Особливості клініки синдрому ендогенної інтоксикації та його корекції у новонароджених з хірургічною патологією - Автореферат

На сучасному етапі інтенсивно вивчаються питання діагностики та корекції цього синдрому у новонароджених з соматичною патологією (Н.М.Межирова, 1995), проте особливості його перебігу у новонароджених з хірургічною патологією залишаються невивченими, тому не враховуються при складанні програм інтенсивної терапії. До теперішнього часу обґрунтовано постав та одержав розвиток цілий напрямок у медицині - детоксикаційна терапія, який обєднав у собі різні способи лікування токсикозу та дозволив здійснити максимально точне відтворення основних фізико-хімічних і структурних принципів природних механізмів знешкодження, що в свою чергу є запорукою ефективного лікування токсикозу, полегшує перебіг та покращує прогноз захворювання (Осадчая О.І., Шейман Б.С., 2000). Це робить перспективним їх застосування в педіатричній клініці, однак у літературних джерелах відсутні конкретні дані з ефективності застосування цих методів у комплексі інтенсивної терапії при СЕІ різних ступенів тяжкості у новонароджених з хірургічною патологією. 3.Вивчити вплив використаних методів лікування на перебіг СЕІ різного ступеня тяжкості у новонароджених з хірургічною патологією. Виявлений вплив плазмоекстракції та УФО аутокрові на основні показники СЕІ, на підставі якого визначено диференційований підхід до застосування цих методів в комплексі традиційної інтенсивноії терапії СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією.Перебіг СЕІ І ступеня гладкий, вихід сприятливий, тривалість процесу до 7 діб, із яких фаза максимального розвитку складає 3 доби. Тривалість зберігання СЕІ ІІ ступеня становить 12 діб, з яких фаза максимального розвитку відмічається протягом 5 діб, можливе зростання параметрів СЕІ до ІІІ ступеня тяжкості. З метою скорочення фази максимального розвитку СЕІ ми застосували УФО аутокрові та плазмоекстракцію в комплексі інтенсивної терапії СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією. Застосування УФО аутокрові при СЕІ І ступеня призводило до зниження РСМ крові в першу добу після маніпуляції в середньому на 14,29 % на тлі підвищення виділення “середніх” молекул з сечею на 6,45 %, що дозволило скоротити період регресії СЕІ на 2 доби в порівнянні з контрольною групою за рахунок скорочення фази максимального розвитку. Так, фаза максимального розвитку скоротилася до 4 діб, зникла виражена хвилеподібність перебігу процесу, а фаза розвязання скоротилася до 7 діб лікування (проти 12 в контрольній групі).1.Особливості перебігу СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією на тлі традиційної інтенсивної терапії такі: ·СЕІ І ступеня характеризується гладким перебігом та тривалістю до 7 діб, з фазою максимального розвитку до 3 діб та сприятливим кінцем; ·СЕІ ІІ ст.. характеризується хвилеподібним перебігом процесу тривалістю до 12 діб, із яких фаза макс. розвитку відмічається протягом 5 діб, під час якої можливе зростання параметрів СЕІ до ІІІ ст.. тяжкості; 3.

Проведений аналіз клінічного огляду новонароджених з СЕІ різного ступеня тяжкості при хірургічній патології різного характеру та локалізації виявив, що у 87 % хворих має місце однотипна клінічна картина. Систематизація клінічних ознак дозволила виділити основні маніфестуючі клінічні синдроми (ураження центральної нервової системи, порушення терморегуляції, кровообігу, дихання, функції шлунково-кишкового тракту, нирок, обміну речовин) та визначити їх вираження на різних ступенях тяжкості.

Проведені дослідження дозволили встановити особливості перебігу СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією при традиційній інтенсивній терапії, виділити дві самостійні клінікочасові фази перебігу: фаза максимального розвитку та фаза розвязання. Так, СЕІ І ступеня спостерігається переважно при хірургічній патології неінфекційного генезу (т.з. метаболічна інтоксикація) та локалізованому інфекційному процесі (мастит, омфаліт новонароджених, ін.). Перебіг СЕІ І ступеня гладкий, вихід сприятливий, тривалість процесу до 7 діб, із яких фаза максимального розвитку складає 3 доби.

Перебіг СЕІ ІІ ступеня тяжкості хвилеподібний та суттєво відрізняється за часовими фазами. Тривалість зберігання СЕІ ІІ ступеня становить 12 діб, з яких фаза максимального розвитку відмічається протягом 5 діб, можливе зростання параметрів СЕІ до ІІІ ступеня тяжкості.

СЕІ ІІІ ступеня відмічається при масивній генералізованій бактеріальній інвазії і характеризується екстремальним плином, що призвело до загибелі восьми (n=8) хворих. При цьому тривалість фази максимального розвитку подовжується до 7 діб, а фаза розвязання завершується до 20 доби лікування.

З метою скорочення фази максимального розвитку СЕІ ми застосували УФО аутокрові та плазмоекстракцію в комплексі інтенсивної терапії СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією.

Застосування УФО аутокрові при СЕІ І ступеня призводило до зниження РСМ крові в першу добу після маніпуляції в середньому на 14,29 % на тлі підвищення виділення “середніх” молекул з сечею на 6,45 %, що дозволило скоротити період регресії СЕІ на 2 доби в порівнянні з контрольною групою за рахунок скорочення фази максимального розвитку. Паралельно відмічалося зниження ЛІІ в середньому на 16,67 %.

При включенні в комплекс інтенсивної терапії СЕІ ІІ ступеня УФО аутокрові на 2-у добу лікування спостерігалося зниження показника РСМ на 28,3 % та повторне його підвищення через добу на 2,5 %. Другий сеанс УФО аутокрові на 4-у добу призвів до стабільного зниження РСМ на 12,2 % та його нормалізації на 7-у добу. Значно зменшилися інші показники інтоксикації: рівень сечовини - на 41,7 %, креатиніну - на 25 %, осмолярності крові - на 9,3 %, що свідчить на користь детоксикаційного ефекту УФО аутокрові: якісно змінився характер плину та тривалість процесу інтоксикації.

Так, фаза максимального розвитку скоротилася до 4 діб, зникла виражена хвилеподібність перебігу процесу, а фаза розвязання скоротилася до 7 діб лікування (проти 12 в контрольній групі).

Крім того, достовірно знижувався ЛІІ на 33,3 %, рівень лейкоцитів крові - на 28,57 %, спостерігалася тенденція до зменшення паличкоядерних та сегментоядерних (в середньому у 1,5 рази) нейтрофілів, збільшення кількості лімфоцитів, моноцитів, що свідчить про бактерицидний та імуностимулюючий ефекти метода.

Завдяки включенню УФО аутокрові в комплекс інтенсивної терапії було відсутнє прогресування СЕІ ІІ ступеня до СЕІ ІІІ ступеня тяжкості, тоді як у контрольній групі відмічено погіршення загального стану у 9 новонароджених.

В результаті включення УФО аутокрові в комплекс інтенсивної терапії СЕІ ІІІ ступеня відмічено агресивне зростання РСМ на другу добу після застосування квантової гемотерапії.

Крім того, відмічено посилення ДВЗ-синдрому за рахунок зниження вязкості крові.

Це призвело до загибелі 3 новонароджених, незважаючи на підключення методів активної детоксикації організму (ПЕ), і стало протипоказанням до ізольованого застосування УФО аутокрові у цього контингенту хворих.

В аналогічній групі дітей (n=24) ми застосували плазмоекстракцію на 2-у добу та домоглися зниження РСМ, сечовини, креатиніну, осмолярності плазми, ЛІІ (відповідно на 24,9 %, 26,2 %, 16,1 %, 14,9 %, 37,5 %), що відповідало СЕІ ІІ ступеня. Це дозволило включити в програму інтенсивної терапії УФО аутокрові, завдяки чому показники інтоксикації нормалізувалися на 6-8 діб раніше, ніж у контрольній групі

Після проведення плазмоекстракції в групі дітей з СЕІ ІІІ ступеня відмічалося зниження кількості лейкоцитів - на 11,2 %, збільшення мієлоцитів, моноцитів - відносно на 26,9 % та 24,2 %, збільшення рівня загального білка на 25 %, фібриногена - на 30 %, що обумовлено замісним ефектом операції, а також відображає активацію лейкоцитарного компоненту крові.

Зниження рівня гемоглобіну (на 4,8 %), кількості еритроцитів (на 5,9 %) обумовлене травматизацією формених елементів крові, однак це удвічі менше, ніж після плазмаферезу (за даними Межирової Н.М., Міхельсона В.А., Лужнікова Є.А. (1993) після плазмаферезу спостерігається зниження вмісту гемоглобіну на 10 %, еритроцитів на 12 %). Ці зміни не вимагали спеціальної корекції.

Знання впливу УФО аутокрові та плазмоекстракції на перебіг СЕІ дозволило запропонувати алгоритм детоксикаційної терапії в залежності від ступеня тяжкості СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією (таб. 2). перинатальний інтоксикація новонароджений

Таблиця 2.

Алгоритм детоксикаційної терапії в залежності від ступеня тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації

Ступінь тяжкості СЕІ І ступеня СЕІ ІІ ступеня СЕІ ІІІ ступеня

Методи детоксикації УФО аутокрові в дозі 2 Дж/кг на 2-ій добі лікування. УФО аутокрові на 2-ій добі лікування в дозі 2,5 Дж/кг; на 4-ій добі лікування - в дозі 3 Дж/кг. Плазмоекстракція з вилучанням до 0,5 ОЦП на 2-ій добі; УФО аутокрові на 4-ій добі в дозі 2,5 Дж/кг, і на 6-ій добі лікування в дозі 3 Дж/кг.

Клінічна ефективність запропонованого алгоритму лікування, спрямованого на зниження рівня інтоксикації, визначалася шляхом вивчення динаміки клінічної симптоматики та хронологічної картини відновлення фізіологічних параметрів гомеостазу.

З боку клінічних даних в основній групі хворих, у яких застосовувався запропонований алгоритм лікування, була відмічена більш виражена регресія клінічної патологічної симптоматики, що виражалося в більш швидкому відновленні діяльності центральної нервової системи (відновлення фізіологічних рефлексів новонароджених, поява рухової активності); гемодинамічних показників (нормалізація частоти пульсу, кольору шкірних покривів та діурезу - в перші три доби у 82,1 % хворих у порівнянні з 42,3 % в контрольній), диспептичних розладів (припинення блювання, зменшення відригування, парез кишечника вдалося ліквідувати практично в усіх хворих, тоді як у контрольній групі у 53,8 % хворих динаміки не відмічалося); зменшенні розмірів печінки, регресу набряку підшкірно-жирового шару (в середньому на 5 діб раніше, ніж в контрольній групі). Загоєння пупкової ранки та післяопераційної рани відбувалося швидше на 2,6 ± 1,1 дні і на 3,2 ± 1,1 дні відповідно.

Доведений позитивний вплив послідовного застосування плазмоекстракції та УФО аутокрові на транскапілярний обмін та особливо на функції печінки і нирок, що проявлялося в більш ранньому відновленні розмірів печінки (на 5,2 ± 0,7 діб), відновленні діурезу та появі самостійного сечовипускання (в середньому на 2,45 ± 0,2 доби раніше). Значна елімінація з організму білірубіну, АЛТ, АСТ (їх рівень зменшувався відповідно на 53,5 %, 26,4 %, 40,4 %) після плазмоекстракції свідчить про зниження навантаження на природні органи детоксикації. Аналогічний ефект відмічають у своїй роботі Федорчук А.Л., Бойко В.А. (1996).

Виявлено збільшення резистентності організму до патологічного впливу “середніх” молекул, що проявлялося відсутністю патологічної клінічної симптоматики на фоні високого рівня середньомолекулярних пептидів після застосування УФО аутокрові (це непрямо свідчить на користь того, що за рахунок активного виводу “середніх” молекул та скорочення часу їх контакту з тканинами, аналогічні патологічні симптоми розвиваються вже лише при більшому вихідному РСМ). Однак відмічалося зниження концентраційних порогів для виникнення геморагічних ускладнень, що проявлялося появою геморагічного висипання. Це стало приводом відмовитися від планової гепаринотерапії в день маніпуляції.

Динаміці позитивних клінічних проявів у групі новонароджених, у яких застосовувався запропонований алгоритм лікування, відповідало скорочення строків нормалізації фізіологічних значень параметрів гомеостазу в середньому на 5 діб у порівнянні з контрольною групою.

Ускладнень, потребуючих корекції, проведені клінічні та біохімічні дослідження не виявили. Застосування запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії при СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією дозволило зменшити тривалість антибактеріальної терапії в 1,5 рази та строки перебування у відділенні реанімації новонароджених в середньому вдвічі. В основній групі зареєстровано 1 летальний кінець проти 8 в контрольній і 3 - в групі новонароджених з СЕІ ІІІ ступеня тяжкості, у яких застосовувалося лише УФО аутокрові.

Ефективність запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії при СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією обумовлена посиленням антимікробного ефекту (повязаного з впливом на бактеріальну флору ультрафіолетового опромінення), патоспецифічного (видалення із організму патогенетично значимих факторів інтоксикації) та неспецифічного ефекту (спрямованого на поліпшення транскапілярного обміну, оксигенації крові, мікроциркуляції, імуностимуляції та досягнення замісного ефекту в результаті плазмоекстракції).

З позиції загальної теорії гомеостазу подібний неспецифічний вплив методів активної детоксикації та квантової гемотерапії є вагомим внеском в реалізацію їх лікувального ефекту.

Крім того, велике значення має своєчасне здійснення всього комплексу інтенсивної терапії та реанімації, який включає корекцію порушень функції дихання та гемодинаміки, а також адекватну антибіотикотерапію.

В цьому відношенні запропоновані методи плазмоекстракції та УФО аутокрові слід розглядати як діючі складові частини комплексної терапії синдрому ендогенної інтоксикації при хірургічній патології у новонароджених, застосовуючи які нам вдалося покращити якість лікування таких дітей, що обумовило найбільш сприятливий кінець захворювання, зменшення частоти розвитку вторинних ускладнень, зниження летальності.1.Особливості перебігу СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією на тлі традиційної інтенсивної терапії такі: ·СЕІ І ступеня характеризується гладким перебігом та тривалістю до 7 діб, з фазою максимального розвитку до 3 діб та сприятливим кінцем;

·СЕІ ІІ ст.. характеризується хвилеподібним перебігом процесу тривалістю до 12 діб, із яких фаза макс. розвитку відмічається протягом 5 діб, під час якої можливе зростання параметрів СЕІ до ІІІ ст.. тяжкості;

·при СЕІ ІІІ ст.. тривалість процесу складає 20 діб з фазою макс. розвитку до 7 діб, яка викликає реальну загрозу життю хворого.

2.Розроблений алгоритм детоксикаційної терапії при СЕІ в залежності від ступеню тяжкості у новонароджених з хірургічною патологією, заснований на диференційованому підході до застосування методу квантової гемотерапії (УФО аутокрові) і методу активної детоксикації організму (плазмоекстракції).

3.Запропонований алгоритм детоксикаційної терапії при СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією дозволяє якісно поліпшити перебіг процесу інтоксикації: ·при застосуванні запропонованого алгоритму лікування перебіг процесу інтоксикації при СЕІ І ступеня стає пологим, тривалість скорочується з 7 до 5 діб з фазою максимального розвитку до 2 діб;

·застосування запропонованого алгоритму лікування при СЕІ ІІ ступеня дозволяє запобігти поступу інтоксикації, скоротити тривалість процесу з 12 до 7 діб, а фазу максимального розвитку до 4 діб;

·послідовне застосування плазмоекстракції та УФО аутокрові при СЕІ ІІІ ступеня тяжкості дозволяє запобігти екстремальному перебігу процесу інтоксикації, скоротити фазу максимального розвитку з 7 до 4 діб, а фазу розвязання завершити до 14 доби.

4.Диференційоване включення в комплекс інтенсивної терапії СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією методу квантової гемотерапії та плазмоекстракції дозволяє значно покращити якість лікування цих хворих за рахунок скорочення строків нормалізації клінічних та біохімічних параметрів і підвищення резистентності організму до впливу токсичних субстанцій, та вдвічі скоротити перебування хворого на реанімаційному ліжку, в 1,5 рази скоротити строки проведення антибактеріальної терапії, зменшити кількість гнійних ускладнень у післяопераційному періоді.

Практичні рекомендації: 1.Для корекції СЕІ різного ступеня тяжкості у новонароджених з хірургічною патологією оптимальною є запропонована програма детоксикаційної терапії з застосуванням УФО аутокрові та плазмоекстракції: ·при СЕІ І ступеня тяжкості УФО аутокрові одноразово на 2-ій добі лікування в дозі 2 Дж/кг;

·при СЕІ ІІ ступеня тяжкості УФО аутокрові двічі на 2-ій добі лікування в дозі 2,5 Дж/кг та на 4-ій добі в дозі 3 Дж/кг;

·при СЕІ ІІІ ступеня тяжкості плазмоекстракція на 2-ій добі з вилучанням до 0,5 ОЦП; УФО аутокрові на 4-ій добі в дозі 2,5 Дж/кг і на 6-ій добі лікування в дозі 3 Дж/кг.

2.Доцільно проводити УФО аутокрові апаратом “Изольда МД-73М” з урахуванням дозування енергії з розрахунку 2,0-3,0 Дж/кг та чітким додержанням показників щодо застосування.

3.З метою скорочення тривалості проведення плазмоекстракції можливо використовувати розведення ексфузованої крові 0,85 % розчином хлориду натрію (1:3).

4.Для запобігання ускладнень при використанні алгоритму детоксикаційної терапії необхідно відмовитися від планової гепаринотерапії за 3 години до - та на 3 години після застосування УФО та плазмоекстракції.

1. Данилова В.В., Межирова Н.М., Острик А.Е. Особенности клиники и коррекции синдрома эндогенной интоксикации ІІІ степени у новорожденных с хирургической патологией // Врачебная практика. - 2000. - №6. - С. 21-24.

2. Межирова Н.М., Данилова В.В., Острик А.Е., Шевченко О.А. Клинико-патогенетические аспекты синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных с хирургической патологией // Врачебная практика. - 2000. - №2. - С. 66-69.

3. Межирова Н.М., Данилова В.В., Острик А.Е., Бевз С.И. Особенности течения синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных с хирургической инфекцией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - №1(д). - С. 280-282.

4. Межирова Н.М., Данилова В.В. Ультрафиолетовое облучение аутокрови при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных, находящихся в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. - 1993. - №2. - С.50-52.

5. Межирова Н.М., Данилова В.В., Литвинова Т.Ю. Неврологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных // Український вісник психоневрології. - Вип.І. - 1993. - С. 69-70

6. Межирова Н.М., Данилова В.В., Острик А.Е., Бевз С.И. Активные методы детоксикации в комплексной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных // Матеріали ХІХ зїзду хірургів України: збірник наукових статей. - Харків, 2000. - С. 253-254.

7. Межирова Н.М., Данилова В.В., Острик А.Е., Шевченко О.А. Эффективность плазмоэкстракции при синдроме эндогенной интоксикации у новорожденных с хирургической патологией // Новые методы диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей / Под ред. проф. И.Н. Ломаченко. - Смоленск, 2000. - С. 33-34.

8. Данилова В.В. Использование УФО аутокрови в послеоперационном периоде при лечении новорожденных с врожденными пороками развития // Тези доповідей І Конгресу Української асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як пацієнт”. - Харків, 1997. - С. 72-73.

9. Данилова В.В. Применение УФО аутокрови у новорожденных с хирургическими заболеваниями // Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України / VII зїзд анестезіологів України. - Харків, 1996. - С.134.

10. Межирова Н.М., Данилова В.В., Баргак Я.Д., Клименко Т.М. Терапевтичний ефект УФО аутокрові при лікуванні гнійно-запальних захворювань у новонароджених // Матеріали ІІ Української науково-практичної конференції з невідкладної допомоги “Актуальні питання невідкладної допомоги”. - Одеса, 1994. - С. 178.

11. Межирова Н.М., Баргак Я.Д., Данилова В.В. Синдром эндогенной интоксикации в патогенезе и течении биохимической травмы мозга у новорожденных // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича. - Донецк, 1994. - С. 220.