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - оптимізації процесів ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з прееклампсією шляхом впровадження диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів, розробленого з урахуванням ступеня важкості захворювання матері, особливостей перебігу клінічної та метаболічної адаптації новонародженого.

1. Порушення внутрішньоутробного розвитку плода обумовлюються наявністю у вагітних ПЕ, яка розвивається на тлі вегето-судинної дистонії (у 29,6% випадків), гіпертонічної хвороби (у 6,6% випадків), ожиріння (у 27,5% випадків), хронічних інфекційних захворювань (у 36,3% випадків), і в 60,4% випадків призводить до розвитку ФПН. Ускладнення під час пологів (слабкість пологової діяльності - 21,6%, висока питома вага кесарського розтину - 52,7%) зумовлюють порушення стану плода при народженні. Ступінь порушення внутрішньоутробного розвитку плода і стану дитини після народження залежать від важкості ПЕ у матері.

Ускладнення вагітності ПЕ спричиняло розвиток симетричної та асиметричної форм ЗВУР у плодів (при ПЕ легкого ступеня - у 8%; середнього ступеня - у 19,4%; важкого ступеня - у 33,3%), порушення стану дітей після народження (оцінка за шкалою Апгар 7 балів і менше становила 84% при ПЕ легкого ступеня, 90,3% - при ПЕ середнього ступеня та 91,1% - при важкій ПЕ), значну втрату маси тіла в перші дні життя новонароджених, затримку її відновлення.

У новонароджених від матерів з ПЕ спостерігалось порушення раннього неонатального періоду, обумовлене розвитком таких синдромів дезадаптації як гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС (в середньому у 29,3% дітей); синдром дихальних розладів (в середньому у 19,7% дітей); синдром гастроінтестінальних порушень (в середньому у 17,9%% дітей); гіпербілірубінемія (в середньому у 11,9% дітей).

Білковий обмін у всіх новонароджених від матерів з ПЕ характеризувався зниженням вмісту загального білка в плазмі крові, особливо у дітей від матерів з важким ступенем ПЕ, та підвищенням концентрації окислених білків, більшою мірою вираженим на 5-7 добу життя.

ПЕ у вагітних призводила до значних змін електролітного обміну у новонароджених з розвитком в першу добу життя гіперкаліемії та гіпокальціемії, а в кінці раннього неонатального періоду відносної гіпернатріємії. Вираженість виявлених змін залежала від ступеня важкості ПЕ у матері.

У новонароджених від матерів з ПЕ зміни в обміні магнію були пов?язані як зі ступенем важкості ПЕ, так і з включенням в терапію вагітних перед пологами сірчанокислого магнію. ПЕ у матерів супроводжувалась збільшенням концентрації магнію в плазмі крові дітей до 0,97±0,03 ммоль/л (в контрольній групі 0,82±0,01 ммоль/л, р1,20 ммоль/л.

Наявність ПЕ у матері викликає значні зміни кислотно-лужного стану крові у новонароджених, які обумовлюються накопиченням недоокислених продуктів, дефіцитом буферних систем, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу: компенсованого у дітей від матерів з ПЕ легкого та середнього ступеня і декомпенсованого у дітей від матерів з важким ступенем ПЕ. Порушення ускладнюються розвитком у останніх вираженої гіпоксемії. Спостерігається також достовірне (р<0,05) зниження концентрації глюкози в крові в перші дні життя у новонароджених від матерів з ПЕ.

Розроблено диференційований лікувально-профілактичний комплекс, який сприяє зниженню частоти розвитку синдромів дезадаптації, покращанню перебігу ранньої неонатальної адаптації і нормалізації основних метаболічних процесів у новонароджених від матерів з ПЕ.

Практичні рекомендації

Новонароджені від матерів з ПЕ становлять групу ризику щодо розвитку дезадаптаційних синдромів та порушень перебігу ранньої неонатальної адаптації. Враховуючи особливості метаболічних процесів у таких дітей лікувально-профілактичні заходи слід проводити диференційовано тільки після обовязкового моніторингу основних життєзабезпечуючих систем та визначення рівнів показників, що характеризують перебіг основних обмінних процесів в організмі.

Для забезпечення ефективного лікування та виходжування новонароджених від матерів з ПЕ розроблено 4 варіанти лікувально-охоронного режиму: І варіант - запропоновано для здорових новонароджених, що оцінені за шкалою Апгар 8-10 балів, у яких антропометричні дані відповідали гестаційному віку, а рання неонатальна адаптація перебігала без ускладнень. Таким новонародженим в пологовій залі забезпечується ранній контакт з матір?ю, грудне вигодовування та спільне перебування в палаті до виписки додому.

ІІ варіант - призначається дітям, народженим з оцінкою за шкалою Апгар 6-7 балів, з незначними відхиленнями їх розвитку. Він включає прикладання до грудей після стабілізації стану в пологовій залі, клінічний та, по необхідності, лабораторний моніторинг в залежності від стану новонародженого.

ІІІ варіант - призначається дітям, народженим з оцінкою за шкалою Апгар 4-5 балів. Після проведення необхідних реанімаційних заходів в пологовій залі діти переводяться для подальшого виходжування у відділення інтенсивної терапії новонароджених. У відділенні всім новонародженим обов?язково здійснюється клінічний, інструментальний, біохімічний моніторинг, на основі якого проводиться посиндромна терапія. Для подальшого обстеження та лікування діти переводяться на ІІ етап виходжування чи у відділення патології новонароджених.

IV варіант - застосовується для дітей, що народились у важкому стані з оцінкою за шкалою Апгар 1-3 бали. У таких новонароджених, починаючи відразу після народження, проводиться комплекс заходів, спрямованих на усунення гіпоксії та спричинених нею метаболічних порушень, нормалізацію серцевої діяльності. Головною метою є підтримання адекватного газообміну, гемодинаміки, усунення ацидозу та інших метаболічних розладів. Таким новонародженим проводять моніторинг життєзабезпечуючих систем (серцево-судинної, дихальної), температури тіла на протязі 3-х діб. В подальшому моніторинг проводиться протягом 5-7 діб не менше, з проведенням 2 рази на добу біохімічного дослідження та посиндромної терапії з урахуванням патогенезу, клініки та даних інструментальних і біохімічних показників.

Стабільні показники гемодинаміки у новонароджених від матерів з ПЕ досягаються внутрішньовенним введенням розчинів, які стабілізують обєм циркулюючої крові. Розчин глюкози визначають індивідуально на основі її моніторингу в крові у кожного новонародженого; темп її введення залежить від показників гемодинаміки, діурезу, динаміки маси тіла за 8-12 годин.

Корекцію концентрації основних електролітів слід проводити за загальноприйнятою методикою, приділяючи особливу увагу корекції порушень магнію, особливо у новонароджених, матері яких в комплексі передпологової терапії отримували сульфат магнію. Дітям можна призначати сульфат магнію в перші 7 діб життя лише після визначення його рівня в крові. Внутрішньовенне введення сульфату магнію в добовій потребі при повному парентеральному харчуванні проводиться при його рівні в крові нижчому за 0,8 ммоль/л. Новонародженим, рівень магнію в крові у яких більше 1,2 ммоль/л, слід проводити додаткове введення 10% розчину глюконату кальцію (2,0 мл/кг/добу), як антагоніста магнію, підтримуючи рівень Са2 в крові на рівні 2,2-2,5 ммоль/л.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Клініко-метаболічні аспекти постнатальної адаптації новонароджених від матерів з прееклампсією // Буковинський медичний вісник. - 2001. - №2. - С. 180-181 (співавт. Суліма О.Г.); проведено аналіз історій пологів та історій розвитку новонароджених, статистична обробка результатів.

Окисна модифікація білків плазми у новонароджених від матерів з прееклампсією // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - №2. - С. 25-26.

Обмін магнію у новонароджених від матерів з прееклампсією // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - №2. - С. 10-12.

Перинатальні фактори і формуванні постнатальної адаптації новонароджених від матерів з еклампсією // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - Вип. 10, книга 2. - С. 59-61 (співавт. Суліма О.Г., Кончаковська Т.В.); проведено аналіз історій пологів та історій розвитку новонароджених, статистична обробка результатів.

Фактори ризику розвитку асфіксій та гіпоксично-ішемічної енцефалопатії новонароджених // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - Вип. 10, книга 2. - С. 52-59, (співавт.: Кончаковська Т.В., Шунько Є.Є., Суліма О.Г., Терещенко Т.В.); проведено аналіз історій пологів та історій розвитку новонароджених.