Особливості клінічного перебігу пієлонефриту у дітей різних вікових груп та підходи до лікування - Автореферат

Висока поширеність ІСС у дітей продовжує викликати інтерес дослідників до різних аспектів пієлонефриту в звязку з частим прогресуючим перебігом неспецифічного запального процесу в нирках (в основному у дітей з аномаліями розвитку), що підтверджується структурою хворих з хронічною нирковою недостатністю у відділеннях гемодіалізу (50-60% складають хворі з хронічним вторинним пієлонефритом). Існує багато робіт по використанню РСГ з різними радіофармпрепаратами у дітей [Кундін В.Ю., 2003, 2005; Степанова Н.М. із співавт., 2005; Захарова І.Н., 2003; Коровіна Н.А. із співавт., 2004], виправдали себе багатоцільові [Степанова Н.М., 2006] радіоізотопні дослідження для діагностики хронічного ПН. Не дивлячись на значну кількість робіт, присвячених питанням діагностики, оцінки функціонального стану нирок та лікуванню пієлонефриту у дітей, в педіатричній практиці практично відсутні роботи по вивченню цих параметрів серед дітей різних вікових груп. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Державної установи «Інститут нефрології АМН України» і є фрагментом тем «Етіозалежні механізми формування інфекцій сечової системи, їх топічна діагностика, лікування та профілактика» (шифр ІС 04, №0104V000341), «Оптимізувати лікування хворих на інфекції сечової системи з рецидивуючим перебігом на основі вивчення їх етіологічних та імунологічних особливостей» (шифр ІС 07, № 0107V000277) та «Розробити критерії топічної діагностики інфекцій сечової системи, хронізації та прогресування пієлонефриту у дітей» (шифр ІС 08, №0108V000094). Мета дослідження - дослідити особливості перебігу пієлонефриту у дітей різних вікових груп на підставі вивчення факторів ризику, клінічних, гемодинамічних і функціональних параметрів стану нирок та оцінити терапевтичний ефект різних режимів антибактеріальної терапії.У 55,26±8,17 % дітей до 3-х років та у 58,33±8,33 % дітей 3-6 років на розвиток ПН впливає в основному патологія вагітності і пологів та в дещо меншій мірі обтяжений спадковий анамнез. Маніфестний початок пієлонефриту зареєстровано у 77,0% дітей віком до 6 років, з них 84,2% випадків - діти до 3-х років; олігосимптомний початок ПН - у 37,9% пацієнтів середнього і в 62,2% дітей старшого віку. У віковому аспекті високі показники ЛІІ зафіксовано у дітей віком 3-6 років (1,27±0,39) та 6-9 років (1,56±0,47) при гострому необструктивному процесі, у дітей 3-6 років при гострому обструктивному процесі (1,22±0,12), у дітей до 3-х років при хронічному необструктивному ПН (1,65±0,03) та у цьому ж віці при хронічному обструктивному ПН (1,33±0,61). ГІІ перевищували норму у дітей до 3-х років при хронічному необструктивному ПН (1,78±0,16), у дітей 6-9 років при гострому необструктивному ПН (1,27±0,34) та у віці до 3-х років при гострому необструктивному ПН (1,15±0,38). Масивна лейкоцитурія, яка не піддається рахунку, переважала у дітей до 6 років: у 47,4±7,4% дітей до 3-х років та у 52,8±9,1% дітей 3-6 років.У 25,8% дітей 6-12 років та у 27,0% старших дітей на розвиток мікробно-запального процесу нирок впливає обтяжений по нирковій патології спадковий анамнез. У клінічному перебізі пієлонефриту в дітей до 6 років домінує маніфестний початок захворювання (77,0%), з них 84,2% - діти до 3-х років. У дітей старших 12 років, як і у дітей 6-12 років, домінує олігосимптомний початок захворювання (62,2%). У пацієнтів до 6 років підвищуються показники периферичного опору на рівні артерій середнього і дрібного калібру, у дітей старших 6 років - на рівні всіх артерій, а на рівні крупних та середніх судин достовірно знижується мінімальна швидкість кровотоку (р<0,05). У дітей 6-12 років показники ?2-мікроглобулінів крові та сечі при ІІІ ступеню активності значно перевищують показники при ІІ ступеню активності.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання - оптимізація терапевтичних методик лікування різних видів пієлонефриту у дітей різного віку на основі вивчення факторів ризику, клініко-лабораторних, інструментальних параметрів, функції нирок з метою зменшення частоти переходу гострого пієлонефриту в хронічний, рецидивів хронічного пієлонефриту та попередження розвитку хронічної ниркової недостатності.

1. Факторами ризику розвитку пієлонефритичного процесу у дітей до 6 років є несприятливий перебіг вагітності та пологів у 33,7% та обтяжений спадковий анамнез у 40,4% дітей. У 25,8% дітей 6-12 років та у 27,0% старших дітей на розвиток мікробно-запального процесу нирок впливає обтяжений по нирковій патології спадковий анамнез. У 8,5±2,09% обстежених хворих зустрічались поєднання трьох та більше стигм дисплазії сполучної тканини та стигм дизембріогенезу; у 11,3±2,38% - наявність 1-2 поєднаних стигм.

2. У клінічному перебізі пієлонефриту в дітей до 6 років домінує маніфестний початок захворювання (77,0%), з них 84,2% - діти до 3-х років. Співвідношення дівчаток до хлопчиків як 2:1.

У дітей 6-12 років домінує олігосимптомний початок ПН (37,9%). Співвідношення дівчаток з хлопчиками змінилося в бік переваги дівчаток - 10:1.

У дітей старших 12 років, як і у дітей 6-12 років, домінує олігосимптомний початок захворювання (62,2%). Співвідношення дівчаток до хлопчиків 5:1.

3. Гемодинамічні порушення на початку захворювання у вигляді підвищення індексів периферичного опору та співвідношення швидкостей на рівні всіх артерій відмічаються у дітей усіх вікових груп. У пацієнтів до 6 років підвищуються показники периферичного опору на рівні артерій середнього і дрібного калібру, у дітей старших 6 років - на рівні всіх артерій, а на рівні крупних та середніх судин достовірно знижується мінімальна швидкість кровотоку (р<0,05). Виявлене вірогідне підвищення (р<0,05) всіх гемодинамічних показників у дітей з ІІІ ступенем активності на рівні артерій середнього калібру; на рівні інших артерій відмічається тільки тенденція до підвищення всіх показників у хворих з ІІІ ступенем активності.

4. Дисфункція канальцевого епітелію за даними ?2 -мікроглобуліну виявляється у дітей всіх вікових груп, зокрема у дітей до 6 років середні показники ?2 -мікроглобуліну крові та сечі достовірно вищі, ніж у контрольній групі (3,52±0,51 та 2,85±0,2 мг/л відповідно, р<0,05) . При гострому та хронічному ПН у дітей старших 12 років діагностуються високі показники ?2 -мікроглобулінів крові (3,09±0,88 та 2,13±0,8 мг/л відповідно). У дітей 6-12 років показники ?2 -мікроглобулінів крові та сечі при ІІІ ступеню активності значно перевищують показники при ІІ ступеню активності.

Нормалізація середніх значень ?2 -мікроглобулінів крові та сечі на фоні лікування наступає у пацієнтів до 12 років при різних формах ПН. У дітей старших 12 років інтенсивність зниження показників найнижча.

5. Активність загальної НАГ, НАГ-В та ?-Гал у дітей віком до 6 років статистично вірогідно (р<0,05) перевищували аналогічні показники у віковій групі після 6 років.

6. Зниження канальцевих функцій за даними РСГ відмічається достовірно у всіх вікових групах порівняно з показниками здорових дітей (р<0,05). Усі параметри функціонального стану канальцевого апарату та клубочків не мають вікових відмінностей, крім зниження ниркового плазмотоку у дітей до 6 років. Порушення секреторно-екскреторних функцій відмічаються в 49,3% випадків, в основному у дітей до 6-ти і старших 12 років. Нерівномірний розподіл РФП та наявність вогнищ склерозу в обох нирках при вторинному ПН свідчать про двобічний характер ураження нирок.

7. Використання двох режимів антибактеріальної терапії не продемонструвало різниці при оцінці безпосередніх результатів лікування у дітей різного віку. Щодо форми ПН, І схема ефективніша для більш повного досягнення клініко-лабораторної ремісії при необструктивному ПН та хронічному обструктивному ПН, ІІ схема - при гострому обструктивному ПН. Перехід гострого ПН в хронічний відбувається частіше при І схемі лікування (10,3±2,1% проти 4,6±2,01), хронічний ПН частіше дає рецидиви при ІІ схемі (8,3±2,6 проти 7,4±2,19). І схема ефективніша для ІІ ступеню активності, ІІ схема - для ІІІ ступеня активності ПН.

Практичні рекомендації

1. Для встановлення факторів ризику виникнення інфекції сечових органів у дітей доцільно детально вивчати спадковий анамнез, перебіг вагітності і пологів у матерів, оцінювати наявність стигм дизембріогенезу та дисплазії сполучної тканини.

2. При вторинному (обструктивному) характері пієлонефриту доцільно виділяти групи ризику з моніторингом аналізу сечі 1 раз на місяць, поглибленим обстеженням не рідше 1 разу на рік для виявлення ранніх стадій порушення функції нирок, проводити диспансерне спостереження за хворими з гострим пієлонефритом протягом 3-х років, хронічним - протягом 5 років.

3. Дітям раннього віку в дебюті захворювання доцільно проводити мікційну цистографію для виявлення вроджених аномалій розвитку нирок і сечових шляхів.

4. Для уточнення стану ниркової гемодинаміки використовувати допплерографію ниркових судин на початку захворювання та в динаміці лікування. Гемодинамічні порушення в основному на рівні ниркової артерії асоціювати з обструктивним ПН.

5. Короткі курси безперервної антибактеріальної терапії двома препаратами з переходом на підтримуючу дозу слід призначати при не обструктивному та хронічному обструктивному ПН з пролонгуванням повної дози уросептика до 6 тижнів, підтримуючої - до 6 місяців. Більш тривалу (до 4-6 тижнів повної дози антибактеріальних препаратів) терапію призначати при хронічному необструктивному ПН з терміном підтримуючої терапії уроантисептиком 2 тижні. У дітей до 3-х років з необструктивним ПН терміни підтримуючої терапії уроантисептиком доцільно скоротити до 4-х тижнів.

5. Настання клініко-лабораторної ремісії не відображає завершеності мікробно-запального процесу в нирках, тому крім моніторингу аналізів сечі слід проводити 2 рази в рік визначення ?2 -мікроглобулінів крові та сечі, а також допплерографію судин нирок; 1 раз в рік - нефросцинтиграфію з використанням канальцевих та клубочкових РФП.

1. Дащенко О.О. Ензимодіагностика дисфункції тубулярного епітелію нирок у дітей, хворих на пієлонефрит / Л.Я. Мигаль, І.В. Багдасарова, О.О. Дащенко, Л.В. Король, С.П. Фоміна, О.В. Лавренчук // Укр. журнал нефрології та діалізу. - 2007. - № 1(13). - С. 28-30.(Здобувачем зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку).

2. Дащенко О.О. Ензимуричні критерії оцінки ефективності лікування дітей, хворих на пієлонефрит / І.В. Багдасарова, Л.Я. Мигаль, О.О. Дащенко, Л.В. Король, Г.Г. Нікуліна, О.В. Лавренчук, С.П. Фоміна // Укр. журнал нефрології та діалізу. - 2007. - № 3(15). - С. 29-32. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистична обробка проведених результатів).

3. Пат. 82170 Україна, МПК7 G 01 N 33/48. Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей / Мигаль Л.Я., Багдасарова І.В., Дащенко О.О., Король Л.В., Лавренчук О.В., Фоміна С.П.; заявник та патентовласник ДУ «ІН АМНУ» та ДУ «ІУ АМНУ». - № а200703509; заяв. 30.03.07; опуб. 11.03.08, Бюл. № 5. (Здобувачем проведено відбір та обстеження хворих).

4. Пат. на КМ 27202 Україна, МПК7 G 01 N 33/48. Спосіб оцінки ефективності терапії у дітей, хворих на пієлонефрит / Багдасарова І.В., Мигаль Л.Я., Дащенко О.О., Король Л.В., Нікуліна Г.Г., Лавренчук О.В., Фоміна С.П.; заявник та патентовласник ДУ «ІН АМНУ» та ДУ «ІУ АМНУ». - № u200705273; заяв. 25.10.07; опуб. 14.05.07, Бюл. № 17. (Здобувачем проведено підбір та аналіз літературних джерел, відбір та обстеження хворих, часткова статистична обробка отриманих результатів).

5. Дащенко О.О. Клініко-лабораторна характеристика пієлонефриту у дітей різного віку. / Дащенко О.О. // XII конгрес Світової федерації Українських лікарських товариств: тези доповідей 25-28 вересня 2008 р., м. Івано-Франківськ. - Івано-Франківськ: [б.в.], 2008.- С.108-109. (Здобувачем проведено збір та оформлення клінічного матеріалу, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку).

6. Дащенко О.О. Нове у підходах до діагностики ступеня активності пієлонефритичного процесу у дітей. / Мигаль Л.Я., Багдасарова І.В., Дащенко О.О., Король Л.В., Лавренчук О.В., Фоміна С.П // XII конгрес Світової федерації Українських лікарських товариств: тези доповідей 25-28 вересня 2008 р., м. Івано-Франківськ. - Івано-Франківськ: [б.в.], 2008.- С.225-226. (Здобувачем здійснено відбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів).

7. Дащенко О.О. Діагностичне значення лізосомної ферментурії у дітей з інфекцією сечової системи: метод. рекомендації /уклад. Багдасарова І.В., Мигаль Л.Я., Фоміна С.П., Лавренчук О.В., Король Л.В., Дащенко О.О. Міністерство охорони здоровя України, Академія медичних наук України, Український Центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи. - К.: [б.в.], 2009.-19 с. (Здобувачем проведено аналіз даних літератури, підібрано клінічний матеріал).

8. Дащенко О.О. Ефективність різних режимів антибактеріальної терапії пієлонефриту у дітей. / О.О.Дащенко, І.В.Багдасарова, О.В. Лавренчук //Перинатологія та педіатрія. - 2009. - №1. - С.71-74. (Здобувачем здійснено відбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

9. Дащенко О.О. Вікові особливості реноспецифічної ферментурії у дітей, хворих на пієлонефрит. / І.В.Багдасарова, Л.Я. Мигаль, О.О.Дащенко, Л.В.Король, О.В. Лавренчук, С.П. Фоміна // Укр. журнал нефрології та діалізу. - 2009. - № 2(22). - С. 46-51. (Здобувачем здійснено аналіз літературних джерел, відбір клінічного матеріалу, підготовлено роботу до друку).

10. Дащенко О.О. Клініко-лабораторна характеристика пієлонефриту у дітей різних вікових груп. / О.О.Дащенко, І.В.Багдасарова, О.В. Лавренчук // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009. - №3. - С.42-46. (Здобувачем здійснено відбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, аналізі літературних джерел).