Особливості клініки та терапії депресивних розладів у хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли стентування коронарних артерій - Автореферат

Депресія в її різних клінічних варіантах у даний час є четвертою провідною причиною захворюваності та інвалідності, однією з основних причин погіршення якості життя (ЯЖ) і соціального функціонування людини, а за часткою втрачених для повноцінного життя років тривожно-депресивні розлади випереджають всі інші психічні захворювання (Табачніков С.І. з співавт., 2001; Н.О. За прогнозами ВООЗ, до 2020 року клінічна депресія займе друге місце після ішемічної хвороби серця (ІХС) за інтеграційною оцінкою тягаря хвороб, який несе суспільство (C.J. Висока частота тривожно-депресивних розладів різного ступеня вираженості відзначається у хворих після втручань з реваскуляризації міокарда, які на сьогоднішній день є найбільш ефективними методами лікування ІХС, але значною стресогенною подією (С.В. В багатьох дослідженнях, присвячених проблемам аортокоронарного шунтування (АКШ), наголошується, що на практиці акцент на позитивний ефект самого втручання, як правило, призводить до недооцінки відхилень у психоемоційній сфері прооперованих хворих, внаслідок чого, незважаючи на обєктивне поліпшення клінічного стану, ЯЖ і показники працездатності у більшості хворих погіршуються (С.В. Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України за темою: «Клініко-експериментальне вивчення психічних розладів при психогенних та органічних пароксизмальних захворюваннях і розробка лікувально-реабілітаційних програм з метою підвищення якості життя психічно хворих» (2009-2012 рр.), № держреєстрації 0104U004078.Причому, якщо в 1 групі пацієнтів тривожно-депресивні тенденції найчастіше були обумовлені неприємними больовими відчуттями в ділянці серця і порушеннями сну (28,2±5,3 і 19,7±4,7% відповідно), у хворих 2 групи - болем, загальною слабкістю (по 63,2±11,1%) та інсомніями (42,1±11,3%), то у хворих 3 групи, крім вищезазначених симптомів, які виявлялись у 75,4-82,5% пацієнтів, актуалізувались прояви зниження інтересу і задоволення від життя (по 50,9±6,6%; р<0,001 і р<0,01 порівняно з 1 і 2 групами відповідно), постійного занепокоєння (70,2±6,1%; р<0,001), пригніченого настрою (64,9±6,3%; р<0,001). За скринінговою шкалою депресії DEPS наявність ознак депресії (9 і більше балів) виявлено в одного пацієнта з 2 групи і 23 (40,4±6,5%) пацієнтів з 3 групи. Середні бали за цією шкалою по клінічних групах становили: 1,66±0,28 в 1 групі, 2,26±0,57 в 2 групі і 7,46±0,56 бала в 3 групі (р<0,001 порівняно з 1 і 2 групами). Диференційовано по групах дослідження, ознаки субдепресивного синдрому (підйом до 7-9 балів за шкалою) виявлено у 4,2±2,4% пацієнтів 1 групи і 36,8±11,1% хворих 2 групи; малий депресивний епізод мали 56,1±6,6% хворих 3 групи, інші 43,9±6,6% - помірно виражену депресію. Найвищий підйом за першою і другою шкалою мали хворі 3 групи - 74,0±2,03 і 74,5±1,44 бала відповідно проти 61,7±1,18 і 61,1±1,02 бала у пацієнтів 1 групи (p<0,001), 55,2±1,80 і 65,9±3,36 бала в 2 групі (p<0,01).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні діагностики психічних розладів та підвищенні ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли стентування коронарних артерій, на основі результатів комплексного дослідження клініко-психопатологічних, психологічних і соціально-демографічних особливостей та якості життя цих хворих. За даними комплексного клініко-психопатологічного дослідження встановлено, що хронічна ІХС у хворих, що перенесли СКА, в 51,7±4,1% випадків коморбідна з клінічно вираженими тривожними і депресивними розладами. У 38,8±4,0% хворих на ІХС виявлено ознаки депресивного розладу легкого і помірного ступеня вираженості, які вимагають проведення антидепресивної терапії. Ступінь вираженості тривоги за шкалою Шихана у хворих на ІХС після СКА становить у середньому 15,7± 1,41 бала, у хворих з виявленою депресією - 29,8±2,48 бала. Більшість хворих з ІХС після СКА мають помірний рівень ситуативної тривожності (74,8±3,6%), в той час як висока особистісна тривожність (30,6±3,8% пацієнтів, в тому числі при депресії - 57,9±6,5%) є як причиною, так і слідством основного захворювання і ведучою особистісною характеристикою хворих з кардіологічним діагнозом.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні діагностики психічних розладів та підвищенні ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли стентування коронарних артерій, на основі результатів комплексного дослідження клініко-психопатологічних, психологічних і соціально-демографічних особливостей та якості життя цих хворих.

2. За даними комплексного клініко-психопатологічного дослідження встановлено, що хронічна ІХС у хворих, що перенесли СКА, в 51,7±4,1% випадків коморбідна з клінічно вираженими тривожними і депресивними розладами. У всіх хворих на ІХС є ознаки астенічного симптомокомплексу, здебільшого повязані з соматичним захворюванням, зокрема: соматична (90,5±2,4%) і психічна (66,7±3,9%) тривога, зниження працездатності, втрата інтересу до звичної діяльності (56,5±4,1%), інсомнія (56,5±4,1%). У 38,8±4,0% хворих на ІХС виявлено ознаки депресивного розладу легкого і помірного ступеня вираженості, які вимагають проведення антидепресивної терапії. Середній бал вираженості депресії за шкалою Гамільтона становив 15,45±0,56, за шкалою Бека - 16,2±1,17. У більшості пацієнтів (70,2±6,1%) розвитку депресивного синдрому передував тривалий період неврозоподібної симптоматики.

3. Ступінь вираженості тривоги за шкалою Шихана у хворих на ІХС після СКА становить у середньому 15,7± 1,41 бала, у хворих з виявленою депресією - 29,8±2,48 бала. Більшість хворих з ІХС після СКА мають помірний рівень ситуативної тривожності (74,8±3,6%), в той час як висока особистісна тривожність (30,6±3,8% пацієнтів, в тому числі при депресії - 57,9±6,5%) є як причиною, так і слідством основного захворювання і ведучою особистісною характеристикою хворих з кардіологічним діагнозом. Профіль особистості хворих на ІХС, що перенесли СКА, характеризується іпохондричним типом розвитку особистості (65,6±1,2 бала) з вираженою депресивною складовою (66,9±1,0 бала).

4. Основними психотравмуючими факторами у хворих, що перенесли СКА, були: наявність ішемічної хвороби серця (74,8±3,6%), психічне перенапруження (27,2±3,7%), зниження матеріального рівня життя (13,6±2,8%). Найбільші порушення ЯЖ хворих, оціненої за методикою Mezzich J.E. et al., визначались за сферами «фізичне благополуччя», «психологічне та емоційне благополуччя», «духовна реалізація» і «загальне сприйняття життя», які асоціювались зі зниженням працездатності і відповідним обмеженням можливостей для особистісної реалізації. Оцінка ЯЖ хворих за спеціальним опитувальником зі стенокардії SAQ також була низькою як в цілому, так й за шкалами «фізична активність» і «сприйняття хвороби». Суттєве (p<0,05-0,001) зниження оцінок ЯЖ у пацієнтів з виявленою депресивною симптоматикою свідчить про можливість використання показників ЯЖ для діагностики депресивних розладів на ранній стадії розвитку або їх латентних форм.

5. Встановлено пряму вірогідну (p<0,05-0,001) кореляцію психічних розладів з соціальним статусом (r=0,20), тяжкістю стенокардії (з ФК СН r=0,17), тривалістю серцево-судинних захворювань (r=0,24), кількістю виконаних СКА (r=0,22), психічним перенапруженням (r=0,51), наявністю соматичних захворювань (r=0,40), зниженням матеріального рівня (r=0,34). Підвищення рівнів ситуативної і особистісної тривожності корелювало з віком хворих, Чорнобильським статусом, вираженістю депресивних розладів, оцінених за шкалами Гамільтона і Бека, психічним перенапруженням і стурбованістю наявністю соматичного захворювання, зі всіма шкалами методики СМДО, погіршенням ЯЖ, а також з часом після проведення СКА і кількістю перенесених операцій СКА. Незалежність оцінки тяжкості стенокардії за методикою SAQ від наявності депресивних розладів і суттєво знижений (р<0,001) рівень ЯЖ за шкалами, субєктивна оцінка яких залежить від психоемоційного стану хворого, а також вірогідна кореляція між всіма шкалами SAQ, крім «тяжкості стенокардії», і сферами ЯЖ опитувальника Mezzich J.E. свідчать про взаємообумовленість проявів тривожно-депресивного синдрому і наявної серцево-судинної патології. Це дозволяє використовувати виявлені тривожно-депресивні розлади як незалежні психосоціальні фактори ризику при оцінці прогнозу у хворих на ІХС, проведенні вторинної профілактики і лікування серцево-судинної патології.

6. Після реваскуляризації міокарда методом коронарної ангіопластики із стентуванням артерій вираженість тривожно-депресивних розладів у хворих на ІХС вірогідно (р<0,001) менша, ніж після медикаментозного лікування: в 2,5 рази - за шкалами Шихана і Бека; в 1,4 рази - за методикою самооцінки рівня особистісної тривожності Спілбергера-Ханіна, що свідчить про позитивний вплив СКА на емоційний стан хворих і покращання прогнозу.

7. Лікування хворих з ІХС, що перенесли СКА, і депресією із застосуванням антидепресантів в комплексі з психотерапією виявилось ефективним для всіх 100% хворих з повною редукцією депресивної симптоматики після 8-10 тижневого курсу в 79,6±6,1% випадків і зниженням на 50% і більше в інших хворих. При цьому у пацієнтів суттєво (р<0,05-0,001) зменшились прояви тривоги і покращилась якість життя. Запропонована нами система лікувально-реабілітаційних заходів дозволяє оптимізувати стан хворих на ІХС з тривожно-депресивними порушеннями і може бути використана для розробки індивідуальних диференційованих лікувально-реабілітаційних програм на різних етапах лікування ІХС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Висока частота і ступінь вираженості тривожно-депресивних розладів у хворих на ІХС на тлі медикаментозної терапії ІХС або сучасних методів реваскуляризації міокарда диктують необхідність навчання лікарів терапевтичних спеціальностей (як в рамках базової підготовки, так й курсах підвищення кваліфікації) основним методикам діагностики і лікування психічних розладів непсихотичного характеру.

2. Для підвищення якості діагностики тривожно-депресивних розладів, обґрунтування тактики лікування і оцінки його ефективності у хворих на ІХС доцільне використання скринінг - анкет депресії Краснова В.М. з співавт. і DEPS, шкал Гамільтона, Бека, Шихана, Спілбергера-Ханіна.

3. Для діагностики і контролю ефективності терапії стенокардії напруги у пацієнтів з ІХС і коморбідними тривожно-депресивними розладами доцільно проводити оцінку ЯЖ пацієнтів за опитувальником Mezzich J.E. et al. (1999).

4. Поширеність і вираженість психоемоційних розладів у кардіологічних хворих свідчить про необхідність включення поетапних лікувально-реабілітаційних заходів до стандартів лікування серцево-судинних захворювань. Спостереження пацієнтів з ІХС після СКА доцільно вести спільно кардіологом і психіатром, а також проводити фармакологічну та психотерапевтичну корекцію психоемоційного статусу даного контингенту.

5. Препарати ципралекс, мелітор, стимулотон можуть бути засобами першого вибору в лікуванні хворих з ішемічною хворобою серця і супутньою депресією завдяки високій ефективності, відсутності кардіотоксичної дії, зручності і простоті застосування в поєднанні з хорошою переносимістю.

1. Діагностика та лікування депресій у хворих на ішемічну хворобу серця, які перенесли стентування коронарних артерій: монографія / Л.М. Юрєва, Л.І. Васильева, О.Й. Мамчур, О.О. Дукельський [та ін.]. - Дніпропетровськ : РВА «Дніпро - VAL», 2009. - 87 с. Здобувачем проведено клінічне обстеження і лікування хворих, обробка матеріалу, написання відповідних розділів.

2. Юрьева Л.Н. Некоторые особенности психического состояния пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий сердца / Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский // Український вісник психоневрології. - 2007. - Т.15, вип.1(50).(додаток). - С. 253-254. Здобувачем проведено діагностичне обстеження хворих, обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

3. Корекція психоемоційного стану у пацієнтів з ІХС після стентування коронарних артерій / Л.М. Юрєва, О.О Дукельський, О.І. Мамчур [та ін.] // Медичні перспективи. - 2008. - Т. XII, № 4. - С. 34 -36. Здобувачем проведено обстеження і лікування хворих, обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

4. Дукельський О.О. Якість життя хворих на ішемічну хворобу серця, які перенесли стентування коронарних артерій / О.О. Дукельський // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2009. - Т. 10, № 3. - С. 294- 296.

5. Дукельський О.О. Психологічні особливості хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли стентування коронарних артерій //Медичні перспективи. - 2010. - Т.XV, № 4. - С. 21-27.

6. Дукельський О.О. Депресія у хворих з ішемічною хворобою серця, які перенесли стентування коронарних артерій / О.О. Дукельський //Український вісник психоневрології. - 2010.- Т.18, вип. 4 (65). - С. 74-78.

7. Дукельський О.О. Фактори соціально-психологічної травматизації у хворих на ішемічну хворобу серця, які перенесли стентування коронарних артерій / О.О. Дукельський // Зб. наукових праць «Актуальні питання медичної науки та практики». - Запоріжжя, 2011. -Вип. 78, т.1. - С. 93-98.

8. Юрьева Л.Н. Влияние ципралекса на качество жизни больных ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда и стентирования коронарных артерий / Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский, А.И. Мамчур // Практична ангіологія. - 2007. - № 6 (11). - С. 61-62. Здобувачем проведено обстеження і лікування хворих, обробка матеріалу, оформлення статті.

9. Дукельський О.О. Деякі особливості психоемоційного стану пацієнтів з ІХС після стентування коронарних артерій / О.О. Дукельський // Матеріали наукового симпозіуму та пленуму науково- практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України [«Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології»], (Київ, 2-3 грудня, 2009 р.) / АМН України та ін. - Київ -Харків, 2009.- С.107-108.

10. Юрьева Л. Н. Взаимосвязь психоэмоционального состояния у пациентов с ишемической болезнью сердца после стентирования коронарных артерий / Л. Н. Юрьева А. А. Дукельский, А. Т. Хорсун : матеріали наук. - практ. конф. [«Щорічні терапевтичні читання : сучасна терапія її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб»], (Харків, 9-10 квітня, 2009 р.) / Академія медичних наук України та ін. - Харків, 2009. - С. 231. Здобувачем проведено діагностичне обстеження хворих, обробка матеріалу, оформлення тез.

11. Юрьева Л.Н. Применение S- циталопрама для коррекции психоэмоционального состояния у пациентов с ИБС после стентирования венечных артерий / Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский А.Т. Хорсун : матеріали ІХ Національного конгресу кардіологів України : “Ішемічна хвороба серця”, (Київ, 24-26 вересня 2008 р.) // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 2 (додаток). - С. 133 - 134. Здобувачем проведено діагностичне обстеження і лікування хворих, обробка матеріалу, оформлення тез.

12. Дукельский А.А. Факторы психической травматизации больных ишемической болезнью сердца, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) / А.А. Дукельский, Л.Н. Юрьева : материалы XV съезда психиатров России, (Москва, 9-12 ноября 2010 г.) / Российское общество психиатров. - М., 2010. - С. 98-99. Здобувачем проведено збір і обробка анамнестичних даних, оформлення тез.

13. Юрьева Л.Н. Уровень тревожности у больных ишемической болезнью сердца, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) / Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский : материалы XV съезда психиатров России, (Москва, 9-12 ноября 2010 г.) / Российское общество психиатров. - М., 2010. - С. 129. Здобувачем проведено діагностичне обстеження хворих, обробка матеріалу, оформлення тез.